Đánh giá hiệu quả lâm sàng tại mắt của phương pháp nút mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 106 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG TẠI MẮT CỦA PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG Nguyễn Viết Giáp*, Lê Minh Thông** TÓM TẮT Đặt vấn đề. Phần lớn các triệu chứng của rò động mạch cảnh xoang hang (RĐMCXH) đều biểu hiện tại mắt. Mục tiêu của điều trị là bít tắc lỗ rò và phục hồi chức năng thị giác và thẩm mỹ cho người bệnh. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả lâm sàng tại mắt và độ hài lòng của người bệnh RĐMCXH sau khi được can thiệp nút mạch. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca lâm sàng, trên 64 bệnh nhân RĐMCXH với 77 mắt, trong đó 35 bệnh nhân với 37 mắt thể trực tiếp và 29 bệnh nhân với 40 mắt thể gián tiếp, đã được chẩn đoán và điều trị nút mạch tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 3/2010. Kết quả nghiên cứu: Đặc điểm RĐMCXH thể trực tiếp thường gặp ở nam giới trẻ tuổi (80%), yếu tố khởi phát chủ yếu là tai nạn giao thông (77,1%). Thể gián tiếp thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi (93%), khởi đầu tự phát (89,7%). Có 16 nhóm triệu chứng lâm sàng, gồm 5 triệu chứng cơ năng và 11 nhóm triệu chứng thực thể tại mắt được khảo sát, so sánh đối chiếu trước và sau can thiệp nút mạch. Kết quả 14 nhóm triệu chứng đã được cải thiện một cách có ý nghĩa. 2 nhóm triệu chứng là tổn thương đồng tử mống mắt và teo gai không được cải thiện. Có 57,8% bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị, 31,3% khá hài lòng và 10,9% chưa hài lòng. Nguyên nhân chính khiến bệnh nhân không hài lòng là thị lực không được cải thiện và xấu đi sau điều trị. Kết luận: Hiệu quả cải thiện các triệu chứng tại mắt của phương pháp nút mạch, điều trị RĐMCXH chiếm tỉ lệ cao (80,2%). Tuy nhiên, cũng còn gần 1/5 các trường hợp (19,8%) không có hiệu quả. Có một tỉ lệ nhỏ (2,1%) các triệu chứng xấu đi hoặc mới phát sinh. Từ khóa: Dò động mạch cảnh xoang hang, biểu hiện lâm sàng tại mắt, nút mạch. ABSTRACT CLINICAL EVALUATION OF OPHTHALMIC OUTCOMES OF EMBOLIZATION INTERVENTION IN CAROTID-CAVERNOUS FISTULA Nguyen Viet Giap, Lê Minh Thông * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 106 - 112 Background: Most of the clinical findings of carotid-cavernous fistula are ophthalmic presentations. The goal of treatment is to occlude the fistulas and recover visual as well as cosmetic functions. Objectives: To evaluate clinical outcomes on eyes and the patient’s satisfaction after embolization intervention. Method: serie cases report on 64 patients with 77 ophthalmic presentations; 35 were direct fistulas with 37 ophthalmic; 29 were indirect fistulas with 40 opthalmic. All patients were diagnosed with carotid-cavernous fistula and treated with embolization at University of Medicine and Pharmacy – Ho Chi Minh city from January 2008 to March 2010. * Trung tâm Mắt Bà Rịa Vũng Tàu, ** Bộ Môn Mắt, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Viết GiápĐT: 0913947800 Email: bsgiapvt2004@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 107 Results: The direct type of carotid-cavernous fistula was common in young male (80%); the causes were primarily traffic accidents (77.1%). The indirect type was more common in female at advanced age (93%), and occurred spontaneously (89.7%). Sixteen clinical ophthalmic presentations, including 5 symptoms and 11 signs, were investigated by comparing before and after embolization surgery. There was remarkable improvement on 14 clinical presentations. Presentations of pupil – iris and papillary atrophy were not improved. 57.8% of the patients were very satisfied with the treatment; 31.3% were fairly satisfied; and 10.9% were not satisfied. The reason of dissatisfaction was mainly of unimprovement or worsening of vision after the treatment. Conclusion: Improvement rate of ophthalmic presentations of carotid-cavernous fistula after embolization is high (80.2%); however, there is about one fifth (19.8%) without any improvement or even with worsening or new onset symptoms (2.1%) after the treatment. Key words: carotid-cavernous fistula, ophthalmic presentations, embolization ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch cảnh trong (trực tiếp) hoặc các nhánh của động mạch cảnh trong và cảnh ngoài (gián tiếp) qua xoang tĩnh mạch hang. Hậu quả của sự thông nối bất thường này sẽ gây ứ trệ tuần hoàn hệ thống tĩnh mạch mắt đổ về xoang hang, dẫn đến một loạt các biểu hiện lâm sàng tại mắt như: lồi mắt, giảm thị lực, liệt vận nhãn, tăng nhãn áp, tổn thương võng mạc và gai thị. Năm 1971, Serbinenko(8) là người đầu tiên sử dụng phương pháp đặt bóng qua catheter để bít lỗ rách. Cùng với sự ra đời của hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), phương pháp này ngày càng được hoàn thiện, phát triển và áp dụng rộng rãi trên thế giới với tên gọi: phương pháp can thiệp nội mạch hay nút mạch. Từ năm 1990 một số cơ sở y tế trong nước đã áp dụng phương pháp nút mạch, điều trị rò động mạch cảnh xoang hang và cho những kết quả đáng phấn khởi(6,9). Đã có một số báo cáo của các chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, chuyên khoa mạch máu và ngoại thần kinh về kỹ thuật và kết quả điều trị, nhưng rất ít công trình nghiên cứu thuộc lĩnh vực chuyên khoa mắt. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả lâm sàng tại mắt của phương pháp nút mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định rò động mạch cảnh xoang hang theo phân loại của Barrow và điều trị can thiệp nút mạch tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 3/2010. Cách chọn mẫu Chọn mẫu với bước nhảy bằng 2, dựa vào danh sách bệnh nhân theo thứ tự nhập viện. Trong trường hợp từ chối tham gia hoặc nằm trong tiêu chuẩn loại trừ thì sẽ bốc thăm bổ sung trong số bệnh nhân còn lại. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh Bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang, có ít nhất một triệu chứng ở mắt, đã được chẩn đoán xác định và được điều trị can thiệp nút mạch ít nhất 6 tháng trước nghiên cứu. Không bị mắc các bệnh nội khoa đã có biến chứng tại mắt và các bệnh lý tại mắt gây các triệu chứng tương tự rò động mạch cảnh xoang hang. Đủ tỉnh táo, có khả năng phối hợp tốt để thăm khám, tham gia trả lời phỏng vấn và tiến hành các xét nghiệm bổ sung nếu cần và chấp nhận tới tái khám và tham gia nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu loạt ca lâm sàng. Phương thức thu thập số liệu tiền cứu – hồi cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 108 Các bước tiến hành - Bước 1: Những bệnh nhân được chọn sẽ được liên hệ bằng điện thoại và gửi thư mời lên tái khám tại khoa mắt bệnh viện ĐHYD TP HCM. - Bước 2: Khám mắt tổng quát, đo thị lực, nhãn áp, độ lồi và ghi nhận toàn bộ các dấu hiệu lâm sàng vào bảng thu thập số liệu. - Bước 3: Bệnh nhân sẽ tham gia trả lời phỏng vấn trực tiếp và điền phiếu thăm dò về diễn biến triệu chứng theo thời gian và độ hài lòng sau điều trị. - Bước 4: Thu thập số liệu hồi cứu từ hồ sơ bệnh án về bệnh sử, lý do nhập viện các triệu chứng lâm sàng trước điều trị và những thông tin khác. - Bước 5: Tổng hợp, phân tích, so sánh và xử lý số liệu thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 64 bệnh nhân (46,9% nam và 53,1% nữ) với 77 mắt tổn thương (57,2% mắt phải và 42,8% mắt trái), trong đó 35 bệnh nhân với 37 mắt thuộc nhóm rò trực tiếp, 29 bệnh nhân với 40 mắt thuộc nhóm rò gián tiếp. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,08 ± 16,66, nhỏ nhất 7 tuổi, lớn nhất 70 tuổi. Thể trực tiếp chủ yếu là nam (80%), tuổi trung bình là 30,7±11,39. Nguyên nhân chính là tai nạn giao thông (77,1%). Thể gián tiếp chủ yếu là nữ (93%), tuổi trung bình là 56,05±9,65, phần lớn là tự phát (89,7%.). Tỷ lệ bệnh nhân bị 2 mắt ở thể gián tiếp (37,9%) cao hơn thể trực tiếp (5,7%)có ý nghĩa (p<0,05). Đỏ mắt là triệu chứng xuất hiện đầu tiên cao nhất (50%) và cũng chính là lý do khiến bệnh nhân đi khám cao nhất (60,9%). Có (82,8%) bệnh nhân chọn chuyên khoa mắt là chuyên khoa đi khám đầu tiên. Thời gian đã được can thiệp nút mạch ngắn nhất là 6 tháng và dài nhất là 24 tháng. Kết quả điều trị Có 5 nhóm triệu chứng cơ năng được khảo sát bao gồm: nhức đầu, nhức mắt, ù tai, nhìn đôi, nhìn mờ. Bảng 1: Các triệu chứng cơ năng trước can thiệp Thể lâm sàng Triệu chứng Trực tiếp n=35 Gián tiếp n=29 Tổng N=64 Chi- Square Nhức đầu 18 51,4% 24 82,8% 42 65,6% 0,08 Nhức mắt 16 45,7% 19 65,5% 35 54,7% 0,117 Ù tai 31 88,6% 24 82,8% 55 85,9% 0,378 Nhìn đôi 28 80,8% 11 37,9% 39 60,9% 0,01 Nhìn mờ 19 54,3% 16 55,2% 35 54,7% 0,572 Sau can thiệp, các triệu chứng đều được cải thiện một cách có ý nghĩa (p<0,05). 65.60% 14.10% 54.70% 9.40% 85.90% 14.10% 60.90% 6.30% 54.70% 23.40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Nhức Đầu Nhức Mắt ÙTai Nhìn Đôi Nhìn Mờ Trước can thiệp Sau can thiệp Biểu đồ 1: So sánh triệu chứng cơ năng trước và sau can thiệp Có 5 nhóm triệu chứng thực thể ngoài nhãn cầu được khảo sát bao gồm: phù kết mặc, lồi mắt, âm thổi ở mắt, sụp mi, liệt vận nhãn. Bảng 2: Các triệu chứng thực thể ngoài nhãn cầu trước can thiệp Thể lâm sàng Triệu chứng Trực tiếp n=37 Gián tiếp n=40 Tổng N=77 Chi- Square Phù kết mạc 29 78,3% 33 82,5% 62 81% 0,229 Lồi mắt 30 81,1% 22 55% 52 67,5% 0,013 Có âm thổi ở mắt 25 67,6% 15 37,5% 40 51,9% 0,008 Sụp mi, giãn mạch mi 28 75,7% 8 20% 36 46,8% 0,000 Liệt vận nhãn 23 11 34 0,002 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 109 Thể lâm sàng Triệu chứng Trực tiếp n=37 Gián tiếp n=40 Tổng N=77 Chi- Square 62,2% 27,5% 44,2% Sau can thiệp, các triệu chứng đều được cải thiện một cách có ý nghĩa (p<0,05). 81.00% 3.90% 67.50% 23.40% 51.90% 3.90% 46.80% 10.40% 44.20% 10.40% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Phù kết mạc Lồi Mắt Âm Thổi Sụp Mi Liệt vận nhãn Trước can thiệp Sau can thiệp Biểu đồ 2: So sánh các triệu chứng thực thể ngoài nhãn cầu trước và sau can thiệp Có 7 nhóm triệu chứng thực thể tại nhãn cầu được khảo sát bao gồm: tăng nhãn áp, tổn thương giác mạc, giãn mạch thượng củng mạc, tổn thương mống mắt và đồng tử, teo gai, phù gai và tổn thương mạch máu võng mạc. Bảng 3: Các triệu chứng thực thể ở nhãn cầu trước can thiệp Thể lâm sàng Triệu chứng Trực tiếp n=37 Gián tiếp n=40 Tổng N=77 Chi- Square Tăng nhãn áp 18 48,6% 18 45% 36 46,7% 0,057 Tổn thương giác mạc 7 18,9% 5 12,5% 12 15,6% 0,135 Giãn tĩnh mạch thượng củng mạc 34 91,9% 37 92,5% 71 92,2% 0,624 Tổn thương đồng tử và mống mắt 11 19,7% 16 40% 27 35% 0,565 Teo lõm gai thị. 4 10,8% 2 5% 6 7,8% 0,301 Phù gai thị 24 66% 11 27,5% 35 46% 0,031 Tổn thương mạch máu võng mạc 17 47,2% 17 42,5% 34 44,7% 0,428 Sau can thiệp, 5 nhóm triệu chứng được cải thiện một cách có ý nghĩa (p<0,05). Riêng 2 nhóm triệu chứng tổn thương mống mắt đồng tử và teo gai sự cải thiện không có ý nghĩa (p>0,05), thậm chí tỷ lệ teo gai tăng cao hơn trước can thiệp. 46.70% 10.40% 15.60% 5.20% 92.20% 19.50% 35% 15.60% 7.80% 13% 46% 3.90% 44.70% 22.10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Tăng nhãn áp Giãn T M TC M Teo gai TT M M V M T rước Điều T rị Sau Điều T rị Biểu đồ 3: So sánh triệu chứng thực thể tại nhãn cầu trước và sau can thiệp Như vậy, trên 77 mắt được can thiệp với 16 nhóm triệu chứng, sau khi can thiệp nút mạch, bằng phép kiểm Macnemar và phương pháp tính xác suất thống kê toàn phần, chúng tôi xác định được: xác suất các triệu chứng được cải thiện là 80,02%, xác suất không được cải thiện là 19,8% và xác suất phát sinh các triệu chứng mới tại mắt là 2,1%. Xác định độ hài lòng của người bệnh Chúng tôi đánh giá độ hài lòng của bệnh nhân (về phương diện nhãn khoa) thông qua kết quả cải thiện lâm sàng và phỏng vấn trực tiếp với 3 mức độ như sau: - Rất hài lòng: khi tất cả các triệu chứng về mắt đã được trở về như trước khi xuất hiện bệnh. - Khá hài lòng: khi chỉ còn ≤3 triệu chứng với mức độ nhẹ, không ảnh hưởng tới sinh hoạt và công việc của họ. - Không hài lòng: khi còn >3 triệu chứng chưa được cải thiện hoặc còn ≥1 triệu chứng gây ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt của bệnh nhân. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 110 Bảng 4: Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân với kết quả điều trị Thể lâm sàng Độ hài lòng Trực tiếp n=35 Gián tiếp n=29 Tổng N=64 Chi- Square Rất hài lòng 25 71,4% 12 41,4% 37 57,8% 0,046 Khá hài lòng 8 22,9% 12 41,4% 20 31,3% 0,044 Không hài lòng 2 5,7% 5 17,2% 7 10,9% 0,016 Chi-Square P<0,001 BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Ở thể trực tiếp chủ yếu là nam ở tuổi thanh niên đây là lứa tuổi lao động trẻ và thường xuyên tham gia giao thông và các hoạt động xã hội, vì vậy tần xuất bị tai nạn giao thông và dẫn đến hậu quả rò động mạch cảnh xoang hang cao hơn. Ở thể gián tiếp chủ yếu ở nữ lớn 40 tuổi, do đối tượng này thường gắn với những thay đổi về nội tiết, sinh sản, bệnh nội khoa.v.v. gây ảnh hưởng các yếu tố thành mạch, nên có nguy cơ rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp cao hơn. Sự khác biệt về tuổi và giới giữa 2 thể bệnh rò trực tiếp và gián tiếp có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Ở thể trực tiếp tỷ lệ bệnh nhân bị 2 mắt ít hơn thể gián tiếp. Lý do thể trực tiếp thường theo sau một chấn thương, xảy ra ở một bên đầu (thường tương ứng với bên mắt bệnh). Còn thể gián tiếp thường tự phát và có diễn tiến âm ỉ trên một người bệnh, có những yếu tố nguy cơ chung về mạch máu, huyết động, bệnh nội khoa v.v. nên tần suất mắc bệnh ở 2 mắt cao hơn thể rò trực tiếp. Cần lưu ý rằng CCF hai bên có chẩn đoán phân biệt khó khăn hơn và điều trị phức tạp hơn. Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp chấn thương và rò trực tiếp bên này, nhưng lại biểu hiện các triệu chứng ở mắt bên đối diện. Hiện tượng này do đặc điểm cấu tạo xoang tĩnh mạch hang thường có những vách ngăn và có sự thông nối đặc biệt giữa xoang hang 2 bên với nhau. Hiệu quả điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 71% bệnh nhân can thiệp 1 lần, trực tiếp 91,4%, gián tiếp 48,3%. 17,2% can thiệp 2 lần, trực tiếp 8,6%, gián tiếp 27,6%. Nhóm trực tiếp không có bệnh nhân nào can thiệp lần thứ 3 trong khi nhóm gián tiếp có 24,1%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Về vật liệu can thiệp, thể trực tiếp chủ yếu là thả bóng (71,4%) trong khi đó thể gián tiếp chủ yếu là bơm keo để bít tắc đường rò (62,1%). Sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê (p<0,05). Đối với vật liệu khác như coils và phối hợp thì ở cả 2 nhóm không có sự cách biệt có ý nghĩa. Không thấy có mối tương quan có ý nghĩa, giữa số lần và vật liệu can thiệp với kết quả điều trị và độ hài lòng của bệnh nhân (p>0,05). Các triệu chứng cơ năng xuất hiện với tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm bệnh. Cảm giác ù tai của bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất, ở thể rò trực tiếp (88,6%), gián tiếp (82,8%), trong khi chỉ nghe được tiếng thổi thực thể ở 51,9%. Đa phần các tác giả đều xếp triệu chứng âm thổi gồm cả cảm giác cơ năng và nghe tiếng thổi thực thể chung trong một mục để khảo sát(1,2,3,10). Trong đề tài này chúng tôi tách thành 2 nội dung riêng biệt: ù tai là triệu chứng cơ năng, còn âm thổi là triệu chứng thực thể. Lý do vì nhiều bệnh nhân có cảm giác ù tai hoặc tiếng thổi trong đầu, nhưng không thể nghe được âm thổi thực thể tại mắt. Sau điều trị 14,1% còn cảm giác ù tai, về thực thể chỉ còn 3,9% nghe được âm thổi. Triệu chứng nhìn đôi có thể do 2 nguyên nhân: thứ nhất do liệt các cơ vận nhãn, thứ 2 do ứ trệ tuần hoàn mắt, gây phù nề hốc mắt, đẩy nhãn cầu lồi ra ngoài làm lệch trục thị giác, khiến bệnh nhân có cảm giác nhìn đôi(2,3,10). Tình trạng thị lực là những dấu hiệu được lưu tâm trong rò động mạch cảnh xoang hang. Nguyên nhân do thiếu máu, gây thiếu oxy võng mạc và tổn hại thị thần kinh, hệ quả sau cùng là teo thị thần kinh và mù lòa. Cũng có thể do tăng nhãn áp, tổn thương giác mạc và các môi trường trong suốt, hoặc do chấn thương làm tổn thương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Mắt 111 thần kinh thị, chứ không phải hậu quả của RĐMCXH. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thị lực của bệnh nhân được ghi nhận bằng 2 dữ liệu: thứ nhất: khi bệnh nhân tới nhập viện sẽ được hỏi bệnh sử để ghi nhận có mờ mắt sau khi có xuất hiện bệnh không, nó được coi là triệu chứng cơ năng và tính trên tổng số bệnh nhân. Thứ hai: bệnh nhân được đo và so sánh thị lực trước và sau can thiệp, dữ liệu này được tính theo tổng số mắt bệnh. Kết quả: 33,7% thị lực tăng lên, 55,8% thị lực không đổi và 10,4% thị lực xấu đi. Có 46,7% bệnh nhân tăng nhãn áp, sau can thiệp điều trị còn 10,4%.Cơ chế tăng nhãn áp do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch mắt và tĩnh mạch thượng cũng mạc, làm hạn chế dẫn lưu thủy dịch. Cũng có thể do ứ máu ở hệ mạch chân mống và thể mi, gây hẹp góc tiền phòng. Tình trạng ứ máu lâu ngày có thể xuất hiện Glôcôm tân mạch và Glôcôm thứ phát do góc đóng, lúc này nếu có điều trị nút mạch thì nhãn áp cũng không thể trở về bình thường. Lồi mắt, tiếng thổi quanh mắt và ứ phù kết mạc là tam chứng kinh điển của RĐMCXH. Điều này nói lên tầm quan trọng của việc khám xét kỹ hốc mắt, để chẩn đoán bệnh lý hốc mắt nói chung và RĐMCXH nói riêng. Trong nghiên cứu này triệu chứng điển hình là lồi mắt chiếm 67,53% chung cho cả 2 nhóm, sau can thiệp còn lại 23,4% nhưng với mức độ nhẹ hơn. Dây thần kinh số VI do có phần lồi và nằm tự do trong xoang hang nên hay bị tổn thương nhất gây biểu hiện lé trong. Các dây thần kinh III, IV, V1 nằm ở thành ngoài xoang hang sẽ chịu áp lực cao do hiện tượng rò động tĩnh mạch, vì vậy có thể bị tổn thương trong rò động mạch cảnh xoang hang. Liệt dây III hoàn toàn với triệu chứng điển hình là sụp mi, đồng tử giãn, liệt vận nhãn chung. Liệt dây III không hoàn toàn với các triệu chứng trên nhưng đồng tử còn phản xạ. Dây IV ít bị tổn thương nhất do nằm ở vị trí xa hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 44,2% mắt liệt vận nhãn, trong đó thể trực tiếp 62,2% và thể gián tiếp là 27,5%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này được giải thích: trong rò trực tiếp, luồng thông động tĩnh mạch có lưu lượng lớn và đột ngột, dễ tạo áp lực lớn gây tổn thương các dây thần kinh vận nhãn hơn thể gián tiếp. Các dây thần kinh tổn thương gồm dây VI 44,15%, dây III 23,37%, dây IV 15,59%,. Sau khi can thiệp tỷ lệ tổn thương còn lại chung là 10,4%. Tình trạng lồi mắt, liệt vận nhãn kèm đau nhức cần phân biệt với một số bệnh lý như viêm tổ chức hốc mắt, viêm tắc xoang tĩnh mạch hang, hội chứng Toluza – Hunt. Các thương tổn bán phần trước bao gồm: giác mạc, kết mạc, mạch máu thượng củng mạc, đồng tử và mống mắt. Phù nề kết mạc thường gặp ở thể thông trực tiếp, có khi phòi ra khỏi khe mi gây hoại tử và xuất huyết. Phình giãn tĩnh mạch thượng củng mạc gặp ở 92,2%, sau can thiệp còn 19,5%. Lưu ý rằng: phình giãn tĩnh mạch thượng củng mạc thường xuất hiện với các quai tĩnh mạch xoắn vặn, hình hình đầu sứa, nhưng phải phân biệt với một viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc hay viêm kết mạc kéo