Đặc điểm hóa mô miễn dịch Lymphôm đường tiêu hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 79 ĐẶC ĐIỂM HÓA MÔ MIỄN DỊCH LYMPHÔM ĐƯỜNG TIÊU HÓA Trần Hương Giang*, Hứa Thị Ngọc Hà* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Lymphôm đường tiêu hóa là lymphôm ngoài hạch thường gặp nhất. Việc phân loại lymphôm dựa vào hóa mô miễn dịch và theo bảng phân loại WHO sẽ giúp ích rất nhiều trong việc điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm hóa mô miễn dịch lymphôm đường tiêu hóa. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 74 trường hợp được chẩn đoán giải phẫu bệnh là lymphôm đường tiêu hóa tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 9/2005 đến tháng 5/2010. Tất cả các trường hợp được nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng LCA. Những trường hợp có LCA dương tính được nhuộm tiếp tục với kháng thể kháng CD20, CD3 và một số kháng thể khác nếu cần. Phân loại mô học của lymphôm theo bảng phân loại WHO 2008. Kết quả: Phân loại mô học của lymphôm theo vị trí u ghi nhận ở cả hai vị trí dạ dày và ruột, loại mô học chiếm ưu thế là lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B và lymphôm loại MALT. Cụ thể, lymphôm dòng B chiếm tỷ lệ cao nhất (90,5%) bao gồm lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B (70,3%), tiếp theo là lymphôm loại MALT (12,2%), lymphôm tế bào nhỏ nhân khía (5,4%), lymphôm nang (1,4%), lymphôm lymphô bào nhỏ dòng B (1,4%); Lymphôm T ngoại biên chiếm 9,5% và ưu thế ở ruột. Kết luận: Nghiên cứu này ghi nhận lymphôm đường tiêu hóa ưu thế lymphôm dòng B trong đó lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B chiếm tỷ lệ cao nhất. Lymphôm dòng T chiếm ưu thế ở ruột. Từ khóa: Hóa mô miễn dịch, lymphôm đường tiêu hóa. ABSTRACT IMMUNOHISTOCHEMISTRY ANALYSIS OF GASTROINTESTINAL LYMPHOMA Tran Huong Giang, Hua Thi Ngoc Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 79 - 83 Background: Gastrointestinal lymphoma is one of the most common extranodal lymphomas. It is important to classify histopathological types according to the WHO classification basing on immunohistochemistry for treatment and prognosis. Objectives: To study immunohistochemistry characteristics of gastrointestinal lymphoma. Methods: Cross-sectional study of 74 cases of gastrointestinal lymphoma were obtained from the University Medical Center from 09/2005 to 05/2010. Immunophenotyping was done to all cases. Histopathologic diagnosis was revised according to the WHO 2008 classification. Results: According to the WHO classification, 90.5% were B cell non Hodgkin lymphomas: diffuse, large cell type was the most common (70.3%), MALT type was the second (12.2%), the other B cell types included small cleaved cell lymphoma (5.4%), follicular lymphoma (1.4%), small lymphocytic lymphoma (1.4%). 9.5% were T cell non Hodgkin lymphoma. Most intestinal lymphomas were T cell lymphomas. Conclusions: Diffuse large B cell lymphoma is the most common histologic subtype in gastrointestinal lymphomas. Most intestinal lymphomas are T cell lymphomas. Key words: immunohistochemistry, Gastrointestinal lymphoma. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 80 ĐẶT VẤN ĐỀ Hoá mô miễn dịch là phương pháp nhuộm đặc biệt dùng để xác định nguồn gốc tế bào u, tác nhân gây nhiễm khuẩn, phân biệt u lành và ung thư. Người ta dùng kháng thể để xác định sự hiện diện của kháng nguyên trong mô hoặc tế bào (trên bào tương, màng tế bào, nhân) dựa trên phản ứng miễn dịch (kháng nguyên – kháng thể) kết hợp với hóa chất. Như vậy, các nhà bệnh học có thể quan sát và đánh giá trên cả hai phương diện hình thái học và kiểu hình miễn dịch trên mô hay tế bào. Kỹ thuật này được thực hiện trên khối nến và quan sát dưới kính hiển vi quang học(12,5,6). Phân loại lymphôm theo bảng phân loại WHO và dựa vào các kháng nguyên bề mặt của từng dòng tế bào lymphô. Lymphôm là một nhóm bệnh phức tạp. Việc phân biệt lymphôm đường tiêu hóa nguyên phát hay thứ phát, phân biệt lymphôm với các u ác tính khác của đường tiêu hóa đôi khi gặp nhiều khó khăn. Tuy nhiên, sự phát triển trong chẩn đoán mô bệnh học bằng hoá mô miễn dịch đã giúp xác định dễ dàng hơn, chính xác hơn nguồn gốc và loại tế bào u. Đa số lymphôm đường tiêu hóa có tiên lượng tốt hơn so với carcinôm tuyến nguyên phát và đáp ứng tốt với hoá trị. Trong lymphôm, việc xác định nguồn gốc tế bào dòng B hay T ngoài việc giúp tiên lượng bệnh còn giúp định hướng điều trị trúng đích cho bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau khảo sát một số đặc điểm hóa mô miễn dịch trong lymphôm đường tiêu hóa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 74 trường hợp được chẩn đoán là lymphôm đường tiêu hóa tại bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2005 đến tháng 5/2010. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Các bước tiến hành nghiên cứu Các mẫu bệnh phẩm được cố định trong formalin 10%, sau đó được cắt lọc, xử lý mô và vùi trong parafin. Nhuộm thường qui với H&E. Nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng LCA. Các trường hợp có LCA dương tính được nhuộm tiếp kháng thể chống tế bào B (CD20), chống tế bào T (CD3) và các kháng thể khác cần cho việc xác định bệnh hoặc loại trừ như CD30, CD68, S100, TdT, Bcl-2. Đánh giá kết quả định tính gồm âm tính và dương tính: Âm tính: chỉ có màu xanh tím của Hematoxylin nhuộm nhân. Dương tính: LCA, CD3, CD20, Bcl-2, CD30, CD68, S100 bắt màu vàng nâu trên bào tương và màng bào tương của tế bào u; TdT bắt màu vàng nâu trên nhân tế bào u. Số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Xếp loại lymphôm không Hogdkin theo bảng phân loại WHO-2008 Nghiên cứu này ghi nhận lymphôm đường tiêu hóa ưu thế lymphôm dòng B với tỷ lệ 90,5%; Lymphôm dòng T chiếm tỷ lệ thấp (9,5%) và thường xảy ra ở ruột. Kết quả này tương tự y văn và các nghiên cứu khác(12,5). Tuy nhiên, loại mô học nổi trội còn tùy theo từng nghiên cứu trong đó mẫu ưu thế dạ dày hay ruột; tùy từng vùng dịch tễ và giai đoạn phát hiện bệnh. Bảng 1: Phân bố tỉ lệ các loại mô học của lyphôm Kiểu hình Typ mô bệnh học Số ca Tỷ lệ % Tế bào B Lymphôm lymphô bào nhỏ Lymphôm loại MALT Lymphôm tế bào nhỏ-khía Lymphôm nang Lymphôm tế bào lớn 1 9 4 1 52 1,4 12,2 5,2 1,4 70,3 Tế bào T Lymphôm T ngoại biên 7 9,5 Tổng số 74 100 Về hóa mô miễn dịch, đối với lymphôm dòng B loại MALT, tế bào u có CD20 (+), CD79a (+), CD21 (+), CD35 (+), CD5 (-), CD23 (-), IgM (+)(3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 81 Lymphôm loại MALT ở dạ dày có diễn tiến âm thầm, tiên lượng thường tốt. Tiên lượng sống 5 năm khoảng 80-90%. Tiên lượng sống 5 năm của lymphôm loại MALT chuyển dạng thành lymphôm tế bào lớn là 73%, cao hơn trong lymphôm lan tỏa tế bào lớn đơn thuần, chỉ khoảng 56%(13,15). Mặc dù vậy, hướng xử trí của hai loại lymphôm này giống nhau(3). Ở dạ dày, lymphôm tế bào lớn lan tỏa dòng B có tần suất thấp hơn lymphôm loại MALT(3,1). Tuy nhiên, theo A. Psyrri, tần suất của lymphôm tế bào lớn lan tỏa dòng B ở dạ dày từ 40-70%(1). Ở ruột, tần suất của loại mô học này khoảng 45%(3). Tế bào u trong lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B nguyên phát có CD10 (+), khác với lymphôm loại MALT chuyển dạng thành lymphôm tế bào lớn có CD10 (-). Ngoài ra còn có CD19 (+), CD20(+), CD22 (+), CD79a (+)(3). Lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B có diễn tiến nhanh, tiên lượng xấu. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật và hóa trị(3). Lymphôm nang thường gặp ở ruột non, đặc biệt vùng hồi manh tràng và tá tràng (vùng bóng vater) biểu hiện dưới dạng polyp hoặc nốt nhỏ(1,3,1). Tế bào u có CD20 (+), Bcl-2 (+), CD10 (+), CD5 (-), CD43 (-), Cyclin D1 (-). Dấu ấn miễn dịch Bcl-2 rất hữu ích trong chẩn đoán phân biệt lymphôm dạng nang với nang lymphô phản ứng. Lymphôm nang diễn tiến âm thầm. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật và hóa trị. Đối với lymphôm tế bào áo nang, còn được gọi là u lymphô dạng đa polyp, chiếm khoảng 9% lymphôm đường tiêu hóa, đặc biệt ở vùng hồi manh tràng. Bệnh thường xảy ra đồng thời ở đường tiêu hóa và các vị trí khác ngoài đường tiêu hóa(3,1). Tế bào u có CD20 (+), CD5 (+), CD10 (-), Cyclin D1 (+). CD5 (+) giúp phân biệt lymphôm tế bào áo nang với lymphôm vùng rìa. Lymphôm tế bào áo nang thường tiến triển. 50% bệnh nhân tử vong trong khoảng thời gian 5 đến 32 tháng kể từ khi được chẩn đoán(3,1). Lymphôm dòng T thường gặp ở ruột, chiếm 5% trong tất cả các lymphôm đường tiêu hóa. Tế bào u có CD3 (+), CD5 (-), CD8 (+), CD30 có thể dương tính trong biến thể tế bào lớn, thoái sản(3). Lymphôm dòng T có tiên lượng xấu, bệnh nhân thường tử vong do biến chứng ở bụng. Tái phát thường xảy ra ở ruột non. Tiên lượng sống 5 năm là 8-25%(5). Việc phân loại lymphôm dòng B hay dòng T đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Lymphôm dòng B nhạy với kháng thể đơn dòng Rituximab, trái ngược với lymphôm dòng T. Về tiên lượng, theo Damjanov I. và cộng sự, tiên lượng sống 5 năm của những bệnh nhân lymphôm dòng B độ thấp là 75-80%, của lymphôm dòng B độ cao là 50%, trong khi đó của những bệnh nhân lymphôm dòng T chỉ vào khoảng 25%(2). Đối chiếu đặc điểm HMMD và vị trí Lymphôm dòng B phân bố ở cả dạ dày và ruột. Lymphôm dòng T đặc biệt ưu thế ở ruột non, trong khi đó ở dạ dày, loại mô học này rất hiếm gặp (1 trường hợp). Liên quan giữa hóa mô miễn dịch (dòng B hoặc dòng T) và vị trí lymphôm đường tiêu hóa (dạ dày hay ruột) không có ý nghĩa thống kê (Fischer, p = 0,424). Bảng 2: Phân loại mô học của lymphôm theo vị trí u Dạ dày Ruột Kiểu hình Phân loại Số ca % Số ca % Lymphôm loại MALT 3 13 6 11,8 Lymphôm tế bào lớn Có thành phần MALT Không có MALT 19 3 16 82,6 13 69,6 33 3 30 64,7 5,9 58,8 Tế bào B Lymphôm lymphô bào nhỏ _ _ 1 2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 82 Lymphôm nang _ _ 1 2 Lymphôm tế bào nhỏ nhân khía _ _ 4 7,8 Tế bào T Lymphôm dòng T 1 4,3 6 11,8 Tổng 23 100 51 100 Hầu hết các nghiên cứu ghi nhận ở dạ dày, lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B chiếm ưu thế(11,9,2). Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Shotaro Nakamura(15) và Feng L.(3) cho thấy lymphôm loại MALT ưu thế với tỷ lệ 50%. Theo y văn, ở dạ dày ưu thế lymphôm loại MALT, lymphôm tế bào lớn chiếm tỷ lệ từ 40-60%. Tuy nhiên, tỷ lệ này còn tùy thuộc vào giai đoạn phát hiện bệnh vì ở giai đoạn trễ, lymphôm MALT độ thấp có thể chuyển thành lymphôm lan tỏa tế bào lớn(13). Ở ruột, lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B chiếm tỷ lệ cao, sau đó là lymphôm loại MALT hoặc lymphôm dòng T. Đặc biệt ở vị trí này, lymphôm dòng T chiếm ưu thế. Y văn và Fenoglio-Preiser C. M. cũng có kết quả tương tự(3,4,8,2). Các nghiên cứu ghi nhận lymphôm tế bào nhỏ nhân khía thường gặp nhất ở vùng hồi manh tràng với tần xuất khoảng 9%, ở nghiên cứu này là 7,8%. Một số loại lymphôm khác cũng xảy ra ở ruột. Đặc biệt trong nghiên cứu của Sanya Sukpanichnant, lymphôm Burkitt chiếm một tỷ lệ khá cao là 5,9% và nghiên cứu của S. Kohno, lymphôm Burkitt chiếm 11,2%, cao hơn lymphôm loại MALT(8,2). Lymphôm Burkitt là loại có độ ác tính cao, thường xảy ra ở vùng Trung Đông và ở trẻ em từ 4-5 tuổi. Vị trí thường gặp là vùng hồi manh tràng. Tuy nhiên trong nghiên cứu này không ghi nhận trường hợp nào, có thể do bệnh nhân lớn tuổi và không nằm trong vùng dịch tễ. Bảng 3: Phân biệt các loại mô học của lymphôm(3) Loại MALT Loại TB áo nang Loại nang Loại lymphô bào Cấu trúc nang + + + -/+ Sang thương + -/+ -/+ -/+ lymphô biểu mô Tế bào CCL CCL GCC L CD20 + + + + CD5 _ + _ + CD10 _ _ + _ CYCLIN D1 _ + _ _ CCL: Centrocytelike, GCC: Germinal center cell, L: Lymphocyte KẾT LUẬN Qua khảo sát 74 trường hợp lymphôm đường tiêu hóa chúng tôi nhận thấy: Lymphôm dòng B chiếm 90,5%, lymphôm dòng T chiếm 9,5%. Phân loại lymphôm theo WHO-2008 ghi nhận lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B chiếm ưu thế (70,3%), tiếp theo là lymphôm loại MALT (12,2%), lymphôm ngoại biên dòng T đứng thứ ba (9,5%), các loại khác chiếm tỷ lệ thấp. Lymphôm dòng T ưu thế ở ruột. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dabbs DJ (2006), “Immunohistochemistry of the Gastrointestinal Tract, Pancreas, Bile Ducts, Gallbladder and Liver”, in Diagnostic Immunohistochemistry, Churchill Livingtone, 2nd Editipp. 2. Damjanov I, Linder J (1996), Anderson’s pathology, volume 2, 10th edition, Mosby company, pp 1647-1741. 3. Feng L, Zhang G, Hu Z, Zou Y, Chen F, Zhang G, Tang L (2009), “Diagnosis and treatment of 81 patients with primary gastrointestinal lymphoma”, Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 34(7), pp 582-588. 4. Ghai S, Pattison J, Ghai S, O’malley ME, Khalili K, Stephens M (2007), “Primary Gastrointestinal Lymphoma: Spectrum of imaging Findings with Pathologic Correlation”, Radiographics, 27(5), pp 1371-1388. 5. Hứa Thị Ngọc Hà, Huỳnh Ngọc Linh (2001). “Ứng dụng kỹ thuật hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán giải phẫu bệnh”. Y học TP.HCM, Chuyên đề giải phẫu bệnh, Phụ bản tập 5(4), tr. 1–8. 6. Hứa Thị Ngọc Hà (2005). Bệnh hạch lymphô. Trong Nguyễn Sào Trung, Bệnh học tạng và hệ thống, Nhà xuất bản Y học TP.HCM, trang 177-193. 7. Ismail H (2002), “The Profile of Primary Gastrointestinal lymphoma in Egyptian Patients”, Journal of the Egyptian Nat. Cancer Inst., 14(2), pp169-175. 8. Kohno S, Ohshima K, Yoneda S, Kodama T, Shirakusa T, Kikuchi M (2003), “Clinicopathological analysis of 143 primary malignant lymphomas in the small and large intestines based on the new WHO classification”, Histopathology, 43(2), pp 135 - 143. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 83 9. Lewin KJ, Apperman HD (1996) “Tumor of the Eosophagus and Stomach”, in AFIP, 3nd, Fascicle 18, pp 405-456. 10. Nakamura S, Matsumoto T, Iida M, Yao T, Tsuneyoshi M (2003), “Primary gastrointestinal lymphoma in Japan: a clinicopathologic analysis of 455 patients with special reference to its time trends”, Cancer, 97(10), pp 2462-2473. 11. Nguyễn Văn Chủ, Vũ Văn Bạ, Trần Thanh Hải (2007). “Nghiên cứu mối liên quan giữa u lymphô dạ dày với sự nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori”. Y học TP.HCM, Chuyên đề ung bướu học, tập 11, Phụ bản số 4, tr. 661-668. 12. Phạm Xuân Dũng, Nguyễn Hồng Hải, Trần Hoàng Nguyên, Võ Thị Mỹ, Cung Thị Tuyết Anh, Phạm Lương Giang (2004). Lymphôm. Trong Nguyễn Chấn Hùng, Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học TP.HCM, tr. 332-347. 1. Psyrri A, Papageorgiou S, Economopoulos T (2008), “Primary extranodal lymphomas of stomach: clinical presentation, diagnostic pitfalls and management”, Annals of Oncology, 19(12), pp 1992-1999. 2. Sretenovic M, et al. (2009), “More than a third of non-gastric MALT lymphomas are disseminated at diagnosis: a single center survey”, Journal compilation, 82(5), pp 373-380.