Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim máu ấm trên bệnh nhân phẫu thuật tim bẩm sinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 90 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BẢO VỆ CƠ TIM BẰNG DUNG DỊCH LIỆT TIM MÁU ẤM TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM BẨM SINH. Lê Ngọc Hân*, Lê Quang Đình*,Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mở đầu: Vấn đề bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim bẩm sinh ngày càng được quan tâm. Việc lựa chọn loại dung dịch liệt tim nào đem đến hiệu quả bảo vệ cơ tim tối ưu là một thử thách đối với êkíp mổ tim. Phương pháp liệt tim bằng máu ấm được đánh giá là một kỹ thuật giúp bảo vệ cơ tim tốt trong phẫu thuật tim. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim máu ấm so với dung dịch liệt tim tinh thể lạnh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiền cứu có đối chứng, từ tháng 12/2010 đến tháng 3/2012 tại khoa Phẫu thuật Tim Mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. Nhóm nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân phẫu thuật thông liên nhĩ và thông liên thất chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên, 36 trường hợp áp dụng phương pháp liệt tim máu ấm và 43 trường hợp với tinh thể lạnh. Kết quả nghiên cứu: nghiên cứu cho thấy phương pháp liệt tim máu ấm có hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt hơn phương pháp liệt tim tinh thể lạnh được thể hiện qua sự khác biệt có ý nghĩa nồng độ lactat trong xoang vành (6,3 mmol/L so với 8,7 mmol/L với p<0,001), nồng độ troponin I cũng có sự khác biệt ở hai nhóm (2,9 ng/ml so với 3,7 ng/ml với p = 0,014). Tuy nhiên, không có khác biệt về thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian thở máy, cũng như các biến chứng và tỷ lệ tử vong. Kết luận: phương pháp liệt tim máu ấm dễ thực hiện và đem lại hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng và tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm liệt tim. Từ khóa: Liệt tim máu ấm, liệt tim tinh thể lạnh, bảo vệ cơ tin, phẫu thuật tim bẩm sinh. ABSTRACT EVALUATION OF CARDIOPROTECTIVE EFFECTS OF WARM BLOOD CARDIOPLEGIA IN PATIENTS UNDERGOING CONGENITAL CARDIAL SURGERY Le Ngoc Han, Le Quang Dinh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 90 - 95 Objective: To evaluate the efficacys of myocardial protection by warm blood cardioplegia (WBCP) compared with crystalloid cardioplegia (CCP) in patients undergoing congenital cardial surgery. Subjects and method: Prospective study of experimental clinical control from December 2010 to March 2012. There were 79 patients undergoing atrial septal defect and ventricular septal defect surgery were divided into two groups, 36 patients were randomly allocated WBCP and 43 patients served as CCP. Results: Base on our data, the efficacys of warm blood cardioplegia were better crystalloid cardioplegia. The lactate concentration in coronary sinus was significantly lower after warm blood than crytalloid cardioplegia (6.3 mmol/L vs 8.7 mmol/L, p<0.001), and troponin I release also significantly differrent between groups (2.9 ng/ml vs 3.7 ng/ml, p = 0,014). However, there were no sinificantly different between in crossclamp times, duration of mechanical ventilation, complications and ratio of fatality. Conclution: Warm blood cardioplegic method provides the benefit of myocardial protection and feasibility. *Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM, **Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: Bs Lê Ngọc Hân, ĐT: 0918599580, Email: dr.ngochan@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 91 However, there are no significantly different clinical and ratio of fatality between two groups. Key words: Warm blood cardioplegia, cystalloid cardioplegia, myocardial protection. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim bẩm sinh ngày càng được phát triển mạnh mẽ nhờ sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng như sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đã đem đến những thành công trong điều trị bệnh tim bẩm sinh phức tạp. Vấn đề bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim mạch có vai trò rất lớn vào sự thành công của cuộc phẫu thuật. Liệt tim máu ấm được đánh giá là một phương pháp có hiệu quả bảo vệ cơ tim trong thời gian kẹp động mạch chủ(7,10). Trong khi đó, dung dịch liệt tim tinh thể lạnh hầu như không có dưỡng khí cung cấp đến mạch vành, đồng thời với nồng độ thẩm thấu thấp dễ làm phù mô cơ tim. Ngoài ra, việc hạ nhiệt độ gây tăng kháng lực mạch vành sẽ dẫn đến giảm phân phối dịch liệt tim đến toàn bộ mô cơ tim và làm giảm sự phóng thích oxy từ hemoglobin cho mô. Những yếu tố trên góp phần ảnh hưởng đến sự hồi phục chức năng thất sau mổ(16). Do đó, dung dịch liệt tim máu ấm ngày càng được quan tâm đáng kể trong phẫu thuật tim trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm chứng minh tính khả thi và hiệu quả của phương pháp liệt tim máu ấm trong phẫu thuật tim bẩm sinh. Mục tiêu nghiên cứu Tính hiệu quả của kỹ thuật bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim máu ấm so với dung dịch liệt tim tinh thể lạnh. Lượng giá các nguy cơ của kỹ thuật, từ đó rút ra ưu và khuyết điểm của phương pháp để áp dụng trên bệnh nhân phẫu thuật tim bẩm sinh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh có chỉ định phẫu thuật tim hở hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), điều trị tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch BV.ĐHYD TP.HCM. Phương pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiền cứu, có đối chứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được lên lịch mổ chương trình. Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh: thông liên thất và thông liên nhĩ không cao áp động mạch phổi. Bệnh nhân có cân nặng trên 10 kg. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp. Thời gian thực hiện Từ tháng 12/2010 đến tháng 3/2012. Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân (BN) được chuẩn bị trước mổ thường quy. Theo dõi trong và sau mổ với điện tâm đồ liên tục, huyết áp động mạch xâm lấn, bão hòa oxy mao mạch, khí máu động mạch ở những thời điểm cần thiết. Đảm bảo an thần và giảm đau trong quá trình phẫu thuật bằng thuốc mê bốc hơi Sevoflurane kết hợp với thuốc giảm đau Sufentanil và có thể kèm theo thuốc mê tĩnh mạch. Huyết động duy trì ổn định trong suốt cuộc mổ(14). Thiết lập hệ thống THNCT giữa ống thông động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và dưới gốc động mạch chủ. Tiến hành THNCT với hạ nhiệt độ nhẹ (32-35oC) hoặc nhiệt độ bình thường (37oC). Phần trăm dung tích hồng cầu cần đạt 28-30%. Lưu lượng bơm duy trì từ 2,0 đến 2,5ml/kg/m2 để ổn định huyết áp 60-70mmHg. Bệnh nhân được duy trì mê bằng thuốc mê bốc hơi Sevoflurane, khí mê trộn với oxy đưa qua hệ thống trao đổi khí. Kẹp ngang động mạch chủ, bơm dung dịch liệt tim thuận chiều với một trong hai phương pháp được lựa chọn ngẫu nhiên: Dung dịch liệt tim tinh thể lạnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 92 Thành phần gồm 1L Natriclorid pha các dung dịch ion: 20mmol/L K+, 16mmol/L Mg++, 2mmol/L Ca++, 20mmol/L NaHCO3, Procain hydrochloride 1mmol/L. Nhiệt độ dung dịch từ 4 – 8oC (ngâm đá). Liều đầu 30ml/kg/3 phút (dd tinh thể được hút bỏ) Các liều sau 15ml/kg/1,5phút (Lấy máu động mạch pha với 10-15 mmol/L K+, 8 mmol/L Mg++ và Procain hydrochloride 0,5mmol/L). Thời gian giữa 2 lần bơm dung dịch liệt tim là 15 – 30 phút. Dung dịch liệt tim máu ấm Máu được dẫn ra sau khi trao đổi oxy qua bộ dây dẫn được thiết kế tương hợp rồi trộn với dung dịch có nồng độ 0.8mmol/ml K+, 0.8mmol/ml Mg++, Procain hydrochloride 0.05mmol/ml (ống Cardioplegia 20ml) Nhiệt độ dung dịch bằng với nhiệt độ máu cơ thể bệnh nhân. Tốc độ bơm được tính trên diện tích da của bệnh nhân Áp lực bơm < 50mmHg (tại gốc động mạch chủ). Liều đầu bơm trong 2 phút, các liều sau trong 1 phút. Thời gian giữa 2 lần bơm dung dịch là 10 – 15 phút. Toàn bộ dung dịch liệt tim được hút về bình chứa máu. Bộ dây liệt tim máu được thiết kế theo yêu cầu của nghiên cứu (Hình 1). Theo dõi và điều chỉnh nồng độ Kali trong máu về giá trị bình thường trước khi thả kẹp động mạch chủ. Thả kẹp động mạch chủ và cho tim đập lại sau khi hoàn thành sửa chữa trên tim. Cho bệnh nhân thông khí trở lại, điều chỉnh các rối loạn nhịp nếu có. Khi BN được thông khí tốt, huyết động ổn định tiến hành cai máy tim phổi nhân tạo. Hình 1: Bộ dây liệt tim máu: 1.Nối vào đường ĐM. 2. Ống silicon được lắp vào bơm. 3. Dây liệt tim & bơm tiêm. 4. Nối đến BN Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 11,5. Số liệu thống kê mô tả: Tuổi, cân nặng. Số lần làm liệt tim. Nồng độ lactate động mạch và xoang tĩnh mạch vành tại thời điểm ngay sau khi tái tưới máu động mạch vành. Số trường hợp sử dụng thuốc vận mạch. Số trường hợp có lại nhịp xoang, và cần shock điện chuyển nhịp sau khi thả kẹp động mạch chủ. Thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức. Nồng độ troponin I vào giờ thứ 12 sau thả kẹp động mạch chủ. Đánh giá chức năng co bóp cơ tim sau mổ tại hồi sức bằng siêu âm doppler qua thành ngực. Kết quả của phương pháp: tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nhóm nghiên cứu gồm 79 trường hợp (TH) phẫu thuật sửa chữa thông liên nhĩ và thông liên thất tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, được chia làm 2 nhóm sử dụng phương pháp liệt tim như sau: Dung dịch liệt tim máu ấm: 36 TH (45,6%), Tuổi trung bình: 9,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 93 Dung dịch tinh thể lạnh: 43 TH (54,4%), Tuổi trung bình: 8,3 Cả 2 nhóm tương đồng về bệnh lý, ASA, cân nặng, và các xét nghiệm cận lâm sàng. Bảng 1: Phân bố bệnh theo dị tật, giới tính Giới Dị tật Nam Nữ Thông liên nhĩ Thông liên thất PP Liệt tim Tinh thể 21 22 11 32 Máu ấm 18 18 3 33 Số lần bơm dung dịch liệt tim Tinh thể: 43 TH bơm 1 lần duy nhất (thời gian liệt tim từ 15 đến 35 ph) Máu ấm: 26 TH bơm 1 lần duy nhất (thời gian liệt tim từ 12 đến 17 ph), 10 TH (27.8%) bơm lần 2. Bảng 2: Kết quả so sánh Phương pháp liệt tim P Tinh thể Máu ấm T/bình T/bình Nồng độ Lactate ĐM sau thả kẹp (mmol/L) 3,7 4,1 0,09 Nồng độ Lactate xoang vành (mmol/L) 8,7 6,3 <0,001 Hiệu số Lactate (x/vành – ĐM) (mmol/L) 4,9 2,2 <0,001 Nồng độ Troponine I sau 12 giờ (ng/ml) 3,7 2,9 0,014 Thời gian thở máy (giờ) 5,5 4,3 0,06 Một số đặc điểm khác tương đồng Không có trường hợp nào cần truyền máu. Thời gian kẹp động mạch chủ. Hầu hết trường hợp có lại nhịp xoang sau khi thả kẹp động mạch chủ. Duy nhất 1 trường hợp bị rung thất trong nhóm liệt tim bằng tinh thể lạnh. Không sử dụng thuốc vận mạch sau khi cai máy THNCT. Chức năng co bóp cơ tim đánh giá qua siêu âm tim sau mổ tốt ở cả hai nhóm. Không khác biệt về thời gian lưu lại hồi sức, không có trường hợp tử vong. BÀN LUẬN Về kỹ thuật Bộ dây liệt tim được thiết kế chuyên biệt có hệ thống đo áp lực ngay trước khi bơm vào gốc động mạch chủ. Khi đó áp lực bơm tại gốc thấp hơn khoảng 30 – 40mmHg. Áp lực bơm ghi nhận trong khoảng 70 – 90mmHg, phù hợp với yêu cầu kỹ thuật, do đó không có trường hợp nào tuột dây ra ở các vị trí nối. Đối với phương pháp tinh thể lạnh, khi cần liệt tim lần thứ hai, máu được lấy ra từ bình chứa sau đó làm lạnh bằng phương thức thủ công. Quy trình lấy máu cho liệt tim các lần sau phức tạp và cần nhiều thao tác nên gây khó khăn cho ê-kíp chạy THNCT, cũng như tăng nguy cơ nhiễm trùng khi lấy máu ra túi chứa. Trong khi đó, với phương pháp liệt tim bằng máu ấm, máu đã oxy hóa được lấy trực tiếp qua hệ thống bơm đẩy máu vào mạch vành, máu làm liệt tim là chu trình kín và tương tự nhau ở các lần liệt tim sau. Do đó, phương pháp liệt tim máu ấm đơn giản và giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể. Đảm bảo tim ngừng ngay khi bơm dung dịch liệt tim máu Dung dịch liệt tim gây tăng nồng độ kali là 13,5 mEq/L sau khi hòa vào với máu nồng độ kali cuối cùng khoảng 18 mEq/L. Đồng thời lưu lượng bơm đủ áp lực đưa máu đến toàn bộ hệ mạch vành. Do đó hầu hết các trường hợp tim đều ngừng ngay trong phút đầu khi bơm dung dịch liệt tim. Thời gian giữa các lần liệt tim máu ấm từ 12 đến 17 phút, không ghi nhận trường hợp tim đập lại hay có hoạt động điện thấy trên monitor trước thời gian này. Thời gian bơm dịch liệt tim lặp lại có sớm hơn 3 phút so với dịch tinh thể là 20 phút, nhưng theo khuyến cáo về bảo vệ cơ tim thì cần lặp lại liều liệt tim máu sớm khi lần đầu là dịch tinh thể. Do đó, không ảnh hưởng đến thời gian kẹp động mạch chủ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 94 Giảm hiện tượng pha loãng máu Đối với phương pháp liệt tim tinh thể lạnh, toàn bộ dung dịch cần được hút bỏ qua đường mở nhĩ phải. Tuy nhiên, khi mở nhĩ phải đã có sẵn một lượng máu và cần được hút về bình chứa để tránh làm mất máu, sau khi hút sạch máu thì phẫu trường sẽ thấy rõ dịch liệt tim tinh thể chảy ra từ xoang vành. Thao tác thực hiện cần nhanh và chính xác vì sẽ dễ dàng hút máu bỏ đi hay hút nhầm cả dịch liệt tim về bình chứa máu, hậu quả sẽ làm mất máu hay pha loãng máu. Vấn đề này vô cùng quan trọng đối với bệnh nhân nhỏ ký, vì chỉ cần lượng nhỏ dịch cũng sẽ làm pha loãng máu đáng kể và đôi khi cần truyền thêm máu hay dùng bộ lọc máu. Như vậy sẽ tăng chi phí điều trị và có thể gây ra những biến chứng của truyền máu. Đối với phương pháp liệt tim máu ấm, toàn bộ dung dịch liệt tim được hút về bình chứa, thao tác thực hiện đơn giản, không làm mất máu và hạn chế việc truyền máu cho tất cả các trường hợp. Nhận định này tương tự với tác giả Yves(7) trong một nghiên cứu về phương pháp liệt tim máu ấm cho thấy lượng dịch cần thêm vào không đáng kể và giảm truyền máu. Thể tích dung dịch liệt tim ít hơn 60 lần so với thể tích máu. Chẳng hạn, đối với bệnh nhân nặng 10kg thì thành phần trong dịch liệt tim máu có 150ml máu và 2,5ml dịch tinh thể. Vì thế việc pha loãng máu là không đáng kể. Hiệu quả bảo vệ cơ tim Hiệu quả bảo vệ cơ tim được đánh giá trong và sau phẫu thuật qua nồng độ lactate ở xoang vành do tế bào cơ tim tiết ra trong thời gian kẹp động mạch chủ, nồng độ troponin I tại thời điểm 12 giờ sau phẫu thuật, chức năng co bóp cơ tim qua siêu âm thành ngực, thời gian thở máy, giảm thiểu biến chứng. Lactate được sản xuất bởi sự chuyển hóa tế bào của pyruvate thành lactate trong tình trạng yếm khí. Tăng nồng độ lactate trong máu kèm với hiện tượng toan chuyển hóa gây ra bởi sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mô. Vì thế nó liên quan đến mức độ nghiêm trọng của giảm tưới máu mô(13). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ lactate trong xoang vành được định lượng ngay sau khi thả kẹp động mạch chủ cao hơn có ý nghĩa (p<0,001) ở nhóm dung dịch liệt tim tinh thể lạnh. Nồng độ lactate trong xoang vành có thể bị ảnh hưởng bởi dung dịch liệt tim tinh thể lạnh, nên chúng tôi so sánh hiệu số nồng độ lactate giữa máu xoang vành và máu động mạch cùng thời điểm ở cả hai nhóm và kết quả ghi nhận nồng độ lactate ở nhóm liệt tim tinh thể lạnh vẫn cao hơn nhóm liệt tim máu ấm (p<0.001). Điều này chứng tỏ có tổn thương tế bào trong thời gian thiếu máu ở nhóm liệt tim tinh thể lạnh. Tương tự với nghiên cứu của chúng tôi, Kerstin(1) cũng ghi nhận nồng độ lactate tại xoang vành với liệt tim tinh thể lạnh cao hơn so với phương pháp liệt tim máu ấm. Trong nghiên cứu ghi nhận có 1 trường hợp rung thất sau thả kẹp động mạch chủ đối với phương pháp liệt tim tinh thể lạnh. Cơ tim bị rung sau khi tái tưới máu có thể do các nguyên nhân: cơ tim bị tổn thương trong quá trình thiếu máu mà chủ yếu là do bảo vệ cơ tim không đạt yêu cầu, xuất hiện những bọt khí trong mạch vành gây tắc nghẽn cấp và thiếu máu cơ tim. So với tác giả Yves và Sylvie(7), tỷ lệ có lại nhịp xoang với dung dịch liệt tim máu ấm cao hơn có ý nghĩa (99% so với 77%; p<0,001) với liệt tim máu lạnh. Sự khác biệt có lẽ là do trong mẫu nghiên cứu của Yves gồm những bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp, thời gian kẹp động mạch chủ dài hơn gấp 2 đến 3 lần so với nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu chỉ chọn những bệnh lý đơn giản, thời gian THNCT ngắn nên ảnh hưởng của dung dịch liệt tim lên sự hồi phục nhịp xoang chưa nhận thấy rõ trên lâm sàng. Kết quả ngắn hạn Thời gian thở máy không liên quan trực tiếp đến hiệu quả bảo vệ cơ tim nhưng thường là chỉ số đánh giá chất lượng bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật. Khi bệnh nhân tự thông khí là khoảng thời gian hậu phẫu quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 95 trọng vì điều đó phản ánh huyết động ổn định và trao đổi khí đảm bảo. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian thở máy giữa 2 nhóm không có sự khác biệt. Sự biến đổi nồng độ troponin I trong hậu phẫu thường được sử dụng để đánh giá chất lượng bảo vệ cơ tim. Mức tăng troponin I liên quan đến loại tổn thương tim và không ảnh hưởng đến tuổi(15). Nghiên cứu ghi nhận nồng độ troponin tăng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm tinh thể lạnh (p=0.014). Tương tự với nghiên cứu của chúng tôi, Yves(7) nghiên cứu trên 1400 trường hợp tim bẩm sinh cũng tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa nồng độ troponin I sau 12 giờ phẫu thuật, nhưng thời gian thở máy ở nhóm tinh thể lạnh thì kéo dài hơn nhóm máu ấm. KẾT LUẬN Phương pháp liệt tim máu ấm dễ áp dụng và có hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt trong phẫu thuật tim bẩm sinh. Kỹ thuật thực hiện đơn giản, an toàn, giảm nguy cơ nhiễm trùng, không ảnh hưởng đến thời gian kẹp động mạch chủ. Dung dịch liệt tim máu ấm đã hạn chế tổn thương mô cơ tim trong thời gian kẹp động mạch chủ. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về ý nghĩa lâm sàng ở hai nhóm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Åmark K, Berggren H, Björk K, Ekroth A, Ekroth R, Nilsson K, Sunnegårdh J (2005) “Blood Cardioplegia Provides Superior Protection in Infant Cardiac Surgery”. Ann Thorac Surg 2005;80:989 –994. 2. Bull C, Cooper J, Stark J. (1984) “Cardioplegic protection of the child’s heart.” J Thorac Cardiovasc Surg ;88:287–293. 3. Caputo M, Modi P, Imura H, Pawade A, Parry AJ, Suleiman MS, et al.(2002)“Cold blood versus cold crystalloid cardioplegia for repair of ventricular” Ann Thorac Surg;74:530-535 4. Chocron S., Kaili D., Yan Y., Toubin G., Latini L., Clement F., Viel J., Etievent J. (2000) “Intermediate Lukewarm (20°C) antegrade intermittent blood cardioplegia compared with cold and warm blood cardioplegia.” J Thorac Cardiovasc Surg.;119:610-616. 5. Crittenden MD (2001) “Intraoperative metabolic monitoring of the heart: I. clinical assessment of coronary sinus metabolites.” Ann Thorac Surg;72(6):S2220-2226 6. Durandy Y (2009) “Warm intermittent blood microplegia in pediatric surgery.” The virtual textbook of extracorporeal technology. 7. Durandy Y, Hulin S (2007) “Intermittent warm blood cardioplegia in the surgical treatment of congenitalheart disease: Clinical experience with 1400 cases.” J Thorac Cardiovasc Surg;133:241-246. 8. Hoàng Trọng Kim, Vũ Minh Phúc (2004). "Bệnh tim bẩm sinh". Bài giảng Nhi khoa. Nhà xuất bản Y học, chi nhánh Tp HCM, tr 43-67. 9. Jacob S, Kallikourdis A, Sellke F, Dunning J. (2008) “Is blood cardioplegia superior to crystalloid cardioplegia?” Interact CardioVasc Thorac Surg;7:491–499. 10. Lichtenstein SV, El-Dalati H, Panos A, Slutsky AS. (1989) “Long cross-clamptime with warm heart surgery.” Lancet.;1:1443. 11. Martin TD, Craver JM, Gott JP, Weintraub WS, Ramsay J, Mora CT, et al. (1994) “Prospective, randomized trial of retrograde warm blood cardioplegia: myocardial benefit and neuro