Đánh giá hiệu quả của BIS trong gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng Propofol trên phẫu thuật u tuyến yên qua mũi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 448 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIS TRONG GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH BẰNG PROPOFOL TRÊN PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA MŨI Hà Thị Kim Tuyến*, Nguyễn Ngọc Anh**, Hà Ngọc Chi** TÓM TẮT Mở đầu: Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI) đã được áp dụng ngày càng rộng rãi đặc biệt trong phẫu thuật ngoại thần kinh. Gây mê kiểm soát nồng độ đích với theo dõi độ mê bằng BIS giúp điều chỉnh liều lượng thuốc mê, giảm lượng thuốc mê dùng. Mục tiêu nghiên cứu: Tổng liều Propofol sử dụng trong phẫu thuật. So sánh sự thay đổi mạch, huyết áp trong các giai đoạn phẫu thuật. Xác định thời gian tỉnh mê và tỉ lệ cử động, thức tỉnh trong mổ. Nồng độ đích (Ce) propofol tại các giai đoạn phẫu thuật và tương quan giữa Ce propofol với BIS. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. 40 bệnh nhân(BN) phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi đủ tiêu chuẩn được bốc thăm ngẫu nhiên thành 2 nhóm, mỗi nhóm 20 BN: nhóm dùng TCI có BIS và nhóm dùng TCI không BIS. Kết quả: Tổng lượng propofol trung bình ở nhóm BIS ít hơn nhóm không BIS 20,4 % (p=0,004). Trong các giai đoạn phẫu thuật, nhóm BIS có tình trạng mạch, huyết áp ổn định hơn nhóm không BIS. Thời gian tỉnh mê của nhóm BIS sớm hơn 5 phút so với nhóm không BIS (p< 0,001). Không có BN nào thức tỉnh trong mổ. Nồng độ đích Ce propofol tại não ở các giai đoạn phẫu thuật (3,3 ± 0,5 so với 3,7 ± 0,7 mcg/ml). Có mối tương quan thuận và chặt chẽ giữa BIS và Ce propofol. Từ khóa: Gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI), Bis spectral (BIS), phẫu thuật u tuyến yên qua mũi. ABSTRACT BISPECTRAL INDEX IN TARGET CONTROLLED INFUSION OF PROPOFOL FOR TRANSSPHENOIDAL RESECTION OF PITUITARY TUMORS Ha Thi Kim Tuyen, Nguyen Ngoc Anh, Ha Ngoc Chi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 448 - 453 Background: Target controlled infusion (TCI) of propofol has been widely applied exspecially in anethesia for neurological procedures. TCI with monitor of anesthetic level by BIS helps anesthetic dose adjustment and reduces the amount of anesthetics. Objectives: Calculating the total dose of propofol during surgery in 2 groups. Comparing the change of pulse, blood pressure at many stages of surgery in 2 groups. Determining recovery time and intraoperative awake in two groups. Ce propofol at the stages of surgery in 2 groups and correlating between Ce propofol and BIS. Methods: randomized control trial, 40 patients who were passed transsphenoidal resection of pituitary tumors and met including criteria enrolled randomizedly into 2 groups of 20 patients: group TCI with BIS and without BIS. Results: The total average amount of propofol in group BIS less than 20.4% (p = 0.004). During the operative period, pulse and blood pressure of the BIS group were more stable than the without BIS group. Recovery time in BIS group was earlier than without BIS group (p <0.001). There was no case of intraoperative awake. Ce propofol at the stages of surgery was (3.3 ± 0.5 vs 3.7 ± 0.7 mcg / ml).There was correlation between BIS and Ce propofol at surgical stages. * BV Nhân Dân 115 ** BMGMHS, ĐH Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BSCK2 Hà Thị Kim Tuyến, ĐT: 0983131332 Email: kimtuyen3470@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 449 Key words: Anesthesia target control (TCI), spectral Bis (BIS), transsphenoidal resection of pituitary tumors. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê tĩnh mạch có nhiều ưu điểm hơn gây mê bằng thuốc mê hô hấp trong phẫu thuật thần kinh. Tuy nhiên, gây mê tĩnh mạch toàn phần khó khăn trong việc kiểm soát độ mê, có thể thiếu hoặc quá liều, nguy cơ thức tỉnh, nhớ lại trong mổ hoặc ảnh hưởng xấu trên tim mạch và hô hấp(8). Ngày nay, việc phát minh ra phương pháp gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI), gây mê tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi. Không giống như thuốc mê hô hấp, kiểm soát độ mê dựa vào nồng độ phế nang tối thiểu, kiểm soát độ mê gây mê tĩnh mạch với TCI gặp nhiều khó khăn(11). Theo dõi độ mê bằng BIS giúp điều chỉnh liều thuốc mê hợp lý, giảm lượng thuốc mê dùng. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê mới này trên cơ địa người Việt Nam. Nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của BIS trong gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol trong phẫu thuật u tuyến yên qua mũi tại Bệnh Viện Nhân Dân 115. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tổng liều Propofol sử dụng trong mổ ở 2 nhóm. So sánh sự thay đổi mạch, huyết áp trong các giai đoạn phẫu thuật ở 2 nhóm. Xác định thời gian tỉnh mê và tỉ lệ cử động và thức tỉnh trong mổ ở 2 nhóm. Nồng độ đích Ce propofol tại các giai đoạn phẫu thuật ở 2 nhóm và tương quan giữa Ce propofol với BIS. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Từ 5/2013 – 5 /2014 tại khoa Gây Mê Hồi Sức Bệnh Viện Nhân Dân 115 thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng nghiên cứu 40 bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi được gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng propofol và bốc thăm ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm 20 BN nhóm có BIS và 20 BN nhóm không BIS.Tri giác và tâm thần bình thường, phân loại ASA I, II, III. Không chọn BN dị ứng với thuốc Propofol, nghiện rượu hay chất gây nghiện khác, bệnh tim mạch nặng, tăng huyết áp không kiểm soát, suy tim nặng (phân suất tống máu < 35%), thai sản. Xử lý và phân tích số liệu Các kết quả nghiên cứu được xử lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Phép kiểm χ2 ở biến định tính, biến phân nhóm, T-test với biến định lượng. Giá trị p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. Phương pháp tiến hành Bơm tiêm điện TERUMO TE-372 (Astrazeneca). Monitor theo dõi BIS (Bis VistaTM, Covidien).Khám TM: đêm trước PT, làm XN tiền phẫu. BN bốc thăm chọn 1 trong 2 nhóm: có BIS, không BIS. Nhóm BIS: BN được lau trán bằng alcool, đợi khô, dán điện cực theo dõi độ mê. Các thời điểm thu thập số liệu T0 : BNvào phòng mổ T1 : Trước dẫn mê T2 : Mất ý thức T3: Trước đặt NKQ 1 phút T4 : Đặt NKQ T5: Sauđặt NKQ 1 phút T6: Sau đặt NKQ 5 phút T7: Sau gây tê 1 phút T8: Sau gây tê 5 phút T9 : Rạch da T10 : Banh cuốn mũi giữa T11: Mở rộng xoang bướm T12 : Gặm xương bướm T13 : Lấy u T14: Trước kết thúc 10 phút T15: Kết thúc T16: Tỉnh mê T17: Rút NKQ Tiền mê: cả 2 nhóm: Midazolam: 0,05mg/kg. Sufentanil: 0,2-0,3g/ml TMC. Sau 4 phút dẫn mê. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 450 Dẫn mê: nhóm BIS: Thở oxy 5 l/p /3 phút. Sau đó khởi mê trên máy TCI: + ASA: I, II. Cài Ce propofol 4g/ml. + ASA: III. Cài Ce propofol 2-3g/ml. Tăng dần 0,5-1 g/ml/phút đến khi mất ý thức. Tracrium 0,6 mg/kg (OAA/S =1). Đặt NKQ và cố định ống NKQ bên trái của BN, nhét gạc ẩm vào miệng đến sau họng hầu. Thở máy: FiO2 ≥ 60%. Lưu lượng 1-1,5 l/phút, thể tích khí (Vt) 6- 10ml/kg, tần số 12-14 lần/phút, duy trì SpO2 > 95% và EtCO2 30-35 mmHg. Đánh giá độ sâu gây mê: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, thang điểm OAA/S cải biên, chỉ số BIS. Duy trì mê: Đặt tư thế Transat. Trước rạch da, gây tê tại chổ ở mũi và nướu trên với 10 ml lidocain 1% với adrenalin (1:200000). Duy trì nồng độ đích propofol 2-8 mcg/ml tùy đáp ứng BN và kích thích phẫu thuật, dấu hiệu sinh tồn. Theo dõi và duy trì BIS trong khoãng 40-60 và HATB từ 55-85mmHg. Nếu HATB <55mmHg: giảm liều propofol, bù dịch tinh thể, dịch keo, ephedrine. Nếu HATB >85mmHg: tăng dần liều propofol, nicardipine 1mg/lần. Mạch >100l/p: thêm sufentanil 5-10 g, propofol. Mạch <50 l/p: atropine 0,5-1mg. Khi BIS > 60 hay giảm < 40: tăng hay giảm propofol 1 mcg/mL. Mổ xong, ngưng thuốc mê. Hóa giải giãn cơ: neostigmin 0,04mg/kg kết hợp atropine 0,01mg/kg. Nhóm không BIS Khởi mê- Duy trì mê: Tương tự như nhóm BIS, độ mê được đánh giá dựa theo dấu hiệu lâm sàng, thang điểm OAA/S. Tỉnh mê: đánh giá cho cả 2 nhóm: Chuyển BN ra phòng hồi sức. Nằm đầu cao 450, Rút nội khí quản kèm rút gạc nhét ở miệng khi đủ tiêu chuẩn. Truyền perfalgan liều 15- 20 mg/kg trước kết thúc mổ 15 phút. Theo dõi nhịp tim, SpO2, huyết áp mỗi 15 phút trong 2 giờ, nước tiểu 3 giờ/ lần. Thở oxy qua miệng không thở bằng mask. - Mức độ nhận thức sau rút NKQ sau 5 và 10 phút: những câu hỏi kiểm tra định hướng của bộ nhớ trong thời gian ngắn(4).(1) Ngày hôm nay là ngày gì? (2) Năm nay là năm gì? (3) Bạn hiện nay ở đâu? (3) Hãy đếm từ 1 đến 10. (4) Hãy đếm ngược lại từ 10 đến 1. Nếu BN có thể nhớ lại và đếm sai tối thiểu (1 đến 3) là tốt; với sai >3 là chấp nhận, nếu không thể nhớ lại tất cả là kém. - Thang điểm “Aldrete” (0-10): Đánh giá mức độ phục hồi nhận thức sau rút NKQ 5 và 10 phút. Tổng số điểm là 10. BN > 8 điểm và hoặc trở lại tình trạng trước đó(7). Tính thời gian đạt thang điểm Aldrete ≥ 9 điểm (phút). Bảng 1. Đánh giá giai đoạn hồi phục bằng thang điểm “Aldrete” Hô hấp Điểm SpO2 Điểm Có thể thở sâu và ho 2 Thở khí phòng Sp02>= 92%. 2 Khó thở hay thở nông 1 Cần thở oxygen để Sp02> 90%. 1 Ngưng thở. 0 Thở oxygen nhưng Sp02< 90%. 0 Ý thức Tuần hoàn Hoàn toàn tỉnh táo. 2 HA + 20 mmHg 2 Tỉnh táo khi gọi 1 HA + 20- 50 mmHg. 1 Không đáp ứng 0 HA + 50 mmHg 0 Màu da Hoạt động Bình thường 2 Có khả năng di chuyển tứ chi 2 Da xanh nhợt, sậm, vàng 1 Có khả năng di chuyển hai chi 1 Tím tái 0 Không khả năng di chuyển chi 0 KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân trước mổ: Không có sự khác biệt về đặc điểm chung của BN và các bệnh lý đi kèm và nội tiết giữa 2 nhóm. Bảng 2.Tổng liều propofol sử dụng Có BIS Không BIS P Tổng liều Propofol(mg) 1089,5±5,8 1312±9,2 0,004 Số liệu trình bày: Trung bình ± Độ lệch chuẩn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 451 Bảng 3: Thay đổi huyết áp trung bình qua các giai đoạn HA trung bình (mmHg) Có BIS Không BIS p Sau gây tê 1phút 92,915,7 83,911 0,043 Rạch da 88,320,5 75,912 0,025 Bảng 4: So sánh sự thay đổi mạch, huyết áp ở 2 nhóm Thời điểm Biến số Có Bis Không Bis p T7 Mạch ↓ 3,70 ↓ 4,43 0,879 HATB ↑8,68 ↓ 1,64 0,089 T8 Mạch ↑0,49 ↑6,22 0,13 HATB ↑5,26 ↑10,34 0,451 T9 Mạch ↓ 3,55 ↓ 8,71 0,09 HATB ↓ 7,76 ↓ 14,83 0,219 T10 Mạch ↑3,84 ↑6,58 0,43 HATB ↑16,053 ↑ 22,76 0,389 T11 Mạch ↑4,65 ↑5,98 0,19 HATB ↓ 3,42 ↑0,87 0,26 T12 Mạch ↓4,28 ↑6,44 0,76 HATB ↓ 0,37 ↑3,39 0,41 T14 Mạch ↓ 0,21 ↓ 3,69 0,8 HATB ↓1,39 ↓ 5,12 0,31 T15 Mạch ↓ 2,03 ↓0,66 0,55 HATB ↑6,17 ↑2,63 0,415 T16 Mạch ↑4,75 ↑6,12 0,81 HATB ↑ 0,66 ↑12,87 0,012 * (*) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 5. Thời gian tỉnh mê và thời gian đạt thang điểm Aldrete ≥ 9 điểm Có BIS Không BIS P Thời gian tỉnh mê (phút) Thời gian đạt ≥ 9 điểm (phút)* 8 ± 2 5 (2-15) 13,5 ±3 9 (5-18) 0,001 0,001 Số liệu trình bày:Trung bình ± độ lệch chuẩn, trung vị (khoảng tứ phân vị) Tỷ lệ thức tỉnh và cử động của 2 nhóm Không có ca nào thức tỉnh trong mổ, cử động nhẹ ở ngón chân ở T14 nhóm không BIS nhiều hơn nhóm BIS (2 ca so với 3 ca). Nồng độ đích Ce của propofol ở các giai đoạn của phẫu Nồng độ Ce propofol tại não nhóm BIS ở T7 là 3,2 ± 0,5 mcg/ml thấp hơn nhóm không BIS là 3,5 ± 0,7 (p=0,041). Biểu đồ 1: Mối tương quan giữa giá trị BIS trung bình và nồng độ Ce propofol ở não nhóm BIS qua các giai đoạn (R =0,713, p = 0,004). BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 2 nhóm BN có tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, BMI, phân loại ASA chủ yếu là I, II và bệnh lý đi kèm nhiều nhất là tăng HA, bệnh lý nội tiết tương đối khá đồng nhất. Tổng liều Propofol trung bình Tổng liều Propofol trung bình ở nhóm có BIS là 1089 ± 5,7 mg thấp hơn nhóm không BIS là 1312 ± 9,2 mg với p=0,004. Giảm khoảng 20,42 % so với nhóm không BIS. Nhiều nghiên cứu ngoài nước đã ghi nhận BIS khoảng 40-60 để phòng ngừa thức tỉnh trong mổ, giảm tổng lượng propofol sử dụng từ 10%-40% so với không BIS. Nguyễn Như Hà(9) nhận thấy trên BN mổ tim nhóm BIS giảm tổng liều propofol khởi mê là 25% so với không BIS. Ngược lại, tác giả P.Matute và cs(7) trong gây mê TCI mổ lồng ngực dưới hướng dẫn của BIS thì lượng propofol sử dụng tương tự ở 2 nhóm. Trong khi Paul A. W. thấy sử dụng propofol ở nhóm BIS cao hơn 1 % so với nhóm không BIS. Imagawa và cs(12) gây mê Propofol có BIS không làm giảm lượng Propofol sử dụng(2). Kết quả của chúng tôi khác với Imagawa A(6) do Propofol được cho bằng liều bolus lặp lại, còn chúng tôi là truyền liên tục, kiểu gây mê TCI này làm cho thuốc có nồng độ huyết tương và an thần ổn định hơn so với cách liều tiêm lặp lại. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 452 Sự thay đổi mạch, huyết áp trong các giai đoạn phẫu thuật Thay đổi HA TB ở nhóm có BIS có sự khác biệt ý nghĩa ở T7, T9, HATB tăng nhẹ so với nhóm không BIS (T7 là 93  15 so với 84  11mmHg (p=0,043), T9 là 88  20,5 so với 76  12mmHg (p=0,025)). Giá trị BIS ở T7 là 40,5 7 và T9 là 40,6 6. Nhóm không BIS có HATB giảm ở T9. Cả 2 nhóm có HATB tăng ở T10. Ali(2), Jeffrey(12) tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu chúng tôi, Ephedrine nhóm không BIS là 6 (30%) cao hơn nhóm có BIS là 5 (25%), nhóm BIS BN ít bị tụt HA hơn. Như vậy, phương pháp gây mê TCI phối hợp BIS giúp kiểm soát chặt chẽ độ sâu gây mê, điều chỉnh liều thuốc mê chính xác, giúp chúng ta quyết định sử dụng vận mạch hợp lý hơn(10). Không khác biệt về sự thay đổi mạch ở 2 nhóm. Có sự thay đổi HA các giai đọan phẫu thuật ở nhóm BIS ổn định hơn nhóm không BIS.Nhóm không BIS: tăng HATTr, TB ở T8, T10 >20% (P>0,05), tăng HATTr ở T12 là 9,74% (p=0,012) nhiều hơn nhóm BIS, giảm HATTr ở T13 là 5,62% (p=0,037) nhiều hơn nhóm BIS và tăng HA nhiều hơn nhóm BIS ở tỉnh mê (p<0,05). Hans P.(5) propofol TCI –BIS phẫu thuật mở sọ tỉnh khác tác giả cho rằng giảm HA có liên quan đến tăng tốc độ truyền. So sánh thời gian tỉnh mê của 2 nhóm Trong nghiên cứu của chúng tôi: Thời gian tỉnh mê ở nhóm BIS ngắn hơn 5 phút so với nhóm không BIS (8 so với 13,5 phút) (p*<0,001). Do tổng liều propofol ở nhóm có BIS ít hơn nhóm không BIS. Như vậy, sự đánh giá độ mê của nhóm BIS chuẩn xác hơn nhóm không BIS. Thời gian tỉnh mê của chúng tôi ở nhóm BIS dài hơn 3 phút so với Ali Z.(1) (5,3±1,5* phút, p<0,001), ở nhóm không BIS dài hơn 4 phút so với Caferio T.(3) (9,7±5,3* phút). Thời gian đạt thang điểm Aldrete >=9 điểm ở nhóm BIS ngắn hơn nhóm không BIS (5 so với 8,5 phút, p<0,05). Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như Ali Z(1) thời gian hồi phục nhận thức là 8,6±0,5 phút. Caferio T(3) ở nhóm không BIS là 13 phút dài hơn nghiên cứu của chúng tôi. Yeganeh Naser(12) gây mê propofol TCI giúp BN hồi phục sớm hơn. Tỷ lệ thức tỉnh trong mổ Không có TH nào thức tỉnh trong PT do cở mẫu nhỏ, phỏng vấn 1 lần. Có cử động nhẹ ngón chân ở giai đoạn T14. Nguyễn Thị Hà(9) không có ca nhớ lại. Zhang Chen(14) giảm 78% thức tỉnh trong mổ Nồng độ đích Ce propofol ở các giai đoạn của phẫu thuật Nồng độ propofol tại não ở T7 nhóm BIS là 3,3 ±0,5 mcg/ml thấp hơn nhóm không BIS là 3,7 ± 0,7 mcg/ml (p=0,041< 0,05), ứng với BIS là 41. Giá trị BIS ở nhóm BIS trong giới hạn ngủ đủ (OAA/S: 0 hoặc BIS: 40-60), kiểm soát độ mê soát ổn định và giảm đau đầy đủ theo các kích thích của phẫu thuật. Mối tương quan giữa BIS và nồng độ Ce propofol trung bình trong các giai đoạn phẫu thuật Có mối tương quan thuận, rất chặt giữa BIS và nồng độ propofol trung bình tại não (Ce propofol) (R = 0,713, p = 0,004) trong các giai đoạn của gây mê. Ce propofol càng tăng, an thần càng sâu thì giá trị BIS càng thấp. Giá trị BIS của chúng tôi duy trì mức độ an thần trung bình và nồng độ Ce propofol tại não thấp đã làm BN mất ý thức: BIS tỉnh táo là 90,mất ý thức là 54 và nồng độ Ce propofol là 1,13 µg/ml. Nguyễn Thị Qúy(10) nhận thấy BIS tỉnh táo là 95, Ce propofol mất ý thức là 2,34 µg/ml và BIS = 71. Sleigh tìm thấy mối tương quan tốt giữa giá trị BIS với nồng độ propofol huyết tương.Hans P.(5) trong phẫu thuật mở sọ tỉnh kết luận rằng propofol TCI –BIS có mối tương quan tốt về mức độ an thần hơn nồng độ đích của thuốc mê. Tuy nhiên, Yeganeh và cs(12) không tìm thấy mối liên quan giữa propofol huyết tương và BIS. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 453 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy theo dõi độ mê với BIS khi sử dụng TCI giúp giảm liều propofol, ổn định mạch, huyết áp và có mối tương quan thuận và chặt chẽ giữa BIS và Ce propofol tại não trong các giai đoạn phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ali Z, Prabhakar H, Bithal PK, Dash HH( 2009), Bispectral index- guided administration of anesthesia for transsphenoidal resection of pituitary tumors: a comparison of 3 anesthetic techniques, J Neurosurg Anesthesiol, 21(1),pp.10-15. 2. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, et al (2008), Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med, 358,pp.1097-108. 3. Cafiero T, Cavallo LM, Frangiosa A, et al (2007), Clinical comparison of remifentanil-sevoflurane vs remifentanil-propofol for endoscopic endonasal transphenoidal surgery, European Journal of Anesthesiology, 24, pp.441-446. 4. Citerio G, et al (2009),Anaesthesiological strategies in elective craniotomy: randomized, equivalence, open trial- The NeuroMorfeo trial, trials, licence BioMed Central, 10,pp.99. 5. Hans P, Bonhomme V, Born J, et al (2000), Target- controlled infusion of propofol and remifentani combined with bispectral index mornitoring for awake craniotomy, Anesthesia,55,pp.255-259. 6. Imagawa A, Fujiki S, Kawahara Y, et al (2008), Satisfaction with bispectral index monitoring of propofol-mediated sedation during endoscopic submucosal dissection: a prospective Randomized study, Endoscopy, 40, pp. 905–909. 7. Matute P, Jimenez MJ, Fita G, et al (2002), Bispectral index mornitoring during propofol and fentanyl anesthesia for thoracotomy, European Academy of Anesthesi0logy, 19, pp.1-18. 8. Nguyễn Ngọc Anh (2012), “Propofol và AIVOC trong gây mê thần kinh”, Tài liệu huấn luyện gây mê hồi sức. Bệnh viện Nhân dân 115, Tạp chí Y học,(21),tr.167-176. 9. Nguyễn Thị Như Hà, Nguyễn Thị Quý (2013), Đánh giá lợi ích của BIS trong việc theo dõi độ sâu gây mê trong quá trình phẫu thuật tim hở. Y hoc TP Hồ Chí Minh, Bộ y tế xuất bản, 885(21) tr. 97. 10. Nguyễn Thị Quý và cs (2012), “Một vài nhận xét ban đầu trong việc theo dõi độ sâu gây mê trong phẫu thuật tim hở với bis spectral”,Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản y học TP Hồ Chí Minh tập 16, phụ bản số 2.tr.28-35. 11. Nguyễn Văn Chinh và Nguyễn Văn Chừng (2013). “Theo dõi BIS trong gây mê tĩnh mạch kiễm soát nồng độ đích”, Tạp chí Y học, ĐHYD TPHCM, tập 17(1), tr.169-173. 12. Pasternak JJ, Atkinson JL, Kasperbauer JL, Lanier WL (2004), Hemodynamic responses to Epinephine-containing local anestheti injection and emergence from general anesthesia in transsphenoidal hypophysectomy patients,J Neurosurg Anesthesiol.16(3),pp.189-95. 13. Yeganeh N, Roshani B, et al (2010), Target- controlled infusion anesthesia with propofol and remifentanil compared with manually controlled infusion anesthesia in mastoidectommy surgeries,MEJ Anesth, 20(6),pp.785-79. 14. Zhang C, Xu L, Ma YQ, Sun YX, Li YH, Zhang L, Feng CS, Luo B, Zhao ZL, Guo JR, Jin YJ, Wu G, Yuan W, Yuan ZG, Yue Y (2011), Bispectral index monitoring prevent awareness during total intravenou