Đánh giá tiên lượng đột quỵ thiếu máu não cấp có tăng đường huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 97 ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP CÓ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Cao Phi Phong*, Vũ Dương Bích Phượng** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ mạch máu, lâm sàng, cận lâm sàng và mức đường huyết nhập viện với kết cục chức năng sau ba tháng của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. Kết quả: Từ tháng 08/2010 đến tháng 06/2011 chúng tôi có 131 bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 60 tuổi, trong đó nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn nhất là 90 tuổi. tỷ lệ nam chiếm 58,8%, nữ chiếm 41,2%. Trong 131 ca nghiên cứu có 43 ca có tăng đường huyết nhập viện (tỉ lệ 32,8%). Đường huyết trung bình trong mẫu NC chung là 147,2 mg%, ở nhóm tăng đường huyết là 228 mg% và nhóm không tăng đường huyết là 107,8 mg%. Ở nhóm tăng đường huyết, tỉ lệ hồi phục chức năng không tốt (mRS >2) là 74,4% cao hơn tỉ lệ hồi phục tốt (mRS ≤ 2) là 25,6%. Các yếu tố tuổi, tiền căn đái tháo đường, điểm Glasgow nhập viện có liên quan với kết cục chức năng nhưng chỉ ở mức tương quan đơn biến. Các yếu tố có giá trị dự báo kết cục chức năng trong phân tích đa biến là phân loại Bamford, điểm NIHSS và đường huyết nhập viện. Có sự liên quan tuyến tính thuận giữa đường huyết nhập viện và kết cục chức năng xấu sau ba tháng. Khi đường huyết nhập viện tăng thì khả năng hồi phục chức năng xấu cũng tăng tỉ lệ thuận với độ tương quan khá chắc chắn (r = 0,987) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR =1,013;p = 0,000). Kết luận: Tăng đường huyết nhập viện ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp làm tăng tỉ lệ hồi phục chức năng xấu sau ba tháng (OR =1,013;p = 0,000). Từ khóa: Tăng đường huyết, đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp ABSTRACT PROGNOSIS OF ACUTE ISCHEMIC STROKE WITH HYPERGLYCEMIA Cao Phi Phong, Vu Duong Bich Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 97 - 101 Objectives: To determine the relationship of the vascular risk factors, clinical and laboratory characteristics and admission hyperglycemia with the functional outcome of the patients 3 months after acute ischemic stroke. Methods: Prospective demonstrative study. Results: From August 2010 to June 2011 there were 131 patients with acute ischemic stroke admitted to Neurology Department of Cho Ray Hospital were studied. The mean age was 60 years (range, 19 to 90 years). The sex ratio was 58.8% male and 41.2% female. In 131 patients, hyperglycemia was found in 43 (32.8%). Mean blood glucose concentration was 147 mg% in total study sample, 228 mg% in hyperglycemic group and 107.8 mg% in normoglycemic group. In hyperglycemic group, poor outcome (modified Rankin Scales >2) was higher than good outcome (modified Rankin Scales ≤ 2) (74.4% versus 25.6%). Age, history of diabetes, admission Glasgow Scales were related to the functional outcome in univariate analysis. Bamford classification, National * Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD Tp. HCM ** BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Vũ Dương Bích Phượng ĐT: 0909271589 Email: bphuonggiao@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa II 98 Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, admission blood glucose were significantly associated with the functional outcome in multivariate logistic regression analysis. There was a correlation between admission blood glucose and poor functional outcome, when admission blood glucose raised the poor functional outcome also raised with relative coefficient r = 0.987 and p value < 0.05 Conclusions: Admission hyperglycemia in acute ischemic stroke raises the poor functional outcome after 3 months (p = 0,000; OR = 0,013). Keywords: Hyperglycemia, Acute Ischemic Stroke. ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não là một vấn đề mang tính thời sự của y học thế giới cũng như ở Việt Nam do tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao, di chứng nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và xã hội(10). Dự hậu đột quỵ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trong đó đường huyết là một yếu tố quan trọng mà các nhà lâm sàng và nghiên cứu chú ý đến. Tăng đường huyết chiếm 40% các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp bất kể bệnh nhân có hoặc không có tiền căn đái tháo đường(11). Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tiên lượng dự hậu chức năng ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có tăng đường huyết sau ba tháng. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ mạch máu, lâm sàng và cận lâm sàng với kết cục sau đột quỵ thiếu máu não cấp ba tháng. - Đánh giá mối tương quan giữa tăng đường huyết nhập viện với kết cục sau đột quỵ thiếu máu não cấp ba tháng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhân đột quỵ cấp nhập khoa Nội Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân đột quỵ cấp nhập khoa Nội Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 08/2010 đến tháng 06/2011. Cỡ mẫu và kỷ thuật chọn mẫu Cỡ mẫu Công thức n = 10 x v/r, cỡ mẫu tối thiểu tính được là 130. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu liên tục, không xác suất. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ thiếu máu não cấp bằng tiêu chuẩn lâm sàng của Tổ chức Y tế thế giới và hình ảnh học (CT scan hoặc MRI sọ não). - Nhập viện trong vòng 72 giờ từ lúc khởi phát đột quỵ. Tiêu chuẩn loại trừ - Cơn thóang thiếu máu não. - Xuất huyết não, xuất huyết màng não, huyết khối tĩnh mạch nội sọ. - Bệnh nhân có khiếm khuyết chức năng trước đột quỵ. - Có bệnh khác đi kèm: suy tim, nhồi máu cơ tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng, bệnh ác tính. - Hôn mê nặng lúc nhập viện Glasgow Coma Scale < 10 điểm. Phương pháp thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân đã chọn được ghi nhận với từng bệnh án riêng biệt. các biến số về đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả lúc xuất viện và kết cục chức năng sau ba tháng được ghi nhận. Kết cục sau ba tháng của bệnh nhân được đánh giá dựa trên thang điểm Modified Rankin Scale (mRS) (đánh giá qua điện thoại). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 99 Thang điểm mRS với điểm cắt > 2 được chọn để phân biệt kết cục xấu và tốt của bệnh nhân. Xử lý và phân tích số liệu Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Bước 1: mô tả đặc điểm các biến, biến định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình, biến định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm. Bước 2: phân tích đơn biến để tìm mối tương quan giữa các biến với kết cục hồi phục chức năng. Bước 3: phân tích đa biến nhằm tìm ra các biến thực sự có ý nghĩa với kết cục và xác định vai trò của tăng đường huyết nhập viện với kết cục chức năng sau ba tháng. Mức p có ý nghĩa trong mọi trường hợp là < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số học Tuổi Bảng 1: Đặc điểm tuổi trong mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình 60,19 Tuổi nhỏ nhất 19 Tuổi lớn nhất 90 Độ lệch chuẩn 14,20 Tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 60,19. Trường hợp nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn nhất là 90 tuổi với độ lệch chuẩn 14,20. Giới Tỉ lệ nam trong mẫu nghiên cứu là 58,8%, tỉ lệ nữ là 41,2% Đặc điểm tăng đường huyết trong mẫu nghiên cứu Tỉ lệ tăng đường huyết trong mẫu nghiên cứu là 32,8%, nhóm không tăng đường huyết chiếm tỉ lệ 67,2%. Bảng 2: Đường huyết trung bình trong mẫu nghiên cứu ĐH trung bình (mg%) ĐL chuẩn P Tỉ lệ chung 147,2 70,4 Tăng ĐH Có 228,0 66,4 0,000 ĐH trung bình (mg%) ĐL chuẩn P Không 107,8 21,9 Đường huyết trung bình trung mẫu nghiên cứu chung là 147,2 mg%, ở nhóm tăng đường huyết là 228 mg% và nhóm không tăng đường huyết là 107,8 mg%. Bảng 3: Đặc điểm modified Rankin Scales (mRS) sau ba tháng trong mẫu nghiên cứu mRS ba tháng Tổng số P Tốt (mRS ≤ 2) Xấu (mRS > 2) Số ca (%) 74 (56,5% 57 (43,5%) 131 (100%) Tăng ĐH Có 11 (25,6%) 32 (74,4%) 43 (100%) 0,000 Không 63 (71,6%) 25 (28,4%) 88 (100%) Tỉ lệ hồi phục chức năng tốt sau ba tháng trong nhóm tăng đường huyết (25,6%) thấp hơn tỉ lệ hồi phục xấu (74,4%), trái ngược với nhóm không tăng đường huyết có tỉ lệ hồi phục chức năng tốt (71,6%) cao hơn tỉ lệ hồi phục xấu (28,4%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 4: Các yếu tố liên quan với kết cục chức năng sau ba tháng trong phân tích đơn biến mRS ≤ 2 mRS > 2 P Tuổi < 65 53 (64,6%) 29 (35,4%) 0,015 ≥ 65 21 (42,9%) 28 (57,1%) TC ĐTĐ 8 (27,6%) 21 (72,4%) 0,000 Điểm Glasgow 14 - 15 64 (68,8%) 29 (31,2%) 0,000 10 - 13 10 (26,3%) 28 (73,7%) Điểm NIHSS < 16 67 (69,8%) 29 (30,2%) 0,000 16 - 20 7 (20%) 28 (80%) Phân loại Bamford Toàn bộ TH trước 1 (8,3%) 11 (91,7%) 0,002 1 phần TH trước 44 (57,1%) 33 (42,9%) NM lỗ khuyết 13 (61,9%) 8 (38,1%) NM TH sau 16 (76,2%) 5 (23,8%) Tăng ĐH nhập viện Có 11 (25,6%) 32 (74,4%) 0,000 Không 63 (71,6%) 25 (28,4%) Qua phân tích đơn biến, chúng tôi nhận thấy các yếu tố tuổi, tiền căn đái tháo đường, điểm Glasgow, điểm NIHSS, phân loại Bamford và mức đường huyết nhập viện liên quan có ý nghĩa thống kê với kết cục hồi phục chức năng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa II 100 của bệnh nhân sau ba tháng (p< 0,05). Bảng 5: Các yếu tố liên quan với kết cục chức năng sau ba tháng trong phân tích đa biến Hệ số B OR KTC 95% P Phân loại Bamford -0,785 0,456 0,239 – 0,869 0,017 Điểm NIHSS 2,236 9,360 2,160 – 40,562 0,003 ĐH nhập viện 0,16 1,016 1,006 – 1,026 0,002 Qua phân tích đa biến, sau khi hiệu chỉnh các yếu tố khác, chúng tôi nhận thấy chỉ còn phân loại Bamford, điểm NIHSS và mức đường huyết nhập viện liên quan có ý nghĩa thống kê với kết cục hồi phục chức năng của bệnh nhân sau ba tháng (p< 0,05). DHNHAPVI 5004003002001000 P re d ic te d p ro b a b ili ty 1.0 .8 .6 .4 .2 Hình 1: Đồ thị tương quan tuyến tính giữa nồng độ ĐH nhập viện và xác suất kết cục hồi phục chức năng xấu sau ba tháng Bảng 6: Tương quan tuyến tính tính giữa nồng độ ĐH nhập viện và xác suất kết cục hồi phục chức năng xấu sau ba tháng Hệ số tương quan pearson Sai số chuẩn Beta t P ĐH nhập viện 0,987 0,000 0,987 69,879 0,000 Hằng số 0,006 9,128 0,000 Từ hình 3 và kết quả ở bảng 6, ta thấy có sự liên hệ tuyến tính thuận giữa ĐH nhập viện và xác suất kết cục hồi phục chức năng xấu. Khi ĐH nhập viện càng tăng thì xác suất kết cục hồi phục chức năng xấu cũng tăng tỉ lệ thuận với đường huyết. Sự tương quan rất chặt chẽ với hệ số tương quan = 0,987 và mức ý nghĩa tin cậy p= 0,000. Bảng 6: Kết quả phân tích hồi quy Logistic về liên quan giữa ĐH nhập viện và kết cục hồi phục chức năng sau ba tháng Hệ số B Độ tự do df OR KTC 95% P ĐH nhập viện 0,012 1 1,013 1,006 – 1,019 0,000 Hằng số -2,081 1 0,125 0,000 Khi ĐH nhập viện tăng thì kết cục hồi phục chức năng xấu sẽ tăng lên 1,013 lần (OR = 1,013) hay nói khác đi khả năng hồi phục chức năng xấu sẽ tăng thêm 1,3% khi đường huyết tăng. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm tăng ĐH có tỉ lệ hồi phục không tốt (74,4%) cao hơn tỉ lệ hồi phục tốt (25,6%) trái ngược với nhóm không tăng ĐH có tỉ lệ hồi phục không tốt (28,4%) thấp hơn tỉ lệ hồi phục tốt (71,6%). Kết quả này gần giống kết quả của tác giả Alexandre ghi nhận tỉ lệ hồi phục không tốt (72,3%) cao hơn tỉ lệ hồi phục tốt (27,7%) ở nhóm tăng ĐH và ngược lại ở nhóm ĐH bình thường (60% không tốt và 40 % tốt). Trong phân tích đơn biến, các yếu tố có ý nghĩa dự báo kết cục chức năng gồm tuổi, tiền căn đái tháo đường, điểm Glasgow nhập viện. Kết quả này gần giống nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Vân Hương(3) nhận thấy tuổi có liên quan dự hậu kết cục trong phân tích đơn biến. Tác giả Abruno và cộng sự(2) trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 1259 bệnh nhân ghi nhận tiền căn đái tháo đường chỉ liên quan đến dự hậu chức năng trong phân tích đơn biến. Tương tự tác giả Nguyễn Bá Thắng(8) khi nghiên cứu các yếu tố tiên lượng sớm trong nhồi máu não tuần hoàn trước tác giả cũng nhận thấy điểm Glasgow nhập viện có liên quan dự hậu chức năng trong phân tích đơn biến. Khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến chúng tôi nhận thấy chỉ còn ba yếu tố là phân loại Bamford, điểm NIHSS và đường huyết nhập viện còn lại trong mô hình cuối cùng có giá trị dự hậu chức năng với p< 0,05. Tăng đường huyết nhập viện làm tăng nguy cơ chức năng xấu lên 1,013 lần. Kết quả của chúng tôi cũng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 101 phù hợp kết quả một số tác giả trong và ngoài nước khác. Theo Keith W.Muir(7) tỉ lệ kết cục tốt ở nhóm tăng đường huyết giảm 13% so với nhóm đường huyết bình thường. Tác giả Bùi Thị Vân Hương ghi nhận bệnh nhân có tăng đường huyết nhập viện sẽ có khả năng phục hồi vận động thấp hơn bệnh nhân có đường huyết bình thường là 37% (RR = 0,63), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tác giả cũng nhận thấy khi đường huyết tăng 1mg% thì khả năng phục hồi vận động sau ba tháng sẽ giảm 1%. Từ đồ thị ở hình 3, chúng tôi nhận thấy đường huyết nhập viện và kết cục chức năng xấu có sự liên hệ tuyến tính thuận với hệ số tương quan rất chặt chẽ pearson= 0,987 và mức ý nghĩa p< 0,05. Đái tháo đường làm tăng tần suất và độ nặng đột quỵ thiếu máu não cấp, đồng thời làm tăng tỉ lệ kết cục xấu sau đột quỵ(1). Tăng đường huyết gây độc trực tiếp lên mô não do sự tích tụ Acid lactic, toan hóa nội bào, sản sinh nhiều gốc tự do, tích tụ canxi nội bào, chức năng ty thể bị suy yếu(4). Tăng đường huyết làm phá vỡ hang rào máu não, thúc đẩy tình trạng chuyển dạng xuất huyết trong ổ nhồi máu, gia tăng phù não và tăng kích thước ổ nhồi máu qua trung gian một số chất hóa học(6), đồng thời gây thâm nhập neutrophil, gia tăng tình trạng viêm dẫn đến tổn thương tế bào(5). Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như nhiều nghiên cứu khác tăng đường huyết có liên quan mạnh với dự hậu kết cục chức năng sau đột quỵ thiếu máu não cấp trong phân tích đơn biến lẫn đa biến. Hay nói khác đi đường huyết nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập với dự hậu kết cục chức năng sau ba tháng. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 131 trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp tại khoa Nội thần kinh – BV Chợ Rẫy từ tháng 08/2010 đến tháng 06/2011 chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: - Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu: tuổi trung bình 60,19 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn nhất là 90 tuổi. Tỉ lệ nam 58,8% cao hơn nữ 41,2%. Tỉ lệ tăng đường huyết trong mẫu nghiên cứu là 32,8%. - Các yếu tố tuổi, tiền căn đái tháo đường, điểm Glasgow có liên quan với kết cục chức năng nhưng chỉ dừng ở mức tương quan đơn biến. - Các yếu tố có giá trị dự báo kết cục chức năng trong phân tích đa biến là phân loại Bamford, điểm NIHSS và tăng đường huyết nhập viện. - Khi đường huyết nhập viện tăng sẽ làm tăng khả năng hồi phục chức năng xấu thêm 1,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR=1,013, p < 0,05). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baird TA, Parsons MW, Barber PA, et al (2002). “The influence of diabetes mellitus and hyperglycaemia on stroke incidence and outcome”. J Clin Neurosciences 2002 Nov; 9(6):618 – 626. 2. Bruno A, Biller J, Adams HP, Jr, et al (1999). “Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke”. Neurology 1999; 52: 280. 3. Bùi Thị Vân Hương (2007). Đánh giá khả năng phục hồi của bệnh nhân tăng đường huyết sau đột quỵ não cấp. Luận án chuyên khoa II. Bộ môn Nội Thần kinh- Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 4. Levetan CS (2004). “Effect of hyperglycemia on stroke outcomes”. Endocr Pract.2004; 10 Suppl 2: 34 –39. 5. Martin A, Rojas S, Chamorro A, et al (2006). “Why does acute hyperglycemia worsen the outcome of transient focal cerebral ischemia? Role of Corticosteroids, Inflammation, and Protein O-Glycosylation”. Stroke 2006:37; pp1288 – 1295. 6. Mazighi M, Amarenco P (2001). “Hyperglycemia: a predictor of poor prognosis in acute stroke”. Diabetes Metab. 2001;27(6): 718 – 720. 7. Muir KW, McCormick M, et al. “Prevalence, Predictors and Prognosis of Post – Stroke Hyperglycaemia in Acute Stroke Trials: Individual Patient Data Pooled Analysis from the Virtual International Stroke Trials Archiva (VISTA)”. Cerebrovasc Dis Extra 2011;1:17–27. 8. Nguyễn Bá Thắng (2006). Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng sớm trong nhồi máu não tuần hoàn trước. Luận văn Thạc sĩ. Bộ môn Thần kinh trường Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh. 9. Poppe AY, et al. “ Admission Hyperglycemia Predicts a Worse Outcome in Stroke Patients treated with Intravenous Thrombolysis”. Diabetes Care 2009;32: pp.617 – 622. 10. Vũ Anh Nhị (2005). “Đột quỵ và bệnh lý mạch máu não”. Trong: Sổ tay lâm sàng thần kinh sau Đại học. Bộ môn Thần kinh trường Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh. Tr 99 - 130. 11. Williams LS, Rotich J, Qi R, et al (2002). “Effects of admission hyperglycemia on mortality and costs in acute ischemic stroke”. Neurology 2002; 59: 67 – 71.