Đánh giá hiệu quả an thần và giảm đau của Dexmedetomidine trong thủ thuật nội soi đại tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 300 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ AN THẦN VÀ GIẢM ĐAU CỦA DEXMEDETOMIDINE TRONG THỦ THUẬT NỘI SOI ĐẠI TRÀNG Hoàng Quốc Thắng*, Nguyễn Thị Thanh*, Nguyễn Ngọc Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát hiệu quả của Dexmedetomidine trong an thần cho bệnh nhân được thực hiện nội soi đại tràng từ 01/01/2010 đến 30/09/2010 tại khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, tiến cứu. Phương pháp nghiên cứu:so sánh tác dụng an thần, giảm đau, tác dụng phụ, mức độ hài lòng của bác sĩ và bệnh nhân giữa hai phác đồ Dexmedetomidine và Midazolam – Fentanyl trong nội soi đại tràng. Kết quả: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc sử dụng Dexmedetomidine trong thủ thuật nội soi đại tràng với liều 0,25 μg/kg có tác dụng an thần, chống lo âu tương đương phối hợp Midazolam – Fentanyl, có tính giảm đau nhưng kém hơn phối hợp Midazolam – Fentanyl, ổn định huyết động học và ít ảnh hưởng hô hấp khi so với Midazolam – Fentanyl. Mức độ khó khăn và thời gian thực hiện thủ thuật tương đương đối với hai phác đồ Dexmedetomidine và Midazolam – Fentanyl. Cả hai phác đồ đều mang lại mức độ hài lòng cao đối với bệnh nhân và bác sĩ. Kết luạn̂: Dexmedetomidine là một lựa chọn dùng an thần mức trung bình cho thủ thuật nội soi đại tràng. Cần thiết có thêm nhiều nghiên cứu trên những liều lượng khác nhau và phối hợp Dexmedetomidine với thuốc khác. Từ khóa: an thần, giảm đau, nội soi đại tràng, Dexmedetomidine. ABSTRACT EVALUATION OF SEDATION AND ANALGESIA OF DEXMEDETOMIDINE IN COLONOSCOPY Hoang Quoc Thang, Nguyen Thi Thanh, Nguyen Ngoc Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 300 - 305 Objective: To evaluate the efficacity of Dexmedetomidine in sedation for patients undergoing colonoscopy from January 1st, 2010 to September 30th, 2010 in Function Research Depatment, Nhân Dân Gia Định Hospital. Type of study: Randomized clinical trials, prospective. Methods: To compare sedation, analgesia, side-effect and satisfaction of clinician and patient for two sedation protocols, Dexmedetomidine and Midazolam – Fentanyl in colonoscopy. Results: My study shows that Dexmedetomidine used in colonoscopy with dose 0,25 μg/kg has the same sedation and anxiolytic effects but reduces less pain than Midazolam – Fentanyl combination. The hemodynamic of Demedetomidine protocol is stable and the respiratory side – effect is less than Midazolam – Fentanyl combination.The difficulty and the procedural time are similar for two protocols, Dexmedetomidine and Midazolam – Fentanyl combination.Both two protocols have the high satisfaction of the clinicians and patients. Conclusion: Dexmedetomidine is an option for moderate (conscious) sedation for colonoscopy. We need more studies realized for the different doses and combination of Dexmedetomidine with another drugs for colonoscopy.  Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: Ths. Hoàng Quốc Thắng, ĐT: 0903614858 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 301 Key words: sedation, analgesia, colonoscopy, Dexmedetomidine ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi đại tràng là thủ thuật xâm lấn có giá trị cao trong chẩn đoán và can thiệp bệnh lý đại tràng(3). An thần trong nội soi đại tràng giúp bệnh nhân giảm lo âu, giảm đau và góp phần giúp thủ thuật thành công. An thần trong nội soi đại tràng rất thay đổi và chưa thống nhất(12). Phác đồ an thần phổ biến nhất trong nội soi đại tràng hiện nay là Midazolam (Benzodiazepines) với Fentanyl (nhóm á phiện), tuy nhiên, vẫn còn tồn tại một số bất lợi như giảm độ bão hòa Oxy máu hoặc biến chứng tim mạch(5). Dexmedetomidine là loại thuốc đồng vận chọn lọc thụ thể α2 adrenergic trung ương mới được ứng dụng trong thực hành gây mê hồi sức. Thuốc có tác dụng an thần, chống lo âu, giảm đau, ức chế giao cảm theo liều sử dụng, không gây suy hô hấp mà vẫn đảm bảo sự hợp tác của bệnh nhân(8). Dere K và cộng sự chứng minh Dexmdetomidine có tác dụng tốt khi dùng an thần trong nội soi đại tràng(6). Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về an thần cho bệnh nhân khi thực hiện nội soi đại tràng. Phác đồ phối hợp Midazolam - Fentanyl vẫn phổ biến cho bệnh nhân trong nội soi đại tràng. Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu so sánh tác dụng an thần - giảm đau; các tác dụng phụ; mức độ hài lòng của bệnh nhân và bác sĩ nội soi của phác đồ Dexmedetomidine với phối hợp Midazolam – Fentanyl trong thủ thuật nội soi đại tràng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được nội soi đại tràng tại khoa Thăm dò chức năng, bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Phác đồ nghiên cứu được Hội Đồng Khoa Học của bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho phép thực hiện. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu dành cho nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, với công thức(2) : m (mỗi nhóm) = c x [π1(1 – π1) + π2(1 – π2)]/(π1 – π2)2 Trong đó, m là cỡ mẫu của mỗi nhóm nghiên cứu, c = 10,5 khi chọn mức sai lầm α = 5% và độ mạnh là 90%, π1 là tỷ lệ thành công của phác đồ chứng và π2 là tỷ lệ thành công của phác đồ nghiên cứu. Tác giả Cohen LB và cs đã đưa ra tỷ lệ an thần thành công ở mức trung bình trong nội soi đại tràng với Midazolam là 21%(4). Chúng tôi chọn giá trị cải thiện trên lâm sàng khi tỷ lệ thành công cao hơn từ 40% trở lên, như vậy tỷ lệ thành công dự kiến của nhóm nghiên cứu với Dexmedetomidine là từ 61% trở lên. Theo công thức trên, chúng tôi có m = 26,49 cho mỗi nhóm. Như vậy chúng tôi có thể chọn số đối tượng nghiên cứu cho mỗi nhóm là 27. Như vậy cỡ mẫu tổng cộng theo công thức là n = 54. Chúng tôi sẽ thực hiện nghiên cứu trên 60 bệnh nhân chia làm hai nhóm, một nhóm sử dụng an thần với Dexmedetomidine, một nhóm sử dụng Midazolam - Fentanyl trong nội soi đại tràng (cỡ mẫu bằng 30 được xem là cỡ mẫu lớn, theo lý thuyết giới hạn trung tâm). Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sẽ được khám tiền mê, đánh giá ASA, phân thành 2 nhóm bằng phương pháp ngẫu nhiên theo tổ hợp (Permuted Block Randomization): Nhóm 1: Bệnh nhân sẽ được an thần bằng Dexmedetomidine với liều bolus 0,25 μg/kg truyền tĩnh mạch trước khi thực hiện nội soi đại tràng. Nhóm 2: Bệnh nhân sẽ được an thần bằng Midazolam 20 μg/kg và Fentanyl 2 μg/kg trước khi thực hiện nội soi đại tràng. Sau 15 phút, tất cả các bệnh nhân sẽ được tiến hành nội soi đại tràng với máy nội soi Olympus CV 180. Trước, trong và sau khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân được thở O2 liên tục qua mũi, được theo dõi các chỉ số mạch, huyết áp không xâm lấn, SpO2, nhịp thở, mức độ an thần. Tất cả các biến số nghiên cứu được ghi vào Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 302 phiếu thu thập số liệu soạn sẵn. Mức độ lo lắng, đau, khó chịu, hợp tác của bệnh nhân và khó khăn của thủ thuật được tính theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale). Mức độ hài lòng của bệnh nhân và bác sĩ nội soi tính theo tỷ lệ %. Biến số định tính sẽ được trình bày dưới dạng tỷ lệ %. Biến số định lượng sẽ được trình bày dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn. Số liệu thu thập được xử lý bằng máy vi tính với phần mềm SPSS 15.0 trên hệ điều hành Window. Các số trung bình sẽ được so sánh bằng phép kiểm t (t-Test), các tỷ lệ sẽ được so sánh bằng phép kiểm  bình phương (chi- square). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, có tất cả 60 bệnh nhân tham gia được nội soi đại tràng với hai phác đồ an thần nêu trên. Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu Dexmedetomidine (n = 30) Midazolam – Fentanyl (n = 30) Nam 11 (36.7%) 9 (30%) Nữ 19 (63,3%) 21 (70%) Tuổi trung bình (năm) 45,9 ± 14,4 50,7 ± 12,6 Chiều cao (cm) 158,6 ± 6,2 157,3 ± 8,1 Cân nặng (kg) 52,4 ± 8,9 55,2 ± 8,1 ASA1 9 (30%) 5 (16,7%) ASA2 21 (70%) 25 (83,3%) Các đặc điểm về an thần và giảm đau Bảng 2. Đặc điểm an thần và giảm đau của hai phác đồ nghiên cứu Dexmedetomi dine Midazolam – Fentanyl Mức độ lo lắng trung bình (VAS) Trước khi dùng thuốc 8,5 ± 1,4 7,7 ± 2,2 Sau khi dùng thuốc 3,2 ± 1,2 3,1 ± 0,8 Mức độ đau (VAS) 5,0 ± 1,7 3,8 ± 1,8 Độ an thần (Ramsay) Độ 1 0 0 Độ 2 2 (6,7%) 4 (13,3%) Độ 3 23 (76,7%) 20 (66,7%) Độ 4 5 (16,6%) 6 (20%) Dexmedetomidine và phối hợp Midazolam – Fentanyl đều có tác dụng an thần tương đương nhau. Tuy nhiên, khi tiến hành nội soi đại tràng, đa số các bệnh nhân đều cảm nhận được thủ thuật, 96,7% (29 bệnh nhân) đối với nhóm Dexmedetomidine và 93,3% (28 bệnh nhân) đối với nhóm Midazolam – Fentanyl. Các đặc điểm về huyết động học và hô hấp Bảng 3. Thay đổi mạch (lần/phút) theo thời gian Thời điểm 0 5ph 10p h 15p h 20p h 25p h 30p h 35p h 40p h 45p h Nhóm Dexmedeto midine 77, 2 75, 4 74,9 72,5 73,2 73,3 74 75,3 77,1 78,4 Nhóm Midazolam – Fentanyl 84 82, 4 78,6 77,5 76,3 77,5 79,9 81,4 81,7 82,4 Bảng 4. Thay đổi huyết áp trung bình (mmHg) theo thời gian Thời điểm 0 5ph 10p h 15p h 20p h 25p h 30p h 35p h 40p h 45p h Nhóm Dexmedeto midine 86 84, 1 83,9 84,7 84 84,9 84,6 85,2 85,8 84 Nhóm Midazolam – Fentanyl 79, 8 81, 7 80,7 80,8 81,3 81 80,2 80,1 80,7 80,9 Bảng 5. Thông số hô hấp của bệnh nhân Dexmedetomidine Midazolam – Fentanyl Nhịp thở 20,5 ± 0,5 20,5 ± 0,3 SpO2 97,7 ± 0,1 97,8 ± 0,2 Bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu có tình trạng huyết động và hô hấp ổn định tương đương nhau. Thời gian tiềm phục và thời gian tác dụng – Tác dụng phụ Bảng 6. Thời gian tiềm phục và thời gian tác dụng (phút) Dexmedetomidine Midazolam – Fentanyl Thời gian tiềm phục 11 ± 3,3 4,9 ± 1,3* Thời gian tác dụng 37,2 ± 6,9 29,3 ± 7,4** Dexmedetomidine có thời gian tiềm phục và thời gian tác dụng dài hơn so với phối hợp Midazolam – Fentanyl (*,**: p < 0,001, t-Test) Bảng 7. Các tác dụng phụ ghi nhận trong nghiên cứu Dexmedetomidine Midazolam – Fentanyl Nhịp chậm 6 (20%) 5 (16,7%) Nôn ói 1 (3,3%) 1 (3,3%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 303 Giảm SpO2 0 1 (3,3%) Tỷ lệ nhịp tim chậm tương đương nhau và chỉ đuợc ghi nhận khi bắt đầu nội soi đại tràng. Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp giảm SpO2 đến giá trị 88% và cải thiện khi thực hiện thông đường thở. Đặc điểm về nội soi đại tràng Bảng 8. Các đặc điểm của thủ thuật nội soi đại tràng Dexmedetomidine Midazolam – Fentanyl Mức độ hợp tác của BN (VAS) 8,0 ± 1,6 8,1 ± 2,1 Mức độ khó của thủ thuật (VAS) 3,5 ± 1,8 4,1 ± 2,4 Thời gian thực hiện nội soi (phút) 8,9 ± 2,6 9,5 ± 4,3 Tỷ lệ thành công 29/30 (96,7%) 28/30 (93,3%) Mức độ hài lòng của BN 90,7% 94,3% Mức độ hài lòng của BS nội soi 85,7% 86% Bệnh nhân trong cả hai nhóm nghiên cứu có mức độ hợp tác tốt. Thủ thuật nội soi đại tràng có mức độ khó thấp, thời gian thủ thuật ngắn và tỷ lệ thành công cao. Bệnh nhân và bác sĩ nội soi đều có mức độ hài lòng cao đối với thủ thuật. BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy Dexmedetomidine liều 0,25 μg/kg và phối hợp Midazolam – Fentanyl đều làm giảm lo âu tốt trên bệnh nhân nội soi đại tràng. Mức độ lo âu trước thủ thuật trước và sau thủ thuật ở nhóm Dexmedetomidine là 8,5 ± 1,4 và 3,2 ± 1,2 (p < 0,001) và ở nhóm Midazolam – Fentanyl là 7,7 ± 2,2 và 3,1 ± 0,8 (p < 0,001). Đáp ứng với lo lắng và stress trước thủ thuật ngoại khoa và phẫu thuật sẽ gây tăng tiết cortisol, adrenaline, noradrenaline, dopamine, prolactin, IL-6, TNF- α, C-reactive protein, leptin(17). Dexmedetomidine tác động lên thụ thể α2 trước synape tại hệ thần kinh trung ương, làm giảm tiết noradrenaline và ức chế hoạt tính giao cảm tại vị trí sau synape, giúp giảm lo âu tốt(8). Tác giả Trevisani L và cộng sự chứng minh rằng khả năng hợp tác của bệnh nhân tỷ lệ nghịch với mức lo lắng(15). Như vậy, Dexmedetomidine góp phần hỗ trợ sự hợp tác của bệnh nhân khi làm thủ thuật. Mức độ đau của bệnh nhân khi nội soi ở nhóm Midazolam – Fentanyl là 3,8 ± 1,8 và của nhóm Dexmedetomidine là 5,0 ± 1,7 (p < 0,05). Kết quả này cho thấy Dexmedetomidine ở liều 0,25 μg/kg không ưu việt hơn phối hợp Midazolam – Fentanyl về đặc tính giảm đau. Cơ chế ức chế tiết noradrenaline tại hệ thần kinh trung ương, gián đoạn đường dẫn truyền đau của Dexmedetomidine khác với Fentanyl, một thuốc á phiện mạnh tác động lên thụ thể ,  và  tại nhiều vị trí(14). Ngoài ra, tác dụng đồng vận của Benzopdiazepines (Midazolam), mặc dù ở nồng độ rất thấp, với thuốc á phiện(10) cũng giúp lý giải kết quả nghiên cứu này. Điều này cho thấy cần nghiên cứu thêm về Dexemdetomidine với các liều lượng khác nhau và phối hợp với các thuốc khác. Về độ an thần, Dexmedetomidine cho tác dụng an thần trung bình (83,3% độ Ramsay 2 và 3) tương đương phối hợp Midazolam – Fentanyl (80% độ Ramsay 2 và 3). Đa số bệnh nhân cảm nhận được thủ thuật, đây vẫn là điểm yếu của an thần mức trung bình (còn tri giác) trong thủ thuật ngoại khoa. Tác giả Nguyễn Trung Cường và cộng sự đã chứng minh Midazolam – Fentanyl kém hơn Propofol về mặt cảm nhận của bệnh nhân khi nội soi tiêu hóa(11). Điều này chứng tỏ Dexmedetomidine liều 0,25 μg/kg không ưu việt hơn Propofol, một thuốc mê tĩnh mạch cực ngắn, về mặt cảm nhận của bệnh nhân. Nghiên cứu này của chúng tôi lần đầu thực hiện với Dexmedetomidine, từ đó đặt ra vấn đề nghiên cứu sâu hơn về liều lượng của thuốc này cũng như kết hợp với Propofol trong nội soi đại tràng. Các thông số huyết động học của cả hai nhóm nghiên cứu đều ổn định. Không ghi nhận các biến động lớn về huyết áp. Chúng tôi ghi nhận 6 trường hợp (20%) nhịp tim chậm trong nhóm Dexmedetomidine và 5 trường hợp khác (16,7%) trong nhóm Midazolam – Fentanyl. Tuy nhiên, không có trường hợp nào giảm thấp hơn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 304 50 lần/phút và chỉ xuất hiện khi nội soi đại tràng. Nội soi đại tràng có thể làm nhịp tim chậm thông qua phản xạ vagal(16). Kết quả nghiên cứu của Jalowiecki P và cộng sự cho thấy Dexmedetomidine liều 1 μg/kg gây nhịp tim chậm dưới 40 lần/phút cho 2/19 bệnh nhân và giảm huyết áp dưới 50% giá trị ban đầu trong 4/19 bệnh nhân(9). Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng liều thấp hơn nên bệnh nhân ổn định về huyết động học. Tỷ lệ nôn ói tương đương trong 2 nhóm nghiên cứu (1 trường hợp mỗi nhóm) và có thể giải thích bằng tác dụng phụ của Dexmedetomidine cũng như Fentanyl. Giảm SpO2 chỉ gặp trong nhóm Midazolam – Fentanyl với 1 trường hợp (3,3%). Có nhiều nguyên nhân gây giảm SpO2 trong nội soi đại tràng như do thuốc an thần, cơ hoành bị đẩy lên cao do bơm hơi vào đại tràng, chức năng hô hấp kém hoặc sau phản xạ vagal(18). Trong đó, phối hợp Benzodiazepines và thuốc á phiện có thể gây giảm mạnh độ bão hòa Oxy máu động mạch3. Kết quả cho thấy Dexmedetomidine liều 0,25 μg/kg an toàn hơn về hô hấp cho bệnh nhân, phù hợp với minh chứng của Ebert J và cộng sự(7). Dexmdetomidine liều 0,25 μg/kg có thời gian tiềm phục (11 ± 3,3 phút) và tác dụng (37,2 ± 6,9 phút) dài hơn Midazolam – Fentanyl (4,9 ± 1,3 phút và 29,3 ± 7,4 phút). Nội soi đại tràng là thủ thuật thực hiện trong thời gian ngắn, có thể về trong ngày nên Dexmdetomidine có thể phù hợp với các bệnh nhân trong phòng chờ thủ thuật và có thể kết hợp với các thuốc an thần tác dụng ngắn khác. Bệnh nhân trong nghiên cứu này có mức độ hợp tác tốt khi nội soi đại tràng, một lợi ích của an thần còn tri giác. Tỷ lệ thành công chung là 57/60 = 95%, trong nhóm Dexmedetomidine là 29/30 = 96,7%, nhóm Midazolam – Fentanyl là 28/30 = 93,3%. Cả 3 trường hợp thất bại khi ống soi không đến được manh tràng đều do tổn thương dạng bướu gây hẹp lòng đại tràng. Nghiên cứu nội soi đại tràng không dùng thuốc an thần của Aljebreen AM cho tỷ lệ thành công chỉ là 67%(1). Sporea I và cộng sự thống kê cho thấy tỷ lệ nội soi đại tràng thành công có liên quan đến việc tăng sử dụng an thần và giảm đau khi làm thủ thuật(13). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng chứng tỏ độ khó của thủ thuật cũng ở mức thấp trong cả hai nhóm và thời gian thực hiện ngắn. Điều này chứng tỏ an thần trong nội soi đại tràng với Dexmedetomidine hay Midazolam – Fentanyl giúp thủ thuật dễ dàng hơn và có tỷ lệ thành công cao hơn. Bệnh nhân trong nghiên cứu có mức độ hài lòng cao (trung bình 90,7% trong nhóm Dexmedetomidine và 94,3% trong nhóm Midazolam – Fentanyl). Midazolam – Fentanyl có tác dụng đồng vận(10) và tính giảm đau tốt hơn Dexmedetomidine nhưng sự khác biệt về mức độ hài lòng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,1). Mức độ hài lòng trung bình của bác sĩ nội soi là 85,7% trong nhóm Dexmedetomidine và 86% trong nhóm Midazolam – Fentanyl (p = 0,95). Như vậy, Dexmedetomidine mang lại mức hài lòng cao cho cả bệnh nhân lẫn bác sĩ thực hiện nội soi. Nghiên cứu của chúng tôi còn một số hạn chế như chưa thực hiện mù đôi, cỡ mẫu còn nhỏ, thời gian nghiên cứu ngắn, chưa so sánh các liều Dexmedetomidine khác nhau cũng như kết hợp với các thuốc khác. KẾT LUẬN Phác đồ Dexmedetomidine liều 0,25 μg/kg trong nội soi đại tràng có tác dụng an thần có hợp tác, ổn định huyết động học, chống lo âu tương đương, giảm đau kém hơn nhưng an toàn trên hô hấp hơn phối hợp Midazolam – Fentanyl. Dexmedetomidine liều 0,25 μg/kg ít gây tác dụng phụ, giúp thủ thuật nội soi đại tràng có tỷ lệ thành công cao và mức độ hài lòng cao của cả bệnh nhân và bác sĩ nội soi. Nghiên cứu sâu hơn về các liều lượng khác nhau cũng như kết hợp Dexmedetomidine với các thuốc khác là cần thiết để tìm ra cách sử dụng tốt nhất trong nội soi đại tràng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 305 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aljebreen AM (2004). “The completeness rate of colonoscopy in a cohort of unsedated patient”. Saudi J Gastroenterol. 10 (3), pp. 150-154. 2. Chan YH (2003). “Randomised controlled trials (RCTs) – Sample size: The magic number?”. Singapore Med J. 44 (4), pp.172-174. 3. Cinar K, Yakut M, Ozden A (2009). “Sedation with midazolam versus midazolam plus meperidine for routine colonoscopy: A prospective, randomized, controlled study”. Turk J Gastroenterol. 20 (4), pp.271-275. 4. Cohen LB, Hightower CD, Wood DA et al (2004). “Moderate level sedation during endoscopy: a prospective study using low- dose propofol, meperidine/fentanyl, and midazolam”. Gastrointest Endosc. 59 (7), pp.795-803. 5. Demiraran Y, Korkut E, Tamer A et al (2007). “The comparison of dexmedetomidine and midazolam used for sedation of patients during upper endoscopy: A prospective, randomized study”. Can J Gastroenterol. 21 (1), pp.25-29. 6. Dere K, Sucullu I, Budak ET et al (2010). “A comparison of dexmedetomidine versus midazolam for sedation, pain and hemodynamic control, during colonoscopy under conscious sedation”. Eur J Anaesthesiol. 27 (7), pp.648-652. 7. Ebert TJ, Hall JE, Barney JA et al (2000). “The effects of increasing plasma concentrations of Dexmedetomidine in humans”. Anesthesiology. 93, pp.382-394. 8. Gertler R, Brown HC, Mitchell DH, Silvius EN (2001). “Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agent”. BUMC. 14 (1), pp.13-21. 9. Jalowiecki P, Rudner R, Gonciarz M et al (2005). “Sole use of dexmedetomidine has limitied utility for conscious sedation during