Đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não sau nút chọn lọc cuống mạch nuôi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 78 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO SAU NÚT CHỌN LỌC CUỐNG MẠCH NUÔI Nguyễn Công Tô*, Nguyễn Đình Hưng*, Dương Trung Kiên*, Lương Minh Quang* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả phẫu thuật u màng não sau nút chọn lọc cuống mạch nuôi. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả 15 trường hợp bệnh nhân màng não được phẫu thuật lấy u sau khi tiến hành nút chọn lọc cuống mạch nuôi khối u. Theo dõi thời gian phẫu thuật, lương máu truyền, công thức máu trước – sau mổ và các biến chứng trong và sau mổ. Kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 275 ± 74,2 phút; sự khác biệt giữa công thức máu trước và ngay sau mổ không có ý nghĩa thống kê; 53,33% số trường hợp không cần truyền máu sau mổ, lượng máu trung bình cần truyền là 487,5 ±265,6 ml; tỷ lệ lấy u triệt để ở mức vi phẫu là 93,33%, không gặp các biến chứng nặng như tử vong và hôn mê, thời gian nằm viện trung bình là 13,5 ngày. Kết luận: Nút chọn lọc mạch cuống nuôi u màng não giúp phẫu thuật lấy bỏ khối u được triệt để và dễ ràng hơn, giảm lượng máu cần truyền trong mổ. Từ khóa: u màng não, nút chọn lọc cuống mạch nuôi. ABSTRACT ASSESS THE EFECTIVENESS OF SURGERY MENINGIOMA AFTER OCCLUSION OF FEEDING VESSELS Nguyen Cong To, Nguyen Dinh Hung, Duong Trung Kien, Luong Minh Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 78 - 81 Objectives: assess the effectiveness of surgery meningioma after occlusion of feeding vessels. Methods: describes prospective study 15 cases of meningiomas surgical after occlusion of feeding. Assess surgical time, blood transmission, blood count before surgery and complications during and after surgery. Results: mean operating time was 275 ± 74.2 minutes; there was non-significant difference between pre and post-op blood count; non-blood-transfusion rate was 53.33%; mean volume of blood transfusion was 487.5 ±265.6 ml; ratio of thoroughly tumor resection under surgical microscope was 93.33%; there was no severe complications such as death or loss of consciousness; mean hospitalization time was 13.5 days. Conclusion: after selective tumor devascularization, time of intracranial surgical resection and blood transfusion were decreased and surgical complication rate reduced. Keywords: surgery meningioma after occlusion of feeding vessels ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não (UMN) là dạng u lành tính nguyên phát từ mô thần kinh trung ương thường gặp nhất, khoảng 20% u nội sọ. U giàu mạch máu và thường nằm ở các vị trí khó phẫu thuật như nền sọ, đường giữa, lều tiểu não, liềm đại não nên việc phẫu thuật khối u gặp khó khăn, nhất là chảy máu, khả năng lấy u triệt để khó, biến chứng nặng sau mổ (3). Manefle (1973) tiến hành nút mạch trước phẫu thuật cho các khối u nội sọ trong đó có UMN, sau đó đã có * Khoa Phẫu thuật thần kinh – Bệnh Viện Xanh Pôn Tác giả liên lạc: PGS TS BS Nguyễn Công Tô ĐT 0983250147 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 79 nhiều tác giả trên thế giới thực hiện kỹ thuật này. Hiện nay phẫu thuật lấy bỏ UMN, đặc biệt là những khối u lớn, nút chọn lọc cuống mạch nuôi trước mổ đã rút ngắn thời gian mổ, giảm lượng máu mất và biến chứng trong mổ. Sau nút mạch, tổ chức u bị hoại tử, tiến hành lấy u được thuận lợi hơn, triệt để hơn, an toàn hơn. Tổ chức u hoại tử có thể lấy bỏ bằng dao mổ siêu âm hoặc chỉ cần máy hút thông thường(9). Can thiệp mạch trước mổ các khối u giàu mạch nuôi nói chung, u màng não nói riêng đã được thực hiện ngày càng nhiều ở các trung tâm lớn, nơi có thể thực hiện can thiệp mạch. Đề tài được thực hiện với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật lấy bỏ u màng não sau nút mạch cuống nuôi u chọn lọc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu mô tả 15 trường hợp UMN được nút chọn lọc mạch nuôi u và phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật thần kinh – Bệnh Viện Xanh Pôn từ 1/ 2011- 9/ 2012. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là UMN dựa vào thăm khám lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. Tiêu chuẩn loại trừ U màng não không có chỉ định mổ: u nhỏ, vị trí sâu, bệnh nội khoa nặng không gây mê được hay rối loạn đông máu. Cách thức tiến hành Bệnh nhân được tiến hành chụp mạch nuôi u trước phẫu thuật, đánh giá nguồn cấp máu cho khối u và nút chọn lọc động mạch nuôi khối u, không làm tổn thương các động mạch nuôi não. Thời gian từ khi nút mạch đến khi bệnh nhân được phẫu thuật là khoảng 1 – 3 ngày. Các biến số được thu thập qua bệnh án nghiên cứu như: kích thước khối u được xác định trên phim chụp cộng hưởng từ, mức độ mất máu trong mổ, mức độ triệt để của phẫu thuật lấy u đánh giá dựa trên thang điểm Simpson, các biến chứng. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đồ thị 1. Nguồn gốc cấp máu cho khối u (ĐMCN: động mạch cảnh ngoài, ĐMCT: động mạc cảnh trong, CT: cảnh trong, CN: cảnh ngoài) Nguồn cung cấp máu chính cho khối u nơi các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 60,0% từ hệ động mạch cảnh ngoài, 33,3% là từ cả 2 hệ cảnh ngoài và cảnh trong trong đó tuần hoàn từ hệ cảnh ngoài chiếm ưu thế, chỉ có 1 trường hợp (6,7%) là khối u được cấp máu từ hệ động mạch cảnh trong, kết quả này hứa hẹn tính khả thi cao của thủ thuật cầm máu bằng phương pháp nút mạch trước mổ, Waldron (2011) nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự(9). Sau nút mạch, trên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 80 phim chụp số hóa xóa nền cho thấy tưới máu khối u giảm từ ở mức gần hoàn toàn và hoàn toàn lên đến 93,33%, kết quả đã được kiểm chứng trong mổ. Bảng 1. Thời gian mổ trung bình, so sánh với Yi- Ming Wu (15) Nhóm tác giả (2012) Yi-Ming Wu (2009) Có NMTM Có NMTM Ko NMTM p Thời gian PT 275 ±74,04 phút 382,5 phút 432 phút <0,05 n 12 55 32 (NMTM: nút mạch trước mổ) Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm nghiên cứu chúng tôi 275 ± 74,2 phút, kết của cũng tương đồng với kết quả đưa ra của nhóm tác giả Yi-Ming Wu năm 2011 (15), và của Nguyễn Trọng Yên năm 2009 (11). So với thời gian phẫu thuật trung bình cho nhóm không được thực hiện nút mạch trước mổ của tác giả Yi-Ming Wu là 432 phút và kết quả chúng tôi thu được có sự khác biệt (p<0,05) (15). Mặc dù không có nhóm đối chứng trong nghiên cứu, nhưng bằng chứng trên đây cho thấy hiệu quả rút ngắn thời gian phẫu thuật của kỹ thuật nút chọn lọc mạch nuôi khối u trước mổ. Bảng 2. Công thức máu trước và sau mổ Trước mổ Sau mổ p (n=15) RBC 4,45 ± 0,35 4,11 ± 0,45 0,11 Hct (%) 38,08 ± 1,41 35,25 ± 1,34 0,15 Hgb (g/l) 128 ± 5,38 119 ± 5,13 0,15 Những kết quả này đều cho thấy sự khác biệt không ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu của chúng tôi, như vậy có thể thấy, ý nghĩa hạn chế chảy máu của kỹ thuật nút chọn lọc mạch nuôi u trước mổ trong phẫu thuật lấy bỏ UMN, mặc dù trong lô nghiên cứu cũng có những trường hợp UMN nằm ở vị tri rất khó phẫu thuật, nguy cơ chảy máu rất cao như UMN đường giữa, hoặc ở vị trí của hội lưu các xoang tĩnh mạch. Bảng 3. Mức độ triệt để của phẫu thuật (theo phân loại Simpson) Độ Simpson n % Simpson I 9/15 60,0% Độ Simpson n % Simpson II 5/15 33,3% Simpson III 1/15 6,7% Simpson IV 0 0 Simpson V 0 0 Mức độ triệt để của phẫu thuật lấy u trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đạt đến 93,33 % loại I hoặc II theo Simpson. Nguyễn Trọng Yên và những tác giả khác không đưa ra con số cụ thể về tỷ lệ phẫu thuật triệt để trên bệnh nhân, nhưng cũng đưa ra kết luận tất cả các trường hợp đều được lấy bỏ u ở mức độ I hoặc II theo Simpson (11). Bảng 4. Biến chứng sau mổ n = 15 % Liêt nửa người 1 6,7 Liệt tạm thời 2 13, 3 Loét do tỳ đè 4 26,7 Viêm phổi 4 26,7 Sau phẫu thuật, các biến chứng trên bệnh nhân mà chúng tôi phát hiện được bao gồm có loét do tỳ đè 4/15 trường hợp, viêm phổi 4/15 số trường hợp, các biến chứng này lại không liên quan trực tiếp đến cuộc mổ. Ngoài ra chỉ có 1 trường hợp để lại di chứng tổn thương thần kinh lâu dài, 2 trường hợp có dấu hiệu tổn thương tạm thời. Thời gian hậu phẫu trung bình trong nhóm bệnh của chúng tôi là khoảng 13,5 ngày, dao động từ 3 – 40 ngày điều trị hậu phẫu. Thêm một điểm nhấn mạnh ở đây, chúng tôi lựa chọn thời điểm phẫu thuật là 24 giờ sau thủ thuật nút mạch chọn lọc, trong khi các nhóm nghiên cứu của các tác giả khác thường tiến hành vào ngày thứ 7 – 10 sau khi nút mạch, cùng với thời gian hậu phẫu tương đương. Như vậy có thể thấy, số ngày điều trị của chúng tôi rút ngắn hơn hẳn so với các nghiên cứu khác, và cũng chính vì thời điểm phẫu thuật sau nút mạch không quá kéo dài nên hạn chế được sự xuất hiện của các biến chứng như các nghiên cứu mà các tác giả khác đã gặp phải. KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy bỏ UMN sớm sau khi nút chọn lọc mạch nuôi u giúp cho phẫu thuật nhanh hơn, giảm lượng máu chảy, mà tỷ lệ biến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 81 chứng trực tiếp do phẫu thuật thấp, tỷ lệ phẫu thuật lấy u triệt để là rất cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carli DFM, et al (2010). Complications of Particle Embolization of Meningiomas: Frequency, Risk Factors, and Outcome. American Journal of Neuroradiology, 31(1): 152-154. 2. Ellis JA, et al (2011). Pre-operative intracranial meningioma embolization. Expert Rev Neurother, 11(4): 545-56. 3. Greenberg M (2010). Tumor. In: Handbook of Neurosurgery. Thieme, pp 583-770. 4. Kai Y, et al (2007). Preoperative cellulose porous beads for therapeutic embolization of meningioma: provocation test and technical considerations. Neuroradiology, 49(5): 437-43. 5. Kim CJ and Hong SH (2008). Meningioma: Diagnosis, Treatment, and Outcome - Tuberculum Sellae Meningiomas. Springer-Verlag, pp 334-345. 6. Kim CY and Jung HW (2008). Meningioma: Diagnosis, Treatment, and Outcome - Falcine Meningiomas. Springer- Verlag, pp 316-323. 7. Lee JH et al (2008). Meningioma: Diagnosis, Treatment, and Outcome - Epidemiology. Springer-Verlag, pp 11-14. 8. Lee JH et al(2008). Meningioma: Diagnosis, Treatment, and Outcome - Preoperative Embolization of Meningiomas. Springer-Verlag, pp 88-100. 9. Manelfe C, Lasjaunias P, and Ruscalleda J.(1986). Preoperative embolization of intracranial meningiomas. American Journal of Neuroradiology, 7(5): 963-72. 10. Nakamura M et al (2011). Long-term Surgical Outcomes of Spinal Meningiomas. Spine (Phila Pa 1976). 11. Nguyễn Trọng Yên (2011). Đánh giá hiệu quả can thiệp nút mạch chọn lọc nuôi u màng não trước mổ. Y Học Thực Hành, p. 13-18. 12. Sade B and. Lee JH (2008). Meningioma: Diagnosis, Treatment, and Outcome - Cavernous Sinus Meningiomas: ConservativeSurgical Management. Springer-Verlag, pp: 388- 392. 13. Saeed P et al (2011). Surgical treatment of sphenoorbital meningiomas. Br J Ophthalmol, 95(7): 996-1000. 14. Tymianski M et al (1994). Embolization with temporary balloon occlusion of the internal carotid artery and in vivo proton spectroscopy improves radical removal of petrous-tentorial meningioma. Neurosurgery, 35(5): 974-7, discussion 977. 15. Wu HJ et al (2011). Related factors of early post-operative prognosis of meningiomas: an analysis of 953 surgical cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 91(15): 1051-4. 16. Yamvamoto J et al (2011). Preoperative radiological evaluation and surgical strategy for the preservation of visual acuity in patients with skull base meningiomas--two case reports. J UOEH, 33(3): 217-23