Đánh giá kết quả bước đầu vi phẫu thuật u não tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 186 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU VI PHẪU THUẬT U NÃO TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Lê Đức Định Miên*, Phạm Anh Tuấn*, Lê Thái Bình Khang*, Lê Thể Đăng*, Nguyễn Hiền Nhân*, Nguyễn Trần Đức Nhã* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bước đầu vi phẫu thuật u não tại Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Phương pháp: Hồi cứu tất cả các trường hợp u não được phẫu thuật dưới kính hiển vi tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 11/2008 đến 08/2012. Bệnh nhân được ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học, vị trí u, giải phẫu bệnh lý và kết quả điều trị. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm GOS tại thời điểm xuất viện. Kết quả: Có 58 trường hợp bao gồm 24 nam và 34 nữ. Tuổi bệnh nhân thay đổi từ 18 đến 83 tuổi, trung bình: 48,51. Triệu chứng nhập viện chủ yếu là đau đầu (100% các trường hợp). Tỉ lệ các loại u theo vị trí: bán cầu đại não 72,41% (42/58), sàn sọ 10,35% (6/58), góc cầu tiểu não 6,9% (4/58), tiểu não 8,62% (5/58), não thất 1,72% (1/58). Về giải phẫu bệnh: phần lớn là u màng não 48,28% (28/58), u sao bào 24,14% (14/58), u di căn 18,97% (11/58). 89,66% bệnh nhân có GOS=5 và 8,62% có GOS=3 lúc xuất viện. Tử vong 1 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,72%. Kết luận: Kết quả bước đầu điều trị vi phẫu thuật u não tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho kết quả khả quan với các loại thương tổn đa dạng về thể loại và vị trí. Từ khóa: Vi phẫu thuật, u não. ABSTRACT MICROSURGICAL TREATMENT OF BRAIN TUMORS AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Le Duc Dinh Mien, Pham Anh Tuan, Le Thai Binh Khang, Le The Dang, Nguyen Hien Nhan, Nguyen Tran Đuc Nha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 186 - 189 Objective: To evaluate the clinical characteristics, the imaging features and the initial results of microsurgical treatment for brain tumors at Nguyen Tri Phuong hospital. Methods: All patients with brain tumors operated at Nguyen Tri Phuong hospital from November 2008 to August 2012 were retrospectively analyzed. We focused on the clinical characteristics, the imaging features, the location, the pathology and the results. The results were valued by GOS at the time of leaving the hospital. Results: 58 patients consisted of 24 male and 34 female. The ages of the patients ranged from 18 to 83, mean age: 48.51. The most chief complain was headache (100%). Tumor located in: cerebral hemispheres: 72.41% (42/58), skull base 10.35% (6/58), Cerebellopontine angle 6.9% (4/58), cerebellum 8.62% (5/58), ventricle 1.72% (1/58). Pathology was menigioma 48.28% (28/58), astrocytoma 24.14% (14/58), metastase 18.97% (11/58). Overall, the clinical outcome was good in 89.66% (GOS 5), medium in 8.62% (GOS 3) and fatal in 1.72%. Conclusion: The initial results of microsurgical treatment for the brain tumors at Nguyen Tri Phuong hospital are quite satisfactory. *Khoa Ngoại Thần Kinh-Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS CKI Lê Đức Định Miên, ĐT: 0989602760 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 187 Key words: Microsurgery, Brain tumor. MỞ ĐẦU U não là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân đứng thứ hai sau đột quị. Tại Mỹ có khoảng 11000-13000 trường hợp tử vong hằng năm do u não. Hơn 50% các trường hợp u não ở người trưởng thành là u di căn, thường gặp nhất là từ phổi (50%), vú (15%) Số lượng bệnh nhân vẫn tiếp tục gia tăng do sự kéo dài thời gian sống còn ở những bệnh nhân ung thư như: vú, phổi, đường tiêu hóa, tiền liệt tuyến..U nguyên phát ở não chỉ chiếm tỉ lệ 2-3% các u ác tính với tỉ lệ mới mắc từ 8-10/100.000 dân ở châu Âu và Bắc Mỹ(2,5). Tỉ lệ lưu hành u não tùy thuộc vào nhiều yếu tố: điều kiện môi trường sống, hệ thống chăm sóc y tế, ý thức chăm sóc bệnh tậtỞ Châu Âu, tỉ lệ lưu hành u não ở người trưởng thành là 50/100.000 dân/năm và tỉ lệ mới mắc là 9/100.000 dân/năm(1,5). Với sự ra đời của CT-Scan và MRI, u não ngày càng được phát hiện nhiều hơn và thách thức đối với chuyên ngành Phẫu thuật Thần kinh cũng lớn hơn. Kính hiển vi phẫu thuật được áp dụng trong phẫu thuật các bệnh lý thần kinh từ những năm 1960 của thế kỷ 20. Chất lượng của các phẫu thuật đối với bệnh lý thần kinh được cải thiện đáng kể cùng với sự phát triển của các thế hệ kính vi phẫu, sự ra đời của hệ thống phẫu thuật có dẫn đường (Navigation) hay máy cắt hút siêu âm CUSA(5). Tại Việt Nam chưa xác định tỉ lệ lưu hành bệnh. Tuy nhiên từ thực tế quá tải tại khoa Ngoại Thần kinh của các bệnh viện lớn hiện nay của nước ta, việc phát triển thêm nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh chuyên sâu với các thiết bị kính vi phẫu để triển khai phẫu thuật bệnh lý thần kinh là việc làm có ý nghĩa thực tiễn và chiến lược. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu các trường hợp u não được phẫu thuật dưới kính hiển vi tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 11/2008-08/2012. Bệnh nhân được ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học (CT-Scan, MRI) và kết quả điều trị ban đầu. Phân loại u theo vị trí giải phẫu và giải phẫu bệnh học. Đánh giá kết quả điều trị bằng thang điểm GOS tại thời điểm xuất viện. KẾT QUẢ Đặc điểm về dịch tễ Từ 11/2008 -09/2012 có 58 trường hợp, trong đó tỉ lệ nam/nữ: 24/34. Tuổi trung bình: 48,51 tuổi. Nhỏ nhất 18 tuổi và lớn nhất 83 tuổi. Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện. Triệu chứng Số lượng Tỉ lệ % Đau đầu 58 100 Yếu nửa người 22 37.93 Động kinh 15 25.86 Chóng mặt 4 6.9 Mờ mắt 2 3.45 Liệt các dây sọ 2 3.45 Rối loạn tâm thần 2 3.45 Giảm thính lực 1 1.72 Nhận xét: Đa số các trường hợp bệnh nhân vào viện có triệu chứng lâm sàng là đau đầu do khối choán chỗ trong sọ. Động kinh và dấu thần kinh khu trú cũng là triệu chứng lâm sàng thường gặp trong lô nghiên cứu này. Vị trí u Bảng 2: Bảng phân bố vị trí u Vị trí Bệnh nhân Tỉ lệ % Bán cầu đại não 42 72.41 Sàn sọ 6 10.35 Góc cầu tiểu não 4 6.9 Tiểu não 5 8.62 Não thất 1 1.72 Nhận xét: Phần lớn các trường hợp trong lô nghiên cứu của chúng tôi là u vùng bán cầu đại não như các u vùng trán, thái dương, đính.Trong 4 trường hợp u góc cầu tiểu não có 2 trường hợp là u dây VIII và 2 trường hợp là u màng não. U sàn sọ chủ yếu là u màng não. Kết quả phẫu thuật Kết quả lấy u toàn bộ: 44/58 (75,86%): Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 188 Bảng 3: Bảng số liệu tỉ lệ lấy u. Tỉ lệ lấy u Số bệnh nhân Tỉ lệ% Lấy toàn bộ u 44 75.86 Bán phần u 11 18.97 Sinh thiết 3 5.17 Bảng 4: Bảng tỉ lệ lấy u màng não Tỉ lệ lấy u màng não Số bệnh nhân Tỉ lệ% Lấy toàn bộ u 23 82.14 Bán phần u 5 17.86 Nhận xét: Phần lớn các trường hợp lấy hết u trên đại thể là lành tính, có 11 trường hợp lấy bán phần u và 3 trường hợp sinh thiết do các trường hợp này là Astrocytoma grade cao thâm nhiễm nhiều với mô não xung quanh. Riêng về u màng não tỉ lệ lấy hết u chiếm 82,14%, có 5 trường hợp chỉ lấy bán phần u do u ở vùng cánh bé xương bướm, sàn sọ sát với xoang hang, mạch cảnh. Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 5: Bảng phân loại giải phẫu bệnh Phân loại Số lượng Tỉ lệ% Schwannoma 2 3.45 Meningioma 28 48.28 Hemangioblastoma 1 1.72 Cavernoma 2 3.44 Atrocytoma 14 24.14 U di căn 11 18.97 Kết quả điều trị Bảng 6: Bảng GOS lúc xuất viện GOS Số bệnh nhân Tỉ lệ % 5 điểm 52 89.66 3 điểm 5 8.62 1 điểm (tử vong) 1 1.72 Tại thời điểm xuất viện: tốt 52/58 trường hợp (GOS 5), trung bình 5/58 (GOS 3).Có 1 trường hợp tử vong do phù não sau mổ, viêm phổi, không cai được máy thở. Biến chứng Bảng 7: Bảng các biến chứng Loại biến chứng Số lượng Tỉ lệ % Viêm màng não 5 8.62 Nhiễm trùng vết mổ 5 8.62 Dò dịch não tủy vết mổ 1 1.72 Tử vong 1 1.72 Nhận xét: Trong lô nghiên cứu này có 5 trường hợp viêm màng não sau mổ, bệnh nhân được điều trị nội khoa theo phác đồ và xuất viện trong tình trạng ổn định. Có một trường hợp dò dịch não tủy qua vết mổ phải mổ lại sau đó bệnh nhân ổn định và một trường hợp tử vong như đã mô tả. BÀN LUẬN Các đặc điểm về dịch tễ Kết quả 58 trường hợp trong 4 năm chưa thật nhiều và không đại diện cho dân số, cho nên sự khác biệt này có thể do ngẫu nhiên. Tuy nhiên, trong lô nghiên cứu này có tỉ lệ nữ nhiều hơn nam. Tuổi của nghiên cứu chúng tôi trải dài từ 18 đến 83, tập trung chủ yếu là 48 và không có bệnh nhi do bệnh viện chúng tối chưa tiến hành phẫu thuật nhi. Các đặc điểm về lâm sàng Đa số các trường hợp lâm sàng làm bệnh nhân nhập viện là hội chứng tăng áp lực nội sọ do khối choán chỗ gây ra, 100% các trường hợp có dấu hiệu đau đầu. Điều này khác biệt so với y văn, có thể do các trường hợp đến với chúng tôi có khối u rất lớn trong sọ(2,5). Riêng một số vị trí u đặc biệt gây ra những triệu chứng riêng như vùng vận động thường biểu hiện động kinh (15/58 chiếm 25,86%), hoặc yếu vận động nửa người (22/58 chiếm 37,93%), các u vùng hố sau thường gây hội chứng tiểu não do chèn ép vào tiểu não hay thân não. Đặc điểm về vị trí u Có nhiều cách phân loại vị trí u, có thể theo tầng sàn sọ (sàn sọ trước, giữa, sau) hoặc phân loại đơn giản là trên lều và dưới lều(2). Chúng tôi có 42 trường hợp u ở bán cầu đại não chiếm 75,41%, điều này cho thấy u não vùng bán cầu vẫn chiếm ưu thế hơn các vị trí khác, tương tự như y văn đã ghi nhận. Đặc điểm về lấy u Với đặc điểm u lành tính, việc điều trị đạt được hiệu quả tối ưu khi lấy được u càng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 189 nhiều càng tốt, hạn chế tái phát và đảm bảo an toàn về mặt chức năng cho bệnh nhân(3,4). U màng não bán cầu, không cạnh xoang tĩnh mạch chúng tôi chủ trương thực hiện lấy trọn u, cắt màng cứng nuôi và bỏ phần xương xâm lấn (Simpson 1). Riêng vị trí sàn sọ thì sau khi lấy u chúng tôi đốt kỹ nơi bám của u để giảm nguy cơ tái phát sau này. U dây VIII cũng là một tổn thương lành tính, do đặc điểm cấu trúc giải phẫu: phức hợp VII, VIII đi gần nhau và trong đa số các trường hợp u phát hiện muộn (trên 3 cm) nên dây VII bị chèn ép dãn mỏng về phía ống tai trong. Ngày nay sự ra đời của xạ phẫu hỗ trợ nhiều trong điều trị các u não, một số quan điểm cho rằng cần bảo tồn dây VII tối đa, đảm bảo về mặt chức năng và thẩm mỹ cũng đồng nghĩa với việc không cố lấy hết phần u trong ống tai trong, chính vì vậy chúng tôi luôn để lại một phần u dính vào cấu trúc này(5). Đối với Astrocytoma grade cao hoặc u di căn có độ thâm nhiễm nhiều với mô não xung quanh thì khả năng lấy u tỉ lệ thuận với tiên lượng của bệnh nhân tuy nhiên phải đảm bảo không ảnh hưởng đến chức năng thần kinh. Trong lô nghiên cứu này có 3 trường hợp chúng tôi chỉ tiến hành sinh thiết làm giải phẩu bệnh lý vì u nằm ở vùng chức năng đồng thời cũng giải thích cho bệnh nhân để tiến hành xạ trị tiếp theo. Riêng đối với u tuyến yên, khoa chúng tôi đã phẫu thuật bằng phương pháp nội soi qua xoang bướm nên không đưa vào trong nghiên cứu này. Kết quả sau mổ Xu hướng chung của chuyên ngành Phẫu thuật Thần kinh hiện nay là đảm bảo chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, chính vì vậy chúng tôi luôn tuân thủ nguyên tắc là lấy hết u nhưng nếu có nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thần kinh thì dừng lại(1,5). Trong lô nghiên cứu có gần 90% trường hợp xuất viện đạt GOS 5 đảm bảo cho bệnh nhân có thể tự chăm sóc và hòa nhập cộng đồng cũng như có thể tham gia vào các điều trị hổ trợ tiếp theo như vật lý trị liệu, hóa, xạ trị. Trường hợp tử vong, bệnh nhân này có khối u Astrocytoma lớn vùng đính, trong mổ chảy máu nhiều kèm phù não sau mổ, hậu phẫu kéo dài kèm tình trạng viêm phổi bệnh viện nặng, không cai được máy thở. Các đặc điểm về biến chứng Nhiễm trùng và viêm màng não trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 8,62%. Dò dịch não tủy có 1 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,72% chúng tôi phải mổ lại và bệnh nhân xuất viện ổn định. KẾT LUẬN Bước đầu triển khai vi phẩu thuật u não tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho một kết quả khả quan. Đây cũng là tiền đề khích lệ chúng tôi tiếp tục phát triển vi phẫu thuật trong điều trị u não, góp phần vào sự lớn mạnh của ngành Phẫu thuật Thần kinh Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brem H, et al (2004). Brain Tumors: General and considerations. In: Richard Winn.H. Youmans-Neurological Surgery, Vol 1, 5th edition: 659-661. Saunders, Philadelphia. 2. Greenberg MS (2010). Tumor. In: Greenberg.M.S. Hanbook of Neurosurgery, 7th edition: 582-769. Thieme, NewYork. 3. Haddad GF, Al-Mefty O (2004). Meningioma. In: Richard Winn.H. Youmans-Neurological Surgery, Vol 1, 5th edition: 1099- 1131. Saunders, Philadelphia. 4. Hofmann.BM, Fahlbusch R (2006). Surgical Management Of Convexity, Parasagital, and Falx Meningiomas. In: Schmidek HH, Roberts D Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results, Vol 1, 5th edition: 721-738. Saunder, Philadelphia. 5. Mennel HD (2010). Brain Tumors. In: Arnold.W, Ganzer.U. Neurosurgery-European Manual of Medcine: 61-180. Springer- Verlag, Berlin.