Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu rách sụn chêm khớp gối trong chấn thương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 240 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU RÁCH SỤN CHÊM KHỚP GỐI TRONG CHẤN THƯƠNG Võ Thành Toàn*, Nguyễn Tiến Bình**, Trần Đình Chiến** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm khớp gối. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, từ tháng 7/2006 đến tháng 7/2010, chúng tôi nghiên cứu 45 bệnh nhân, từ 17 đến 50 tuổi, được chẩn đoán rách sụn chêm gối và được phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm bằng kỹ thuật outside-in, inside-out và all inside. Kết quả: qua 45 bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ nam chiếm 62,2%, gấp gần 2 lần so với nữ là 37,8%. Nguyên nhân chủ yếu là do chấn thương trong thể thao chiếm tỷ lệ khá cao 64,7%. Lứa tuổi hay gặp nhất là từ 21 đến 30 (46,7%). Kết quả sau phẫu thuật: 16/45 (35,6%) là rất tốt, 26/45 (66%) tốt, 2/45 (4,4%) vừa, 1/45(2,2%) xấu. Kết luận: chỉ định khâu những tổn thương sụn chêm trong chấn thương ngày càng được chú ý và đem lại kết quả tốt hơn về chức năng khớp gối cho bệnh nhân, giảm các biến chứng về lâu dài như thoái hóa khớp. Từ khóa: khâu sụn chêm ABSTRACT DETERMINE THE OUTCOMES OF ARTHROSCOPIC MENISCUS SUTURE Vo Thanh Toan, Nguyen Tien Binh, Tran Dinh Chien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 240 - 243 Objective: evaluate the results arthoscopic meniscus suture. Method: prospective study. From 7/2006 to 7/2010, we studied 45 patients, from 17 to 50 years old, were diagnosed with tearing meniscus and were treated arthroscopic meniscus suture by outside-in, inside-out and all inside techniques. The result: over 45 patients in our study, the rate of men accounted for 62.2%, almost 2 times higher for women is 37.8%. The main reason is due to sport a high percentage of 64.7%. The most common age is between 21 and 30 (46.7%). Results after surgery: 16/45 (35.6%) is very good, 26/45 (66%) good, 2/45 (4.4%) medium, 1/45 (2.2%) bad. Conclusion: The indication suture meniscus tear in trauma more attention and give better results on knee function for patients, reducing the long-term complications such as osteoarthritis Key word: meniscus suture ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần đây, cùng với sự gia tăng các phương tiện giao thông và phong trào tập luyện thể dục thể thao ngày càng phát triển sâu rộng, làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung và thương tổn sụn chêm nói riêng ngày càng tăng. Thương tổn sụn chêm do chấn thương thường gặp nhiều hơn so với các loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác, chiếm 68-75%(8). * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh ** Học viện Quân Y Tác giả liên lạc: ThS. BS. Võ Thành Toàn ĐT: 0918554748 Email:vothanhtoan1990@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 241 Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào ngày 9 tháng 3 năm 1955 do Watanabe.M thực hiện(2). Từ đó phẫu thuật nội soi đã có nhiều sự phát triển nhanh chóng, từng bước hoàn thiện và được ứng dụng rộng rãi như hiện nay nhờ vào nhiều ưu điểm: không những chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối, mà còn xử trí các thương tổn đó. Bệnh nhân giảm được thời gian nằm viện và phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng trở lại sinh hoạt và lao động bình thường(3,4,6,5). Nhưng việc phẫu thuật nội soi điều trị rách sụn chêm do chấn thương lúc bây giờ vẫn chỉ là cắt lọc. Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu, mô bệnh học, người ta thấy rằng có những tổn thương sụn chêm có thể khâu phục hồi, giúp giảm các biến chứng xa sau mổ như tăng nguy cơ thoái hóa khớp sau phẫu thuật, cải thiện tốt hơn chức năng khớp gối. Do đó, năm 1969 Hiroshi Ikeuchi tiến hành trường hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm đầu tiên bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài (Inside-out). Sau đó Henning, Albrecht, Olsen tiếp tục phát triển kỹ thuật này. Đến năm 1985 Waren đưa ra kỹ thuật phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm từ ngoài vào trong (Outside- in) cho các trường hợp rách sụn chêm do chấn thương. Sau đó xuất hiện thêm kỹ thuật khâu sụn chêm hoàn toàn bên trong (All inside). Tại Việt Nam trước năm 1994, phẫu thuật rách sụn chêm khớp gối là phẫu thuật mở khớp, kết quả mang lại chưa cao và có nhiều biến chứng. Từ năm 1994 kỹ thuật nội soi khớp được ứng dụng nhưng do phương tiện còn thiếu nên cũng chỉ nhằm chẩn đoán. Những năm gần đây phẫu thuật nội soi khớp gối mới thật sự phát triển và đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm. Tuy nhiên, các đề tài nghiên cứu chỉ nêu phương pháp điều phẫu thuật nội soi cắt lọc sụn chêm, hầu như chưa có đề tài nào đề cập đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng kỹ thuật khâu qua nội soi” với mục tiêu: Tìm hiểu về đặc điểm tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn thương trong nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm và đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng kỹ thuật khâu qua nội soi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả 45 bệnh nhân rách sụn chêm do chấn thương được chuẩn đoán và phẫu thuật bằng nội soi khớp gối khâu sụn chêm tại bệnh viện Thống Nhất – thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 7/2006 đến tháng 3/2010. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu Chỉ định phẫu thuật Chỉ định khâu khâu sụn chêm Vị trí rách vùng giàu mạch máu nơi tiếp giáp với bao khớp (vùng đỏ-đỏ và vùng đỏ- trắng), đối với bệnh nhân trẻ tuổi cân nhắc khâu cả vùng trắng-trắng. Tốt nhất là rách mới không quá 8 tuần. Đối với bệnh nhân trẻ tuổi cân nhắc chỉ định khi rách trên 8 tuần. Tốt nhất là khâu ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, nếu trên 45 tuổi cần cân nhắc. Phương pháp phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm bằng các kỹ thuật outside-in, inside-out và all inside tùy theo thương tổn. Phương pháp đánh giá kết quả Kết quả sớm: Đánh giá các tai biến và biến chứng trong và sau mổ. Kết quả xa (trên 6 tháng sau phẫu thuật): Tái khám định kỳ sau mổ 6 tháng và sau mỗi 3 tháng tiếp theo. Đánh giá kết quả dựa vào kết quả khám lâm sàng, thực hiện các nghiệm pháp lâm sàng, theo bảng đánh giá của Lysholm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 242 Xử lý số liệu Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tuổi và giới Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n=45) Nam Nữ Tổng Số BN % Số BN % Số BN % 17– 20 2 4,4 2 4,4 4 8,9 21 - 30 13 28,9 8 17,8 21 46,7 31 – 40 9 20 5 11,1 14 31,1 41 – 50 4 8,9 2 4,4 6 13,3 Số BN 28 17 45 % 62,2 37,8 100 Theo kết qủa trình bày ở bảng 1, các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ giữa nam và nữ khác nhau, tỷ lệ nam chiếm 62,2%, gấp gần 2 lần so với nữ là 37,8%, điều này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước. Chấn thương kín khớp gối gây thương tổn sụn chêm có nguyên nhân chủ yếu là tai nạn khi luyện tập, thi đấu thể thao và tỷ lệ nam cao hơn hẳn so với tỷ lệ bệnh nhân là nữ. Trên thực tế, cường độ tập của nữ giới cũng nhẹ hơn so với các môn thể thao của nam. Trong nhóm các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, bao gồm các lứa tuổi từ 17 đến 50 tuổi, tuổi trung bình 36,2 tuổi. Lứa tuổi hay gặp nhất là từ 21 đến 30 (46,7%) và từ 31 đến 40 tuổi (31,1%). Đây cũng là lứa tuổi thường gặp ở các nghiên cứu khác như: Osti L, Liu SH, Raskin A, Merlo F(8) với tỷ lệ tổn thương sụn chêm lứa tuổi từ 17- 40 là 90%. Mặc khác, tuổi trung bình trong nghiên cứu chúng tôi không có sự khác biệt rõ rệt khi so sánh với các tác giả khác như: Hulet C, Locker B(5) có tuổi trung bình 38 tuổi đối với sụn chêm ngoài và 34 tuổi đối sụn chêm trong. Nhìn chung chấn thương kín khớp gối thường gặp ở những bệnh nhân có lứa tuổi hoạt động tích cực, đây là lứa tuổi năng động, đầy đủ về thể chất và thể lực, thích lựa chọn những môn thể thao phổ cập, đối kháng, có nguy có chấn thương cao. Nguyên nhân Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân (n= 45) Nguyên nhân TNGT CTTT TNSH TNLĐ Tổng Số BN 11 28 4 2 45 % 24,4 62,2 5,5 4 100 Nguyên nhân do chấn thương thể thao (62,2%) và tai nạn giao thông (24,4%) của chúng tôi chiếm tỷ lệ khá cao, trong khi các nguyên nhân khác như tai nạn lao động, sinh hoạt là không cao. Chấn thương thể thao hay gặp là do điều kiện tập luyện, vui chơi giải trí, và nhu cầu sinh hoạt ngày càng phát triển, bệnh nhân đến với chúng tôi chủ yếu là nghiệp dư, khi va chạm dễ dàng dẫn đến chấn thương, phần lớn ở bệnh nhân chúng tôi hay gặp là do bóng đá. Khi khai thác tiền sử chúng tôi nhận thấy khớp gối thường bị chấn thương ở tư thế là bàn chân trụ bị xoay quá mức khi tranh chấp bóng hay bàn chân trụ bị xoay và gấp gối quá mức khi nhảy lên trên mặt đất. Các tác giả nước ngoài gặp nguyên nhân chấn thương do thể thao chiếm đa số. Randall Cooper(1) cho rằng, cơ chế thông thường nhất trong thể thao là cơ chế xoay, bàn chân trụ bị xoay quá mức trên mặt đất. Kết quả phẫu thuật Kết quả sớm Bảng 3: Kết quả phục hồi chức năng vận động khớp sau mổ 3 tháng (n = 45) Kết quả Rất tốt Tốt Vừa Xấu Tổng Số bn 12 29 3 1 45 % 26,7 64,4 6,7 2,2 100 Kết quả xa sau phẫu thuật Bảng 4: Thời gian theo dõi kết quả xa (n = 45) Thời gian theo dõi 6 - 9 tháng 9 - 12 tháng ≥ 12 tháng Tổng Số bn 2 7 36 45 % 4,4 15,6 80 100 Bảng 5: Kết quả phục hồi chức năng vận động khớp sau mổ 6 tháng (n = 45) Kết quả Rất tốt Tốt Vừa Xấu Tổng Số bn 14 28 2 1 45 % 31,1 62,3 4,4 2,2 100 Sau phẫu thuật 6 tháng, có 18 bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 243 (40%) cải thiện từ mức độ vừa lên tốt Kết quả chung Bảng 6: Kết quả chung (n = 45) Kết quả Rất tốt Tốt Vừa Xấu Tổng Số BN 0 0 22 23 45 Trước mổ % 0 0 48,9 51,1 100 Số BN 12 24 7 2 45 Sau mổ 3 tháng % 26,7 53,4 15,5 4,4 100 Số BN 14 27 3 1 45 Sau mổ 6 tháng % 31,1 60 6,7 2,2 100 Số BN 16 26 2 1 45 Chung > 12 tháng) % 35,6 66 4,4 2,2 100 Có nhiều cách đánh giá kết quả sau phẫu thuật khác nhau, chúng tôi áp dụng đánh giá kết quả sau phẫu thuật dựa vào thang điểm Lysholm, bởi vì bảng đánh giá chức năng vận động của Lysholm đánh giá chức năng vận động của khớp gối nói chung, bao gồm các tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng như đau, dáng đi, dùng nạn, sưng gối, lục khục trong gối, lỏng gối, khả năng leo cầu thang và ngồi xổm, bảng thang điểm này không phục thuộc vào máy đo độ lỏng gối như các phương pháp khác, việc đánh giá theo bảng điểm này mang tính phổ cập, dễ thực hiện, phù hợp với các bác sỹ chấn thương chỉnh hình ở nước ta. Trong nghiên cứu chúng tôi với 45 bệnh nhân, bệnh nhân theo dõi lâu nhất 38 tháng, gần nhất là 3 tháng. Chúng tôi đánh giá kết quả chung dựa vào thang điểm Lysholm, theo kết quả chung (bảng 6) với kết quả như sau: 16/45 (35,6%) là rất tốt, 26/45 (66%) tốt, 2/45 (4,4%) vừa, 1/45(2,2%) xấu. Khi so sánh các tác giả khác như Dürselen L(3), Frosch KH(4), kết quả sau phẫu thuật đánh giá theo thang điểm Lysholm của chúng tôi hơi thấp hơn so với các tác giả nước ngoài, có thể bệnh nhân của chúng tôi đến phẫu thuật thường muộn và điều kiện tập phục hồi chức năng sau mổ không tốt bằng. Chúng tôi có kết quả xấu chiếm tỷ lệ 2,2% (1 bệnh nhân), ca có kết quả xấu này ở bệnh nhân ít tập và không tập phục hồi chức năng, béo phì, kiểu rách biến dạng và rách ngang, tuổi trên 45, theo dõi sau mổ thường đau kéo dài, phải điều trị nội khoa phối hợp dài ngày. KẾT LUẬN Qua 45 bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: với sự hiểu biết ngày càng rõ hơn về mô bệnh học, nguồn cấp máu bên cạnh đó là những tiến bộ trong phẫu thuật nội soi khớp gối, chỉ định khâu những tổn thương sụn chêm trong chấn thương ngày càng được chú ý và đem lại kết quả tốt hơn về chức năng khớp gối cho bệnh nhân, giảm các biến chứng về lâu dài như thoái hóa khớp. TÀI LIỆU THAM 1. Cooper R, Crossley K, Morris H (2001), “Acute knee injuries”, Clinical sporst Medecine, Ed by the McGraw- Hill Companies: 426-462. 2. Dubos JP (1999), “Historique de L’arthroscopie”, Société francaise d’arthroscopie, Elsevier, P. 15 – 17 3. Dürselen L, Vögele S, Seitz AM, Ignatius A, Friederich NF, Bauer G, Majewski M. (2011), “Anterior knee laxity increases gapping of posterior horn medial meniscal tears”, Am J Sports Med, Epub 2011 May 5;39(8):1749-1755. 4. Frosch KH, Fuchs M, Losch A, Stürmer KM. (2005), “Repair of meniscal tears with the absorbable Clearfix screw: results after 1-3 years”, Arch Orthop Trauma Surg;125(9):585-591. 5. Hulet C, Locker B, Chu C (1999), “Meniscectomies sous Athroscopie a plus de 10 ans Epidemiologi”, Ann Soc Fr Arthroscopie; 6: 101-102 6. Martens MA, Backaert M, Heyman E, Mulier JC. (1986), “Partial arthroscopic meniscectomy versus total open meniscectomy”, Arch Orthp Trauma surg; 105(1): 31. 7. Metcalf RW (1991), “Arthroscopy meniscal surgery”, Operative Arthroscopy, Raven Press, New York, chapter 15: 203 – 235. 8. Orengo P, Zahlaoui J. (1999), “Chirurgie des ménisque”, Encyl Méd chir France 44785, 4-10-06 p.18. 9. Osti L, Liu SH, Raskin A. (1994), “Partial lateral meniscectomy in athletes”, Arthroscopy: 4-10. 10. Panisset JC, Prudhon JL, Neyret P. (1999), “Méniscectomie: voies d’abord, technique stratégie Ménisque interne, Ménisque externe”, Arthroscopie. Société francaise d’arthroscopie; p 93 – 102. 11. Pettrone FA (1982), “Meniscectomy: Arthrotomy vernus Arthroscopy”, Am J Sports Med: 10: 355-359.