Đánh giá sự lành thương của phương pháp mở khí quản kiểu chữ U ngược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 125 ĐÁNH GIÁ SỰ LÀNH THƯƠNG CỦA PHƯƠNG PHÁP MỞ KHÍ QUẢN KIỂU CHỮ U NGƯỢC Lê Thanh Phong*, Nguyễn Hữu Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá sự lành thương của phương pháp mở khí quản kiểu chữ U ngược. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 72 trường hợp mở khí quản tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng 7/2012. Kết quả: Tai biến trong lúc phẫu thuật mở khí quản không có tai biến nặng, trong lúc phẫu thuật chảy máu do chạm phải mạch máu của tuyến giáp 7%. Biến chứng trong thời gian đeo canule không có biến chứng nặng, biến chứng nhiễm trùng 2,8%, chảy máu nhẹ và vừa 6,9%, tràn khí dưới da 2,8%, mô hạt phía trên lổ mở khí quản 4,2%. Biến chứng sau rút canule: Sẹo hẹp ngay lổ mở khí quản 5,6%. Kết luận: Thuận lợi của kiểu mở khí quản chữ U ngược, dễ đặt canule, dễ thay canule, ít bị sẹo hẹp lòng khí quản so với các kiểu mở khí quản khác. Từ khóa: Mở khí quản chữ U ngược. ABSTRACT HEALING ASSESSMENT OF TRACHEOTOMY STYLE REVERSED U LeThanh Phong, Nguyen Huu Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 125 - 130 Objectives: Healing assessment of tracheotomy style reversed U. Subject and method: Cross-sectional prospective study describes the surgical intervention in 72 cases tracheotomy at Cho Ray Hospital from 01/2011 to 7/2012, we have concluded the following. Results: Complications during open surgery without serious complications, during surgery bleeding due to thyroid vascular 7%. Complications during wear cannula no serious complications, infectious complications 2.8%, 6.9% mild and moderate bleeding, subcutaneous emphysema 2.8%, particle size above the tracheal opening hole 4.2%. Complications after withdrawal cannula: Scar narrow hole at open tracheal 5.6%. Conclusion: Advantages of reverse the open trachea U type, easy to set cannula, rather cannula, less scarring narrow trachea compared to other types of open airway. Keyword: Tracheotomy style reversed U. ĐẶT VẤN ĐỀ Mở khí quản là một phẫu thuật cấp cứu khai thông đường thở ở vùng cổ trong những trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên, nếu được thực hiện nhanh chóng, chính xác kịp thời sẽ cứu được bệnh nhân thoát chết, mở khí quản còn được chì định hỗ trợ cho thở máy lâu ngày và phòng ngừa khó thở trong các phẫu thuật như: đầu, mặt, cổ, thần kinh,... Có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy phẫu thuật mở khí quản có những tai biến nguy hiểm dẫn đến tử vong hay để lại những biến chứng nặng nề ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh(7,Error! Reference source not found.,1,2,3). * Bệnh viện Đa Khoa Phước Long, Bạc liêu, ** Bộ môn Tai Mũi Họng Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS Lê Thanh Phong ĐT: 0949323233 Email: bsphongtmh@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 126 Hiện nay trên thế giới hai phương pháp mở khí quản được thông dụng nhất đó là: mở khí quản chuẩn và mở khí quản xuyên kim mù hay qua nội soi. Ở Việt Nam đa số tiến hành phương pháp mở khí quản chuẩn, kỹ thuật mở khí quản chuẩn rạch sụn khí quản có nhiều kiểu như chữ: +, T, I,... mục đích đưa canule vào lòng khí quản nhanh, ít tai biến và biến chứng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy mở khí quản kiểu chữ U ngược, đây là kiểu chỉnh sửa về kỹ thuật. Qua thời gian theo dõi chúng tôi nhận thấy lổ mở khí quản kiểu chữ U ngược thông thoáng dễ đưa canule vào lòng khí quản và thời gian chăm sóc thay canule dễ dàng hơn so với các kiểu mở khác. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá sự lành thương của phương pháp mở khí quản kiểu chữ U ngược”. Với mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu tổng quát Đánh giá ưu nhược điểm của phương pháp mở khí quản kiểu chữ U ngược. Mục tiêu chuyên biệt 1. Ghi nhận tai biến trong lúc mở khí quản. 2. Ghi nhận biến chứng trong thời gian đeo canule. 3. Ghi nhận biến chứng sau rút canule. 4. Ghi nhận thuận lợi của kiểu mở khí quản chữ U ngược. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiến cứu hàng loạt case. Đối tương nghiên cứu Những bệnh nhân nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy có chỉ định và được mở khí quản từ tháng 1/2011 đến tháng 7/2012. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân > 18 tuổi, có chỉ định mở khí quản và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: Sẹo hẹp khí quản, U khí quản, Mở khí quản lần 2. Phương tiện nghiên cứu Bộ dụng cụ mở khí quản. Máy hút đàm. Canule các cở. Máy chụp hình canon 12.1. Máy vi tính. Tiến hành kỹ thuật Bộc lộ sụn khí quản Rạch sụn khí quản kiểu chữ U ngược, bật mảnh sụn ra ngoài và xuống dưới Khâu cố định mảnh sụn chữ U ngược vào mô dưới da. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 127 Các chỉ tiêu nghiên cứu Tính chất mở khí quản Vị trí mở khí quản Thời gian đeo canule Tai biến trong lúc mở khí quản Chảy máu: Nhẹ tự cầm. Tràn khí dưới da. Tràn khí màng phổi. Biến chứng trong thời gian đeo canule Chảy máu. Nhiễm trùng. Tràn khí dưới da. Tràn khí màng phổi. Biến chứng sau rút canule Theo dõi 6 tháng, hẹn tái khám 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, nếu có triệu chứng khó thở cho bệnh nhân soi khí quản ống mềm và chụp CTScan hoặc MSCT). Nội soi đánh giá sẹo hẹp: + Vị trí, hình dạng, kích thước, độ hẹp. Thuận lợi của kiểu mở khí quản chữ U ngược KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tính chất và mục đích mở khí quản Bảng 1: Tính chất và mục đích mở khí quản. Số bệnh nhân Tính chất Mục đích Tần số Tỷ lệ (%) Cấp cứu Tạo thông khí 7 9,7 Thở máy 28 38,9 Không cấp cứu Hỗ trợ phẫu thuật khác 37 51,4 Tổng cộng 72 100 Trong nghiên cứu này mở khí quản cấp cứu 9,7%, ít hơn nhiều so với mở khí quản không cấp cứu 90,3%, do tính đặc thù của bệnh viện Chợ Rẫy mở khí quản hỗ trợ cho thở máy và phẫu thuật khác rất nhiều. Vị trí mở khí quản Bảng 2: Vị trí mở khí quản. Vị trí Tần số Tỷ lệ (%) Trung bình 35 48,6 Thấp 37 53,4 Tổng cộng 72 100 Số bệnh nhân được mở khí quản ở vị trí trung bình 48,6% và mở khí quản thấp 53,4%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian đeo canule 51.4% 26.4% 9.7% 8.3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% <= 7 ngày 8-14 ngày 15-21 ngày 22-28 ngày Biểu đồ 1: Thời gian đeo canule. Thời gian đeo canule tùy theo mục đích mở khí quản và tình trạng bệnh nhân sau mở khí quản, thời gian đeo canule ít nhất 1 ngày và dài nhất 28 ngày. Kết quả này cũng giống các tác giả khác(5,Error! Reference source not found.,4). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 128 Tai biến trong lúc mở khí quản 93% 4.2%2.8% Không Nhẹ Trung bình Trong lúc phẫu thuật chạm phải mạch máu của tuyến giáp chảy máu nhẹ 4,2% và chảy máu trung bình 2,8%. Không có tai biến 93%, kết quả này cũng tương tự với các tác giả Huỳnh Anh(5), Hoàng Quang Tú(4), Lê Xuân Hiền(Error! Reference source not found.), Berrouschot J(2). Biến chứng trong thời gian đeo canule (Biến chứng sớm) Biến chứng Tần số (n = 15) Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng 2 2,8 Chảy máu nhẹ 3 4,2 Chảy máu vừa 2 2,8 Tràn khí dưới da 2 2,8 Khó nuốt 2 2,8 Rơi canule 1 1,4 Sẹo phía trên 3 4,2 Tổng cộng 15 20,8 Thời gian đeo canule có biến chứng 15/72 trường hợp chiếm tỷ lệ 20,8%; kết quả này thấp hơn so với các tác giả Nguyễn Phước Thịnh(6) (2010) 46%, Lê Xuân Hiền(Error! Reference source not found.) (2003) 34%; Sự khác biệt này có thể do kỹ thuật mở khí quản kiểu chữ U ngược thông thoáng, không chèn ép canule. Biến chứng sau rút canule (Biến chứng muộn) 4.2% 5.6% 1.4% 13.9% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% Phía trên lỗ MKQ Tại lỗ MKQ Thành sau KQ Dưới lỗ MKQ Qua khảo sát bằng nội soi sẹo lòng khí quản 25%, kết quả này thấp hơn so với các tác giả Huỳnh Anh (5) (60%), Đặng Xuân Hùng(Error! Reference source not found.) (50%), Lê Xuân Hiền(Error! Reference source not found.) (40,5%). Riêng sẹo tại lỗ mở khí quản của chúng tôi 5,6% tỷ lệ nầy thấp hơn nhiều so với tác giả Quách Thị Cần(7)(21,2%) Sự khác biệt trên có thể do kỹ thuật mở khí quản của chúng tôi rạch khí quản kiểu chữ U ngược còn các tác giả trên rạch khí quản kiểu chữ +,T, I. Các dạng sẹo hẹp Dạng tổn thương Tần số Tỷ lệ (%) Mô hạt 5 6,9 Mô sùi 1 1,4 Dạng vòng 10 13,9 Vòng-Sập sụn 1 1,4 Mô hạt-Vòng 1 1,4 Tổng cộng 18 25 Tổn thương dạng vòng chiếm 13,9%, do áp lực bóng chèn tác động lên thành khí quản mọi hướng bằng nhau trong một khoảng thời gian dài thiếu máu nuôi, niêm mạc bị tổn thương, có xu hướng tiến triển hẹp hướng tâm, do vậy chỗ hẹp có dạng vòng. Dạng tổn thương mô hạt 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,9% do quá trình đặt nội khí quản hay canule của mở khí quản va chạm làm tổn thương niêm mạc mọc hạt, và ít hơn là mô sùi chiếm tỷ lệ 1,4%, mô sùi do lưng canula cọ xát thành sau khí quản tạo mô sùi, đầu dưới ống nội khí quản Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 129 và canula chạm vào thành trước khí quản kích thích niêm mạc, làm mô sùi phát triển. Sập sụn chiếm 1,4% mảng sụn sập làm lòng khí quản không còn hình tròn, dạng tổn thương này do đầu dưới ống nội khí quản hay canula cọ sát gây viêm nhiễm, hoại tử mất một phần khung sụn khi rút ống thở sập sụn. Thuận lợi của phương pháp kiểu chữ U ngược Dễ đặt canule trong lúc mở khí quản. Dễ thay canule trong thời gian chăm sóc Mảnh sụn chữ U ngược lật ra ngoài và xuống dưới nên ít tạo sẹo hẹp lòng khí quản. Hình dạng sẹo hẹp Lổ mở khí quản thông thoáng ít bị chèn ép nên ít bị sẹo hẹp lòng khí quản. Kết quả của chúng tôi mở khí quản kiểu chữ U ngược sẹo A. Mô hạt Quách Thanh N, 24t Số hồ sơ: 12007356 B. Mô hạt Nguyễn Văn T, 52t Số hồ sơ: 12030707 C. Mô hạt Nguyễn Văn B, 73t Số hồ sơ: 12015564 D. Mô hạt Huỳnh Văn P, 46t Số hồ sơ: 11034017 E. Dạng màng Lê Văn A, 29t Số hồ sơ: 12006095 F. Mô sùi Phạm Thị Thùy T, 43t Số hồ sơ: 11111210 G. Đáy bình Hồng Phi P, 28t Số hồ sơ: 11022742 H. Đáy bình Hồng Phi P, 28t Số hồ sơ: 11022742 I. Sập sụn Nguyễn Thái M, 20t Số hồ sơ: 11094610 J. Hẹp một phần Nguyễn Thái M, 20t Số hồ sơ: 11094610 K. Dạng vòng Tiên Kiến L, 25t Số hồ sơ: 12008141 L. Đồng hồ cát Tiên Kiến L, 25t Số hồ sơ: 12008141 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 130 hẹp ngay lổ mở khí quản 5,6% so với tác giả Quách Thị Cần 21,2%. Trường hợp lổ mở khí quản nhỏ hơn canule thì rạch thêm mỗi bên cánh chữ U 0,5cm tạo thành góc 150, lúc đó lổ mở khí quản rộng hơn đặt canule dễ dàng. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 72 trường hợp mở khí quản tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng 7/2012, chúng tôi có kết luận như sau: 1. Tai biến trong lúc phẫu thuật mở khí quản: Không có tai biến nặng, trong lúc phẫu thuật chảy máu do chạm phải mạch máu của tuyến giáp 7%. 2. Biến chứng trong thời gian đeo canule: Không có biến chứng nặng, biến chứng nhiễm trùng 2,8%, chảy máu nhẹ và vừa 6,9%, tràn khí dưới da 2,8%, mô hạt phía trên lổ mở khí quản 4,2%. 3. Biến chứng sau rút canule: Sẹo hẹp ngay lổ mở khí quản 5,6%. 4. Thuận lợi của kiểu mở khí quản chữ U ngược: Dễ đặt canule, dễ thay canule, ít bị sẹo hẹp lòng khí quản so với các kiểu khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beiderlinden M, Karl-Walz M, Sander A, et al (2000), “complication of bronchoscopically guide percutaneous dilational tracheostomy: beyond the learning curve”, Intensive Care Med, 28, pp 59-62. 2. Berrouschot J, Oeken J, Steiniger L (1997), “Perioperative complications of percutaneous dilational tracheostomy” Laryngoscope, 107, pp 1544-1583. 3. Byhahn C, Wilke HJ, Halbig S, et al (2000), “percutaneous tracheostomy: Ciaglia blue rhino versus the basic Ciaglia technique of percutaneous dilational tracheostomy”, Anaesth Analg, 91, pp 882-886. 4. Hoàng Quang Tú (2006), “Nghiên cứu so sánh hai phương pháp mở khí quản thông thường và mở khí quản qua da trong hồi sức cấp cứu”. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y Hà nội 48-60. 5. Huỳnh Anh (2006), “Nghiên cứu biến chứng mở khí quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương”, Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II chuyên ngành Tai Mũi Họng. Đại học Y Hà Nội 6. Nguyễn Phước Thịnh (2010), “Nghiên cứu chỉ định và các biến chứng sớm của mở khí quản tại Huế”. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp II chuyên ngành Tai Mũi Họng. Đại học Y Dược Huế. 7. Quách Thị Cần (2008), “Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng sẹo hẹp thanh- khí quản mắc phải và đánh giá kết quả điều trị tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương”. Luận án tốt nghiệp tiến sĩ y học. Đại học Y Hà Nội.