Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch phổi nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 475 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH HẸP KHÍT VAN HAI LÁ CÓ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG Trần Minh Trung, Trần Quyết Tiến* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh hẹp van hai lá là bệnh tim phổ biến, nguyên nhân chủ yếu do thấp tim. Bệnh hẹp van hai lá nếu không được điều trị sẽ có nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao. Phương pháp thay van nhân tạo trở nên phổ biến. Mục tiêu: Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp khít van hai lá tăng áp động mạch phổi nặng có chỉ định phẫu thuật thay van hai lá và đánh giá kết quả phẫu thuật sớm. Đối tượng: 36 bệnh nhân hẹp khít van hai lá tăng áp động mạch phổi nặng được phẫu thuật thay van hai lá tại khoa phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 5 năm 2010. Kết quả: Tuổi trung bình 39,56 ± 11,66 tuổi, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. Hầu hết bệnh nhân có suy tim trước mổ NYHA III, IV. Áp lực động mạch phổi tâm thu tăng nặng. 100% hẹp van hai lá mức độ khít. Diện tích lỗ van hai lá trung bình 0,61 ± 0,11 cm2. Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình 66,6±15,7 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 48,4±9 phút. Biến chứng sớm chiếm 2,8%, chủ yếu tràn dịch màng tim. Tử vong bệnh viện chiếm 2,8%. Áp lực động mạch phổi tâm thu giảm dần sau mổ. Tình trạng suy tim cải thiện tốt sau mổ. Kết Luận: Phẫu thuật thay van hai lá là phương pháp điều trị tốt cho phần lớn bệnh nhân hẹp khít van hai lá tăng áp động phổi nặng. Sau mổ, tỷ lệ biến chứng thấp, tình trạng tăng áp động mạch phổi và suy tim cải thiện đáng kể. ABSTRACT ASSESSMENT OF SURGICAL TREATMENT OF SEVERE MITRAL STENOSIS WITH SEVERE PULMONARY HYPERTENSION Tran Minh Trung, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 475 - 479 Background: Mitral stenosis (MS) is a common acquired heart disease, the main cause is rheumatic fever. Without treatment, this illness may cause many fatal complications and high mortality rate. Mechanical mitral valve replacement becomes more popular. Objective: Evaluate some clinical and paraclinical characteristics of patients with severe MS severe pulmonary hypertension who are candidates for mitral replacement Patients: 36 patients of the same hospital from January 2009 to May 2010 were selected. Result: Mean age was 39,56 ± 11,66, female > male. Most of the patients were at NYHA III, IV preoperatively. Systolic pulmonary pressure increased at severely. 100% of mitral valves severely stenosic with mean orifice area was 0,61 ± 0,11 cm2. Mean CPB time was 66,6±15,7 min, cross-clamp time was 48,4±9 min. Early complications accounted for 2,8%, mainly pericardial. Hospital death was 2,8%. After surgery, systolic pulmonary pressure felt, degree of heart failure also decreased. * Khoa phẫu thuật Tim, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Trần Minh Trung ĐT: 0903674985 Email: tranminhtrung@viettel.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 476 Conclusion: Mitral replacement is good indication for most patients with severe MS severe pulmonary hypertension with low complication rate, high systolic pulmonary pressure and heart failure recover with time. Key words: severe mitral stenosis, severe pulmonary hypertension. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van hai lá bệnh van tim thường gặp ở nước ta, chiếm 40,3% số người mắc bệnh tim(5). Tiến triển tự nhiên của hẹp van hai lá không được can thiệp ngoại khoa là tử vong, ở độ tuổi trung bình 40-50(2,3,4). Vì vậy, cần phải chẩn đoán và giải quyết sớm sự tắc nghẽn cơ học này để làm giảm áp động mạch phổi, giảm bớt áp lực trong thất phải đồng thời giảm mức độ suy tim phải, nhằm kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Điều trị nội khoa chỉ cải thiện triệu chứng cơ năng, không giải quyết được nguyên nhân tắc nghẽn và không ngăn được tiến triển của bệnh(1,2,3,5). Trong bối cảnh của Việt Nam bệnh lý van tim chủ yếu hậu thấp và vì hoàn cảnh kinh tế đa số bệnh nhân hẹp van hai lá không được chăm sóc và theo dõi. Trong số bệnh nhân có chỉ định mổ, có một số không nhỏ đến bệnh viện với tình trạng bệnh nặng khó thở phải ngồi thở, ho ra máu, gan to, phù Trong đó có nhiều trường hợp tăng áp động mạch phổi nặng đe dọa phù phổi cấp điều trị nội khoa không đáp ứng, phương pháp lựa chọn tốt nhất phẫu thuật. Với bối cảnh ngành phẫu thuật và hồi sức tim ở Việt Nam ta mới phát triển trong hơn một thập kỷ gần đây. Tiếp thu kinh nghiệm của các nước phát triển áp dụng vào hoàn cảnh thực tế Việt Nam, chúng tôi nhận thấy có nhiều vấn đề cần nghiên cứu để nhằm đạt hiệu quả cao trong việc áp dụng phương pháp điều trị thay van 2 lá trong bệnh lý hẹp khít van 2 lá kèm tăng áp động mạch phổi nặng, để giảm tỉ lệ tử vong sau mổ và các biến chứng của cao áp động mạch phổi xảy ra sau mổ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân hẹp khít van hai lá tăng áp động mạch phổi nặng được phẫu thuật thay van hai lá tại khoa phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 5 năm 2010. Nghiên cứu tiền cứu ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, đặc điểm phẫu thuật. Đánh giá kết quả sớm sau mổ: ghi nhận cải thiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, biến chứng sau mổ, tỷ lệ tử vong, thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau mổ. KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng và cận lân sàng Tuổi trung bình 39,56 ± 11,66 tuổi (17-64 tuổi). Tỷ lệ nữ và nam là 2,27/ 1. Phân bố theo địa lý: thành phố 22,2%, nông thôn 77,8%. Suy tim theo NYHA ECG: nhịp xoang 5,6%, rung nhĩ 94,4% Tỉ số tim lồng ngực: trung bình trước mổ là 68,31 ± 9,75%, nhỏ nhất 50%, lớn nhất 90%. Siêu âm tim Chỉ số siêu âm Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Diện tích mở van hai lá (cm2) 0.4 0.8 0,61 ± 0,11 Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 75 130 98,14±15,31 Đường kính nhĩ trái (mm) 30 104 58,8±12,39 Đường kính thất trái tâm trương (mm) 32 84 51,53±12,37 Đường kính thất phải (mm) 25 40 31,82±12,35 Phân xuất tống máu EF (%) 45 85 65±9,35 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 477 Thời gian chạy máy tim phổi và kẹp động mạch chủ Thời gian (phút) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Chạy máy tim phổi 38 105 66,6±15,7 Kẹp ĐMC 27 75 48,4±9 Kết quả phẫu thuật sớm Thời gian nằm hồi và thời gian rút nội khí quản. Ngắn nhất Dài nhất Trung bình - Thời gian rút nội khí quản (giờ) 24 80 41,78 ± 18,20 - Thời gian nằm hồi sức (ngày) 3 13 4,67 ± 2,63 Cải thiện triệu chứng lâm sàng Thay đổi tỉ số tim lồng ngực Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình P Tỉ số tim ngực trước mổ 50% 90% 68,31±9,75% Tỉ số tim ngực sau mổ 50% 80% 59,78±8,18% <0,001 Siêu âm tim Chỉ số siêu âm Trước mổ Sau mổ P Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 98,14±15,31 41,2±14,5 <0,001 Đường kính nhĩ trái (mm) 58,8±12,39 49,60±11,81 <0,05 Đường kính thất trái tâm trương (mm) 51,53±12,37 48,03±7,32 <0,05 Đường kính thất phải (mm) 31,82±12,35 30,42±14,3 Phn xuất tống mu EF (%) 65,04±9,35 65,71±7,3 Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu Biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Tỉ lệ (%) Chảy máu cần mổ lại 0 Tràn dịch màng tim 2,8 Tràn máu màng phổi 0 Nhiễm trùng vết mổ 0 Các biến chứng khác 0 Tử vong 2,8 BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tại Việt Nam cho đến nay bệnh lý van tim nói chung và bệnh lý van hai lá chủ yếu vẫn là van tim hậu thấp với đặc điểm: gặp nhiều ở người trẻ, nữ nhiều hơn nam và nông thôn nhiều hơn thành thị. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân 39,56 ± 11,66 với xấp xỉ 70% số bệnh nhân dưới 45 tuổi trong đó không có bệnh nhân trẻ em (<15 tuổi), tỷ lệ nam/nữ 0,44, tỷ lệ nông thôn/thành thị 3,55. Kết quả của chúng tôi không khác với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước. Phù hợp với những ghi nhận biểu hiện lâm sàng của bệnh này trong y văn: bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp lúc nhỏ diễn tiến kéo dài gây tổn thương van tim và bắt đầu có triệu chứng lâm sàng ở lứa tuổi 30 - 40(1,2,5,7) Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng chính khiến bệnh nhân phải đến bệnh viện là khó thở. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân đến bệnh viện vì lý do này. Chúng tôi nhận thấy hầu hết bệnh nhân khi đến bệnh viện thường ở giai đoạn trể của bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 478 với biểu hiện suy tim. Kết quả cho thấy đa số bệnh nhân có biểu hiện suy tim trong đó phần lớn bệnh nhân suy tim độ III-IV theo phân loại NYHA (97,2%). Ngoài ra chúng tôi cũng nhận thấy các triệu chứng khác như: ho ra máu (44.4%), gan to (100%). Đặc điểm cận lâm sàng Siêu âm tim Siêu âm và siêu âm Doppler là phương pháp thăm dò hiệu quả bệnh lý van hai lá. Tại bệnh viện chúng tôi, mỗi bệnh nhân được làm siêu âm ít nhất 2 lần trước mổ bởi hai bác sĩ nội khoa độc lập và được ghi hình lại. Để đánh giá tình trạng tim, kích thước các buồng tim và tình trạng huyết động trong tim nói chung chỉ cần siêu âm Doppler qua thành ngực là đủ. Kết quả cho thấy bệnh lý hẹp van hai lá đã ảnh hưởng đến kích thước các buồng tim, chức năng tâm thu thất trái và áp lực động mạch phổi. Chức năng tâm thu thất trái và áp lực động mạch phổi là hai chỉ số giúp đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh và tiên lượng sau mổ, tuy nhiên khi bệnh nhân bị rung nhĩ thì chỉ số chức năng tâm thu thất trái cũng ít chính xác. Trong nghiên cứu của chúng tôi EF thấp nhất 45%, cao nhất 85%, trung bình 65 ± 9,35%. Áp lực động mạch phổi tâm thu nhỏ nhất 75 mmHg, cao nhất 130 mmHg, trung bình 98,1±15,3 mmHg Kết quả sớm sau phẫu thuật NYHA Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đa phần đều có biểu hiện suy tim nặng trước mổ (NYHA III chiếm 91,7%), không có trường hợp nào suy tim nhẹ (NYHA I), có 2 trường hợp suy tim rất nặng (NYHA IV chiếm 5,6%). Chúng tôi đánh giá sự cải thiện triệu chứng lâm sàng chủ yếu dựa vào sự thay đổi NYHA trước và sau mổ. Kết quả nghiên cứu được theo dõi đến khi xuất viện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện đáng kể. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều trở về NYHA II ở thời điểm sau mổ (97,2%), chỉ có 1 trường hợp suy tim nặng ( NYHA IV là 2,8% ). Siêu âm tim Kết quả siêu âm kiểm tra sớm sau mổ cho thấy đường kính nhĩ trái, đường kính thất trái, áp lực ĐMP tâm thu đều giảm so với trước mổ, những thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và p < 0,001. Điều này thực sự có ý nghĩa vì nó cho thấy hiệu quả của phẫu thuật thay van hai lá đối với những biến đổi giải phẫu và sinh lý bệnh. Đường kính thất phải không thay đổi nhiều (31,82±12,35 so với 30,42±14,30) và phân xuất tống máu thất trái cũng không thay đổi so với trước mổ (65,04±9,35 so với 65,71±7,30), những thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể giải thích là do thời gian đánh giá siêu âm sau mổ còn sớm, mọi biến đổi giải phẫu và sinh lý bệnh cần có thời gian để hồi phục trở lại. Thay đổi áp lực động mạch phổi Tất cả cc bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tăng áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ nặng. Quan sát các bệnh nhân trong toàn bộ mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có hiện tượng áp lực động mạch phổi tâm thu giảm một cách đáng kể sau khi phẫu thuật thay van 2 lá, mặc dù trước mổ có những trường hợp mà áp lực động mạch phổi tâm thu tăng rất cao và bằng với áp lực động mạch hệ thống (130 mmHg). So sánh sự thay đổi áp lực động mạch phổi trước mổ và sau mổ. Sự thay đổi giá trị trung bình của áp lực động mạch phổi tâm thu ở cả 4 giai đoạn đều giảm có ý nghĩa sau mổ tuy không trở về mức bình thường nhưng vẫn trở về mức tăng nhẹ sau mổ, điều này có thể chấp nhận được đối với kết quả ngay sau phẫu thuật. KẾT LUẬN Hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch phổi nặng thường gặp nhiều ở bệnh nhân trẻ và thường đến bệnh viện ở giai đoạn trễ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 479 Qua đánh giá sớm sau phẫu thuật nhận thấy; Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện rõ rệt. Kích thước các buồng tim và áp lực động mạch phổi hồi phục tốt. Tỉ lệ tử vong thấp. Tỉ lệ biến chứng thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brauwald E (2008), Valvular heart disease, In heart disease, Engene Brauwald WB Sauder Co 8th ed, pp.1646 – 1668. 2. Carabello BA, Crawford (1994), "Therapy for mitral stenosis comes full circle", the New England Journal of Medicine, 331 (2), pp.1014-1020. 3. Kirlin JW, Barratt Boyes (2003), Mitral valve disease with or without tricuspid valve disease, in cardiac surgery, Chirching Livingstone, 3th ed, pp.483-534. 4. Lê Văn Minh (2005), "Nghiên cứu sự tương quan giữa các độ hẹp van hai lá với triệu chứng lâm sàng, điện tim, x-quang và các tổn thương trên siêu âm", tạp chí tim mạch học Việt Nam, 41, tr.711-718. 5. Otto CM (2009), Rheumatic Mitral Valve Disease, Valvular heart disease, Elsevier Sauders, 3th ed, pp.221-242. 6. Phạm Nguyễn Vinh (2006), Hẹp van hai lá, Bệnh học tim mạch tập 2, nhà xuất bản Y học, tr.15 – 26. 7. Rahimtoola SH, Sarano E, Schaft HV, et al (2001), Mitral valve disease, in the heart, McGraw-Hill, 10th ed, pp.1697-1727.