Đề tài Phản ứng lao tố idr trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao

PHẢN ỨNG LAO TỐ IDR TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá vai trò của phản ứng lao tố IDR trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 108 bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám số 3- BV ĐHYD vào sáng thứ hai hàng tuần từ tháng 1-3-2005 đến tháng 1-3-2007 với chẩn đoán bệnh lao. Kết quả: Các bệnh lao phối hợp phần lớn có IDR (-) 8 /9 ca (88,88%): chứng tỏ các thể lao này xảy ra trên những cơ thể ít có khả năng tự bảo vệ. Thể lao phổi đơn thuần chiếm đa số 78 ca (62,22%) với 58 ca IDR (+) chiếm đa số (74,36%); nên kết quả điều trị cũng khả quan hơn. Thời gian điều trị lao kéo dài trung bình là 6 tháng, đặc biệt những ca IDR (-) thường phải điều trị 9 tháng: 21/26 ca-> 80,77%. Những ca IDR (+) mạnh ≥ 15mm, thông thường chỉ cần kiểm tra X quang đến lần thứ hai (sau 6 tháng điều trị lao) thì tổn thương đã xóa hoàn toàn: 51/52 ca -> 98,07%. Kết luận: Hiện nay, phản ứng lao tố IDR không những được dùng trong chẩn đoán mà còn định hướng điều trị lao; vì IDR thể hiện được khả năng tự bảo vệ của cơ thể. Vì vậy nghiên cứu này muốn khuyến khích tất cả các BS khi gặp một bệnh nhân nghi lao thì nên cho thử nghiệm phản ứng lao tố IDR vì nó có nhiều lợi ích như trên đã nêu. ABSTRACT Objective: To evaluate the role of tuberculin skin test in the diagnosis and the treatment of Tuberculosis. Methods: Cross-sectional study.108 patients were diagnostic tuberculosis who examined in consulting room No3 of University Medical hospital every monday from 1-3-2005 to 1-3-2007. Results: Almost all combined tuberculose had TST (-):8/9 cases (88,88%). Nearly all purely pulmonary tuberculose had TST (+) 58/78 cases (74.36%) Tuberculose treatment period spent about 6 months; but cases with TST(-) usually treated about 9 months: 21/26 cases -> 80.77%. Cases with TST (+)≥ 15mm when checked only the second chest- Xray(after treatment 6 months): their lesion was clear (51/52 cases -> 98.07%) Conclusion: Nowaday, Tuberculin skin test not only use in diagnosis but also orient treatment Tuberculosis. Because TST manifest ability protection on one’s own. In this study, we encourage all doctors who should be TST when diagnosis tuberculosis due to above-mentioned profit. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ lâu (1908) người ta đã biết sử dụng phản ứng IDR (Intra dermic reaction) với Tuberculin hay Phản ứng da với lao tố TST (Tuberculin skin test) để phát hiện người đã nhiễm lao. Phản ứng Tuberculin bao giờ cũng dương tính ở bệnh nhân lao, nhưng thường âm tính ở những người mắc bệnh nặng hoặc sắp chết(3,8,9). Nghiên cứu này còn nêu lên quan điểm là phản ứng Tuberculin thể hiện khả năng tự bảo vệ của cơ thể. Đối với người bệnh lao có IDR (+) thì kết quả điều trị lao sẽ tốt hơn người bệnh lao có IDR (-). Vì vậy ở những đối tượng bệnh lao mà có IDR (-) thì chỉ cần song song với điều trị lao phải có chế độ dinh dưỡng hợp lý, thì khi sức khỏe hồi phục trở lại IDR sẽ trở lại (+), khi đó thì kết quả điều trị lao sẽ tốt hơn(11). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm nêu bật vai trò của phản ứng lao tố IDR trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Thu nhận tất cả các bệnh nhân đến khám và điều trị tại PK phổi BV ĐHYD vào sáng thứ hai hàng tuần từ 1-3-2005 đến tháng 1-3-2007 với chẩn đoán bệnh lao. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân có thử phản ứng lao tố IDR - Bệnh nhân có chụp X quang phổi. - Bệnh nhân có xét nghiệm vi trùng lao hay PCR lao trong đàm. - Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lao. - Không có triệu chứng ung thư phổi nguyên phát hay di căn KẾT QUẢ Trong thời gian 12 tháng, chúng tôi có 108 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó có 55 nam và 53 nữ. Tuổi nhỏ nhất là 17 tuổi và lớn nhất là 79 tuổi. Thường gặp nhất ở lứa tuổi lao động 30-60 tuổi. Bệnh nhân ở các tỉnh chiếm đa số 68 ca (62,96%), Tp HCM có 39 ca (36,11%) có 1 trường hợp ở Campuchia (0,93%). Phản ứng lao tố IDR Bảng 1 Kích thước phản ứng lao tố IDR Số ca Tỉ lệ % < 10mm: (-) 26 24,08% 10-14mm: (+) 30 27,78% 15-19mm: (++) 35 32,40% ≥ 20mm: (+++) 17 15,74% Tổng cộng 108 100,00% X quang phổi thẳng Bảng 2: Hình ảnh bệnh lý trên X.Q phổi thẳng Số ca Tỉ lệ % Mức độ I: tổng diện tích tổn thươngkhông vượt quá 1 phân thùy phổi, không có hang. 41 37,96% Mức độ II: tổng diện 40 37,05% tích tổn thương không vượt quá giới hạn một thùy phổi và tổng đường kính các hang lao không quá 4cm. Mức độ III: tổng diện tích tổn thương vượt quá giới hạn 1 thùy phổi và tổng đường kính các hang lao trên 4cm. 8 7,40% Hạch TT phì đại 2 1,85% Tràn dịch màng phổi 10 9,26% Bình thường 7 6,48% Tổng cộng 108 100,00% Xét nghiệm vi trùng lao: Bảng 3 Dương tính Am tính Vi trùng lao trong đàm Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % AFB 14 12,96% 49 45,37% PCR lao 11 10,19% 17 15,74% Ngoài ra còn có xét nghiệm vi trùng lao trong dịch màng phổivới 5 ca BK (- ), 1 ca BK(+) và 1 ca PCR (+). So sánh bệnh lao được chẩn đoán với phản ứng lao tố IDR Bảng 5 (-) <10mm (+) 10- 14mm (++) 15- 19mm (+++) ≥20mm Số TT IDR Chẩn đoán Số ca % Số ca % Số ca % Số ca % 1 Lao nguyên phát 2 1,85% 1 0,93% 2 Lao kê 2 1,85% (-) <10mm (+) 10- 14mm (++) 15- 19mm (+++) ≥20mm Số TT IDR Chẩn đoán Số ca % Số ca % Số ca % Số ca % 3 Lao hạch 1 0,93% 3 2,78% 2 1,85% 4 Lao phổi 20 18,52% 25 13,15% 21 19,44% 12 11,11% 5 Lao manh tràng 1 0,93% 6 Lao màng phổi 1 0,93% 6 5,56% 3 2,78% 7 Lao phổi-Đái tháo đường 4 3.70% 3 2,78% 1 0,93% 8 Lao phổi-Lao thanh quản 2 1,85% 2 1,85% 1 0,93% 9 Lao kê-Lao thanh quản 1 0,93% 10 Lao phổi-Lao hạch 1 0,93% 11 Lao phổi-Lao màng phổi 1 0,93% 12 Lao màng phổi-Lao 1 0,93% (-) <10mm (+) 10- 14mm (++) 15- 19mm (+++) ≥20mm Số TT IDR Chẩn đoán Số ca % Số ca % Số ca % Số ca % màng bụng 13 Lao phổi-Lao cột sống –Lao thận 1 0,93% Công thức điều trị lao Đa số các ca chúng tôi dùng công thức 3 RHEZ/3RHZ:46 ca (42,60%), kế tiếp là 6 RHZ: 28 ca (25,93%), và 6 RHEZ/3RHZ: 32 ca (29,62%), Ngoài ra có 2 ca dùng công thức RHE (1,85%). So sánh thời gian điều trị lao với phản ứng lao tố IDR Bảng 6 IDR (-) >10mm (+) 10- 14mm (++) 15- 19mm (+++) ≥20mm Thời gian điều trị lao Số ca % Số ca % Số ca % Số ca % 6 tháng 5 4,63% 20 18,52% 34 31,48% 17 15,74% 9 tháng 21 19,44%10 9,26% 1 0,93% So sánh X quang phổi sau mỗi đợt kiểm tra với phản ứng lao tố IDR Bảng 7 (-) >10mm (+) 10-14mm (++) 15-19mm (+++) ≥20mm IDR XQ phổi sau điều trị lao Số ca % Số ca % Số ca % Số ca % Giảm 1 0,93% 18 16,67% 7 6,48% 16 14,81% 3 tháng Không giảm 25 23,15% 12 11,11% 28 25,93% 1 0,93% Giảm 50% 7 6,48% 10 9,26% 1 0,93% 6 tháng Giảm 100% 19 17,59% 20 18,52% 34 31,48% 17 15,74% Giảm 100% 5 4,63% 9 8,33% 1 0,93% 9 tháng Còn di chứng 2 1,85% 1 0,93% BÀN LUẬN Phản ứng lao tố IDR Tuberculosis Skin Test (TST) còn gọi là phản ứng Mantoux để phát hiện dị ứng do Mendel F. (1909) và Mantoux C. (1908) đồng thời đưa ra phương pháp chích trong da một liều chính xác Tuberculin. Là phương pháp định lượng duy nhất và là test Tuberculin tốt nhất, hiện nay còn đang sử dụng. Nguyên nhân gây ra tình trạng miễn dịch và dị ứng trong bệnh lao là kháng nguyên của vi trùng lao. Với một cấu trúc vỏ rất phức tạp nên kháng nguyên hết sức đa dạng gồm nhiều loại có cấu tạo từ Protein, Lipid và Polysaccharic … do vậy khả năng gây ra các phản ứng miễn dịch và dị ứng ở mức độ khác nhau(6,7,10). Thông thường, miễn dịch và dị ứng là 2 hiện tượng khác nhau và tách rời nhau. Nhưng trong bệnh lao 2 hiện tượng này lại luôn đi đôi với nhau; khiến đã có thời kỳ người ta cho đó chỉ là 2 mặt của 1 vấn đề. Trong một mức độ nào đó dị ứng (IDR) được coi là phản ánh ra bên ngoài của trạng thái miễn dịch nội tại: là khả năng bảo vệ giúp cơ thể chống lại sự xâm nhập và phát triển của vi trùng lao. Chính Pirquet đã nhận xét là phản ứng Tuberculin bao giờ cũng dương tính ở bệnh nhân lao, nhưng thường âm tính ở những người mắc bệnh nặng hoặc sắp chết và ông đã nêu lên quan điểm là phản ứng Tuberculin thể hiện khả năng bảo vệ của cơ thể (1,3,4). Theo bảng 1: kết quả IDR âm tính (-) < 10mm có 26 ca (24,08%), IDR dương tính mạnh (+++) ≥ 15mm có 52 ca (48,14%). Vì vậy gần ½ số bệnh nhân của chúng tôi có kết quả điều trị lao rất thuận lợi. Ở những đối tượng bệnh lao mà có IDR(-) thì chỉ cần song song với điều trị lao phải có chế độ dinh dưỡng hợp lý, thì khi sức khỏe hồi phục trở lại IDR sẽ trở lại (+), khi đó thì kết quả điều trị lao sẽ tốt hơn. X quang phổi thẳng: trong nghiên cứu này chúng tôi đọc phim X quang phổi dựa theo phân loại tổn thương lao của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS 2000) (2) Theo ATS mức độ tổn thương phổi được ghi nhận làm 3 mức độ chính: - Tổn thương mức độ nhẹ (kí hiệu mức độ I): tổn thương không có hang,tổng diện tích tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi không vượt quá 1 phân thùy phổi. - Tổn thương mức độ trung bình (kí hiệu mức độ II): tổn thương 1 hoặc cả 2 bên phổi, tổng diện tích tổn thương không vượt quá giới hạn một thùy phổi và tổng đường kính các hang lao không quá 4cm. - Tổn thương mức độ nặng (kí hiệu mức độ III): tổn thương nặng hơn ở mức độ trung bình (II), nghĩa là tổng diện tích tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi vượt qua 1 thùy phổi hoặc chiếm cả 1 bên thùy phổi và tổng đường kính các hang trên 4cm. Đặc điểm nghiên cứu của chúng tôi là thực hiện tại phòng khám phổi trong một bệnh viện đa khoa, nên tổn thương lao phổi thường không nặng. Theo bảng 2: Trên X quang phổi thẳng tổn thương mức độ III chỉ có 8 ca (7,40%), tổn thương mức độ I nhiều nhất với 41 ca (37,96%), đặc biệt có 7ca (6,48%) X quang phổi bình thường vì bệnh nhân chỉ bị lao hạch và lao manh tràng. Xét nghiệm vi trùng lao AFB (Acid fast bacilli) là tên gọi hiện nay của trực khuẩn lao thay cho tên gọi thông thường trước kia là BK; viết tắt của “Bacille de Koch” theo tên người bác sĩ tìm ra nó năm 1882(5). Theo phần kết quả ở bảng 3: Xét nghiệm đàm chỉ có 14 ca AFB(+) - >12,96% và 11 ca PCR lao (+) ->10,19%. Kết quả âm tính nhiều hơn 76,85%; lý do vì nghiên cứu này thực hiện tại phòng khám phổi của bệnh viện đa khoa chứ không phải bệnh viện chuyên khoa lao. So sánh bệnh lao được chẩn đoán với phản ứng lao tố IDR Với kết quả ở bảng 5, chúng tôi có 13 thể bệnh lao được chẩn đoán, đặc biệt các thể lao phối hợp như lao phổi – đái tháo đường, lao phổi - lao màng phổi IDR thường (-): 8/9 ca (88,88%); điều này chứng tỏ các thể lao này xảy ra trên những cơ thể ít có khả năng tự bảo vệ. Thể lao phổi đơn thuần chúng tôi gặp nhiều nhất 78 ca (62,22%) với 58 ca/78 có IDR (+) chiếm tỉ lệ 74,36%. Vì vậy kết quả điều trị của chúng tôi gặp nhiều thuận lợi. So sánh thời gian điều trị lao với phản ứng lao tố IDR Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các ca dược điều trị trong thời gian trung bình 6 tháng với công thức 3 RHEZ/3RHZ: 46 ca (42,60%) hoặc 6 RHZ: 28 ca(25,93%) so với công thức của chương trình chống lao quốc gia là 8 tháng nhưng với công thức 2SRHZ/6HE. Đặc biệt những ca IDR (-) thường phải điều trị 9 tháng: 21/26 ca-> 80,77%. So sánh Xquang phổi sau mỗi đợt kiểm tra với phản ứng lao tố IDR Những trường hợp IDR dương tính mạnh ≥ 15mm, thông thường chỉ cần kiểm tra X quang đến lần thứ hai (tức là sau 6 tháng điều trị lao) thì tổn thương đã xóa hoàn toàn: 51/52 ca -> 98,07%. Chỉ còn lại những ca với IDR (-) hoặc IDR (+) trong khoảng 10-14mm thì chúng tôi phải điều trị 9 tháng thì tổn thương mới xóa hết: 14/18 ca -> 77,77%. KẾT LUẬN Hiện nay, phản ứng lao tố IDR không những được dùng trong chẩn đoán mà còn định hướng điều trị lao; vì IDR còn thể hiện được khả năng tự bảo vệ của cơ thể; ngoài ra IDR còn là một yếu tố giúp cung cấp thông tin dịch tễ học để nghiên cứu chỉ số nguy cơ nhiễm lao hàng năm trong chương trình chống lao quốc gia và đánh giá kết quả việc thực hiện chương trình đó. Một số BS chuyên khoa lao rất ngại thử phản ứng này vì mất đến 3 ngày mới có kết quả. Nghiên cứu này muốn khuyến khích các BS khi gặp một bệnh nhân nghi lao thì nên thử phản ứng lao tố IDR vì nó có nhiều lợi ích như trên đã nêu.