Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai của morphine trong khoang dưới nhện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   209 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI   CỦA MORPHINE TRONG KHOANG DƯỚI NHỆN  Nguyễn Trung Cường*, Nguyễn Thị Thanh**  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai của morphine trong khoang dưới nhện  từ tháng 10/2010 đến tháng 03/2011 tại khoa GMHS và khoa Sản bệnh viện Nhân Dân Gia Định  Thiết kế nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, tiến cứu.  Phương pháp nghiên cứu: So sánh tác dụng và thời gian giảm đau, tác dụng không mong muốn và chỉ số  Apgar của hai nhóm sản phụ được gây  tê  tủy sống để mổ  lấy  thai bằng bupivacaine 0,5% 9mg + sufentanil  2,5mcg + morphine 0,1mg và bupivacaine 0,5% 9mg + sufentanil 2,5mcg.   Kết quả: Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi, chiều cao, cân nặng giữa hai nhóm nghiên cứu gồm tổng  cộng 60 bệnh nhân. Thời gian giảm đau hoàn toàn và thời gian tính đến lúc sản phụ yêu cầu liều giảm đau đầu  tiên trong nhóm A và B lần lượt là 9,2 ± 4,6 giờ, 17,8 ± 4,8 giờ và 2,7 ± 0,9 giờ, 4,4 ±1,3 giờ. Thời gian giảm đau  hoàn toàn sau mổ của nhóm A dài hơn nhóm B (p<0,05) và thời gian tính đến lúc sản phụ yêu cầu liều giảm đau  đầu tiên của nhóm A cũng dài hơn nhóm B (p<0,0001). Không có sự khác biệt về  tỷ  lệ ngứa giữa hai nhóm  nhưng nhóm A có tỷ lệ buồn nôn và nôn cao hơn có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào  bị suy hô hấp ở mẹ cũng như ở trẻ sơ sinh.   Kết luận: Liều morphine 0,1mg dùng trong khoang dưới nhện là liều thích hợp cho giảm đau trong vòng 24  giờ sau mổ lấy thai.  Từ khóa: morphine, giảm đau, khoang dưới nhện, mổ lấy thai.  ABTRACT  EVALUATION OF ANALGESIA EFFECTIVENESS   OF INTRATHECAL MORPHINE FOR CESAREAN SECTION  Nguyen Trung Cuong, Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 209 ‐ 213  Objectives: To evaluate the analgesia effectiveness of intrathecal morphine for patients undergoing cesarean  section from October 2010 to March 2011 in Nhân Dân Gia Định Hospital.  Type of study: Randomized clinical trials, prospective.  Methods: To compare analgesia effectiveness and painless time, side‐effect and Apgar score for two spinal  anesthesia protocols, bupivacaine 0.5% 9mg + sufentanil 2.5mcg + morphine 0.1mg (group A) and bupivacaine  0.5% 9mg + sufentanil 2.5mcg (group B) in cesarean section.   Results: There are no significant differences in age, height and weight among 2 groups with 60 patients.  The  time of complete analgesia and  the mean  time  to  first  requirement of analgesics arerespectively 9.2 ± 4.6  hours,17.8 ± 4.8 hours (group A) and 2.7 ± 0.9 hours, 4.4 ± 1.3 hours (group B). The mean duration of analgesia  and the time to first requirement of analgesics in group A (with morphine) are significantly longer (p<0.05) than  group B  (without morphine). The  pruritus  ratio  in  group A  is not  significantly  different  than  group B  but  postoperative  nausea  and  vomiting  significantly  frequent  in  group A. No  respiratory  side‐effect  recorded  in  mother and infant.   * Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định,     Tác giả liên lạc:    BS. Nguyễn  Trung Cường,      ĐT: 0918045257    Email: ngtrungcuong@gmail.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  210 Conclusions:  The  dose  of  0.1mg  intrathecal morphine  is  the  reasonable  dose  for  post‐cesarean  section  analgesia during the first 24 hours.  Key words: morphine, analgesia, intrathecal, cesarean section.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Chăm  sóc  đau chu phẫu  tối ưu  là  tối quan  trọng  trong sự  thành công của việc phục hồi  ở  mức trung hạn và dài hạn. Nguyên tắc này cũng  áp dụng cho phụ nữ sau mổ lấy thai. Tuy nhiên,  điều trị đau sau mổ lấy thai đặt ra những thách  thức khác cho người bác sĩ thực hành lâm sàng.  Đặc biệt hơn, bệnh nhân sản khoa có những đặc  điểm khác với  các bệnh nhân ngoại khoa  tổng  quát. Đó là sự tiếp xúc của trẻ sơ sinh với thuốc  giảm đau qua sữa mẹ và bệnh nhân cần sớm có  lại sự tự chủ và hoạt động tự thân để chăm sóc  con của họ. Khi điều tra về những gì sản phụ sợ  và mong muốn  sau mổ  lấy  thai,  đau  chính  là  yếu  tố  liên quan nhiều nhất(10). Đau  sau mổ  có  thể  làm  cho  bệnh  nhân  mất  nhiều  khả  năng  chăm  sóc  con,  ảnh  hưởng  không  tốt  lên mối  quan hệ mẹ ‐ con vừa được thiết lập(4).  Từ  lúc phát hiện  thụ  thể  thuốc phiện  trong  não và tủy sống, việc sử dụng thuốc phiện trong  khoang  dưới  nhện  trở  nên  phổ  biến  để  giảm  đau.  Vô  cảm  trong  sản  khoa  là  lĩnh  vực  ứng  dụng giảm đau bằng thuốc phiện trong khoang  dưới nhện nhiều nhất, đặc biệt với mổ lấy thai(9).  Việc kết hợp 2  loại thuốc phiện  là sufentanil và  morphine với thuốc tê trong gây tê tủy sống có  thể kết hợp các lợi điểm khởi phát nhanh, giảm  khó  chịu  trong  mổ,  tăng  chất  lượng  vô  cảm  trong  mổ,  giảm  lượng  thuốc  tê  sử  dụng  của  sufentanil  với  tác  dụng  giảm  đau  kéo  dài  của  morphine. Đây là yếu tố đưa đến việc tiến hành  nghiên  cứu này nhằm  chứng minh vai  trò  của  thuốc  phiện  nói  chung  và morphine  nói  riêng  trong giảm đau sau mổ lấy thai. Mục tiêu nghiên  cứu được đặt ra gồm có:  ‐ Đánh giá hiệu quả giảm đau trong vòng 24  giờ với morphine trong khoang dưới nhện.  ‐ Xác định mức độ và tỉ lệ tác dụng phụ khi  dùng morphine trong khoang dưới nhện   Trên  các  bệnh  nhân  được mổ  lấy  thai  tại  bệnh viện Nhân Dân Gia Định.  ĐỐI  TƯỢNG ‐ PHƯƠNG  PHÁP  NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu  tiến cứu,  thực nghiệm  lâm sàng  ngẫu  nhiên  có  nhóm  chứng.  Đối  tượng  nghiên  cứu là sản phụ được mổ lấy thai với điều kiện có  thai  đủ  tháng,  thỏa mãn  điều  kiện  gây  tê  tủy  sống,  tình  trạng  sức  khỏe ASA  I  hoặc  II  (theo  phân  độ  của  American  Society  of  anesthesiologists) và đồng ý tham gia nghiên cứu.   Phác  đồ nghiên  cứu  được Hội  Đồng Khoa  Học  của  bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia  Định  cho  phép thực hiện. Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn  là 30  trường hợp cho mỗi nhóm  (tổng cộng 60  bệnh  nhân) dựa  theo  lý  thuyết  giới  hạn  trung  tâm (cỡ mẫu từ 30 trở lên được tính là mẫu lớn).   Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu  sẽ  được  khám  tiền  mê,  đánh  giá  ASA,  phân  thành 2 nhóm bằng phương pháp ngẫu nhiên:  ‐ Nhóm A: Bệnh nhân được gây tê tủy sống  bằng bupivacaine 0,5% 9mg + sufentanil 2,5mcg  + morphine 0,1mg.  ‐ Nhóm B: Bệnh nhân được gây tê tủy sống  bằng bupivacaine 0,5% 9mg + sufentanil 2,5mcg.   Bệnh nhân được truyền dịch tinh thể 500ml  trước khi gây tê. Vị trí gây tê là khoảng liên đốt  sống  thắt  lung  L3  –  L4.  Bệnh  nhân  được  tiến  hành phẫu thuật mổ lấy thai, theo dõi tại phòng  hồi tỉnh và khoa Sản. Các biến số nghiên cứu ghi  nhận bao gồm tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ định  và  thời  gian  phẫu  thuật,  điểm  đau  sau  mổ  (thang điểm Visual Analogue Scale – VAS), thời  gian giảm đau sau mổ (thời gian bệnh nhân có  điểm đau VAS = 0), thời gian tính đến khi dùng  liều thuốc giảm đau đầu tiên, tác dụng phụ (tụt  huyết  áp, buồn nôn và nôn  ói, ngứa) và  điểm  Apgar  của  trẻ  sơ  sinh.  Bệnh  nhân  trong  cả  2  nhóm  nghiên  cứu  sẽ  được  điều  trị  giảm  đau  toàn thân khi điểm đau VAS > 3 với paracetamol  đường  tĩnh  mạch  phối  hợp  với  ketorolac  (và  tramadol) nếu cần.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   211 Biến  số  định  tính  sẽ  được  trình  bày  dưới  dạng tỷ  lệ %. Biến số định  lượng sẽ được  trình  bày dưới dạng số trung bình và độ  lệch chuẩn.  Số liệu thu thập được xử lý bằng máy vi tính với  phần  mềm  SPSS  15.0  trên  hệ  điều  hành  Window.  Các  số  trung  bình  sẽ  được  so  sánh  bằng phép kiểm  t  (t‐Test),  các  tỷ  lệ  sẽ được  so  sánh  bằng  phép  kiểm    bình  phương  (chi‐ square).  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong thời gian nghiên cứu, có tất cả 60 bệnh  nhân được phẫu thuật mổ lấy thai với 2 phác đồ  vô cảm trên.   Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu  Nhóm A (n = 30) Nhóm B (n = 30) p Tuổi trung bình (năm) 28,4 ± 4,6 28,7 ± 6,0 0,8 Chiều cao (cm) 154,8 ± 5,5 154,9 ± 5,3 0,3 Cân nặng (kg) 61,1 ± 7,9 64,3 ± 6,2 0,08 Bảng 2. Tác dụng phụ trong mổ   Nhóm A Trường hợp (%) Nhóm B Trường hợp (%) p Tụt huyết áp 15 (50%) 18 (60%) > 0,05 Nôn ói 0 1 (3%) 0,2 Ngứa 0 0 Không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê  khi so sánh trung vị của liều thuốc Ephedrine sử  dụng  trong  các  trường  hợp  tụt  huyết  áp  của  nhóm A (3mg) và nhóm B (6mg).  Thời gian phẫu  thuật  trung bình cùa nhóm  A và nhóm B tương đương nhau, lần lượt là 45 ±  12,3 phút và 47,7 ± 9,8 phút  (p = 0,4). Chỉ định  phẫu thuật chủ yếu là bất xứng đầu chậu, chiếm  tổng cộng 22/60 trường hợp (36,7%).  Tác dụng giảm đau  Bảng 3. Thời gian giảm đau sau mổ  Nhóm A Nhóm B p Thời gian điểm đau VAS = 0 (giờ) 9,2 ± 4,6 2,7 ± 0,9 < 0,0001 Thời gian tính đến liều thuốc giảm đau đầu tiên (giờ) 17,8 ± 4,8 4,4 ± 1,2 <0,0001 Nhóm  A  có  điểm  đau  thấp  hơn  so  với  nhóm  B.  Mức  độ  đau  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống kê giữa hai nhóm vào các thời điểm 2, 4,  8 và 12 giờ sau mổ.   Biểu đồ 1. Mức độ đau hậu phẫu theo từng thời  điểm  Bảng 4. Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau sau mổ   Nhóm A Nhóm B p Không 6 (20%) 0 Paracetamol 23 (76,6%) 23 (76,7%) 0,004 Paracetamol và Ketorolac 1 (3,3%) 7 (23,3%) Tác dụng phụ  Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi  nhận trường hợp suy hô hấp nào trên sản phụ.  Bảng 5. Tác dụng phụ (ngứa và buồn nôn, nôn ói  sau mổ)   Nhóm A Nhóm B p Ngứa 7 (23,3%) 4 (13,3%) 0,2 Buồn nôn, nôn ói sau mổ 5 (16,7%) 0 0,02 Nhóm A (morphine) có tỷ lệ buồn nôn, nôn  ói  sau mổ  cao hơn  có ý nghĩa  thống kê  so với  nhóm B (p < 0,05). Tác dụng phụ ngứa và buồn  nôn, nôn ói sau mổ đều ở mức  thấp và  tự giới  hạn, không cần can thiệp điều trị.   Điểm Apgar của trẻ sơ sinh   Bảng 6. Điểm Apgar của trẻ sơ sinh   Nhóm A Nhóm B p Apgar 1 phút 8 ± 0,2 7,9 ± 0,3 0,5 Apgar 5 phút 9 9 Trị  số  Apgar  trung  bình  của  hai  nhóm  nghiên cứu đều  ở  trong mức giới hạn an  toàn.  Không ghi nhận trường hợp nào bị suy hô hấp  sau sinh.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  212 BÀN LUẬN  Hai nhóm nghiên cứu có đặc điểm về  tuổi,  chiều cao và cân nặng  tương đương nhau. Chỉ  định phẫu thuật chủ yếu là bất xứng đầu chậu,  phù hợp với phương pháp  vô  cảm  gây  tê  tủy  sống.  Thời  gian  phẫu  thuật  cũng  không  khác  nhau  giữa  hai  nhóm  và  ở  mức  trung  bình.  Chúng tôi cũng không ghi nhận than phiền của  phẫu thuật viên về phương pháp vô cảm.   Tỷ  lệ  tụt  huyết  áp  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi cao hơn so với tác giả Demiraran Y(2)  và Ögun CO(13),  có  thể  giải  thích  do  sự  khác  biệt về thể tích dịch truyền trước khi gây tê và  liều  ephedrine  sử  dụng.  Bệnh  nhân  bị  tụt  huyết áp trong nghiên cứu này có đáp ứng rất  tốt  với  ephedrine  liều  thấp  trong  mổ  và  có  huyết áp ổn định sau mổ, phù hợp với kết luận  của  tác  giả  Karaman  K  cho  rằng  bệnh  nhân  gây tê tủy sống với morphine và sufentanil có  huyết  động  ổn  định(8) và Ginosar Y  cho  rằng  liều bupivacaine 9mg là liều ít gây tụt huyết áp  thứ nhì sau liều 6mg(6).  Thời  gian  giảm  đau  sau mổ  của  nhóm  A  (morphine trong khoang dưới nhện) kéo dài hơn  nhiều so với nhóm B (không có morphine). Tác  giả Girgin NK và Karaman K cũng ghi nhận thời  gian  giảm  đau  sau  mổ  của  morphine  trong  khoang dưới nhện  là 16,3 và 19,5 giờ(8,7),  tương  đương  với  kết  quả  của  chúng  tôi  là  17,8  giờ.  Đồng  thời, chúng  tôi ghi nhận morphine  trong  khoang dưới nhện mang lại hiệu quả giảm đau  rõ rệt hơn so với nhóm chứng tại các thời điểm  2, 4,8 và 12 giờ. Morphine sử dụng trong nghiên  cứu của chúng tôi  là  loại tan nhiều trong nước,  đòi hỏi  thời gian  tiềm phục dài hơn nhưng  tác  dụng  cũng  kéo  dài  hơn.  Lavand’homme  cho  rằng morphine  trong khoang dưới nhện có  thể  có  tác dụng giảm  đau  đến 27 giờ và  liều 0,1 –  0,2mg  có  tác dụng giảm  đau  tốt  trong khi  liều  lớn  hơn  0,2mg  không mang  lại  hiệu  quả  cao  hơn(10).  Việc  kết  hợp  2  loại  thuốc  phiện  là  sufentanil và morphine trong khoang dưới nhện  mang  lại  tác dụng giảm  đau  toàn diện và kéo  dài hơn so với chỉ sử dụng sufentanil.   Bảng 7. So sánh tỷ lệ không dùng thêm thuốc giảm  đau khác   Tỷ lệ không dùng thêm thuốc giảm đau nào  khác  trong  nghiên  cứu  cùa  chúng  tôi  ở  mức  trung bình, có  thể giải  thích qua  liều morphine  khác nhau hoặc phác đồ điều trị đau khác nhau.  Bệnh  nhân  trong  nhóm  B  (không  dùng  morphine) có tỷ lệ sử dụng 2 thuốc giảm đau là  paracetamol và ketorolac cao hơn hẳn nhóm A.  Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy liều  lượng morphine 0,1mg trong khoang dưới nhện  là liều hợp lý và hiệu quả cho giảm đau sau mổ  lấy thai.   Chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp  sản phụ nào bị suy hô hấp sau mổ. Suy hô hấp  muộn  là một  trong những  tác dụng phụ  đáng  ngại  nhất  của  morphine  trong  khoang  dưới  nhện.  Tác  giả  Girgin NK  nghiên  cứu  các  liều  morphine  khác nhau dùng  trong  khoang dưới  nhện để vô cảm và giảm đau sau mổ lấy thai cho  thấy không  có  suy hô hấp nếu dùng  liều  thấp  dưới 0,4 mg(7). Như vậy,  liều 0,1 mg Morphine  trong khoang dưới nhện mà chúng tôi sử dụng  là an toàn để giảm đau sau mổ lấy thai.  Bảng 8. So sánh tỷ lệ ngứa và buồn nôn, nôn ói do  morphine trong khoang dưới nhện   Tác giả Tỷ lệ ngứa Tỷ lệ buồn nôn, nôn ói Ghi chú Terajima(14) 55% 27% Morphine 0,2mg + Bupivacaine Ögun(13) 64% 24% Morphine 0,15% + Bupivacaine Dualé(3) 14,4% 6,7% Morphine 0,075% + Bupivacaine + Sufentanil Loane(11) 84,4% 51,5% Morphine 0,1mg + Bupivacaine + Fentanyl Nguyễn Văn Minh(12) 50% 25% Morphine 0,1mg + Bupivacaine Chúng tôi 23,3% 16,7% Morphine 0,1mg + Bupivacaine + Sufentanil Nghiên  cứu phân  tích  gộp  của Gehling  và  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   213 Tryba cho thấy nguy cơ tương đối cùa ngứa khi  dùng morphine liều < 0,3mg trong khoang dưới  nhện là 1,8 và nguy cơ tương đối của buồn nôn  và nôn ói  là 1,4 và 2,9(5). Trong nghiên cứu của  chúng tôi, tác dụng phụ ngứa và buồn nôn, nôn  ói  có  tỷ  lệ và mức  độ  trung  bình,  triệu  chứng  lâm sàng tự giới hạn, không cần can thiệp điều  trị.  Thang  điểm  Apgar  của  trẻ  sơ  sinh  trong  nghiên cứu của chúng tôi ở trong mức giới hạn  bình thường và tương đương với các nghiên cứu  của  Ögun  CO(13),  Karaman  S(8),Barkshire  K(1)  vàTerajima K(14). Tác giả Karaman S cũng chứng  minh rằng việc thêm Sufentanil hoặc Morphine  vào thuốc tê để gây tê tủy sống giúp giảm đau  sau mổ lấy thai tốt mà không gây tác dụng phụ  trên  trẻ sơ sinh(8). Kết quả của chúng  tôi chứng  minh  được  tính  an  toàn  của Morphine  (cũng  như  Sufentanil)  liều  0,1mg  trong  khoang  dưới  nhện để giảm đau sau mổ lấy thai.   KẾT LUẬN  Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về việc sử  dụng  morphine  trong  khoang  dưới  nhện  để  giảm  đau  sau mổ  lấy  thai  cho  thấy morphine  trong khoang dưới nhện có hiệu quả giảm đau  rất tốt trong mổ lấy thai, hiệu quả kéo dài 17,8 ±  4,8  giờ. Morphine  0,1 mg  trong  khoang  dưới  nhện  là phương pháp giảm  đau an  toàn  trong  mổ  lấy  thai do  không  ghi  nhận  tác dụng  phụ  nặng và thang điểm Apgar của trẻ sơ sinh trong  giới hạn bình thường.    TÀI  LIỆU  THAM  KHẢO :  1. Barkshire  K,  Russell  R,  Burry  J  et  Popat  M  (2001).  “A  comparison  of  bupivacaine‐fentanyl‐  morphine  with  bupivacaine‐fentanyl‐diamorphine for caesarean section under  spinal anaesthesia. Int J Obstet Anasth, 10, pp.4‐10.  2. Demiraran  Y,  Ozdemir  I,  Kocaman  B  and  Yucel  O  (2006).  “Intrathecal  sufentanil  (1,5mcg)  added  to  hyperbaric  bupivacaine  (0,5%)  for  elective  cesarean  section  provides  adequate  analgesia  without  need  for  pruritus”.  J Anesth,  20,  pp.274‐278.  3. Dualé C,  Frey C,  Bolandard  F  et  al  (2003).  “Epidural  versus  intrathecal  morphine  for  postoperative  analgesia  after  Caesarean section”. Br J Anaesth, 91(5), pp.690‐694.  4. Gadsden  J,  Hart  S  and  Santos  AC  (2005).  “Post‐cesarean  delivery analgesia”. Anesth Analg, 101, pp.S62‐S69.  5. Gehling  M  and  Tryba  M  (2009).  “Risks  and  side‐effects  of  intrathecal morphine combined with spinal anesthesia: a meta‐ analysis”. Anaesthesia, 64, pp.643‐651.  6. Ginosar Y, Mirikatani E, Drover D et al (2004). “ED50 and ED95  of  intrathecal  hyperbaric  bupivacaine  coadministered  with  opioids for cesarean delivery”. Anesthesiology, 100, pp.676‐682.  7. Girgin  NK,  Gurbet  A,  Turker  G  et  al  (2008).  “Intrathecal  morphine  in  anesthesia  for  cesarean  delivery:  dose‐response  relationship for combination of  low‐dose  intrathecal morphine  and spinal bupivacaine”. J Clin Anesth, 20, pp.180‐185.  8. Karaman  S, Kocabas  S, Uyar M  et  al  (2006).  “The  effects  of  sufentanil  or  morphine  added  to  hyperbaric  bupivacaine  in  spinal anaesthesia for Caesarean section”. Eur J Anaesthesiol, 23,  pp.285‐291.  9. Lane S, Evans P, Arfeen Z and Misra U (2005). “A comparison  of  intrathecal  fentanyl  and  diamorphine  as  adjunts  in  spinal  anaesthesia for Caesarean section. Anaesthesia, pp.453‐457.  10. Lavand’homme  P  (2006).  “Postcesarean  analgesia:  effective  strategies  and  association  with  chronic  pain”.  Curr  Opin  Anaesthesiol, 19, pp.244‐248.  11. Loane H, Preston R, Douglas MJ et al  (2012). “A  randomized  controlled  trial  comparing  intrathecal  morphine  with  transversus  abdominis plane  block  for post‐cesarean delivery  analgesia”. Int J Obstet Anesth, 21, pp.112‐118.  12. Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trần Văn Phùng, Ngô Dũng  (2005). “Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ của morphine  tủy sống trong mổ lấy thai” (Small dose of intrathecal morphine  for  post‐cesarean  analgesia),  trong  “Narrowing  the  gaps  In  anesthesia” 14th ASEAN Congress Of Anesthesiologist, trang 178.  13. Ögun CÖ, Kirgiz EN, Duman A et al  (2003). “Comparison of  intrathecal  isobaric  bupivacaine‐morphine  and  ropivacaine‐ morphine for Caesarean delivery”. Br J Anaesth, 90 (5), pp.659‐ 664.  14. Terajima K, Onodera H, Kobayashi M et al (2003). “Efficacy of  intrathecal mosphine  for analgesia  following elective  cesarean  section: comparison with prevous delivery”. J Nippon Med Sch,  70 (4), pp.327‐333.  Ngày nhận bài báo: 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2012  Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013