Đánh giá kết quả điều trị mộng thịt nguyên phát bằng phẫu thuật cắt mộng - xoay vạt kết mạc kết hợp áp Mitomycin-C

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 53 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT CẮT MỘNG - XOAY VẠT KẾT MẠC KẾT HỢP ÁP MITOMYCIN-C Nguyễn Văn Thi*, Lê Minh Thông** TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh hiệu quả phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp Mitomycin C (MMC) và phẫu thuật ghép kết mạc rời tự thân vùng rìa trong điều trị mộng thịt nguyên phát. Phương pháp nghiên cứu: Đề tài được tiến hành từ tháng 6/2010 đến tháng 8/2011, gồm 88 mộng thịt nguyên phát của 84 bệnh nhân. Chia mẫu ngẫu nhiên nhóm A là lô chứng thực hiện phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân, Nhóm B là lô nghiên cứu thực hiện phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC 0,02mg/ml trong 3 phút rồi rửa sạch bằng 100ml dung dịch NaCl 0,9%. Thời gian theo dõi ngắn nhất là 6 tháng và dài nhất là 12 tháng. So sánh sự khác biệt bằng kiểm định Chi Square test hoặc t-test. Giá trị p<0,05 có ý nghĩa thống kê. Kết quả: Tỷ lệ tái phát của phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC là 6,8% và của phẫu thuật ghép kết mạc rời là 6,8%. Không có biến chứng trầm trọng nào ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân xảy ra ở cả 2 nhóm. Kết luận: Phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC có hiệu quả ngang bằng với phẫu thuật ghép kết mạc rời trong việc ngăn ngừa sự tái phát của mộng thịt. Từ khóa: Củng mạc trần, phương pháp xoay vạt kết mạc, phẫu thuật ghép kết mạc rời tự thân, mộng thịt, Mitomycin C. ABSTRACT EVALUATION OF PRIMARY PTYGERIUM TREATMENT METHOD: PTYGERIUM EXCISION – ROTATION CONJUNCTIVAL FLAP PLUS MITOMYCIN-C Nguyen Van Thi, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 54 - 59 Objectives: To compare the efficacy of limbal conjunctival autograft transplantation (LCAT) to rotation conjunctival flap plus intraoperative application of MMC in the prevention of pterygium recurrence after surgical removal. Method: Eighty four eyes of 84 patients with primary pterygia were randomly allocated to two groups. The first group (Group A, 44 eyes) underwent surgical excision, limbal conjunctival autograft transplantation without MMC. The second group (Group B 44 eyes) underwent surgical removal with rotation conjunctival flap technique plus intraoperative application of MMC (0,02mg/ml) over bare sclera for 3 minutes. The study was performed between June 2010 and August 2011, and follow up was performed for 6 months postoperatively. Differences between frequencies in both groups were compared by the Chi-square test or Fisher exact test. P value <0,05 was considered significant. Results: The rate of pterygium recurrence was 6.80% in Group A and 6.80% in Group B at 1 year postoperatively (p>0,05). No serious postoperative complications occurred in either group.  Khoa Mắt, BV. Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre; ** Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM. Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Thi ĐT: 0913835138 Email: bsthibentre@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 54 Conclusion: Rotation conjunctival flap technique plus intraoperative topical application of 0.02mg/ml MMC is as effective as LCAT for preventing pterygium recurrence after surgical removal. Keywords: bare sclera, rotation conjunctival flap technique, Mitomycin C, pterygium, limbal conjunctival autograft transplantation. ĐẶT VẤN ĐỀ Mộng thịt là bệnh lành tính ở mắt, xuất hiện ở vùng khe mi góc trong và góc ngoài của mắt. Đã có nhiều phương pháp điều trị trong hai lĩnh vực, nội và ngoại khoa nhưng chỉ có phẫu thuật mới mang lại kết quả tốt. Năm 1963 Kunitomo và Mori công bố hiệu quả của Mitomycin-C (MMC) sau mổ trong phòng ngừa mộng thịt tái phát. Từ đó đến nay việc sử dụng Mitomycin-C trong điều trị mộng thịt ngày càng được sử dụng rộng rãi. Tuy rằng có nhiều cảnh báo biến chứng xảy ra liên quan đến MMC nhưng hiệu quả của thuốc đã được công nhận(1,4,7,10,14). Sự kết hợp MMC với một phương pháp phẫu thuật là một khả năng hoàn hảo để cho tỷ lệ thành công cao là xu hướng hiện nay trong điều trị mộng thịt(10). Đồng thời cũng chính nhờ sự kết hợp nầy mà làm giảm đi biến chứng MMC ở liều thấp như phủ kết mạc lên vùng khiếm khuyết để tránh biến chứng vô mạch củng mạc(8). Phương pháp xoay vạt kết mạc theo kỹ thuật của Arruga kết hợp áp MMC có nhiều ưu điểm như kỹ thuật mổ tương đối đơn giản, phục hồi được cấu trúc bình thường của vùng rìa, nhằm tạo một rào cản ngăn chặn sự tái phát của mộng thịt bằng vai trò của tế bào mầm(10), và ức chế tăng sinh mô sợi mạch bằng vai trò của MMC. Liều lượng thuốc được kiểm soát chặt chẽ nên hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng có thể xảy ra(2,5,12). Đặc biệt phương pháp nầy không có nguy cơ xảy ra biến chứng hoại tử mãnh ghép như trong ghép kết mạc rời, không đòi hỏi các phương tiện đặc biệt. Do vậy có thể thực hiện ở y tế tuyến huyện, phù hợp với khả năng tài chính của bệnh nhân. Quan trọng nhất là giảm được tỷ lệ tái phát sau mổ đồng thời đảm bảo sự thành công và tính cả tính thẩm mỹ(10). Phương pháp ghép kết mạc rời đạt hiệu quả cao, tỷ lệ tái phát thấp, đã được kiểm chứng trên thực tế lâm sàng. Tuy nhiên kỹ thuật của phương pháp nầy khá phức tạp, đòi hỏi nhiều yếu tố hổ trợ như kinh nghiệm của PTV, trang thiết bị phẫu thuật vi phẫu, chi phí cao và thời gian mất khá nhiều cho một case phẫu thuật(2,5,8,10,14). Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nầy với mục đích có thể chọn lựa một phương pháp điều trị mộng thịt đơn giản, mà kết quả đạt được có thể so sánh với phẫu thuật ghép kết mạc rời. Hy vọng nghiên cứu nầy có thể góp thêm một sự lựa chọn trong điều trị mộng thịt nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả điều trị mộng thịt nguyên phát bằng phẫu thuật xoay vạt kết mạc kết hợp với áp Mitomycin-C. So sánh với ghép kết mạc rìa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có nhóm chứng. - Đề tài được tiến hành từ tháng 8-2010 đến tháng 8-2011, gồm tổng số 88 mộng thịt nguyên phát của 84 bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre. Bốc thăm ngẫu nhiên chia làm 2 lô, bệnh có số lẻ vào lô 1 là lô chứng thực hiện phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân, bệnh có số chẳn vào lô 2 là lô nghiên cứu thực hiện phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC. - Đánh giá trước mổ: Bệnh nhân được khám bằng sinh hiển vi kiểm tra phần trước nhãn cầu, xác định thị lực và đo nhãn áp kiểm tra đáy mắt khi có nghi ngờ bệnh lý ảnh hưởng thị lực. - Chẩn đoán lâm sàng mộng thịt dựa vào mức độ xâm lấn giác mạc của đầu mộng thịt và hình thái mộng. Độ 1 tới rìa giác mạc. Độ 2 qua rìa giác mạc <2mm. Độ 3 qua rìa giác mạc từ 2 – 4mm. Độ 4 qua rìa giác mạc >4mm hay vượt quá bờ đồng tử. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 55 + Mộng thân dày: Không thể quan sát lớp mạch máu thượng củng mạc. + Mộng trung gian:Có thể thấy một phần mạch máu thượng củng mạc. + Mộng teo: Có thể quan sát rõ các mạch máu thượng củng mạc. Kỹ thuật mổ Phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC Sau khi đã cắt bỏ mộng và làm sạch mô xơ giác mạc, tiến hành áp MMC: - Dùng MMC nồng độ 0,02% (0,2mg/ml) bằng cách hòa tan lọ MMC 2mg với 10ml dung dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) - Dùng tâm bông vô trùng nhúng vào dung dịch MMC 0,02% sau đó áp lên vùng củng mạc đã bộc lộ khoảng 3 phút, xong rửa liên tục nhẹ nhàng với 50ml dung dịch muối đẳng trương khoảng 3 phút(2). - Tránh áp MMC vào bờ kết mạc(2). Tạo vạt kết mạc: Kỹ thuật của Arruga Hình 1: Tạo vạt kết mạc rìa trên (Pterygium Surgery, 2000: 77 – 78) Hình 2: Trượt vạt kết mạc và khâu cố định (Pterygium Surgery, 2000: 77 – 78) Vạt kết mạc sẽ được lấy từ kết mạc nhãn cầu phía trên bằng cách cắt một cách tỉ mỉ chạy dọc theo rìa phía trên rồi bẻ ngoặc ra sau và ra giữa hướng về phía cùng đồ kết mạc(2). Vạt kết mạc được tách khỏi củng mạc bên dưới rồi trượt (tịnh tiến) xuống dưới và được khâu vào vùng mộng đã cắt bỏ(2). Khâu: 2 mũi khâu rời, cố định mép rìa trên của vạt kết mạc vào củng mạc bên dưới và cũng cách rìa 2mm. Các mũi khâu tiếp theo là khâu hai mép kết mạc lại với nhau(10). Đánh giá Đánh giá kết quả sau mổ với các mốc thời gian: sau một tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Bệnh nhân được đo thị lực, nhãn áp, test Fluoresein, và được khám cẩn thận để phát hiện các biến chứng xảy ra như hoại tử mảnh ghép kết mạc, nhiểm trùng vết mổ, viêm củng mạc hoại tử, thủng nhãn cầu,... Mỗi thời điểm tái khám tình trạng mắt đều được chụp ảnh lưu trử trong hồ sơ. Tái phát được xác định khi mô sợi mạch xâm lấn vào giác mạc trên 1,5mm. Các số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm chương trình thống kê SPSS 11.5 for Windows. Kết quả được trình bày, minh họa dưới dạng tần số, tần xuất qua biểu đồ. So sánh giữa các nhóm sử dụng phép kiểm Chi Square test hoặc t-test, p<0,05 có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Các đặc điểm dịch tễ lâm sàng của mẫu nghiên cứu Bảng 1: Các đặc điểm dịch tễ lâm sàng của mẫu nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ Lô chứng Lô nghiên cứu Chung 2 lô P N % N % N % Giới 0,36 Nam 13 29,5 17 38,6 30 34,1 Nữ 31 70,5 27 61,4 58 65,9 Tuổi 0,46 <40 8 18,2 4 13,6 12 13,6 40-60 29 65,9 32 69,2 61 69,3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 56 >60 7 15,9 8 17 15 17 Nghề nghiệp 0,28 Trong nhà 22 50 27 61,4 49 55,7 Ngoài trời 22 50 17 38,6 39 44,3 Mắt bệnh 0,67 Mắt phải 23 52,3 21 47,7 44 50 Mắt trái 21 47,7 23 52,3 44 50 Vị trí 0,50 Trong 41 93,2 39 88,6 80 90,1 Ngoài 3 6,8 5 11,4 8 9,9 Độ mộng 0,50 Độ 2 1 2,3 2 4,5 3 3,4 Độ 3 39 88,6 36 81,8 75 85,2 Độ 4 4 9,1 6 13,6 10 11,4 Hình thái 0,69 Teo 4 9,1 2 4,5 6 6,8 Trung gian 19 3,2 20 45,5 39 44,3 Thân dày 21 47,7 22 50 43 48,9 Nhóm tuổi 40 – 60 nhiều nhất. Giới nữ mắc nhiều hơn nam (65,9 so với 34,1%). Mộng độ 3 chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu (84%). Hình thái mộng thân dày chiếm gần 50% các trường hợp. Hai lô nghiên cứu có tất cả đặc điểm khảo sát tương đồng nhau. Trong số 88 mắt đủ các tiêu chí nghiên cứu có 56 nữ (66,7%) và 28 nam (33,3%). Tuổi từ 30 đến 70 trung bình là 52,3 (SD=9,11). Sự thay đổi thị lực Trong 21 bệnh nhân tăng thị lực sau mổ lô chứng có 11/44 bệnh nhân (25%) và lô nghiên cứu có 10/44 bệnh nhân (22,7%). Không có trường hợp nào bị giảm thị lực. Sự khác biệt về thị lực sau mổ ở 2 lô không có ý nghĩa thống kê, Chi-Square Test p=0,80. Tăng nhãn áp Ở 2 lô nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào tăng nhãn áp sau mổ. Sự kích thích Diễn tiến sự kích thích mắt ở các thời điểm 1 tuần và 1 tháng của lô nghiên cứu nhiều hơn lô chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (T Test p=0,001). Ở các thời điểm 3 tháng và 6 tháng chỉ còn số ít trường hợp bị kích thích nhẹ không có sự khác biệt. (T Test p=0,51 và p=0,32). Sự tổn thương giác mạc Đánh giá qua test Fluorescein (+) Test Fluorescein dương tính nhiều hơn ở lô nghiên cứu so với lô chứng. Như vậy, sự tổn thương giác mạc ở lô nghiên cứu nhiều hơn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, Chi- Square Test p=0,035. So sánh tỷ lệ tái phát 93.2% 93.2% 6.8% 6.8% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% % TỔNG SỐ BỆNH NHÂN Không tái phát Tái phát Lô chứng Lô Nghiên Cứu Biểu đồ 1: So sánh tỷ lệ tái phát ở thời điểm 6 tháng sau mổ của 2 lô nghiên cứu Tỷ lệ tái phát của 2 lô bằng nhau ở thời điểm sau mổ 6 tháng là 6,8%. Lô chứng và lô nghiên cứu đều có 44 mộng, tái phát 3 (6,8%), không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê, cả hai lô không có trường hợp nào bị tăng nhãn áp, thay đổi thị lực tương đồng nhau p>0,05. Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát Yếu tố Không tái phát Tái phát P N % N % Tuổi 0,003 Trẻ 9 75 3 25 Trung niên 58 95,1 3 4,9 Già 15 100 0 0 Kích thích kéo dài 0,019 Không kích thích 80 97,6 4 66,7 Có kích thích 2 2,4 2, 33,3 Hình thái mộng 0,012 Teo 6 83,3 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Mắt 57 Trung gian 39 87,2 0 0 Thân dày 43 60,5 6 14 Tổn thương giác mạc 0,012 Test fluorescein(-) 72 96 3 4 Test fluorescein(+) 10 76,9 3 23,1 Các yếu tố độ tuổi, kích thích kéo dài sau mổ, hình thái mộng, sự tổn thương giác mạc đều có liên quan đến tái phát. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Chi Square test p<0.05. BÀN LUẬN Qua khảo sát yếu tố dịch tễ và lâm sàng cho thấy tần xuất mắc mộng thịt ở nữ cao hơn nam, mộng độ 3 và hình thái mộng thân dày là đặc thù của bệnh mộng thịt ở Bến Tre. Cả 2 phương pháp tiến hành đều thu được kết quả tương đương nhau và không có sự khác biệt (Chi-Square Test p=0,96), mỗi lô có trên 70% kết quả tốt (đạt yêu cầu thẩm mỹ cao), 20% kết quả đạt (yếu tố thẩm mỹ chỉ đạt tương đối), tỷ lệ tái phát của mỗi lô nghiên cứu là 6,8%. Kết quả tỷ lệ tái phát của nghiên cứu nầy cũng tương tự như các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về phẫu thuật mộng. Tuy có một số tác dụng phụ liên quan tới MMC trong nhóm nghiên cứu như tổn thương biểu mô giác mạc và kích thích mắt sau mổ nhưng những ảnh hưởng của nó chỉ tồn tại trong vòng 1-2 tuần đầu và không xảy ra các biến chứng nặng nề ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân như hoại tử củng mạc, nhiểm trùng hậu phẫu, viêm loét giác mạc, thải loại mảnh ghép(4,8). Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các nghiên cứu khác. Phương pháp Arruga(2) đảm bảo phục hồi cấu trúc bình thường của vùng rìa nhằm tạo một rào cản ngăn chặn sự tái phát của mộng thịt bằng vai trò của tế bào mầm, thực chất phương pháp nầy không khác biệt lắm so với phương pháp ghép kết mạc rời nhưng về mặt kỹ thuật có một số điểm dễ dàng hơn. Vạt kết mạc không bị cắt rời nên dinh dưỡng của vạt kết mạc đầy đủ không có nguy cơ hoại tử vạt kết mạc, đặc biệt không sợ hoại tử sau khi áp MMC. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nhiều nghiên cứu sử dụng MMC trong phẫu thuật điều trị mộng, không ghi nhận một biến chứng trầm trọng nào, và báo cáo kết quả tái phát giảm khác biệt với nhóm không áp MMC(6,12,13,16). Liên quan đến sự tái phát có nhiều yếu tố tác động vào như độ tuổi nhỏ hơn 40 tuổi, kích thích kéo dài sau mổ, hình thái mộng thân dày và sự chậm lành sẹo giác mạc. Trong đó 2 yếu tố nguy cơ giữ vai trò chính yếu liên quan đến sự tái phát là độ tuổi nhỏ hơn 40 tuổi và sự kích thích kéo dài trên 3 tháng sau mổ. KẾT LUẬN Đề tài được tiến hành từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2011, gồm tổng số 88 mộng thịt nguyên phát của 84 bệnh nhân được phẫu thuật tại BV. Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre, chia làm 2 lô, lô 1 là lô chứng thực hiện phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân, lô 2 là lô nghiên cứu thực hiện phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC. Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin nêu những kết luận như sau: - Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam và hình thái mộng thân dày là đặc điểm dịch tễ nổi bật của cư dân tỉnh Bến Tre. - Kết quả nghiên cứu phương pháp xoay vạt kết mạc kết hợp áp MMC tỷ lệ thành công 93,2%, tỷ lệ tái phát của mộng thịt 6,8%, và là phương pháp an toàn, đơn giản, không gây biến chứng trầm trọng nào. Kết quả tương đương với phương pháp phức tạp hơn là ghép kết mạc rời. - Các yếu tố nguy cơ chính yếu liên quan đến khả năng tái phát như dưới 40 tuổi và kích thích kéo dài trên 3 tháng sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alpay A, Ugurbas SH, Erdogan B (2009). “Comparing techniques for pterygium surgery”. Clin Ophthalmol, 3: 69 – 74. 2. Burato L, Phillips RL, Carito G (2000). “Pterygium Surgery”. Slack: 3 – 4, 7 – 9, 11, 15, 17, 27 – 28, 33 – 34, 37 – 42, 43 – 45, 85 – 88, 73 – 75. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 58 3. Cardillo JA (1995). “Single Intraoperative Application Verus Postoperative Mitomycin-C Eye Drops in Pterrygium”. Ophthalmology, 102: 1949 – 1952. 4. Fakhry MA (2011). “The use of Mitomycin C with autologous limbal-conjunctival autograft transplantation for management of recurrent Pterygium”. Clin Ophthalmol, 5: 123 – 127. 5. Farjo QA, Alan S (2009).“Pterygium and Conjunctival Degenerations”. In: Yanopp Durker, Opthalmology, Second Edition: 248 – 249. 6. Frucht-Pery J, Raiskup F, Ilsar M, Landau D, Orucov F, Solomon A (2006). “Conjunctival autografting combined with low-dose mitomycin C for prevention of primary pterygium recurrence”. Am J Ophthalmol, 141(6): 1044 – 1050. 7. Ghoneim EM, Abd-El Ghny AA, Gab-Allah AA, Kamal Mohamed Z (2011). ”Preoperative Subconjunctival Injection of Mitomycin C Versus Intraoperative Topical Application as an Adjunctive Treatment for Surgical Removal of Primary Pterygium”. Middle East Afr J Ophthalmol, 18(1): 37 – 41. 8. Katircioglu YA, Altiparmak UE, Duman S (2007). “Comparison of three methods for the treatment of Pterygium: Amniotic membrane graft, Conjunctival autograft and Conjunctival autograft plus Mitomycin C”. Clinical research: 5 – 13. 9. Mahdy MAES, Bhatia J (2009). “ Treatment of primary pterygium: Role of limbal stem cells and conjunctival autograft transplantation”. Oman J Ophthalmol, 2(1): 23 – 26. 10. Pherwani A, Vakil V, Eatamadi H (2007). “Postperative subconjunctival 5-fluorouracil in the management of recurring pterygium”. Br J Ophthalmol, 91(3): 398 – 399. 11. Raiskup F, Solomon A, Landau D (2004). “Mitomycin C for pterygium: long term evaluation”. Br J Ophthalmol, 88(11): 1425 – 1428. 12. Segev F, Jaeger-Roshu S, Gefen-Carmi N, Assia EI (2003). “Combined mitomycin C application and free flap conjunctival autograft in pterygium surgery”. Cornea, 22(7): 598 – 603. 13. Uçakhan OO, Kanpolat A (2006). “Combined "symmetrical conjunctival flap transposition" and intraoperative low-dose mitomycin C in the treatment of primary pterygium”. Clin Experiment Ophthalmol, 34(3): 219 – 25. 14. Wood TO, Williams EE, Hamilton DL, Williams BL (2005). “Pterygium Surgery with Mitomycin and Tarsorrhaphy”. Trans Am Ophthalmol Soc, 103: 108 – 115. 15. Young AL, Leung GYS, Cheng LL, Lam DSC (2004). “A randomised trial comparing 0,02% Mitomycin C and limbal conjunctival autograft after excision of primary pterygium”. Br J Ophthalmol, 88(8): 995 – 997. 16. Young AL, Tam PM, Leung GY, Cheng LL, Lam PT, Lam DS (2009). “Prospective study on the safety and efficacy of combined conjunctival rotational autograft with intraoperative 0.02% mitomycin C in primary pterygium excision”. Cornea; 28(2): 166 – 169.