Đánh giá kết quả nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser Ho:YAG trên 107 bệnh nhân sỏi niệu quản

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 318 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG LASER HO:YAG TRÊN 107 BỆNH NHÂN SỎI NIỆU QUẢN Đỗ Ngọc Thể*, Trần Các*, Trần Đức*, Nguyễn Văn Phúc* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả của nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser Ho:YAG tại Bệnh viện trung ương quân đội 108. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang được thực hiện từ tháng 1/2012 đến tháng 4/2012 trên 107 bệnh nhân sỏi niệu quản, được nội soi tán sỏi ngược dòng bằng laser Ho:YAG, tại khoa Tiết Niệu bệnh viện TƯQĐ 108. Kết quả: Kích thước sỏi trung bình 10,88 mm; tỷ lệ nội soi niệu quản tán sỏi thành công là 88,8%; thời gian mổ trung bình 24,95 phút; tỷ lệ sỏi chạy lên thận 8,4%; tỷ lệ chuyển mổ mở 2,8%; ngày nằm điều trị trung bình 2,3 ngày; tỷ lệ sạch sỏi 100%; không có biến chứng sau mổ. Kết luận: Nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser Ho:YAG là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả với tỷ lệ sạch sỏi cao. Từ khóa: Nội soi niệu quản tán sỏi, laser Ho:YAG. ABSTRACT URETEROSCOPIC LITHOTRIPSY WITH HO:YAG LASER: RESULTS FROM 107 PATIENTS WITH URETERAL STONE Do Ngoc The, Tran Cac, Tran Duc, Nguyen Van Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 318 - 322 Background and purpose: To evaluate the result of ureteroscopic lithotripsy with Ho:YAG laser in 108 Military Central Hospital in managing ureteral stone. Patients and methods: The prospective cross-sectional study was performed on 55 patients with ureteral stone, from January 2012 to April 2012, at Department of Urology, 108 Military Central Hospital. Results: The average size of ureteral stone 10.88 mm; success rate 88.8%; mean operation time 24.95 minutes; the rate of stone-migration into the kidney 8.4%; conversion rate 2.8%; hospital stay 2.3 days; the stone- free rate was 100%; no postoperative complication. Conclusion: Ureteroscopic lithotripsy with Ho:YAG laser is safe, effective procedure with high stone-free rate in managing ureteral stone. Key words: Ureteroscopic lithotripsy, Ho:YAG laser. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản (SNQ) là thể bệnh thường gặp của sỏi tiết niệu, đứng hàng thứ hai sau sỏi thận. Tuy vậy, sỏi niệu quản gây bít tắc niệu quản, ảnh hưởng nhanh chóng đến chức năng thận và gây ra các biến chứng cấp/mạn tính nặng nề như cơn đau quặn thận, viêm thận bể thận cấp, thận ứ nước nhiễm trùng hóa mủ, biến chứng nhiễm khuẩn huyết, hay gây mất chức năng thận... ở bên có sỏi. Từ năm 1980 trở lại đây, ngoài 2 phương pháp điều trị kinh điển sỏi niệu quản là điều trị nội khoa tống sỏi và phẫu thuật mở lấy sỏi, các * Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Ngọc Thể ĐT: 0983452468 Email: dongocthe@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 319 phương pháp ít xâm lấn (tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản tán sỏi ngược dòng, nội soi qua da xuôi dòng, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua/sau phúc mạc) ra đời và dần dần trở nên phổ biến, đặc biệt là nội soi niệu quản (ngược dòng). Trước năm 1990, các trung tâm tiết niệu trên thế giới áp dụng phổ biến nội soi niệu quản tán sỏi (NSNQTS) cơ học bằng xung hơi (pneumatic) hoặc xung điện (electrokinetic) với ưu điểm là hiệu quả vỡ sỏi cao, an toàn, giá thành rẻ. Tuy nhiên, sau khi laser được ứng dụng vào trong NSNQTS (với những ưu điểm là khả năng tán vỡ mọi loại sỏi, tính an toàn, cũng như phù hợp với tất cả các loại ống soi cứng, bán cứng, mềm...), NSNQTS bằng laser đã dần dần phổ biến và thay thế cho nội soi niệu quản tán sỏi cơ học trên thế giới. Tại Việt Nam, laser đã được ứng dụng trong điều trị sỏi niệu quản từ những năm đầu của thế kỷ 21, trong nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Minh Quang (2003)(7), Dương Văn Trung (2006)(2). Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser Ho:YAG tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ tháng 1/2012. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 107 bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản, được nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser tại khoa Tiết Niệu – Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 1/2012 đến tháng 4/2012. Các BN được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm thường quy đánh giá chức năng thận (urea, creatinin), siêu âm (đo độ dày nhu mô thận, độ giãn đài bể thận và NQ trên sỏi, vị trí sỏi, kích thước sỏi), chụp Xquang tiết niệu thường và chụp thận thuốc tĩnh mạch (đánh giá vị trí – kích thước sỏi, chức năng và sự lưu thông hệ niệu). Một số trường hợp sỏi kém cản quang được chụp CT-Scan hệ tiết niệu. Tiêu chuẩn lựa chọn -Sỏi niệu quản 1 viên. -Chức năng thận bên có sỏi bình thường hoặc giảm nhẹ. -Cấy khuẩn niệu trước mổ âm tính. Tiêu chuẩn loại trừ -SNQ được xử trí đồng thời với các bệnh lý khác như hẹp niệu đạo, xơ cổ bàng quang, u tuyến tiền liệt, u bàng quang -SNQ trên phụ nữ có thai. -Chức năng thận bên có sỏi giảm nặng/mất chức năng. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu mô tả cắt ngang. Các chỉ tiêu nghiên cứu Lâm sàng: -Tuổi, giới. -Đặc điểm sỏi: vị trí, kích thước. Đánh giá kết quả kỹ thuật NSNQTS: -Tỷ lệ thành công. -Thời gian mổ. -Tai biến trong mổ. -Tỷ lệ sỏi chạy lên thận, tỷ lệ chuyển mổ mở. Đánh giá kết quả sớm sau mổ: -Biến chứng sớm sau mổ: cơn đau quặn thận, sốt nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn huyết. -Ngày nằm viện trung bình. -Tỷ lệ sạch sỏi (ngay sau tán, sau 1 tháng). Phương tiện nghiên cứu Bộ NSNQTS bao gồm: ống soi NQ cứng 9.5F, dây dẫn đường, máy tán sỏi DHL-1-30 (nguồn Ho:YAG laser) của công ty DAHWA/Trung Quốc. Quy trình nội soi niệu quản tán sỏi Sau khi gây tê tuỷ sống, BN được đặt ở tư thế nằm ngửa, hai đùi dạng 1200, hai gối gấp 900 và được đỡ trên giá. Ống soi NQ cứng 9.5Fr được đặt vào bàng quang, xác định 2 lỗ NQ; Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 320 luồn dây dẫn đường qua lỗ NQ, đưa ống soi theo dây dẫn tiếp cận sỏi. Sỏi được tán vụn bằng đầu tán laser, đối với những mảnh lớn hơn được lấy ra ngoài bằng rọ bắt sỏi. Xử lý số liệu Chương trình SPSS 20.0 KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân sỏi niệu quản -Giới: nam / nữ = 80/27 = 74,8% / 25,2% -Tuổi trung bình: 46,47 ± 12,6 (19 – 76) -Kích thước sỏi: 10,88 ± 3,1 mm (4 – 20) -Vị trí sỏi (bảng 1) Bảng 1: Vị trí sỏi niệu quản Sỏi bên Vị trí sỏi Phải Trái Tổng 1/3 trên 29 39 68 (63,5%) 1/3 giữa 4 7 11 (10,3%) 1/3 dưới 13 15 28 (26,2%) Tổng 46 (42,9%) 61 (57,1%) 107 Kết quả nội soi niệu quản tán sỏi bằng Ho:YAG laser -Tỷ lệ nội soi niệu quản tán sỏi thành công: 95/107 (88,8%) -Thời gian mổ: 24,95 ± 9,98 phút (10 – 60) -Các tai biến trong mổ: +Sỏi chạy lên thận 9 bệnh nhân (8,4%) +Chuyển mổ mở 3 bệnh nhân (2,8%) +Thủng niệu quản: 0 +Đứt niệu quản: 0 Kết quả sau mổ nội soi niệu quản tán sỏi bằng Ho:YAG laser -Ngày điều trị trung bình: 2,3 ngày. -Không có các biến chứng sau mổ. -Tỷ lệ sạch sỏi chung đạt 100%, trong đó: +Số BN sạch sỏi ngay sau tán sỏi: 84/95 bệnh nhân (88,4%). +Số BN sạch sỏi sau 4 tuần: 11/95 bệnh nhân (11,6%). -Tỷ lệ sạch sỏi liên quan với kích thước sỏi. Bảng 2: Tỷ lệ sạch sỏi liên quan với kích thước sỏi. Kích thước sỏi Tỷ lệ sạch sỏi < 10 mm ≥ 10 mm Tổng Sạch sỏi ngay 36 (100%) 48 (81,35) 84 (88,4%) Sạch sỏi sau 1 tháng 0 11 11 Tổng 36 59 95 -Tỷ lệ sạch sỏi liên quan với vị trí sỏi: Bảng 3: tỷ lệ sạch sỏi liên quan với vị trí sỏi. Vị trí sỏi Tỷ lệ sạch sỏi 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới Tổng Sạch sỏi ngay 46 (82,1%) 10 (90,9%) 28 (100%) 84 (88,4%) Sạch sỏi sau 3 tuần 10 1 0 11 Tổng 56 11 28 95 BÀN LUẬN Theo Hội Tiết Niệu Châu Âu (2011), nội soi niệu quản tán sỏi bằng năng lượng Ho:YAG laser là “tiêu chuẩn vàng”, áp dụng cho tất cả các vị trí cũng như thành phần của sỏi niệu quản, phù hợp với tất cả các loại ống soi niệu quản cứng – bán cứng – mềm(Error! Reference source not found.). Tỷ lệ sạch sỏi là một ưu điểm của nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser so với các loại máy tán sỏi khác, đặc biệt là máy tán sỏi cơ học. Aridogan (2005) nội soi niệu quản tán sỏi bằng xung hơi cho 979 bệnh nhân, tỷ lệ sạch sỏi 86,7%(1). Vũ Lê Chuyên (2006) tán sỏi niệu quản đoạn lưng bằng xung hơi cho 49 bệnh nhân, tỷ lệ sạch sỏi đạt 85,7%(11); Trần Văn Hinh (2010) tán sỏi niệu quản bằng xung điện (electrokinetics) cho 87 bệnh nhân, tỷ lệ sạch sỏi ngay sau tán 62,1%(9); Đỗ Ngọc Thể (2010) tán sỏi niệu quản bằng xung hơi cho 840 bệnh nhân, tỷ lệ sạch sỏi ngay sau tán là 74,9%(9). Trong khi đó, kết quả nghiên cứu nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser của các tác giả khác cho thấy tỷ lệ sạch sỏi cao hơn. Sofer (2002)(8) sử dụng ống soi mềm tán sỏi cho 598 bệnh nhân (56 sỏi thận và 542 sỏi niệu quản); tỷ lệ sạch sỏi chung đạt 97%, trong đó 98% sỏi niệu quản 1/3 dưới, 100% sỏi niệu quản 1/3 giữa, 97% sỏi niệu quản 1/3 trên và 84% đối với sỏi thận; tỷ lệ biến chứng 4%. Ilker (2005)(5) tán sỏi niệu quản bằng Ho:YAG laser cho 205 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 321 bệnh nhân, theo dõi sau mổ sau 1 tháng và sau 3 tháng; tỷ lệ thành công 95,1%, trong số đó tỷ lệ sạch sỏi ngay sau nội soi tán sỏi đạt tới 97,9%. Nguyễn Hoàng Đức (2008)(6) nội soi tán sỏi bằng Ho:YAG laser cho 40 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn trên; tỷ lệ thành công 95%, tỷ lệ sạch sỏi khi xuất viện là 87,5% và sau 1 tháng là 92,5%. Hồ Vũ Sang (2011)(4) nội soi tán sỏi laser cho 89 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 giữa – dưới đạt tỷ lệ thành công 93,26%. Tương tự, tỷ lệ nội soi niệu quản tán sỏi thành công trong nghiên cứu này đạt 88,8%; trong đó tỷ lệ sạch sỏi ngay sau tán của các bệnh nhân này là 88,4%. Điểm qua y văn, cũng như từ thực tế 107 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ sạch sỏi của tán sỏi bằng laser cao hơn so với tán sỏi cơ học xuất phát từ yếu tố khách quan – sự khác biệt giữa 2 cơ chế phá vỡ sỏi. Tán sỏi bằng cơ học có cơ chế va đập trực tiếp giữa 2 vật rắn (que tán và sỏi), khi lực tác động lớn hơn sức căng bề mặt, sỏi sẽ bị phá vỡ. Do sức căng bề mặt của sỏi không đồng đều, sỏi vỡ làm nhiều mảnh to nhỏ khác nhau, nhiều khi gây cản trở, kéo dài thời gian để tán vụn từng mảnh để đạt yêu cầu điều trị. Hơn nữa, do cơ chế va đập trực tiếp, nên sỏi/mảnh sỏi dễ di chuyển lên thận hoặc tới những vị trí khó tiếp cận hơn. Trong khi đó tán sỏi laser có cơ chế dựa trên hiệu ứng nhiệt với 2 cơ chế: 1/ tia laser làm bốc hơi nhanh chóng màng nước bao quanh bề mặt sỏi cũng như bên trong sỏi, sự thay đổi áp suất đột ngột này làm phá vỡ sức căng bề mặt của sỏi; 2/ nhiệt lượng của laser truyền vào bên trong, phá vỡ sự liên kết giữa các cấu trúc tinh thể của sỏi. Do vậy, tia laser tán sỏi vỡ mịn và nhỏ đều. Sỏi được tán bằng laser di chuyển ít, giảm được nguy cơ chạy lên thận hơn so với tán sỏi cơ học. Ngoài ra, laser còn được sử dụng để đốt niêm mạc niệu quản quá phát, không gây chảy máu, giúp cho phẫu trường rõ ràng, giảm nguy cơ tổn thương niệu quản, đặc biệt trong những trường hợp niêm mạc quá phát che phủ sỏi (tình trạng mà tán sỏi cơ học gặp rất nhiều khó khăn). Tai biến, biến chứng của nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser theo nghiên cứu của các tác giả gặp với tỷ lệ thấp. Nghiên cứu của Ilker (2005)(5) có 4 bệnh nhân mảnh vỡ chạy lên thận phải bổ sung tán sỏi ngoài cơ thể (1,9%); thủng niệu quản 3 trường hợp (1,5%); sau 3 tháng có 2 trường hợp hẹp niệu quản (0,9%). Nguyễn Hoàng Đức (2008)(6) có 2 bệnh nhân phải tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung; tỷ lệ bệnh nhân ra viện ngay trong ngày phẫu thuật là 30% và trong vòng 24 giờ là 70%; không có biến chứng trong và sau mổ. Hồ Vũ Sang (2011)(4) 2 trường hợp không tiếp cận được sỏi, 3 trường hợp sỏi chạy lên thận, 1 trường hợp biến chứng thủng niệu quản; không ghi nhận biến chứng sớm sau mổ. Tương tự, nghiên cứu của bệnh viện 108 cho kết quả bước đầu khả quan: 9 bệnh nhân sỏi chạy lên thận (8,4%) (chuyển phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể); 3 bệnh nhân chuyển mổ mở (do niệu quản gập góc, không tiếp cận được sỏi); không có trường hợp nào chảy máu trong mổ, thủng niệu quản Các bệnh nhân nội soi tán sỏi laser thành công đều được chụp Xquang kiểm tra sau tán sỏi ở ngày thứ 2; cho kết quả 88,4% sạch sỏi; kiểm tra sau 1 tháng, tỷ lệ sạch sỏi đạt 100%; không ghi nhận được trường hợp nào xảy ra biến chứng sớm sau mổ như sốt nhiễm khuẩn niệu, đái máu đại thể kéo dài KẾT LUẬN Kết quả nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser qua 107 trường hợp sỏi niệu quản tại bệnh viện TƯQĐ 108 cho thấy đây là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả với tỷ lệ thành công và tỷ lệ sạch sỏi cao (88,8% và 100%); tỷ lệ sỏi chạy lên thận 8,4%; tỷ lệ chuyển mổ mở 2,8%; không có các tai biến, biến chứng trong và sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aridogan I.A., Zeren S., et al. (2005). Complications of Pneumatic Ureterolithotripsy in the Early Postoperative Period. Journal of Endourology, Tập 19(1): tr.50-53. 2. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ và cộng sự (2006). Đánh giá kết quả, tai biến và biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Bệnh viện Bưu Điện I - Hà Nội. Tạp chí Y - Dược học quân sự, Tập 31: pp.297-232. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 322 3. Đỗ Ngọc Thể, Trần Đức, và Trần Các. (2010). Kết quả nội soi niệu quản tán sỏi xung hơi điều trị sỏi niệu quản tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108. Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 375(2): pp.31-36. 4. Hồ Vũ Sang, Thái Cao Tần và Lê Bá Phước (2011). Điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi qua nội soi ngược dòng trên máy Holmium YAG laser: Kết quả và những kinh nghiệm rút ra. Tạp chí Y học Thực Hành, tr.769 -770. 5. Ilker Y., Ozgur A., & Yazici C. (2005). Treatment of ureteral stones using Holmium:YAG laser. International Urology and Nephrology, Tập 37(1): tr.31-34. 6. Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương và cộng sự (2008). Kết quả bước đầu áp dụng Holmium YAG Laser điều trị sỏi niệu quản đoạn trên. Tạp chí Y - Dược học quân sự, số 4/2008. 7. Nguyễn Minh Quang (2003). Rút kinh nghiệm qua 204 trường hợp tán sỏi niệu quản qua nội soi bằng laser và xung hơi. Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. 8. Sofer M., Watterson J.D. et al (2002). Holmium:YAG Laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. Journal of Urology, Vol 167: pp.31-34. 9. Trần Văn Hinh, Đỗ Ngọc Thể và Trịnh Thanh Hùng (2010). Tỷ lệ sạch sỏi sau nội soi niệu quản tán sỏi bằng năng lượng Electrokinetics tại Bệnh viện 103. Tạp chí Nghiên cứu Y học, Tập 68(3): tr.61-63. 10. Turk C., Knoll T. et al (2011). Guidelines on Urolithiasis. In: European Association Of Urology (Ed.), EAU Guidelines: pp. 47- 55. 11. Vũ Lê Chuyên, Vũ Văn Ty và cộng sự (2006). Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi sỏi niệu quản lưng: kết quả từ 49 trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng được tán sỏi nội soi ngược dòng tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân từ 1/2005 - 9/2005. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 319 (số đặc biệt 2/2006): tr.254-261.