Đánh giá kết quả phẫu thuật theo đường kết mạc ghép mảnh sụn vành tai tự thân điều trị co rút mi trên bệnh nhân bệnh lý tuyến giáp tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 59 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THEO ĐƯỜNG KẾT MẠC   GHÉP MẢNH SỤN VÀNH TAI TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ CO RÚT MI   TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY  Nguyễn Hữu Chức*  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tình trạng lâm sàng co rút mi liên quan đến bệnh lý tuyến giáp, kết quả  của phẫu thuật ghép mảnh sụn vành tai tự thân theo đường kết mạc trên về chức năng và thẩm mỹ.  Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân co rút mi trên bệnh lý tuyến giáp điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ  01/01/2009 đến 31/12/2011.  Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng, lấy mẫu hàng loạt trường hợp.  Kết quả: Có 31 bệnh nhân đủ điều kiện trong nhóm nghiên cứu. Trong đó phẫu thuật 2 mắt: 13; Phẫu  thuật 1 mắt:18. Tổng số mắt được phẫu thuật: 44. Bệnh nhân nữ gặp nhiều hơn với tỷ lệ 58,1%. Tuổi gặp từ 25  đến  72  trung  bình:  41,6  ±  11,5  tuổi,  tập  trung  ở  độ  tuổi  25  đến  <60. Nghề  nghiệp  có  thể  gặp  ở mọi  đối  tượng.Biểu hiện lâm sàng: hở củng mạc, hở mi, mi trên co rút gây trợn mi, cảm giác khó chịu, chảy nước mắt.  Thời gian vỡ phim nước mắt giảm. Sau phẫu thuật về chức năng che chở bảo vệ của mi1 tháng đạt: 86,4%, 3  tháng: 90,9% và sau 6 tháng: 88,6%. Thời gian vỡ phim nước mắt BUT sau phẫu thuật được cải thiện. Về thẩm  mỹ: 93,1 % trung bình và tốt.  Kết luận: Bệnh nhân co rút mi liên quan đến tuyến giáp biểu hiện trên lâm sàng: trợn mi, hở củng mạc, hở  mi và những thay đổi thời gian vỡ phim nước mắt (break – up time). Làm ảnh hưởng đến chức năng thị giác và  thẩm mỹ. ‐ Phẫu thuật ghép mảnh sụn vành tai tự thân theo đường kết mạc tỏ ra hiệu quả, không phức tạp, để  phục hồi chức năng bảo vệ của mi mắt, tránh biến chứng làm ảnh hưởng chức năng thị giác đồng thời cũng giải  quyết khá tốt về thẩm mỹ.  Từ khoá: Ghép sụn vành tai tự thân, Co rút mi trên.  ABSTRACT  ASSESSMENT OF TRANSPLANTATION OF EAR CARTILAGE AUTOGRAFT THROUGH THE  CONJUNCTIVA FOR TREATMENT THYROID RELATED UPPER EYELID RETRACTION   AT CHO RAY HOSPITAL  Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 59 ‐ 63  Study objectives: To evaluate of clinical status of eyelid retraction related to thyroid diseases, to assess the  results of transplantation of ear cartilage autograft through the conjunctiva to treat eyelid retraction functionally  and aesthetically.  Subjects and Methods: Patients with thyroid related upper eyelid retraction treated at Cho Ray Hospital  from 01/01/2009 to 31/12/2011. Prospective, clinical trials, sampling a series of cases.  Results: There were 31 eligible patients in the study group. Surgeries on both eyes: 13; Surgeries on 1 eye:  18. Total numbers of treated eyes: 44. Female patients are the majority: 58.1%. Ages: from 25 to 72, on average:  41.6 ± 11.5 years old, the majority are from 25 to <60. Careers: can be seen in any career. Signs and symptoms:  sclera shows, lagophthalmos, discomfort, lacrimation. Reduced T BUT. Postoperative functional protection of the  * Khoa Mắt ‐ Bệnh viện Chợ Rẫy,   Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Hữu Chức ĐT: 0913650105   Email: bschuc@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 60 eyelid after 1 month: 86.4%, after 3 months: 90.9%, and after 6 months: 88.6%. T BUT after surgery improved.  In aesthetics: 93.1% average and good.  Conclusion:  ‐ Signs  and  symptoms  of  patients with  eyelid  retraction  related  to  thyroid  diseases:  sclera  shows, lagophthalmos, discomfort, lacrimation, changes in T BUT. Visual function and aesthetic are affected. ‐  Transplantation of ear cartilage autograft through the conjunctiva proved effective, uncomplicated, to restore the  protective function of the eyelids, avoid complications affecting visual function and also restore quite well aethetic  values.  Keywords: Ear cartilage autograft, Upper eyelid retraction.  MỞ ĐẦU  Mi  mắt  trên  rất  linh  hoạt,  có  nhiều  chức  năng sinh lý và thẩm mỹ. Có cấu trúc phức tạp,  được nuôi dưỡng bởi mạng lưới mạch máu dồi  dào. Trong bệnh  lý  tuyến giáp, do  cường giao  cảm trong hoạt động cơ Muller, xơ hóa và tăng  hoạt  động  cơ  nâng mi  thứ  phát  sau  cường  cơ  trực dưới làm cho mi trên bị co rút. Hiện tượng  này xảy ra với các biểu hiện: mi bị nâng cao hơn  vị trí bình thường ở vị trí mắt nhìn nguyên phát.  Khi không bị co rút mi trên, bờ mi trên che phần  trên giác mạc khoảng 2, mm tại vị trí 12 giờ, mắt  nhìn xuống có sự đồng vận giữa mi trên và nhãn  cầu(2,3,5,8).  Khi mi  trên co rút sẽ  làm  lộ củng mạc phía  trên, mắt nhìn bị  trợn, có khi  làm  lộ nhãn cầu,  gây khó chịu, khô mắt, ảnh hưởng chức năng thị  giác và thẩm mỹ. Vấn đề điều trị co rút mi được  nhiều bác sỹ Nhãn khoa, Thẩm mỹ và Nội  tiết  quan tâm, là yêu cầu của nhiều bệnh nhân. Can  thiệp  phẫu  thuật  đặt  ra  khi  chức  năng  tuyến  giáp  trở về bình  thường,  ổn  định,  theo dõi ≥ 6  tháng hiện tượng co rút mi không thay đổi(1,5,6,7).  Đến  nay  có  nhiều  kỹ  thuật  được  áp  dụng  như phẫu thuật từ ngoài da vào: lùi cơ nâng mi,  cắt cơ muller, rạnh mi toàn phần theo từng bậc,  tạo vạt chữ Z, hoặc đi từ kết mạc ra tiếp cận cơ  Muller. Kỹ  thuật có hoặc không ghép một chất  liệu chêm giữa bề mặt cơ nâng mi và bờ trên sụn  mi với hy vọng hạn chê tiến trình co rút mi(5,6,7,8).  Tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân co rút mi  trên  liên quan  đến  tuyến giáp gặp khá  thường  xuyên, vấn đề điều trị tình trạng này là một đòi  hỏi  chính  đáng  của  bệnh  nhân.  Kỹ  thuật  can  thiệp  từ phía  trong kết mạc,  tiếp cận cơ Muller  và cơ nâng mi có ghép vật chêm bằng sụn vành  tai tự thân tỏ ra hiệu quả, kỹ thuật khá dễ thực  hiện.  Để  đáp  ứng  đòi  hỏi  từ  thực  tế,  đề  tài  “Đánh giá kết quả phẫu thuật theo đường kêt  mạc ghép mảnh sụn vành tai tự thân điều trị co  rút mi  trên bệnh  lý  tuyến giáp  tại bệnh viện  Chợ Rẫy” được tiến hành với mục tiêu sau:  Đánh giá tình trạng lâm sàng co rút mi  liên  quan đến bệnh lý tuyến giáp.  Đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép mảnh  sụn vành  tai  tự  thân  theo  đường kết mạc  trên  bệnh nhân về chức năng và thẩm mỹ.  ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu  Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân co rút mi trên bệnh lý tuyến giáp  điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2009 đến  31/12/2011.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Bệnh nhân co rút mi trên liên quan đến bệnh  lý  tuyến  giáp mức  độ  trung  bình  và  nặng,  ổn  định ≥ 6  tháng. Chức năng  tuyến giáp cũng ổn  định.  Đồng ý  tham gia nghiên  cứu,  được  theo  dõi đầy đủ sau phẫu thuật.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Tiến  cứu,  thực  nghiệm  lâm  sàng,  lấy mẫu  hàng loạt trường hợp.  Phương pháp tiến hành  ‐ Chọn  bệnh  nhân  đủ  tiêu  chuẩn  đưa  vào  mẫu nghiên cứu.  ‐ Thực hiện  các khám nghiệm  lâm  sàng và  cận lâm sàng.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 61 ‐ Phân loại mức độ co rút mi trên: theo tiêu  chuẩn MRD (Marginal Reflex Distance).  + Co rút nhẹ: MRD ≤ 5,0 mm.  +  Co  rút  trung  bình:  5,0 mm  <MRD  ≤  7,0  mm.  + Co rút nặng: MRD > 7,0 mm.  ‐ Kỹ thuật:  + Lấy sụn vành  tai:Gây  tê dưới da mặt sau  vành  tai; Rạch da  theo chiều dọc vành  tai; Bóc  tách sụn đủ rộng; Lấy mảnh sụn với kích thước:  Chiều dài  #  20,0 mm,  chiều  rộng  = Mức  độ  lộ  củng mạc + 3,0 mm; Bảo quản trong lactat ringer  trong khi chờ đợi tiến hànhb phẫu thuật trên mi;  May phục hồi da sau vành tai.  + Ghép mảnh sụn:  Lật mi trên, bộc lộ kết mạc sụn mi, kết mạc  cùng  đồ  trên;  Gây  tê  dưới  kết  mạc  #  2,0  ml  Xylocain  2,0%  +  Macain  o,5%  +  adrenalin  1/100.000; Cắt  kết mạc  theo  chiều  ngang  song  song  với  bờ  trên  sụn mi; Bóc  tách  kết mạc  về  phía cùng đồ khỏi bờ trên sụn mi và cơ Muller;  Cắt rời phức hợp cân cơ và cơ khỏi bờ trên sụn  sau khi đã kẹp cố định; May nối mảnh sụn  tai  vào khoảng giữa sụn mi và phức hợp cân – cơ  bằng  chỉ vicryl 6.0 hoặc 7.0; May phục hồi kết  mạc; Băng ép 48 giờ.  ‐ Đánh giá kết quả: Tái khám định kỳ 1 tuần,  1  tháng, 3  tháng và 6  tháng sau xuất viện. Ghi  nhận kết quả về: mức  độ phục hồi  chức năng  che chở nhãn cầu như mức độ hạ thấp bờ mi, tái  phát theo trị số MRD chia 3 mức:  + Đạt: 3,5 mm ≤ MRD ≤5,0 mm.  + Quá mức: MRD < 3,5 mm.  + Chưa đạt: MRD >5,0 mm.  Đánh  giá  về  thẩm mỹ  sau  khi phẫu  thuật,  theo  tiêu  chí: Cân  đối  chiều  cao khe mi 2 bên,  hiệu số khác biệt chiều cao khe mi giữa 2 mắt (d  MRD). Chia 3 mức:  + Tốt: 0 mm≤d MRD < 1,0 mm.  + Trung bình: 1,0 mm ≤d MRD < 2,0 mm.  + Xấu: d MRD ≥ 2,0 mm.  Đánh giá thời gian vỡ phim nước mắt trước  và sau phẫu thuật: BUT (Break ‐ Up Time).  Phương tiện nghiên cứu  Bộ dụng cụ phẫu thuật mi.  Dung dịch fluoresceine, đèn khe.  Bảng thị lực.  Thước đo mm, đã kiểm định.  Máy tính, máy chụp hình, phần mềm thống  kê SPSS.  KẾT QUẢ  Trong  thời  gian  từ  01/01/2009  đến  31/12/2011,  tại  bệnh  viện Chợ Rẫy  có  31  bệnh  nhân. Trong  đó phẫu  thuật  2 mắt  có  13, phẫu  thuật  1 mắt:18. Tổng  số mắt  được phẫu  thuật:  44.  Nam: 14 (46,7%), nữ: 17 (53,3%).  Tuổi  Bảng 1: Tuổi bệnh nhân co rút mi liên quan tuyến  giáp (n=31).  Tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) 25 - <35 11 35,5 35 - < 45 9 29,0 45 - < 60 8 25,8 ≥ 60 tuổi 3 9,7 Tổng số 31 100,0 Tuổi gặp nhiều nhất  từ  25  đến  <  60,  trung  bình: 41,6 ± 11,5 tuổi.  Nghề nghiệp  Bảng 2: Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân (n = 31)  Nghề nghiệp Số lượng Tỉ lệ % Văn phòng 9 29,0 Công nhân 8 25,8 Nông dân 6 19,4 Nghề biển 5 16,1 Nghề khác 3 9,7 Tổng số 31 100,0 Phân bố mắt được phẫu thuật 10 32% 8 26% 13 42% Mắt Phải Mắt Trái Hai Mắt Biểu đồ 1: Phân bố mắt được phẫu thuật (n=31).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 62 Bảng 3: Tình trạng lâm sàng khi nhập viện (n = 44  mắt).  Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ (%) Hở củng mạc 1,0 mm – 2,0 mm >2,0mm – 3,0mm >3,0 mm – 4,0mm >4,0mm 15 19 8 2 34,1 43,2 18,2 4,5 MRD 5,0 mm - ≤ 7,0 mm > 7,0 mm 15 29 34,1 65,9 Hở mi Không 0,5 mm – 1,5 mm >1,5 mm – 2,5 mm >2,5 mm – 3,5 mm >3,5 mm 9 11 14 6 4 20,1 25,5 31,8 13,6 9,1 Kích thích chảy nước mắt 36 81,8 T BUT < 5 giây 5 – 10 giây > 10 giây 21 19 4 47,7 43,2 9,1 Bảng 4: Kết quả về phục hồi chức năng che chở nhãn  cầu sau phẫu thuật (n = 44mắt).  MRD Số lượng,% 1 tháng 3 tháng 6 tháng Đạt 38 (86,4%) 40 (90,9%) 39 (88,6%) Quá mức 5 (11,4%) 2 (4,5%) 2 (4,5% Chưa đạt 1 (2,3%) 2 (4,5%) 3 (6,8%) Tổng số 44 (100,0) 44 (100,0) 44 (100,0) Bảng 5: Kết quả về thẩm mỹ sau phẫu thuật (n =  44mắt).  d MRD Số lượng, % 1 tháng 3 tháng 6 tháng Tốt 40 (90,9%) 40 (90,9%) 39 (88,6%) Trung bình 3 (6,8%) 2 (4,5%) 2 (4,5%) Xấu 1 (2,3%) 2 (4,5%0 3 (6,8%) Tổng số 44 (100,0) 44 (100,0) 44 (100,0) Bảng 6: Thời gian vỡ phim nước mắt (T BUT) sau  điều trị (n=44).  T BUT Số lượng,% 1 tháng 3 tháng 6 tháng <5 giây 8 (18,2) 6 (13,6) 7 (15,9) 5 – 10 giây 11 (25,0) 10 (22,7) 12 (27,3) >10 giây 25 (56,8) 28 (63,6) 26 (59,1) Tổng số 44 (100,0) 44 (100,0) 44 (100,0) Bảng 7: Những di chứng tồn tại sau phẫu thuật (n=  44 mắt).  Tên di chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Hở mi nhẹ 7 15,9 Mi dày 12 27,3 Nếp mí cao 10 22,7 Bờ mi không đều 4 9,1 Mô hạt kết mạc 2 4,5 BÀN LUẬN  Co rút mi liên quan đến tuyến giáp có hoặc  không kết hợp với  lồi nhãn  cầu  có  ảnh hưởng  nhiều đến chức năng bảo vệ của mi mắt và thẩm  mỹ. Đây cũng thường là lý do để bệnh nhân đến  khám và có nguyện vọng được phẫu thuật.  Thời gian từ 01/01/2009 đến 31/12/2011, có 31  bệnh nhân đủ điều kiện trong nhóm nghiên cứu.  Trong đó phẫu  thuật 2 mắt: 13; 1 mắt:18. Tổng  số  mắt  được  phẫu  thuật:  44.  Như  vậy,  bệnh  nhân chỉ bị co rút mi trung bình và nặng trên 1  mắt  chiếm  58,1%. Giữa  2 mắt  phải  và  trái,  sự  khác biệt không có ý nghĩa (P=0,000). Bệnh nhân  nữ gặp nhiều hơn với tỷ lệ 58,1%. Tuổi gặp từ 25  đến 72  trung bình: 41,6 ± 11,5  tuổi,  tập  trung ở  độ  tuổi 25 đến < 60. Nghề nghiệp có  thể gặp ở  mọi đối tượng.  Bệnh  nhân  thường  đến  khám  trong  tình  trạng hở củng mạc, mi trên co rút gây cảm giác  khó chịu, chảy nước mắt, mặc cảm vì  thấy mắt  bị trợn. Đây cũng là đòi hỏi được khắc phục của  bệnh  nhân  sau  khi  điều  trị.  Từ  lâu,  có  nhiều  phương pháp can  thiệp đã được sử dụng như:  lùi cơ nâng mi; cắt  làm yếu cơ Muller;  rạch mi  toàn  phần  theo  từng  bậc;  tạo  vạt  chữ  Z  song  thường  có  hiệu  quả  với  bệnh  nhân  nhẹ  hoặc  vừa. Trong trường hợp mi bị co rút nặng các kỹ  thuật này thường không mang lại kết quả theo ý  muốn. Lý do được nhiều tác giả cho rằng vì tạo  ra một  khoảng  trống  về  tổ  chức  sau  khi phẫu  thuật,  nên  quá  trình  lành  vết  thương  đã  làm  tăng khả năng co rút, đặc biệt với những trường  hợp nặng, khoảng trống lớn(1,2,4,8). Từ đó, để khắc  phục, người ta đã tìm kiếm vật  liệu để bù đắp.  Một mảnh củng mạc, sụn mũi, sụn mi mắt đối  diện,  niêm  mạc  khẩu  cái  đã  được  sử  dụng.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 63 Trong qua trình thực hiện, vấn đề thải ghép, khó  khăn khi  lấy, tai biến tại nơi  lấy mảnh ghép đã  làm hạn chế kết quả(2.3.6.7).  Sụn vành  tai có một số  lợi điểm như có độ  mỏng tự nhiên phù hợp, có độ đàn hồi và cứng  cần  thiết, dễ  lấy, khi  lấy  ít  ảnh hưởng  đến  sức  khỏe, sinh hoạt, thẩm mỹ của bệnh nhân nên dễ  chấp nhận. Với 44 mắt bị co rút mi liên quan đến  tuyến  giáp  từ  trung  bình  đến  nặng  được  can  thiệp phẫu  thuật  theo  đường kết mạc  cùng  đồ  trên, dùng sụn vành tai tự thân làm vật liệu đặt  tại giữa bề mặt cân cơ nâng mi và bờ trên sụn mi  có tác dụng như một khung đỡ làm hạn chế quá  trình co rút.  Theo  dõi  thời  gian  6  tháng,  thấy  về  chức  năng bảo vệ nhãn cầu của mi trên được cải thiện  rõ rệt. Đánh giá theo tiêu chuẩn MRD (Khoảng  cách điểm phản quang  trên giác mạc  tới bờ mi  trên), chia 3 mức: Đạt, hạ mi quá mức và chưa  đạt. Sau 1 tháng, đạt là 86,4%, sau 3 tháng: 90,9%  và sau 6 tháng: 88,6%. Như vậy về mức độ khắc  phục tình trạng trợn mi do co rút, phục hồi chức  năng bảo vệ, che chở bề mặt nhãn cầu có  thay  đổi ở  thời gian đầu,  ổn định sau 6  tháng. Thời  gian vỡ phim nước mắt T BUT sau phẫu  thuật  được cải  thiện. các  triệu chứng như  chảy nước  mắt, kích  thích mất hoặc giảm. Đây  là kết quả  khả  quan.  Theo  nghiên  cứu  của  Võ  Thị  Bảo  Châu và Lê Minh Thông trên 23 mắt, phẫu thuật  theo  cả  đường  kết mạc  và  ngoài  da  thì  sau  6  tháng tỷ lệ này là 95,65%(8).  Về thẩm mỹ, đánh giá theo mức độ hài lòng  và hiệu  số khác biệt  chiều  cao khe mi 2 bên d  MRD. Thực sự chỉ số này khi đánh giá trên bệnh  nhân  được phẫu  thuật  cả 2 mắt  chỉ mang  tính  tương  đối,  song  cũng  là  cơ  sở  khách  quan  để  đánh giá về  thẩm mỹ  sau khi  điều  trị. Nghiên  cứu này cho thấy phục hồi về thẩm mỹ đạt 93,1  % trung bình và tốt. Với kết quả của Võ Thị Bảo  Châu  và  Lê Minh  Thông  trên  23 mắt,  tốt  đạt  95,6%, không đạt 4,4%(8).  Trong khi phẫu thuật không gặp tai biến nào  tại mi mắt, vành tai và toàn thân. Sau phẫu thuật  6 tháng những tồn tại di chứng như hở mi nhẹ,  nếp mí cao hơn bình thường, độ cong của bờ mi  không đếu, mô hạt tại kết mạc làm hạn chế kết  quả hoặc phải phẫu thuật lần 2.  KẾT LUẬN  Bệnh  nhân  co  rút mi  liên  quan  đến  tuyến  giáp biểu hiện  trên  lâm sàng:  trợn mi, hở củng  mạc, hở mi và những thay đổi thời gian vỡ phim  nước mắt (break – up time). Làm ảnh hưởng đến  chức năng thị giác và thẩm mỹ.  Phẫu  thuật  ghép  mảnh  sụn  vành  tai  tự  thân theo đường kết mạc tỏ ra hiệu quả, không  phức tạp, để phục hồi chức năng bảo vệ của mi  mắt,  tránh  biến  chứng  làm  ảnh  hưởng  chức  năng thị giác đồng thời cũng giải quyết khá tốt  về thẩm mỹ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Baylis HI, Rosen N, et al., (1982), “Obtaining auricular cartilage  for reconstructive surgery”, Am. J. Ophthalmol, 93 (6),PP: 709  – 712.  2. Ben SGJ, et al, (2005), “Simultanous orbital decompression and  correction of upper eyelid retraction versus staged procedures  in  thyroid –  related orbitopathy”, Ophthalmology, PP: 923 –  932.  3. Ceisler  EJ,  Bilyk  JR,  Rubin  PA,  et  al.  (1995),  “Results  of  Müllerotomy and levator aponeurosis transposition for the correction  of upper eyelid retraction in Graves’ disease”. Ophthalmology 102,  PP:483–492.  4. Mourits MP,  Koornneef  L,  (1991),  “Lid  lengthening  by  sclera  interposition for eyelid retraction in Graves’ ophthalmopathy”. Br  J  Ophthalmol 75, PP:344–347  5. Putterman AM, (1999), “Treatment of upper eyelid retraction:  external approach”, Cosmetic Oculoplastic Surgery, 15, PP: 151  – 157  6. Putterman AM, (1999), “Treatment of upper eyelid retraction:  internal approach”, Cosmetic Oculoplastic Surgery, 16, PP: 159  – 168.  7. Schwarz GS, Spinelli HM, (2008), “ Correction of upper eyelid  retraction  using  deep  temporal  fascia  spacer  grafts”,  Plast.,  Reconstr., Surg., 122(3), PP: 765 – 774.  8. Võ Thị Bảo Châu, Lê Minh Thông (2011), “Nghiên cứu phẫu  thuật hạ mi bằng vật chêm tự thân trong điều trị co rút mi trên  liên quan tuyến giáp”, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản tập 15,  Số 1, ĐHYD TP Hồ Chí Minh, Tr: 74 ‐ 79  Ngày nhận bài báo: 18/04/2013  Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/05/2013  Ngày bài báo được đăng: 27/05/2013