Đánh giá kết quả tán sỏi niệu quản nội soi bằng laser tại Bệnh viện E

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 419 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI BẰNG LASER TẠI BỆNH VIỆN E Nguyễn Minh Tuấn*, Trần Thị Bích Lan*, Nguyễn Vĩnh Hưng*, Hoàng Nam Phong* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng đến tán sỏi niệu quản nội soi bằng laser. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 120 bệnh nhân được tán sỏi niệu quản bằng Laser tại khoa Thận - Tiết Niệu bệnh viện E từ T9/2011 – T4/2012. Kết quả: Bệnh nhân nam chiếm 55%, nữ 45%. Tuổi trung bình 48 tuổi. Đa số sỏi 1/3 dưới và 1/3 giữa niệu quản. Kích thước sỏi thường < 1 - 2cm. Tỉ lệ thành công đạt 85,8%. Tỉ lệ không tiếp cận được sỏi chiếm 5%, thủng niệu quản và đứt niệu quản 1,6%. Sỏi 1/3 dưới và 1/3 giữa tán hiệu quả hơn. Laser phá vỡ được mọi loại sỏi. Kết luận: Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi bằng laser là phương pháp điều trị ít xâm lấn, mang lại hiệu quả rất cao trong điều trị, bệnh nhân phục hồi sức khỏe nhanh chóng. Từ khóa: Sỏi, niệu quản, nội soi, Laser. ABSTRACT EVALUATION OF THE RESULTS OF ENDOSCOPIC LITHOTRIPSY BY LASER HOLIMIUM YAG FOR URETERAL STONE AT E HOSPITAL Nguyen Minh Tuan, Tran Thi Bich Lan, Nguyen Vinh Hung, Hoang Nam Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 419 - 422 Introduction and objectives: Evaluation of results and impact of associated factors for endoscopic lithotripsyl treatment ureteral stone by Laser Holimium YaG. Methods: From September 2011 to April 2012, 120 patients with ureteral stone were treated by Holimium YAG Laser lithotripsy with ureteroscope. Results: 120 patients (66 male, 54 female), Mean age was 48 ages. Size of stone was 1 – 2 cm. The successful rate was 85,8%. 5% cases were unreachable the stone. 1,3% cases were ureteral rupture. This method is effective if the stones were located in lower part of ureter. Laser may destroy all types of stone. Conclusions: Holimium YAG Laser lithotripsy with ureteroscope is a minimum invasive, safe and effective method in treament distal ureteral stones. Key words: Stones, ureter, endoscopy, Laser. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận tiết niệu chiếm 30 – 35% bệnh lý thận tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản chiếm 25 - 30%(2). Những năm cuối thập niên 20 trở lại đây nhờ ứng dụng của tiến bộ khoa học kỹ thuật, các phương pháp điều trị sỏi đã có những tiến bộ vượt bậc, mang lại hiệu quả cao, người bệnh phục hồi sức khỏe nhanh chóng. Các phương pháp như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi niệu quản, lấy sỏi thận qua da, phẫu thuật nội soi lấy sỏi Tỉ lệ bệnh nhân phải mổ mở ngày càng thấp (< 10%)(1,4). Tán sỏi niệu quản nội soi hiện được ứng * Bệnh viên E Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Minh Tuấn ĐT:0982150672 Email: bstuan76bve@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 420 dụng và triển khai rộng rãi, là phương pháp có kết quả điều trị cao. Nguồn năng lượng tán sỏi có thể là khí nén, siêu âm và laser. Mỗi nguồn năng lượng có những ưu điểm và hạn chế riêng. Dùng laser những ưu việt hơn hẳn, do laser có thể phá hủy được mọi loại sỏi (không phụ thuộc vào độ cứng và kích thước sỏi), những trường hợp có polye bọc quanh sỏi, dùng laser đốt polye, sau đó tán sỏi(1,4). Để góp phần đánh giá hiệu quả của tán sỏi niệu quản nội bằng laser chúng tôi làm đề tài này với mục tiêu: Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng đến tán sỏi niệu quản nội soi bằng laser. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 120 bệnh nhân sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi bằng Laser tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện E từ T9/2011 đến T4/2012. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu Các bệnh nhân được lấy thông tin theo mẫu bệnh án có sẵn, dựa vào các yếu tố như: Tuổi, giới, vị trí sỏi, kích thước sỏi, chức năng thận, thời gian tán sỏi, kết quả tán sỏi, các biến chứng thường gặp trong và sau tán Phương tiện thực hiện tán sỏi Máy nội soi niệu quản ống cứng đường kính 9,5 Fr có 2 kênh thao tác của hãng Richard Wolf. Nguồn sáng, camera, nguồn tán laser, dormia, kim kẹp sỏi, guide wire, sonde jj. Cách thức tiến hành Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích, vệ sinh, thụt tháo. Thực hiện tại tại buồng vô trùng BN nằm tư thế sản khoa Đa số được gây tê tủy sống, một số BN chỉ phải tiền mê, không BN nào phải gây mê nội khí quản. Đặt máy soi niệu quản qua niệu đạo vào bàng quang, sau đó lên niệu quản, quan sát trực tiếp thấy sỏi dùng laser tán sỡ vụn sỏi, bơm rửa lấy sỏi và đặt sonde JJ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tuổi Tuổi 60 Tổng Số BN 25 74 21 120 Tỉ lệ % 20,8% 61,7 17,5% 100% Nhận xét: Gặp ở các lứa tuổi, đa số tuổi từ 30 đến 60. Cao tuổi nhất là 82 tuổi, thấp nhất 19 tuổi. Bảng 2: Giới Nam Nữ Tổng Số BN 66 36 120 Tỉ lệ 55% 45% 100% Nhận xét: Gặp ở nam cao hơn nữ nhưng không có ý nghĩa thống kê Bảng 3: Vị trí và kích thước sỏi Không Thấy sỏi 2cm Tổng 1/3 dưới 48 (40%) 21 (17,5%) 4 (3,3%) 73 (60,8%) 1/3 giữa 18 (15%) 6 (5%) 1 (0,8%) 25 (20,8%) 1/3 trên 4 14 (11,7%) 3 (2,5%) 1 (0,8%) 18 (15%) Tổng 4 (3,3%) 80 (66,7%) 30 (25%) 6 (5%) 120 (100%) Nhận xét: BN trong nhóm nghiên cứu sỏi 1/3 dưới niệu quản và sỏi < 1cm chiếm đa số, một số gặp sỏi trên 2cm. Bảng 4: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm Mức độ ứ nước thận N Tỉ lệ (%) Bình thường 2 2,5% Độ I 25 31,3 Độ II 45 56,3% Độ III 8 10% Tổng 80 100% Nhận xét: BN ứ nước thận độ I, II chiếm gần 90%. Bảng 5: Kết quả tán sỏi Kết quả N Tỉ lệ(%) Không thấy sỏi 2 1,7% Sỏi vỡ vụn, lấy hết sỏi 103 85,8 % Sỏi vỡ một phần, chạy lên thận 7 5,8 % Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 421 Kết quả N Tỉ lệ(%) Không tiếp cận được sỏi do hẹp và biến dạng niệu quản 6 5 % Thủng niệu quản, phải chuyển mổ mở 2 1,7 % Tổng 120 100% Nhận xét: Tỉ lệ tán sỏi thành công đạt 85,8%. Bảng 6: Các biến chứng gặp sau tán sỏi Biến chứng Số BN (n = 80) Tỉ lệ % Chảy máu nhiều 1 1,3 % Sốt 2 2,5 % Thủng niệu quản 2 1,7 % Nhận xét: Đa số các bệnh nhân sau tán sỏi đều đau tức hố lưng, mạn sườn bên tán sỏi, đi tiểu buốt dắt, nước tiểu hồng. Các bệnh nhân điều trị nội khoa hầu hết ổn định sau 1 – 3 ngày. Bệnh nhân được xuất viện sau từ 2 đên 5 ngày sau tán sỏi. Hình 1: BN Nguyễn Thị L 82 Tuổi, 2 Viên sỏi 1/3 dưới niệu quản, trước và sau tán sỏi Hình 2: Trần Văn B, 52 tuổi, đ/c Phú Xuyên - Hà Nội, trước và sau tán sỏi. BN có 2 viên sỏi nối nhau. 1 viên kích thước 2 cm được tán sỏi nội soi niệu quản bằng Laser, 1 viên kích thước 1cm được đẩy lên bể thận và được tán sỏi ngoài cơ thể 1 lần. BN hết sỏi, xuất viện sau 5 ngày. BÀN LUẬN Bệnh nhân được tán sỏi có ở các độ tuổi khác nhau, đa số ở tuổi trung niên, cao tuổi nhất là 82 tuổi. Chúng tôi thấy ở nữ, cao tuổi máy tán sỏi dễ tiếp cận sỏi hơn, do niệu đạo nữ ngắn và phải chăng tuổi cao niệu quản giãn rộng hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 422 Kết quả tán sỏi: Tỉ lệ thành công cao, đạt 85,9%, nếu máy soi tiếp cận được sỏi thì tỉ lệ có thể đạt tới 95%. Kết quả này của chúng tôi tương đương với Hồ Vũ Sang là 93,3%(3). Đặt máy qua lỗ niệu quản khó khăn khá thường gặp, về sau 100% các BN đều được đặt nong lỗ niệu quản trước, có 1 trường hợp không đặt được máy do lỗ niệu quản hẹp, kết quả này của chúng tôi cung tương đương với Đỗ Ngọc Thể(2). 1 trường hợp hẹp niệu quản 1/3 dưới chúng tôi không đặt máy nội soi được, sau đó đặt sond JJ 3 tuần, BN được kiểm tra lại sau 1 tháng hết sỏi, do sỏi kích thước không lớn, sau khi đặt sond JJ làm nong đoạn hẹp niệu quản và niệu quản sau đó sỏi tự ra được. 1 BN có tiền sử mổ thay động mạch chủ chậu 2 lần, làm co kéo và biến đổi đường đi của niệu quản nên máy không tiếp cận được sỏi, BN được chuyển mổ mở. Laser phá vỡ mọi loại sỏi, chúng tôi tán những sỏi kích thước trên 2cm đã thành công. Sỏi 1/3 dưới tán thuận lợi hơn do tạo được trường tán rộng, hình ảnh rõ và sỏi vỡ sẽ theo nước rửa ra ngoài dễ hơn. BN có ứ nước thận độ III, phía dưới sỏi thường có Polype, dùng laser đốt sạch polype, bộc lộ sỏi để tán. Đây là ưu điểm vượt trội của tán laser so với khí nén và siêu âm(1). 7 trường hợp sỏi 1/3 trên niệu quản chiếm (5,8%) sỏi chạy lên bể thận. 2 trường hợp trong khi tán, sỏi bị đẩy lên thận. 1trường hợp khi đặt máy soi, do phải bơm nước để đưa máy lên, sỏi bị đẩy lên thận, bệnh nhân được đặt sond JJ và chuyển tán sỏi ngoài cơ thể sỏi vỡ vụn. Kết quả này của chúng tôi tương đương với Đỗ Ngọc Thể(2). 1 trường hợp bị thủng niệu quản và 1 bị đứt niệu quản chiếm 1,7 %, tỉ lệ này cao hơn so với các tác giả, biến chứng này chúng tôi gặp 1 TH ngay ở những ca đầu tiên. Bệnh nhân có 2 viên sỏi to nối nhau ở 1/3 dưới niệu quản và sỏi khảm niêm mạc, do chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm, những sỏi to phải tách được sỏi ra khỏi thành niệu quản trước và tán từ ngoài vào trung tâm viên sỏi để không bị thủng niệu quản(2). 1 trường hợp sỏi to 1/3 dưới niệu quản, bệnh nhân bị đái đường type II, có suy thận, bệnh được tán sỏi, sau tán hết sỏi, chức năng thận trở lại bình thường. 1 trường hợp bị đái máu nhiều sau tán, dùng thuốc không đỡ, do BN này mức độ tổn thương niệu quản không nhiều trong tán, BN được rút sonde JJ, sau ổn định. Có thể do sonde JJ làm tổn thương niêm mạc niệu quản hoặc bể thận gây chảy máu. KẾT LUẬN Tán sỏi niệu quản nội soi ống cứng bằng Laser là phương pháp điều trị ít xâm lấn, hiệu quả cao. Tỉ lệ thành công đạt 85,8%, nếu tiếp cận được sỏi có thể đạt tới 95%. Laser có thể phá vỡ mọi loại sỏi, không phụ vào độ cứng và kích thước. Sỏi 1/3 giữa và 1/3 dưới tán tốt hơn. Bệnh nhân sau tán phục hồi sức khỏe nhanh chóng, ra viện sau 2 – 4 ngày. Trong tương lai, theo chúng tôi tán sỏi niệu quản nội soi bằng laser sẽ được sử dụng rộng rãi, phổ biến hơn do những tính năng ưu việt hơn do với các nguồn năng lượng hiện nay đang dùng như khí nén, siêu âm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Urological Association (2007), Guideline for the Managenment of Ureteral Calculi, Baltimore, USA. 2. Đỗ Ngọc Thể (2010). Kết quả tán sỏi bằng xung hơi điều trị sỏi niệu quản tại BV 108, Tạp chí y học thực hành số 375, tr 31 - 36. 3. Hồ Vũ Sang (2011). Điều trị sỏi niệu quản bằng tán sỏi qua nội soi ngược dòng trên máy Homium YAG Laser kết quả những kinh nghiệm rút ra. Y học thực hành số 769 – 770, tr 148 – 153. 4. Phạm Ngọc Hùng (2009). Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng Laser. Kỷ yếu toàn văn hội nghị Tiết Niệu – Thận học miền Trung Tây Nguyên, tr 60 – 66. 5. Yanke B, Bagley D (2004). complications in Ureteroscopy, Complication of Urologic Surgery and Practice, Informa Healthcare USA, pp 443-454.