Đánh giá tình trạng hạ phospho máu ở bệnh nhân thở máy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 442 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG HẠ PHOSPHO MÁU Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY Bùi Tấn Dũng*, Nguyễn Thị Thanh**, Dương Thị Nhị**, Nguyễn Anh Thư** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ, các mức độ và các yếu tố ảnh hưởng hạ phospho máu ở các bệnh nhân thở máy tại phòng hồi sức. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích,112 bệnh nhân(BN) thở máy từ tháng 7/2013 đến 4/2014 tại bệnh viện Thống Nhất TP.HCM ghi nhận: Bệnh lý chính, nguyên nhân thở máy, thời gian thở máy. Xét nghiệm phostpho máu: trước khi thở máy và các thời điểm thở máy, ngày thứ 01 thở máy: (To), Ngày thứ 03: (T1) ngày thứ 06: (T2), Ngày thứ 09: (T3). Các yếu tố ảnh hưởng hạ phospho: Tuổi, giới, thời gian thở máy, thuốc lợi tiểu, chế độ dinh dưỡng, tình trạng nhiễm trùng, lọc máu liên tục. Kết quả: Tỷ lệ hạ phospho máu ở các BN thở máy là 73 trường hợp (65,17%) 25 BN hạ phospho máu mức độ nhẹ (34,25%), 44 BN máu mức độ trung (60,27%), 4 BN máu mức độ nặng (5,48%). Các yếu tố ảnh hưởng đến hạ phospho máu như: Thời gian thở máy kéo dài (p= 0,035). Nhiễm trùng có nguy cơ hạ phospho máu (p=0,02). Sử dụng thuốc lợi tiểu trong quá trình điều trị có nguy cơ hạ phospho (p = 0,006). Bệnh nhân nuôi duỡng tĩnh mạch đơn thuần nguy cơ hạ phospho cao hơn bệnh nhân đuợc nuôi dưỡng kết hợp (p = 0,005). Kết luận: Hạ phospho máu chiếm tỉ lệ khá cao trong các bệnh nhân thở máy. Bổ sung xét nghiệm phospho máu như là một xét nghiệm thường quy. Cần phải bù phospho trong các trường hợp giảm phospho trung bình và nặng ở những bệnh nhân thở máy ở phòng hồi sức. Từ khóa: Hạ phospho máu ABSTRACT HYPOPHOSPHATEMIAIN VENTILATED PATIENTS Bui Tan Dung, Nguyen Thi Thanh, Duong Thi Nhi, Nguyen Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 442 - 447 Objective: To determine ratio, level and factors that influencedhypophosphatemia in mechanically ventilated patients in the recovery room. Subjects and Methods: a prospective study, described and analyzed, 112 mechanically ventilated patients from July 2013 to March 2014 at Thong Nhat hospital in Ho Chi Minh City. Recorded: Pathology major causes of mechanical ventilation, duration of mechanical ventilation. Phospho blood tests: before ventilator and ventilator time, 01 day of mechanical ventilation (To), Day 03: (T1) Day 06: (T2), Day 09 (T3). Factors affecting hypophosphatemia: age, gender, duration of mechanical ventilation, diuretics, diet, infections, continuous hemodialysis. Results: Prevalence of hypophosphatemia in mechanically ventilated patients was 73 cases (65.17%) 25 patients with mild hypophosphatemia (34.25%), 44 patients with moderate hypophosphatemia (60.27%), 4 patients with severe hypophosphatemia (5.48%). Factors affecting hypophosphatemia such as prolonged duration of mechanical ventilation (p = 0.035). Lower infection risk of blood phosphorus (p = 0.02). Use of diuretics in the treatment of lower risk of phosphorus (p = 0.006). Parenteral nutrition had higher risk of hypophosphatemia than * Khoa GMHS, BVThống Nhất ** BM GMHS, ĐHYD Tp.HCM Tác giả liên lạc: Bs.CK2. Bùi Tấn Dũng, ĐT: 0918222751 Email: buitandung2364@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 443 enteral and parenteral nutrition (p = 0.005). Conclusion: Mechanically ventilated patients have high ratio of hypophosphatemia. Additional testing of blood phosphorus as a routine laboratory tests. Need to compensate for reduced phosphorus in the case of medium and heavy phosphorus in mechanically ventilated patients . Key words: Lower blood phosphorus. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp là bệnh khá phổ biến thường gặp ở các phòng hồi sức. Thở máy được chỉ định khi bệnh nhân có suy hô hấp. Mục đích quan trọng nhất của thở máy là nhằm cải thiện tình trạng trao đổi khí và làm giảm công thở cho bệnh nhân giải quyết được tình trạng giảm oxy hóa máu, tình trạng toan hô hấp cấp, phòng và điều trị được xẹp phổi, vấn đề mệt cơ hô hấp, giảm mức tiêu thụ ôxy của tổ chức hoặc mức tiêu thụ oxy của cơ tim. Vấn đề thở máy kéo dài có thể đẩy bệnh nhân đến nhiều biến chứng: chấn thương phổi do áp lực, nhiễm trùng huyết, suy thận cấp, viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng cơ hội, suy đa tạng, suy dinh dưỡng(5,7). Nguyên nhân thất bại của cai máy: Bệnh nhân tự thở yếu, họat động cơ hô hấp bị rối lọan do nhiều yếu tố như: hạ phospho máu, do căn nguyên chưa điều trị triệt để, dinh dưỡng kém có bệnh lý đi kèm suy tim, thiếu máu, nhiễm trùng bệnh viện, rối lọan điện giải (3,5,7). Đã có các nghiên cứu tình trạng hạ phospho máu nhưng các nghiên cứu đa số chỉ đề cập đến tình trạng hạ phospho máu ở các bệnh nhân nhập viện ở phòng hồi sức nội chưa đề cập đến tình trạng hạ phospho máu trên các bệnh nhân thở máy(1,2). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ hạ phospho máu ở các bệnh nhân thở máy, xác định mức độ hạ phospho và các yếu tố ảnh hưởng đến hạ phospho máu. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định tỷ lệ hạ phospho máu ở các bệnh nhân thở máy tại phòng hồi sức. - Xác định các mức độ hạ phospho máu trong thời gian thở máy - Khảo sát liên quan của hạ phospho máu với các yếu tố ảnh hưởng: Tuổi, giới, thời gian thở máy, thuốc lợi tiểu, chế độ dinh dưỡng, tình trạng nhiễm trùng, lọc máu liên tục ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên nhập phòng hồi sức có chỉ định thở máy, từ tháng 7- 2013 đến tháng 4- 2014 tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân ngộ độc thuốc phospho hữu cơ. Bệnh nhân suy thận mạn. Bệnh nhân hạ phospho trước khi thở máy. Cách thức tiến hành Tất cả những bệnh nhân có chỉ định thở máy được đưa vào nghiên cứu, khám lâm sàng, làm bệnh án nghiên cứu. Các số liệu thu thập được ghi trong phiếu thu thập dữ liệu, mỗi bệnh nhân một phiếu. - Xét nghiệm phostpho máu: Trước ngày thở máy, ngày thứ 01 (Thời điểm To), ngày thứ 03: (Thời điểm T1), ngày thứ 06: (Thời điểm T2), ngày thứ 09: (Thời điểm T3). Ngưng xét nghiệm khi chỉ số phospho máu giảm. - Ghi nhận: Tuổi bệnh nhân, giới tính, bệnh lý chính của bệnh nhân (bệnh nền), nguyên nhân thở máy, thời gian thở máy. Kết quả xét nghiệm phospho máu ở các thời điểm thở máy.Tình trạng nhiễm trùng, chế độ dinh dưỡng: tĩnh mạch, kết hợp, thuốc lợi tiểu, lọc máu liên tục. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng các phép kiểm định trung bình và độ lệch chuẩn, phép kiểm T-Test, phép kiểm χ2 (chi bình phương), ngưỡng ý nghĩa thống kê p<0,05. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 444 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 112 bệnh nhân thở máy tuổi thấp nhất là 22 tuổi, tuổi cao nhất là 98 tuổi. Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%) Nam 81 72,3 Nữ 31 27,7 Tuổi <60 19 17 60-70 17 15,2 71-80 25 22,3 >80 51 45,5 Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn 73,42 ± 16,36 Bảng 2: Phương pháp thở máy Thở máy Số BN Tỷ lệ (%) Thở máy xâm lấn 98 87,5 Thở máy không xâm lấn 14 12,5 N 112 100 Bảng 3: Chế độ dinh dưỡng trong điều trị Dinh dưỡng Số BN Tỷ lệ (%) Tĩnh mạch 42 37,5 Hỗn hợp (TM+TH) 70 62,5 N 112 100 Bảng 4: Chế độ điều trị Điều trị Số BN Tỷ lệ (%) Có dùng thuốc lợi tiểu 57 50,9 Không thuốc lợi tiểu 55 49,1 Có lọc thận 10 8,9 Không lọc thận 102 91,1 Bảng 5: Tình trạng nhiễm trùng Nhiễm trùng Số BN Tỷ lệ (%) Có 68 61,6 Không 44 38,4 N 112 100% Biểu đồ 1: Phân bố mức độ hạ phospho theo nhóm đối tượng nghiên cứu Bảng 6: Phân bố tình trạng phospho theo giới Phospho máu Giới n% N Nam Nữ Hạ 55(67,9%) 18(58,1%) 73(65,2%) Không 26(32,1%) 13(41,9%) 39(34,8%) N 81 31 112 p = 0,22 Bảng 7: Kết quả hạ phospho theo nhóm tuổi Tuổi Kết quả n % N Hạ Không hạ <60 11(57,9) 8(42,1) 19 60-70 13(76,5) 4(23,5) 17 71-80 15(60,0) 10(40,0) 25 >80 34(66,7) 17(33,3) 51 N 73 39 112 p = 0,62 Bảng 8: Liên quan giữa hạ phospho và số ngày thở máy Thời điểm Ngày 1-3 Ngày 4-6 Ngày 7- 9 n Hạ 14 (19,2%) 43 (58,9%) 16 (21,9%) 73 (100%) Biểu đồ 2. Liên quan giữa hạ phospho và số ngày thở máy Bảng 9: Thời gian thở máy trung bình 2 nhóm Nhóm Số ngày thở máy 95 % CI P Hạ 6,08 ± 1,93 -1,79–(-0,53) 0,035 Không hạ 5,15 ± 2,66 Liên quan giữa hạ phospho với nhiễm trùng Bảng 10: Liên quan giữa hạ phospho với tình trạng nhiễm trùng Phospho Nhiễm trùng n (%) OR 95%CI p Có NT Không NT Hạ P 50 (73,5) 23(52,3) 2,53 1,14-5,6 0,02 Không hạ P 18 (26,5) 21 (47,7) N 68(100%) 44(100%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 445 Liên quan giữa hạ phospho với điều trị Bảng 11: Liên quan giữa hạ phospho với thuốc lợi tiểu Phospho Lợi tiểu (LT) n(%) OR 95%CI P Có LT Không LT Hạ P 44 (77,2) 29 (52,7) 3,03 1,3 - 6,8 0,006 Không hạ P 13 (22,8) 26 (47,3) N 57 (50,9) 55 (49,1) Bảng 12: Liên quan giữa hạ phospho và chế độ dinh dưỡng Phospho máu Dinh dưỡng n(%) OR 95%CI p TM TM + TH Có hạ 34(81,0) 39(55,7) 3,27 1,3 – 7,3 0,005 Không hạ 8(19,0) 31(44,3) N 42(37,5) 70(62,5) Bảng 13: Liên quan giữa hạ phospho với lọc máu liên tục Phospho Lọc máu n (%) Tổng cộng Có lọc Không lọc Hạ P 6 (60,0) 67 (65,7) 73 (65,2) Không hạ 4 (40,0) 35 (34,3) 39 (34,8) N 10 (8,9) 102 (91,1) 112 (100%) p = 0,7 BÀN LUẬN Hàm lượng phospho máu ở người trưởng thành bình thường trong khoảng từ 2,5 – 4,5 mg/dL (0,81 – 1,45 mmol/L). - Hạ phospho máu nhẹ: 2 – 2,5 mg/dL (0,65 – 0,81 mmol/L). - Hạ phospho máu mức độ trung bình: 1 – 2 mg/dL (0,32 – 0,65mmol/L). - Hạ phospho mức độ nặng: <1 mg/dL (<0,32 mmol/L). Trong nghiên cứu 112 trường hợp thở máy có 73 bệnh nhân hạ phospho : 25 bệnh nhân hạ phospho máu mức độ nhẹ (34,25%) 44 bệnh nhân hạ phospho máu mức độ trung (60,27%) 4 bệnh nhân hạ phospho máu mức độ nặng (5,48%). Hạ phospho máu mức độ trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất 44 người (60,27%). Hạ phospho máu liên quan đến tình trạng nhiễm trùng Bệnh nhân nhiễm trùng nguy cơ hạ phospho cao gấp 2,53 lần bệnh nhân không nhiễm trùng, khoảng tin cậy 95% CI là 1,14-5,6 với p=0,02. hội chứng đáp ứng viêm, nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, hoặc chấn thương, các kích thích tố và interleukin chất trung gian tiết ra, góp phần hướng tới giảm phospho máu. Hạ phospho máu trong nhiễm trùng huyết liên quan đến phospho máu tham gia vào con đường chuyển hóa, có sự liên quan giữa cytokine gây viêm và mức phospho máu, hơn nữa khi thuốc kháng sinh điều trị hiệu quả, vi khuẩn chết dẫn đến việc phóng thích lipopolysaccharides từ tế bào vi khuẩn chết, do đó tăng nồng độ các cytokine gây viêm. Mức độ cytokine cao có thể cung cấp thêm lập luận giải thích cho sự liên quan giữa nhiễm trùng huyết và giảm phospho máu. Kiềm hô hấp xảy ra trong nhiễm trùng huyết gây ra một sự gia tăng pH nội bào, kích thích phosphofructokinase hoạt động và kích thích tăng sự hình thành của carbohydrate, phosphoryl hóa các hợp chất, thu hút phospho từ dịch ngoại bào, gây giảm mức phospho huyết thanh Nghiên cứu của Menezes FS và cộng sự, Brazin(6), kết luận: Giảm phospho máu liên quan đến nhiễm trùng huyết, trong đó tỷ lệ hạ phospho đầu tiên trong 24 giờ đầu nhập viện là đáng kể. Hoffmann M, Zemlin AE, Meyer WP, Erasmus RT 2009, cũng thấy mối quan hệ thuận chiều giữa nhiễm trùng và hạ phospho máu nghĩa là trong nhóm bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng thì tình trạng hạ phospho máu có tỷ lệ cao(3). Trong một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Zipora Matas,Renana Shor và cộng sự(7), kết luận giảm phospho máu nghiêm trọng có thể như là một yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn, tác giả đã chứng minh rằng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có hạ phospho máu nặng cao hơn so với những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng không hạ phospho máu nghiêm trọng (80,8% so với Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 446 34,5%, p = 0,001). Phospho máu được xem như là một yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Liên quan giữa hạ phospho máu với sử dụng thuốc lợi tiểu Khi sử dụng thuốc lợi tiểu này bệnh nhân thường có tính trạng giảm phospho máu do tăng bài tiết nước tiểu có phospho và ức chế quá trình tái hấp thu điện giải ở ngành lên quai Henlé và cũng là kết quả của phân phối lại nội mô. Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có mối tương quan giữa việc sử dụng thuốc lợi tiểu và hạ phospho máu. Bệnh nhân có sử dụng thuốc lợi tiểu nguy cơ hạ phospho cao gấp 3,03 lần bệnh nhân không có sử dụng thuốc lợi tiểu, [95% CI là 1,3- 6,8 với p = 0,006]. Nghiên cứu hồi cứu các tác giả Kilic O, Demirkol D, Ucsel R, Đại học Istanbul (Thổ Nhĩ Kỳ 2012) hạ phospho máu có liên quan đến sử dụng thuốc lợi tiểu (p = 0,004)(3). Liên quan giữa hạ phospho máu và chế độ dinh dưỡng Nghiên cứu của tác giả Demirkol D Citak A đại học Istabul Thổ Nhĩ Kỳ 10/2012 , có liên quan giữa hạ phospho máu với nuôi ăn bằng đường miệng, bệnh nhân dễ bị hạ phospho nếu không cho ăn sớm bằng đường miệng, p = 0,007. Tác giả kết luận có nguy cơ hạ phospho máu ở người nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài.Trong nghiên cứu chúng tôi thấy có mối tương quan giữa dinh duỡng và hạ phospho máu. Bệnh nhân nuôi duỡng tĩnh mạch đơn thuần chậm trễ nuôi duỡng đuờng tiêu hóa có nguy cơ hạ phospho cao gấp 3,27 lần bệnh nhân đuợc nuôi dưỡng kết hợp, [95% CI là 1,3- 7,3 với p = 0,005]. Liên quan giữa hạ phospho máu với lọc máu liên tục Trong quá trình lọc máu liên tục phospho bị giữ lại ở bầu lọc và màng lọc và thải ra ngoài bởi dịch lọc, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lọc máu liên tục có hạ phospho nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,4), kết quả này không tương đương nghiên cứu " Hạ phospho máu do siêu lọc máu của 321 bệnh nhân lọc máu liên tục." của các tác giả: Demirjian S, Teo BW, Guzman JA, Paganini EP, Fissell WH, Schold JD. 2011(1), kết luận: Có sự liên quan giữa hạ phospho với quá trình lọc máu, lọc máu liên tục gây ra sự suy giảm phospho. Nghiên cứu của chúng tôi qua thống kê sơ bộ chỉ có 10 bệnh nhân lọc máu liên tục trong tổng số 112 bệnh nhân nghiên cứu, mẫu nghiên cứu nhỏ vì vậy cần phải tăng cỡ mẫu mới có kết quả chính xác hơn, do đó kết quả có sự khác biệt so với các tác giả khác. Liên quan giữa hạ phospho máu với thời gian thở máy Thời gian thở máy trung bình ở nhóm có hạ phospho là 6,08 ± 1,93 ngày, dài hơn nhóm không hạ phospho 5,15 ± 2,66 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p= 0,035, khoảng tin cậy 95% là -1,79 – (- 0,53). Nghiên cứu hồi cứu của tác giả Kilic O, Demirkol D, Ucsel R, Citak A, Karab Thổ Nhĩ Kỳ 2012(4) đã đưa ra kết luận: Giảm phospho máu có liên quan đến thời gian thở máy, giảm phospho máu xảy ra trong quá trình thở máy kéo dài p = 0,02. KẾT LUẬN Hạ phospho máu có liên quan đến quá trình thở máy. Hạ phospho hay gặp ở bệnh nhân thở máy kéo dài. Các yếu tố ảnh hưởng đến hạ phospho máu như: thời gian thở máy kéo dài, nhiễm trùng, sử dụng thuốc lợi tiểu, chế độ dinh dưỡng. Bổ sung xét nghiệm phospho máu như là một xét nghiệm thường quy. Cần phải bù phospho trong các trường hợp giảm phospho trung bình và nặng ở những bệnh nhân thở máy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Demirjian S, Teo BW, Guzman JA, et al (2011). “Hypophosphatemia during continuous hemodialysis is associated with prolonged respiratory failure in patients with acute kidney injury”. Nephrol Dial Transplant, pp 350-358. 2. Fu JH, Zang B (2012), “The occurrence of hypophosphatemia and its prognostic value in intensive care unit patients”. 24(1): pp 29-32. China Medical University, Shenyang, Liaoning, China. 3. Hoffmann M, Meyer WP, Erasmus RT (2008), “Hypophosphatemia at a large acedemic hospital in South Africa”. J Clin Pathol 61, pp 1104-1107. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 447 4. Kilic O, Demirkol D, Ucsel R, et al (2012), “Hypophosphatemia and its clinical implications in critically ill children: a retrospective study”. Journal of critical care , pp 474-476 5. Lê Hồng Hà (2000), Thở máy ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hội thảo chuyên đề chăm sóc đặc biệt Bệnh viện Chợ Rẫy, tr 23- 25 6. Leite HP, de Menezes FS, Fernandez J, et al (2004), “Hypophosphatemia in critically ill children”. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 59(5): pp 306-310. 7. Matas Z, Shor R, et al (2006), “Severe Hypophosphatemia in Sepsis as a Mortality Predictor”. Departments of Internal Medicine and Metabolic Bone Diseases, Biochemistry, Statistics, and Diabetes, Edith Wolfson Medical Center Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel”. Annals of Clinical & Laboratory Science, Vol. 36, No. 1. 8. Trần Văn Ngọc (2005), Bài giảng suy hô hấp cấp. Bộ môn nội trường đại Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr 25-30. Ngày nhận bài báo: 12/11/2014. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2014. Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015.