Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng trong điều trị nhức đầu do điểm tiếp xúc

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 34 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG CHỨC NĂNG TRONG ĐIỀU TRỊ NHỨC ĐẦU DO ĐIỂM TIẾP XÚC Lâm Huyền Trân* TÓM TẮT Nhức đầu do điểm tiếp xúc là nhức đầu do niêm mạc trong mũi tiếp xúc với nhau –thường nhất là tiếp xúc giữa cuốn mũi và vách ngăn gây nên đau nhức theo phân bố của thần kinh sinh ba. Mục tiêu: Đánh giá lợi ích của điều trị ngoại khoa ở những bệnh nhân nhức đầu do điểm tiếp xúc trên nội soi và phim CT Scan, và thang điểm đau VAS trước và sau mổ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân nhức đầu do điểm tiếp xúc là những bệnh nhân nhức đầu và có điểm tiếp xúc trên hình ảnh học và giảm nhức đầu rõ rệt khi đặt thuốc tê tại chỗ lên điểm tiếp xúc. Tất cả bệnh nhân đều đựơc phẫu thuật nội mũi xoang tách điểm tiếp xúc có hoặc không kèm phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn. Đánh giá điểm nhức đầu trước và sau mổ bằng bảng câu hỏi. Phỏng vấn bệnh nhân về cường độ của đau dựa trên thang điểm VAS. Kiểm tra bằng hình ảnh nội soi và chụp CTScan trước và sau mổ. Kết quả và kết luận: Trong khoảng thời gian từ 1/ 2007 đến tháng 12/ 2009, tại khoa tai mũi họng bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẫy, 48 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu. Trong số đó có 64,58 % là nữ. Độ tuổi trung bình là 34,5 ± 10,02 (tuổi nhỏ nhất là 17 tuổi lớn nhất là 58) . Thời gian theo dõi trung bình là 18 ± 5,8 tháng (ít nhất là 12 tháng, nhiều nhất là 38 tháng). Tần suất nhức đầu giảm từ 18,5 xuống còn 6,2 ngày / tháng (p<0,05), mức độ nhức đầu giảm từ 8,5 điểm VAS xuống còn 3,58 điểm VAS (p< 0,05). 41,66 % bệnh nhân hết nhức đầu, 43,74 % giảm nhức đầu (16,66% giảm cường độ nhức đầu, 14,58 % giảm tần suất nhức đầu, 12,5% vừa giảm về cường độ vừa giảm về tần suất nhức dầu), 14,58 % không hết nhức đầu. Từ khóa: điểm tiếp xúc. ABSTRACT ASSESS THE EFFICACY OF FUNCTIONAL ENDOSCOPIC SINUS SURGERY IN PATIENTS WITH CONTACT POINT HEADACHE Lam Huyen Tran * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 – 2011: 34 - 37 Contact point headache have been attributed to intranasal contact between opposing mucosal surfaces, especially contact between nasal septum and turbinates, resulting in referred pain in the distribution of the trigeminal nerve. Objective: To assess the benefits of surgical management in patients with headache and CT scan/ nasal endoscopy evidence of contact points in the sinonasal area Materials and Method: Subjects eligible for surgery had: headache and contact points demonstrated by computed tomography scan, reported significant headache improvement after topical anaesthesia to the contact area. All patient underwent endoscopic sinus surgery for contact point with or without septoplasty. Headache characteristics were assessed preoperatively and postoperatively using a standardized questionnaire. Patients were * Bộ môn Tai Mũi Họng - ĐHYD- TP HCM; Tác giả liên lạc: Lâm Huyền Trân ĐT: 0913120599 Email: huyentranent@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 35 interviewed regarding pre –and post operative intensity of pain (the 0-10 Visual Analogue Scale VAS) . Patients underwent nasal endoscopy and CTscan pre and post operation. Results and conclusion: From 1/2007 to 12/2009 at University Medical Center HCM City and Cho Ray hospital, 48 patients were enrolled. 64.58 percent of subject were woman. The mean age was 34.5 ± 10.02 years (min 17, max 58). The mean follow-up period 18 ± 5.8 months (min 12, max 38). Mean headache frequency was reduce from 18.5 to 6.2 headache days per month (p< 0.05). Mean headache severity was reduce from 8.5 to 3.58 on the 10 point scale (P< 0.05). 41.66% patients reported complete resolution of headache, 43.74 % patients reported significant improvement chronic headache (16.66% reduced headache intensity, 14.58 % reduced headache frequency, 12.5% reduced both in frequency headache and intensity headache), 14.58 % headache same before surgery. Key words: contact point headache. MỞ ĐẦU Nhức đầu là một trong những triệu chứng thường gặp khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh ở nhiều chuyên khoa trong đó có tai mũi họng. Stammberger và Wolf đã phân chia nhức đầu thành 3 nhóm: 1/ nhức đầu đặc hiệu có liên quan đến các bất thường vùng mũi xoang chẳng hạn như nhức đầu do viêm hoặc nhức đầu do chấn thương áp lực . 2/ nhức đầu không có nguyên nhân do xoang bao gồm dị ứng theo mùa, nhức đầu vận mạch, đau thần kinh, nhức đầu căn nguyên mạch máu. 3/ nhức đầu mà căn nguyên do xoang không rõ ràng đây là 1 thách thức đối với bác sĩ tai mũi họng. Nhức đầu do điểm tiếp xúc được xếp vào loại nhức đầu có căn nguyên bất thường giải phẫu mũi xoang. Năm 1988, Stanmberger H, Wolf đã đưa ra khái niệm nhức đầu do chất P. Chất P là 1 trong các neuropeptides có trong niêm mạc mũi, chất P có vai trò dẫn truyền các xung động đau lên vỏ não. Năm 1998, Parsons(1), báo cáo kết quả 34 trường hợp nhức đầu do điểm tiếp xúc được điều trị bằng phẫu thuật với kết quả tốt. Tại Việt Nam, khái niệm nhức đầu do điểm tiếp xúc vần còn nhiều tranh cãi, 1 số bệnh viên, khoa tai mũi họng đã thực hiện phẫu thuật ở bệnh nhân nhức đầu do điểm tiếp xúc bước đầu cho kết quả khả quan(4). MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1/ Đặc điểm lâm sàng của nhức đầu do điểm tiếp xúc 2/ Hiệu quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang tách điểm tiếp xúc ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu đến khám tại phòng khám tai mũi họng tại bệnh viện ĐHYD và Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2007 đến tháng 12 năm 2009. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp lâm sàng. Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân được khai thác bệnh sử nhức đầu, sau đó khám lâm sàng để tìm các nguyên nhân thực thể. Nội soi mũi và chụp CT mũi xoang tìm điểm tiếp xúc trong mũi. Tất cả bệnh nhân đều được làm test điểm tiếp xúc bằng thuốc co niêm mạc. Đặt que tẩm thuốc tê co niêm mạc tại chỗ vào vùng tiếp xúc. Nếu sau khi đặt bệnh nhân giảm nhức đầu có thể chẩn đoán nhức đầu do điểm tiếp xúc. Ngoài ra, khám mũi qua nội soi và chụp CTscan cũng giúp chẩn đoán điểm tiếp xúc. Tiêu chuẩn loại trừ: Nhức đầu do cao huyết áp, nhức đầu do bệnh lý não, mạch máu não, do khối u, do viêm xoang do nguyên nhân thần kinh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 36 Phương pháp phẫu thuật Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật nội soi theo phương pháp của Stammberger / Kennedy. Nếu là điểm tiếp xúc giữa gai hoặc mào vách ngăn và cuốn mũi thì chỉ cần phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và bẻ cuốn dưới ra ngoài về phía vách mũi xoang. Nếu là điểm tiếp xúc giữa cuốn mũi giữa và vách ngăn thì làm phẫu thuật mở xoang sàng trước + tách điểm tiếp xúc. Nếu là điểm tiếp xúc giữa cuốn mũi trên và vách ngăn cần phải mở xoang sàng trước + mở xoang sàng sau + tách điểm tiếp xúc. Tách điểm tiếp xúc giữa cuốn mũi và vách ngăn bằng cách dùng dụng cụ bóc tách (spatule) tách dần từ dưới lên trên, từ trước ra sau ở vị trí điểm tiếp xúc. Nếu là điểm tiếp xúc do bóng khí cuốn mũi giữa thì làm phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi giữa và tách điểm tiếp xúc. KẾT QUẢ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Tổng số: 48 Giới: Nam: 17 (35,4%) nữ: 31 (64,58%). Tuổi trung bình: 34,5 ± 10,02 (tuổi nhỏ nhất: 17, tuổi lớn nhất: 58). Thời gian mắc bệnh trung bình: 25,5 tháng. Thời gian theo dõi trung bình: 18 ± 5,8 tháng (ít nhất là 12 tháng, nhiều nhất là 38 tháng). Bảng 1: Đặc tính nhức đầu Tính chất nhức đầu Số lượng Tần suất % Nhức đầu kiểu xoang 34 70,8 Nhức đầu kiểu Migrain 5 10,41 Nhức đầu vừa kiểu xoang vừa kiểu Migrain 9 18,75 Tổng số 48 100 Hiệu quả của phẫu thuật Bảng 2: Loại phẫu thuật Loại bệnh tích Loại phẫu thuật Số lượng Tần suất % Điểm tiếp xúc giữa vách ngăn (gai vách ngăn / mào vách ngăn) và cuốn mũi Chỉnh hình vách ngăn + bẻ cuốn dưới ra ngoài 10 20,83 Điểm tiếp xúc giữa vách ngăn và cuốn Phẫu thuật nội soi mở xoang sàng trước + 18 37,5 mũi giữa do bóng sàng to tách contact point Điểm tiếp xúc giữa vách ngăn và cuốn mũi giữa do bóng khí cuốn mũi giữa to Phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi giữa + tách contact point 8 16,66 Điểm tiếp xúc giữa vách ngăn và cuốn mũi trên Phẫu thuật nội soi mở xoang sàng trước + sàng sau + tách contact point 12 25 Tổng số 48 100 Bảng 3: Sự thuyên giảm nhức đầu Kết quả Số lượng Tần suất % Hết nhức đầu 20 41,66 Giảm về cường độ nhức đầu 8 16,66 Giảm về tần suất nhức đầu 7 14,58 Vừa giảm về cường độ vừa giảm về tần suất nhức đầu 6 12,5 Không hết nhức đầu 7 14,58 Tổng số 48 100 Cường độ nhức đầu theo điểm VAS: giảm từ 8,5 xuống còn 3,58. Tần suât nhức đầu: giảm từ 18,5 ngày/tháng giảm xuống còn 6,2 ngày/tháng. Bảng 4: So sánh tần suất và cường độ nhức đầu Nhức đầu Trước mổ Sau mô p Tần suất nhức đầu (ngày / tháng) 18,5± 6,95 (min =7, max =30) 6,2 ± 7,39 (min= 0, max=28) < 0,05 Cường độ nhức đầu (0-10 VAS) 8,5 ± 0,87 (min= 7, max= 10) 3,58 ± 3,41 (min= 0, max= 9) < 0,05 Theo dõi tái phát: Số trường hợp tái phát: 12 Thời gian bắt đầu tái phát: 6-21 tháng. Biến chứng của phẫu thuật tách điểm tiếp xúc Bảng 5: Biến chứng của phẫu thuật Loại biến chứng Số lượng Tần suất % Dính vách ngăn cuốn mũi 4 8,33 Dính cuốn mũi giữa vách mũi xoang 5 10,41 Thủng vách ngăn 2 4 Chảy máu nhiều sau mổ (phải cầm máu) 1 2 Viêm xoang sau mổ 0 0 Chảy dịch não tủy 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 37 BÀN LUẬN Đặc tính của mẫu nghiên cứu Triệu chứng nhức đầu: là triệu chứng chính ở tất cả các bệnh nhân, Trong đó có 70,8% bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu kiểu xoang. Có 10,41% bệnh nhân nhức đầu kiểu Migrain. Có 18,75% số bệnh nhân nhức đầu vừa kiểu xoang vừa kiểu Migrain. Giải thích vì sao nhức đầu ở bệnh nhân có điểm tiếp xúc lại có những triệu chứng tương tự Migrain đã được nhiều tác giả cho rằng chính vị trí tiếp xúc là nơi khởi phát cho sự kích thích đau theo đường dẫn truyền của thần kinh sinh ba(3,1). Chinh vì đặc tính này mà Parson đã khuyến cáo các thầy thuốc tai mũi họng nên chú ý tìm các bất thường về giải phẫu đặc biệt là điểm tiếp xúc ở những bệnh nhân nhức đầu kiểu Migrain tái đi tái lại. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi mũi xoang Những trường hợp thất bại có thể do căn nguyên khác, đứng hàng đầu là căn nguyên dị ứng. Parson và cộng sự(1) ghi nhận chính dị ứng làm bệnh dễ tái đi tái lại, ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật. Chúng tôi cũng ghi nhận không có trường hợp nào có căn nguyên dị ứng mà bệnh khỏi hoàn toàn. Ngược lại, những trường hợp không có căn nguyên dị ứng thì khỏi bệnh lên đến 92% theo Parson. Hầu hết các tác giả đểu cho thấy tỷ lệ thành công khá cao(3,4) qua bảng sau: Bảng: Đánh giá tỷ lệ thành công qua thời gian theo dõi Tên tác giả - năm Thời gian theo dõi (tháng) Tỷ lệ thành công % Morgensten, Krierger- 1980 22 89 Novak-1984 46 98 Schonsted- Madsen 1986 12 77 Goldsmith-1993 12 100 El- Simily -1995 11 100 Kamal -1995 18 99 Low Wilatt,1992 18 63.6 Pereria et al -2000 90 54 Tên tác giả - năm Thời gian theo dõi (tháng) Tỷ lệ thành công % Parson-1998 13,9 92 T.T. U. Minh 2006 6 97,78 Chúng tôi -2010 18 85,42 Chúng tôi nhận thấy những nghiên cứu có thời gian theo dõi sau phẫu thuật ngắn dưới 12 tháng (1 năm) thường cho thấy tỷ lệ thành công rất cao >= 90%, thời gian theo dõi càng dài thì tỷ lệ thành công có giảm xuống, tác giả nghiên cứu với thời gian theo doĩ 90 tháng có tỷ lệ thành công giảm xuống còn 54%, có thể giải thích điều này là do khả năng tái phát 1 thời gian sau điều trị. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận khi tái phát thì cường độ và tần suất nhức đầu có giảm hơn so với trước. KẾT LUẬN Nhức đầu do điểm tiếp xúc là 1 vấn đề thường gặp. Ngày nay, việc chẩn đóan nhức đầu do điểm tiếp xúc đã có thuận lợi hơn nhờ có sự hỗ trợ của nội soi và CTscan. Phầu thuật nội soi mũi xoang tách điểm tiếp xúc cho thấy có hiệu quả giảm cường độ và tần suất nhức đầu. Những trường hợp nhức đầu tái phát hoặc không thuyên giảm cần tìm các nguyên nhân khác thì điều trị mới có hiệu quả. Nhức đầu kiểu Migrain cũng là 1 dạng thường gặp của nhức đầu do điểm tiếp xúc. Thầy thuốc tai mũi họng cần chú ý tìm điểm tiếp xúc ở những bệnh nhân nhức đâu Migrain vì có thể đây là yếu tố khởi phát cơn đau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. David S. Parsons, MD, Pete S. Batra, MD (1998), “Functional endoscopic sinus surgical outcomes for contact point headaches”,The laryngoscope, 108:696-702. 2. Fuat Tosun, MD; Mustafa Gerek, MD Yalcin Ozkaptan, MD (2000), “ Nasal surgery for contact point headache”, Headache 2000; 40; 237-240. 3. Jerferson Cedaro de Mendonca, Ivo Bussoloti Filbo (2005),“Cranialfacial pain and anatomical abnormalities of the nasal cavities”, Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, volume 71, n.4, 526-34. 4. Trần Trọng Uyên Minh, Nguyển Minh Hảo Hớn (2006), “Khảo sát bệnh cảnh nhức đầu có điểm tiếp xúc cuốn mũi –vách ngăn và vấn đề điều trị”. Nội san bệnh viện tai mũi họng thành phố Hồ Chí Minh, 321-331. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 38 NHỮNG RÀO CẢN TRONG ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA TẠI BV. CHỢ RẪY Lê Thị Anh Thư*, Đặng Thị Vân Trang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tìm hiểu những rào cản trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý là cần thiết để ứng dụng vào công tác quản lý việc sử dụng kháng sinh. Mục tiêu: Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng kháng sinh và những yêu tố gây cản trở việc thực hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh của các BS ngoại khoa. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Cắt ngang mô tả được tiến hành vào 1/2010 ở bệnh viện Chợ Rẫy. Thông tin thu thập bằng phiếu thăm dò gởi tới từng bác sĩ ngoại. Kết quả: Có 183 bác sĩ ngoại khoa đã trả lời thăm dò, giới nam chiếm 82,5%, nữ chiếm 17,5%, số năm kinh nghiệm trung bình là 9,3 năm. 83,6% bác sĩ ngoại trả lời đúng các yếu tố quyết định loại kháng sinh được sử dụng, nguyên tắc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật. 80,3% định nghĩa đúng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, nhưng chỉ 58,3% bác sĩ trả lời đúng chỉ định kháng sinh dự phòng và 45,9% chọn đúng kháng sinh trong trường hợp vi khuẩn đa kháng. 14,8% bác sĩ cho rằng trong tất cả các trường hợp, việc chỉ định kháng sinh nhiều ngày sau phẫu thuật là cần thiết. 14,2% cho rằng kháng sinh kéo dài sau mổ sẽ rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân sau phẫu thuật, 12,6% cho rằng phải sử dụng phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh cho mọi loại phẫu thuật. 9,8% bác sĩ cho rằng dùng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật sạch và sạch nhiễm là không thể trong điều kiện hiện nay. Liên quan đến thực hành sử dụng kháng sinh, 13,2% bác sĩ hiếm khi hoặc không bao giờ sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sạch; 80% bác sĩ ngoại cho bệnh nhân sử dụng KS kéo dài 2-7 ngày sau phẫu thuật cho các phẫu thuật sạch; 82% bác sĩ cho chỉ định cấy vi sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mổ và dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Qua phân tích đa biến, số năm kinh nghiệm không có ảnh hưởng đến kiến thức, thái độ, hành vi; và có mối liên quan có ý nghĩa giữa kiến thức, thái độ và hành vi của các bác sĩ. Nghiên cứu còn cho thấy các yếu tố cản trở việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và kéo dài kháng sinh sau phẫu thuật là môi trường phòng mổ kém (37,2%), bệnh nhân quá tải (31,7%), chăm sóc sau mổ kém (29,0%) và thói quen (12%). Kết luận: Để thực hiện chương trình kiểm soát việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa được hiệu quả hơn, cần chú ý đến việc đào tạo, cải thiện môi trường phòng mổ, cải thiện tình trạng chăm sóc bệnh nhân . Từ khóa: Kiến thức, thái độ, hành vi, kháng sinh, bác sĩ, ngoại khoa. ABSTRACT BARRIERS IN COMPLIANCE TO ANTIBIOTIC USE GUIDELINES AT CHORAY HOSPITAL IN SURGICAL PATIENTS Le Thi Anh Thu, Dang Thi Van Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 – 2011: 38 - 43 Introduction: Determining the barriers in compliance to antibiotic use guidelines is important to conduct the antibiotic stewardship program. Objective: To measure knowledge, attitude, practice and barriers on antibiotic utility of surgeons in Cho Ray hospital. * Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn, Bệnh viện Chợ Rẫy; Tác giả liên lạc: TS. BS Lê Thị Anh Thư ĐT: 0913750074 Email: letathu@yahoo.com