Đặc điểm nội soi và mô bệnh học của ung thư đại trực tràng: Nghiên cứu loạt ca trên 1.033 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 114 ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG: NGHIÊN CỨU LOẠT CA TRÊN 1.033 TRƯỜNG HỢP Quách Trọng Đức*, Nguyễn Trường Kỳ* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm phân bố theo tuổi, giới và các đặc điểm nội soi – mô bệnh học của ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Đối tượng và phương pháp: Mô tả hàng loạt ca trên các trường hợp UTĐTT được chẩn đoán tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ 01/2009 đến 01/2013. Kết quả: Có 1.033 bệnh nhân trong nghiên cứu với tuổi trung bình là 58,6 ± 13,7 (nhỏ nhất 16, lớn nhất 94) và tỉ lệ nam:nữ là 1:1. Tỉ lệ bệnh ở độ tuổi < 50 là 24,1%. Tỉ lệ bệnh ở tuổi < 40 là 11,7%. Không có sự khác biệt về tuổi mắc bệnh giữa nam và nữ (58,1 ± 13,6 so với 59,2 ± 13,9; p = 0,2). 71,9% tổn thương ở vùng trực tràng và đại tràng chậu hông. 95% trường hợp UTĐTT được phát hiện khi đã có tổn thương tiến triển không thể điều trị lành bằng phương pháp nội soi can thiệp. Tổn thương sùi hoặc sùi loét là dạng đại thể thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 90%, trong khi dạng thâm nhiễm vốn dễ bị bỏ sót chiếm tỉ lệ 4,5%. Không có sự khác biệt giữa vị trí phân bố và dạng đại thể trên nội soi giữa các nhóm tuổi; tuy nhiên ung thư biệt hoá kém thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân < 50 tuổi so với nhóm ≥ 50 tuổi (14,9% so với 8,9%, p = 0,007). Kết luận: Đa số UTĐTT được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển xa không thể chữa lành qua nội soi với một tỉ lệ đáng kể được phát hiện ở độ tuổi < 50. Do đó, xây dựng một chương trình tầm soát bệnh ở độ lứa tuổi sớm hơn là cần thiết. Từ khóa: Ung thư đại trực tràng. ABSTRACT ENDOSCOPIC AND PATHOLOGIC CHARATERISTICS OF COLORECTAL CANCER: A CASE SERIES ON 1,033 PATIENTS Quach Trong Duc, Nguyen Truong Ky * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 114 - 118 Aims: To assess the disease distribution according to age, sex; and to describe the endoscopic and pathologic characteristics of colorectal cancers. Patients and Methods: This is a case series on patients with colorectal cancer diagnosed at the University Medical Center at Hochiminh City from January 2009 to Januray 2013. Results: There were 1033 patients in this study with the mean age of 58.6 ± 13.7 and the male-to-female ration of 1:1. 24.1% of patients were under 50 and 11.7% were under 40 years of age. There was no significant difference between the mean age of both sexes (58.1 ± 13.6 in male vs 59.2 ± 13.9 in female; p = 0.2). 71.9% of lesions located at the rectal – sigmoid colon. 95% of lesions had already been so advanced that they could not be cured with endoscopic treatment. The most common endoscopic growth forms were annular tumour with stenosis or circular ulcerated tumour (90%). The infiltrative form, which was very easy to be missed, was found in 4.5%. There were no difference in locations and endoscopic growth forms of cancers between the early-onset (< 50 years of age) and the late-onset (≥ 50 years of age) subgroups. However, poor-differentiated tumour was more common in early-onset subgroup compared with the late-onset subgroup (14.9% so với 8.9%, p = 0.007). * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Quách Trọng Đức ĐT: 0918080225 Email: drquachtd@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 115 Conclusion: Most of colorectal cancers have been diagnosed in advanced stage which endoscopic treatment was incurable. In addition, a significant proportion of patients were under 50 years of age. Therefore, a screening program which starts at a younger age is required. Key words: Colorectal cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những ung thư thường gặp ở Việt Nam với tần suất đứng hàng thứ 4 ở nam và hàng thứ 6 ở nữ giới. Do hiện tại chưa có chương trình tầm soát quốc gia nên đa số trường hợp được phát hiện ở giai đoạn trễ dẫn đến phải can thiệp điều trị bằng các phẫu thuật lớn và tiên lượng sống kém. Gần đây các nghiên cứu cho thấy tuổi khởi phát của bệnh có khuynh hướng trẻ hóa và tần suất bệnh cũng có xu hướng tăng dần(3,12). Tuy nhiên, hiện vẫn còn tương đối ít các nghiên cứu cập nhật ở trong nước với số lượng bệnh nhân lớn để tìm hiểu về đặc điểm phân bố của bệnh tại Việt Nam. Mục tiêu của nghiên cứu này là dựa trên một cỡ mẫu tương đối lớn để khảo sát đặc điểm phân bố của UTĐTT theo tuổi, giới, vị trí ung thư trên khung đại tràng và các đặc điểm nội soi – mô bệnh học, từ đó cung cấp cơ sở cần thiết để xây dựng các chương trình tầm soát thích hợp. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân nội trú và ngoại trú tại BV Đại Học Y Dược TP. HCM được khám và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM trong thời gian 4 năm từ 01/2009 đến 01/2013 và thỏa các tiêu chuẩn sau: Tuổi ≥ 18 Được nội soi đại tràng hoặc trực tràng tại Khoa Nội soi của Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM có hình ảnh nghi ngờ ung thư đại trực tràng trên nội soi. Có kết quả sinh thiết qua nội soi đại tràng hoặc trực tràng xác định tổn thương phát hiện trên nội soi là ung thư. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hàng loạt ca. Phương pháp tiến hành: Tiến hành hồi cứu hồ sơ lưu trữ trên hệ thống dữ liệu tất cả các trường hợp được nội soi đại tràng – trực tràng trong thời gian kể trên. Chọn lọc lại các bệnh nhân có hinh ảnh nội soi là ung thư/polyp đại trực tràng đã được sinh thiết hoặc cắt trọn và có kết quả mô bệnh học xác nhận là ung thư đại trực tràng. Quản lý và phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để quản lý số liệu và phân tích thống kê. Sử dụng thống kê mô tả để tính trung bình và tỉ lệ; phép kiểm 2 để khảo sát mối liên quan giữa hai biến định tính. KẾT QUẢ Biểu đồ 1: Phân bố tỉ lệ bệnh theo nhóm tuổi Có 1,033 trường hợp được xác nhận chẩn đoán là ung thư đại trực tràng tại Khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược trong thời gian kể trên. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu làà. Tỉ lệ nam:nữ là 1:1. Không có sự khác biệt về tuổi trung bình mắc bệnh ở hai giới: tuổi ở nam là 58,1 ± 13,6 so với ở nữ là 59,2 ± 13,9 (p = 0,2). Tỉ lệ bệnh khởi phát sớm trước 50 tuổi là 24,1% (249/1033). Phân bố cụ thể tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi được trình bày ở bảng 1 và biểu đồ 1. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 116 Bảng 1: Phân bố tỉ lệ bệnh theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n % % tích lũy < 20 4 0,4 0,4 20 – 29 20 1,9 2,3 30 – 39 69 6,7 9 40 – 49 156 15,1 24,1 50 – 59 298 28,8 53 60 – 69 236 22,8 75,8 ≥ 70 250 24,2 100 Tổng 1033 100 Về đặc điểm nội soi và mô bệnh học của tổn thương ung thư phát hiện qua nội soi, vị trí và dạng đại thể của tổn thương được trình bày ở bảng 2 và 3. Bảng 2: Vị trí của ung thư đại trực tràng Vị trí n % Trực tràng 482 46,7 ĐT chậu hông 260 25,2 ĐTxuống 73 7,1 ĐTngang 94 9,1 ĐT lên 94 9,1 Manh tràng 30 2,9 Tổng 1033 100 Bảng 3: Dạng đại thể của ung thư đại trực tràng Dạng đại thể n % Sùi 800 77,4 Sùi loét 130 12,6 Loét 5 0,5 Thâm nhiễm 46 4,5 Dạng polyp 52 5,0 Tổng 1033 100 Mối liên quan giữa tuổi mắc bệnh với các đặc điểm nội soi và mô bệnh học của ung thư được trình bày ở các bảng 4 – 6. Bảng 4: Liên quan giữa tuổi khởi bệnh và vị trí của ung thư Vị trí n % Trực tràng 482 46,7 ĐT chậu hông 260 25,2 ĐTxuống 73 7,1 ĐTngang 94 9,1 ĐT lên 94 9,1 Manh tràng 30 2,9 Tổng 1033 100,0 Nhận xét: Không có sự khác biệt về vị trí khối u ở hai nhóm bệnh nhân có khởi phát sớm hoặc khởi phát muộn (p = 0,22) Bảng 5:. Liên quan giữa tuổi khởi bệnh và dạng đại thể khối u trên nội soi Dạng đại thể Nhóm tuổi Tổng < 50 ≥ 50 Sùi 193 607 800 Sùi loét 35 95 130 Loét 1 4 5 Thâm nhiễm 13 33 46 Dạng polyp 7 45 52 Tổng 249 784 1033 Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi phát hiện bệnh và dạng đại thể của khối u (p = 0,37) Bảng 6: Liên quan giữa tuổi khởi bệnh và độ biệt hóa của khối u Độ biệt hóa Nhóm tuổi Tổng < 50 ≥ 50 Tốt – vừa 212 714 37 Kém 37 70 107 Tổng 249 784 1033 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân khởi phát sớm có tỉ lệ ung thư đại trực tràng biệt hóa kém cao hơn nhóm bệnh nhân khởi phát muộn (P = 0,007). BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình mắc UTĐTT là 58,6 ± 13,7 với phân bố giới tính tương đối đồng đều. Chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt về tuổi mắc bệnh theo giới tính (bảng 5). Theo các khuyến cáo về tầm soát UTĐTT của thế giới, tuổi bắt đầu nên được tiến hành tầm soát là từ 50 trở lên nếu không có tiền sử UTĐTT trong gia đình(10,13). Còn đối với các gia đình có người thân bị UTĐTT thì người thân cần phải tầm soát sớm hơn 10 năm so với tuổi của người thân lúc được phát hiện UTĐTT(10). Trong nghiên cứu trên cỡ mẫu khá lớn này, chúng tôi ghi nhận có đến 24,1% trường hợp mắc bệnh ở tuổi < 50, đặc biệt trường hợp nhỏ tuổi nhất trong nghiên cứu là 16 tuổi. Điểm yếu trong nghiên cứu này là do được tiến hành hồi cứu nên đặc điểm tiền sử vê UTĐTT trong gia đình không được ghi nhận chắc chắn. Tuy nhiên một nghiên cứu trước đây của chúng tôi cho thấy trong các trường hợp UTĐTT khởi phát sớm (< 50 tuổi) thì tiền sử gia đình cũng chỉ được ghi nhận trong khoảng ¼ trường hợp(9). Như Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 117 vậy, ¾ sô trường hợp UTĐTT khởi phát sớm còn lại không tìm thấy mối liên quan trong gia đình có thể là (i) dạng UTĐTT xuất hiện rải rác hoặc (ii) dạng UTĐTT có liên quan đến hội chứng Lynch với những người thân tuy có thể không bị UTĐTT nhưng có thể bị ung thư tại một số cơ quan khác có liên quan hội chứng Lynch (như ung thư gan, ung thư tụy, ung thư phần phụ, ruột non.). Hiện trong nước vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào cho biết tỉ lệ và đặc điểm của hội chứng Lynch tại Việt Nam. Tuy nhiên y văn thế giới cho thấy nhóm này cũng chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ vào khoảng dưới 10% tổng số trường hợp bị UTĐTT(11). Do vậy, chúng tôi cho rằng tuổi khởi phát UTĐTT ở những người không có tiền sử UTĐTT ở nước ta nhiều khả năng cũng thấp hơn so với y văn thế giới và việc tầm soát bệnh ở lứa tuổi trẻ hơn 50 có thể là cần thiết. Nghiên cứu này đặt ra câu hỏi nghiên cứu rằng chúng ta nên khuyến cáo tầm soát UTĐTT ở Việt Nam bắt đầu từ lứa tuổi bao nhiêu. Đây là câu hỏi quan trọng vì nếu chọn lứa tuổi quá sớm thì tăng gánh nặng cho ngành y tế, khó khả thi và chi phí khá đáng kể cho chương trình tầm soát. Ngược lại nếu chọn lứa tuổi cao thì lại có nguy cơ bỏ sót nhiều trường hợp không thể phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm. Số liệu nghiên cứu ở phương Tây cho thấy tỉ lệ bệnh UTĐTT tăng vọt tính từ độ tuổi 50 trở lên với khoảng 90% trường hợp UTĐTT ở độ tuổi ≥ 50(4). Nghiên cứu này cho thấy nếu lấy mốc tuổi tầm soát tương tự thì có đến 24,1% trường hợp bị bỏ sót. Nếu lấy mốc tương tự như nghiên cứu nước ngoài để giúp phát hiện khoảng 90% trường hợp UTĐTT thì độ tuổi ≥ 40 có lẽ là mốc phù hợp để tiến hành tầm soát vì 91% trường hợp UTĐTT trong nghiên cứu xảy ra ở độ tuổi này. Điều này cần được kiểm chứng thêm bằng các nghiên cứu dịch tễ xác định tỉ suất bệnh mới ở từng nhóm tuổi. Về đặc điểm nội soi, chúng tôi ghi nhận tổn thương thường gặp nhất là trực tràng (46,7%), kế đến là đại tràng chậu hông (25,2%), đưa tổng số trường hợp UTĐTT có thể phát hiện bằng nội soi trực tràng – đại tràng chậu hông lên 71,8%. Như vậy kết quả nghiên cứu này cho thấy vị trí tổn thương của UTĐTT ở nước ta cũng không có sự thay đổi đáng kể so với các nghiên cứu trong nước trước đây. Về mặt đại thể, đến 95% trường hợp UTĐTT đã ở giai đoạn tiến triển xa không còn khả năng điều trị tiệt để bằng các phương pháp nội soi can thiệp (bảng 3). Có 90% tổn thương ở dạng sùi hoặc sùi loét do đó việc nhận diện trên nội soi không mấy khó khăn. Tuy nhiên có 5% trường hợp tổn thương ung thư ở dạng thâm nhiễm, rất dễ bỏ sót khi nội soi đại tràng (đặc biệt là khi chuẩn bị đại tràng chưa sạch và tổn thương chưa tiến triển xa đến mức độ gây bít hẹp lòng đại tràng và thao tác rút máy quá nhanh). Một số ít trường hợp tổn thương dạng thâm nhiễm này đã bị bỏ sót ở lần nội soi đại tràng đầu tiên, nhưng nhở có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ, kết hợp thêm hình ảnh dày thành đại tràng trên CT bụng khá rõ ràng nên được thực hiện nội soi đại tràng lần 2 và phát hiện được tổn thương. Có khoảng 5% trường hợp ở dạng polyp. Đây thường là các trường hợp ung thư còn ở giai đoạn sớm do polyp hóa ác tính. Một số trường hợp có thể cắt bỏ tổn thương hoàn toàn bằng phương pháp cắt polyp đơn giản hoặc cắt niêm mạc qua nội soi. Một số trường hợp khác cần phẫu thuật bổ sung do kết quả mô bệnh học cho thấy tế bào u đã xâm lấn sâu xuống mặt cắt và bờ an toàn nên có khả năng tái phát cao. Điểm đáng lưu ý là nhiều trường hợp kết quả sinh thiết qua nội soi có thể cho kết quả không chính xác (thường nhất là chỉ ghi nhận cấu trúc u tuyến với các hình ảnh nghịch sản, không thể xác nhận ung thư) do mẫu mô sinh thiết được lấy ở phần polyp chưa xảy ra tình trạng ung thư hóa. Với tình hình trang thiết bị nội soi hiện tại ở trong nước, sinh thiết ở phần lõm xuống hoặc loét bề mặt của polyp, hoặc đôi khi phải cắt trọn polyp là cần thiết để xác định chẩn đoán. Một số phương tiện kỹ thuật nội soi cao cấp hơn như nội soi nhuộm màu, nội soi phòng đại với dãi băng hẹp cho phép xác định tương đối chính xác tình trạng ung thư dựa trên sự thay đổi cấu trúc hốc tuyến và hình dạng của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 118 mạng lưới mao mạch trên niêm mạc đại trực tràng(6). So sánh giữa nhóm ung thư khởi phát sớm (< 50 tuổi) và nhóm khởi phát trễ (≥ 50 tuổi), chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt giữa vị trí phân bố và dạng tổn thương đại thể trên nội soi giữa hai nhóm. Về đặc điểm mô bệnh học, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ biệt hóa của khối u thường gặp nhất là mức độ trung bình chiếm tỉ lệ 86,3%. Có 10,1% tổn thương có độ biệt hóa kém. Điểm đáng lưu ý là dạng mô bệnh học biệt hóa kém chiếm tỉ lệ cao hơn ở nhóm bệnh nhân khới phát sớm cao so với nhóm bệnh nhân khởi phát trễ (14,9% so với 8,9%, p = 0,007). Nghiên cứu trước đây của chúng tôi tại cùng một trung tâm chưa ghi nhận được sự khác biệt này có thể do có cỡ mẫu nhỏ(9). Một số y văn thế giới cũng đã đề cập đến đặc điểm tương tự ở các trường hợp ung thư khởi phát sớm(1,2,5,7,8). Do đó chúng tôi nghĩ rằng nhóm khởi phát sớm nhiều khả năng dự hậu xấu hơn. Cần thực hiện nghiên cứu để làm sáng tỏ hơn sự khác biệt về dự hậu của bệnh nhân UTĐTT ở hai nhóm tuổi này. KẾT LUẬN Đa số UTĐTT được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển xa không thể chữa lành qua nội soi. Có một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân được phát hiện ở độ tuổi < 50. Do đó, xây dựng một chương trình tầm soát bệnh ở độ lứa tuổi sớm hơn là cần thiết TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Jaberi TM, Yaghan RJ, El-Heis HA (2003). Colorectal cancer in young patients under 40 years of age. Comparison with old patients in a well defined Jordanian population. Saudi Med J 24(8): 871-4. 2. Fazeli MS, Adel MG, Lebaschi AH (2007). Colorectal carcinoma: a retrospective, descriptive study of age, gender, subsite, stage, and differentiation in Iran from 1995 to 2001 as observed in Tehran University. Dis Colon Rectum 50(7): 990-5. 3. Foroutan M (2008). Clinical features of colorectal cancer in Iran: a 15-year review. Journal of Digestive Diseases 9(4): 225- 7. 4. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA et al (1994). A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 331(25):1669-74. 5. Gupta S et al (2010). Colorectal Carcinoma in Young Adults: a Retrospective Study on Indian Patients: 2000-2008. Colorectal Dis 12: e182-9. 6. Hewett DG, Kaltenbach T, Sano Y et al (2012). Validation of a simple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal polyps using narrow-band imaging. Gastroenterol 143(3):599-607. 7. Karsten B (2008). Characteristics of colorectal cancer in young patients at an urban county hospital. Am Surg 74(10): 973-6. 8. Nath J et al (2009). Rectal cancer in young adults: a series of 102 patients at a tertiary care centre in India. Colorectal Dis 11(5): 475-9. 9. Quach DT, Nguyen OT (2012). Clinical, Endoscopic and Pathogical Characteristics of Early- Onset Colorectal Cancer in Vietnamese. Asian Pacific J Cancer Pre 13(5): 1767 – 70. 10. Rex DK et al (2009). American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2009 [corrected]. Am J Gastroenterol 104(3): 739-50. 11. Schulmann K, Reiser M, Schmiegel W (2002). Colonic cancer and polyps. Best Pract Res Clin Gastroenterol 16(1): 91-114. 12. Siegel RL, Jemal A, Ward EM (2009). Increase in incidence of colorectal cancer among young men and women in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 18(6): 1695-8. 13. Sung JJ (2008). Asia Pacific consensus recommendations for colorectal cancer screening. Gut 57(8): 1166-76. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015