Đề tài Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LỊCH SỬ :[17][12] J.Beck có lẽ là người đầu tiên báo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp vào năm 1883. Về phương diện phẫu thuật, Galen (160-200 AD) đã mổ các trường hợp bướu giáp và ghi nhận có biến chứng liệt thần kinh hồi thanh quản. Albucasis (950 AD), ở Zahra (Á Rập), là người đầu tiên cắt tuyến giáp thành công. Tuy nhiên, thành công này chỉ xảy ra trong muôn một, vì hầu hết các bệnh nhân này chắc chắn sẽ bị tử vong vì xuất huyết và nhiễm trùng. 1791 Pierre Desault bắt đầu thực hiện cắt giáp, đến 1870 báo cáo 70 trường hợp với tỉ lệ tử vong 41%. 1882 Reverdin tạo ra phù niêm thực nghiệm qua cắt giáp toàn phần. Đến 1890 Murray và Howitz đã dùng trích tinh tuyến giáp để điều trị phù niêm. 1877 Billroth ở Vienna, đã thực hiện cắt giáp, tỉ lệ tử vong giảm xuống còn 8%; nhờ các tiến bộ về gây mê, phương pháp vô trùng và kỹ thuật cầm máu được áp dụng. Ông cũng nêu ra các biến chứng liệt thàn kinh hồi thanh quản, suy tuyến phó giáp. Tuy nhiên, nổi bật hơn cả là Theoder Kocher, giáo sư về phẫu thuật ở Berne (Thụy Sĩ), là người tiên phong trong phẫu thuật tuyến giáp. Năm 1887 ông đã thực hiện hơn 4000 trường hợp cắt giáp với tỉ lệ tử vong khoảng 4,5/2000. Ông đưa ra nguyên tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn thần kinh hồi thanh quản và tuyến phó giáp; và xác định rằng cắt giáp toàn phần sẽ gây ra suy giáp. Để tránh biến chứng này, ông khuyên nên cắt giáp gần toàn phần. Chính những đóng góp quí giá này, ông đã xứng đáng nhận giải thưởng Nobel vào năm 1909. Ở Hoa Kỳ, W.S.Halsted cũng đã phát triển kỹ thuật cắt giáp của chính ông sau nhiều cơ hội tiếp xúc với Kocher. 1924 Theoder Kocher đã mô tả các trường hợp ung thư tuyến giáp và đưa ra cách điều trị. Tuy nhiên, 1925 Breiter cho rằng ung thư tuyến giáp sẽ giết chết người bệnh trong vòng 1 năm. Năm 1938 Urban ghi nhận điều trị ung thư tuyến giáp chỉ là một cơ may. Trong suốt 50 năm đầu của thế kỷ 20, các nhà bệnh học nghiên cứu về ung thư tuyến giáp cũng bị rối lên vì tính chất phức tạp của loại bệnh này. Cho đến khi có sự phát triển về đồng vị phóng xạ I131, giúp cho hiểu rõ hơn trong việc chẩn đoán và điều trị. 2. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIÁP [14],[42],[47],[36] Hình 1. Tuyến giáp Tuyến giáp có hình như một con bướm xòe cánh, với hai cánh bướm là hai thùy bên, đi từ trung điểm sụn giáp đến vùng sụn khí quản số 6, còn thân bướm ở giữa là eo giáp nằm ngay trước vòng sụn khí quản 2,3,4. Có 50-80% trường hợp có một thùy thứ 3 gọi là thùy tháp (tháp La louette) đi từ bờ trên eo giáp, lệch trái đường giữa đi lên, dính với xương móng bởi một dải sợi liên kết không có mạch máu, đó là di tích của ống giáp lưỡi trong thời kỳ phôi thai. Tuyến giáp bình thường màu hồng, hơi đỏ, mềm, bề mặt trơn láng, đôi khi có những rãnh phân cách nhỏ, có thể rõ ràng, tạo nên các tiểu thùy rõ, thường thấy ở mặt sau tuyến giáp nhất là ở gần cực dưới, khiến ta có thể lầm với bướu tuyến của tuyến phó giáp. Trọng lượng tuyến giáp là 0,3 gram/kg thể trọng[14], hay 25-30g thay đổi trong khoảng 10-50 g, tùy theo chủng tộc, địa lý, giai đoạn sinh lý của cơ thể (dậy thì, có thai, cho con bú : tuyến giáp có thể tăng trọng lượng và kích thước). Thùy bên có hình tháp với kích thước : cao 5-8 cm, rộng 2-4 cm, dài 1-2,5 cm. Hình 2. Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ 6 Hình 3. Các cơ trước giáp Liên quan : Phía trước eo giáp từ nông đến sâu là da; mô dưới da; cơ bám da cổ; lá nông mạc cổ (còn gọi là cân cổ nông); lá trước khí quản mạc cổ (còn gọi là cân cổ giữa) bao các cơ dưới móng. Phía sau eo giáp là vòng sụn khí quản 2,3,4. Thùy bên: Phía trước ngoài của thùy bên từ nông đến sâu là cơ ức- đòn chũm, cơ vai móng, cơ ức móng, cơ ức giáp, hai cơ này nằm trong cân cổ giữa. Phía sau ngoài thùy bên là bao cảnh với các thành phần của nó: động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh lang thang (nằm trong góc nhị diện của động mạch cảnh chung và tĩnh mạch cảnh trong). Phía trong của thùy bên là sụn giáp, sụn nhẫn, cơ nhẫn giáp, mặt ngoài các sụn khí quản, cơ khít hầu dưới, thực quản. Mặt sau thùy bên là thần kinh hồi thanh quản và tuyến phó giáp. Phương tiện cố định :[14],[42],[47] Tuyến giáp được bao phủ bởi hai bao: bao xơ bên ngoài và mạc tạng bên trong. Mạc tạng dính sát vào nhu mô giáp từ đó cho ra những vách xơ, chia tuyến giáp không hoàn toàn thành các tiểu thùy. Giữa hai bao (bao xơ và mạc tạng) là lớp mô liên kết lỏng lẻo, rất dễ bóc tách, có mạch máu và thần kinh tuyến phó giáp đi bên trong. Đặc điểm này được ứng dụng trong phẫu tích tuyến giáp.Bên cạnh các phương tiện cố định như mạch máu, mô liên kết quanh tuyến, sự tiếp xúc chặt chẽ với các cơ dưới móng, cơ ức đòn chũm, tuyến giáp còn được cố định vào sụn thanh quản, khí quản bởi các dây chằng. Một dây chằng giữa (dây chằng giữa Gruber, còn gọi là dây chằng treo) nối phần trên mặt sau của eo với mặt trước sụn nhẫn và mặt trước vòng sụn khí quản 1- 2 (và dây chằng nhẫn khí quản, dây chằng liên sụn khí quản). Phần dưới eo giáp gắn vào mặt trước khí quản bởi một mô liên kết lỏng lẻo. Hai dây chằng bên (dây chằng bên trong Gruber, dây chằng Berry) đi từ mặt trong mỗi thùy đến các vòng sụn khí quản 1,2,3, và đôi khi đến sụn nhẫn. Do các dây chằng này, tuyến giáp di động cùng với thanh quản, khí quản, thực quản.Khi nuốt điều này giúp phân biệt bướu giáp với các bướu ở giữa cổ khác, như bọc dạng bì, bọc bã. Mạch máu: Động mạch tuyến giáp:Với lưu lượng máu chảy qua 5ml/ gram tuyến giáp/ phút [42], tuyến giáp là một trong những vị trí được cấp máu nhiều nhất trong cơ thể: gấp 3 lần lượng máu qua não, gấp 6 lần lượng máu qua thận[47]. Sự cấp máu thông qua: Hai cặp động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới. Một động mạch giáp dưới cùng (động mạch giáp giữa hay động mạch giáp giữa Nebauer) không hằng định. Động mạch giáp trên: Là động mạch lớn nhất, xuất phát từ mặt trước động mạch cảnh ngoài, ngay chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung hoặc ngay dưới đỉnh sừng lớn xương móng. Động mạch này đi phía ngoài cơ khít hầu dưới, đi song song và phía ngoài thần kinh thanh quản ngoài cho các nhánh bên (nhánh dưới móng, nhánh đến cơ ức – đòn chũm, nhánh thanh quản trên) rồi đến cực trên tuyến giáp bằng 3 nhánh tận: Nhánh trước (nhánh ngoài): cấp máu cho mặt trước ngoài thùy bên Nhánh sau: nối với nhánh sau của động mạch giáp dưới tạo nên vòng nối dọc sau thùy bên. Nhánh trong (nhánh eo): đi dọc sườn xuống của bờ trong thùy bên, đến eo giáp nối với nhánh trong của động mạch giáp trên bên đối diện, tạo nên vòng nối trên eo (không hằng định). Động mạch giáp dưới: Xuất phát từ thân giáp cổ, nhánh của động mạch dưới đòn, động mạch giáp dưới đi dọc bờ trước của cơ bậc thang trước, đến ngang sụn nhẫn thì quặt ra sau bao cảnh, vào trong, đến giữa mặt sau thùy giáp, rồi đổ về phía cực dưới mặt sau thùy bên rồi cho 3 nhánh tận: Nhánh trong: đi trong dây chằng bên, cho ra các nhánh như khí quản, thanh quản, cấp máu cho nửa trên khí quản. Nhánh sau: đi ở mặt sau thùy bên, tạo với nhánh sau của động mạch giáp trên một vòng nối dọc sau. Nhánh dưới: đi dọc sườn lên của bờ trong thùy bên tuyến giáp, tạo với nhánh dưới của động mạch giáp dưới bên đối diện thành vòng nối dưới eo giáp. Hình 5. Tuyến giáp và tuyến phó giáp ((nhìn sau) Hình 4. Tuyến giáp và mạch máu tuyến giáp (nhìn trước) Động mạch giáp dưới cùng: (còn gọi là động mạch giáp giữa hay động mạch giáp giữa Nébauer). Xuất phát từ cung động mạch chủ hoặc thân động mạch tay đầu, đi trước khí quản và tận cùng ở eo giáp. Tĩnh mạch tuyến giáp: Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo thành đám rối tĩnh mạch ở mặt trước ngoài mỗi thùy tuyến giáp, dẫn lưu máu tĩnh mạch về các tĩnh mạch giáp trên, giáp giữa, giáp dưới và giáp dưới cùng. Ngoại trừ tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch giáp trên, còn các tĩnh mạch giáp còn lại không đi theo động mạch. Tĩnh mạch giáp trên:Xuất phát từ cực trên tuyến giáp, đi song song và bên ngoài động mạch giáp trên, đổ gián tiếp vào động mạch cảnh trong qua thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt hoặc trực tiếp vào tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp giữa: Xuất phát từ giữa bờ ngoài thùy bên, đi ngang qua động mạch cảnh chung, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới : Đi xuống trước khí quản, có thể nối với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch trước khí quản, rồi đổ về tĩnh mạch tay đầu. Tĩnh mạch giáp dưới cùng:Nếu hiện diện sẽ đổ về tĩnh mạch tay đầu trái. Mạch bạch huyết : Bên trong tuyến, hạch bạch huyết tiếp xúc chặt chẽ với các nang tuyến tạo thànhmột mạng lưới bạch huyết phong phú, tập trung thành các kênh bạch huyết đi trong vách các tiểu thùy. Các kênh này tập hợp ở vùng vỏ bao tuyến giáp thành 6 nhóm, đi theo các động mạch giáp: Thân bạch huyết giữa trên: đi lên phía trước thanh quản và đi chéo ra bên đổ vào hạch dưới cơ nhị thân (hạch Kuttner) của nhóm hạch cảnh trong. Trong 50% trường hợp, bạch huyết này đi qua hạch trung giannằm ở màng giáp nhẫn gọi là hạch trước. Thân bạch huyết giữa dưới: đi theo tĩnh mạch giáp dưới đổ về nhóm hạch trước khí quản. Một số bạch huyết lại đổ trực tiếp vào một hạch lớn ở chỗ nối của thân tĩnh mạch tay đầu. Thân bạch huyết sau dưới (bạch huyết từ mặt sau cực dưới): sẽ đổ vào nhóm hạch hồi thanh quản cùng bên, cho nhánh nối bạch huyết với chuỗi hạch trước khí quản. Thân bạch huyết bên: từ thùy bên đổ về các hạch nhóm cảnh cao, cảnh giữa, cảnh dưới. Thân bạch huyết sau trên: hiện diện trong 20% trường hợp, đi từ vùng sau trên của thùy bên đi lên, qua thành bên hầu, đổ về nhóm hạch sau hầu. Phân chia nhóm hạch vùng cổ: [32] Nhóm 1 (nhóm hạch dưới hàm- dưới cằm): Các hạch nằm giữa bụng trước cơ hai thân và trên xương móng. Nhóm 2 (hạch dọc tỉnh mạch hầu trong nhóm cao): Các hạch nằm quanh phần trên của tỉnh mạch hầu trong và phần trên của thần kinh gai, trãi dài từ nền sọ đến chổ chia đôi của động mạch cảnh hoặc xương móng. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chủm.giới hạ trước là bờ ngoài cơ ức móng. Nhóm 3 (hạch dọc tĩnh mạch hầu trong nhóm giữa): Các hạch nằm quanh tĩnh mạch hầu trong, từ bờ dưới xương móng đến màng nhẩn giáp. giới hạn trước và sau giống nhóm 1. Nhóm 4 (hạch dọc tĩnh mạch hầu trong nhóm thấp):Các hạch nằm quanh phần thấp của tĩnh mạch hầu trong từ bờ dưới màng nhẩn giáp đến xương đòn.giới hạn trước sau giống nhóm 3. Nhóm 5 (nhóm hạch tam giác cổ sau): Nhóm hạch nằm quanh phần thấp của thần kinh gai và dọc theo các mạch ngang cổ nằm trong tam giác cổ sau. Hình 6. Sơ đồ phân chia các nhóm hạch cổ Nhóm 6 : mô tả các hạch trong ngăn cổ trước. Nhóm này gồm các hạch xung quanh các tạng ở đường giữa cổ từ xương móng đến khuyết ức. Ở mỗi bên, giới hạn ngoài là bờ trong bao cảnh. Các hạch trong ngăn này bao gồm hạch quanh tuyến giáp, hạch cạnh khí quản, hạch dọc theo thần kinh hồi thanh quản và hạch trước sụn nhẫn (hạch Delphian). Các hạch và các đường bạch huyết này có những đường dẫn lưu từ những ung thư nguyên phát xuất phát từ tuyến giáp, đỉnh xoang lê, thanh quản dưới thanh môn, thực quản cổ và khí quản cổ. Thần kinh : Các sợi thần kinh thực vật chi phối hoạt động tuyến giáp gồm các sợi giao cảm và sợi phó giao cảm: Sợi thần kinh giao cảm : xuất phát từ chuỗi hạch giao cảm cổ, gần động mạch giáp dưới, nơi các động mạch này quặt vào trong từ thân giáp cổ (chuỗi hạch giao cảm cổ giữa). Các sợi thần kinh phó giao cảm : Xuất phát từ thần kinh lang thang qua thần kinh thanh quản trên, thần kinh hồi thanh quản tuy không chi phối trực tiếp tuyến giáp nhưng mối liên quan chặt chẽ giữa thần kinh này và mặt sau trong tuyến giáp khiến cho thần kinh này dể bị tổn thương khi phẫu thuật cắt giáp, nên cũng cần mô tả đầy đủ. Thần kinh hồi thanh quản (còn gọi thần kinh thanh quản dưới) chi phối vận động toàn bộ các cơ nội tại của thanh quản và cảm giác niêm mạc thanh quản dưới dây thanh (và cả mặt dưới dây thanh).[36] Xuất phát từ thần kinh lang thang gần cung mang thứ tư trong thời kỳ phôi thai. Các cung mang này sẽ trở thành cung động mạch chủ ở bên trái và động mạch dưới đòn ở bên phải. Khi các cung mang này đi xuống lồng ngực sẽ theo thần kinh lang thang ® giải thích đường đi của thần kinh hồi thanh quản. Thần kinh hồi thanh quản bên phải :Tách ra từ thần kinh lang thang, ở ngang bờ dưới động mạch dưới đòn phải, vòng ra sau động mạch dưới đòn phải, đi chếch vào trong, rồi đi lên song song với khí quản, thường là đi trong rãnh khí thực quản. Đến khoảng cực dưới thùy bên thì bắt chéo với động mạch giáp dưới, tại thân động mạch giáp dưới (14% trường hợp), hoặc với chổ chia nhánh của động mạch giáp dưới (4% trường hợp), hoặc với các nhánh của động mạch giáp dưới (75% trường hợp). Vị trí bắt chéo có thể ở trước động mạch giáp dưới, sau động mạch giáp dưới hay giữa các nhánh của động mạch giáp dưới. Sau đó thần kinh đi vào bờ dưới cơ khít hầu dưới rồi xuyên qua cơ nhẫn giáp đến vận động cho thanh quản, trong 2cm cuối cùng trước khi vào thanh quản. Thần kinh bị dính vào dây chằng bên Gruber (dây chằng Berry) mà khi phẫu tích mặt trong thùy bên tuyến giáp khỏi các vòng sụn khí quản 1,2 có thể làm tổn thương thần kinh này. Thần kinh hồi thanh quản bên trái : Tách ra từ thần kinh lang thang trái ở ngang mức cung động mạch chủ, vòng ra sau cung động mạch chủ đi lên, song song với khí quản gần như thẳng đứng, đến khoảng bờ dưới thùy bên thì bắt chéo với động mạch giáp dưới, có thể ở thân, ở chổ chia nhánh hoặc ở các nhánh của động mạch giáp dưới. Vị trí bắt chéo có thể ở trước, ở sau hoặc ở giữa các nhánh động mạch giáp dưới. Có 0,3% đến 0,6% trường hợp thần kinh hồi thanh quản lại không “hồi quy” mà xuất phát trực tiếp từ thần kinh lang thang ngang mức sụn giáp, đi trực tiếp vào màng giáp nhẫn. Tổn thương thần kinh hồi thanh quản một bên sẽ gây liệt dây thanh cùng bên, đưa đến khàn tiếng nhưng không ảnh hưởng đến hô hấp. Tổn thương thần kinh hồi thanh quản hai bên sẽ dẫn đến suy hô hấp, có thể cần phải mở khí quản. Thần kinh thanh quản ngoai: (Nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên) :[14],[47],[36],[42] Có nhiệm vụ vận động cơ nhẫn giáp, mà sự co cơ này sẽ làm căng dây thanh âm, cho phép nguời ta la to hoặc hát những nốt nhạc cao. Vì vậy thần kinh này còn được gọi là thần kinh nốt cao hay thần kinh Galli Curci. Thần kinh thanh quản trên : Xuất phát từ chỗ hạch nút [42]của thần kinh lang thang, gần lỗ tĩnh mạch cảnh ở sọ, sau đó chia làm hai nhánh : Nhánh trong (thần kinh thanh quản trong), lớn, là thần kinh cảm giác và thực vật Nhánh ngoài (thần kinh thanh quản ngoài), nhỏ, và là thần kinh thuần túy vận động Thần kinh đi xuống, song song và ở phía trong động mạch giáp trên, đi chéo trên cơ khít hầu dưới rồi đi sau dưới cơ ức giáp, để đến màng nhẫn giáp chi phối vận động cơ nhẫn giáp. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN PHÓ GIÁP [14],[42],[36] Tuyến phó giáp là tuyến nội tiết có vai trò chuyển hóa calcium phosphor, thông qua sự tiết hocmôn phó giáp (Parathormon) làm tăng calcium máu. Số lượng : thường có hai cặp tuyến phó giáp trên và duới (84% – 98%) ở mặt sau mỗi thùy, nhưng số lượng có thể tăng lên (1% - 13% trường hợp) hoặc hiếm khi giảm đi. Số lượng tuyến thay đổi từ 2 – 6 tuyến phó giáp [36]. Hình dạng : thường có hình bầu dục (83%), nhưng có thể dài như cái lưỡi (11%), hoặc đầu nhọn xếp nếp (5%) nhiều thùy (1%). Kích thước : thường nhỏ bằng hạt thóc với chiều dài 6 – 8 mm, chiều rộng 1- 2mm, bề dầy 3mm. Trọng lượng trung bình 26,7 mg. Mật độ : mềm. Màu sắc : thường màu vàng nâu nhạt, có thể thay màu sắc theo sự tưới máu, sự tẩm nhuận mô mỡ đi kèm: màu nâu nhạt ở người lớn tuổi, màu nâu sậm ở người trẻ tuổi, màu nâu đỏ khi có tăng sinh mạch máu, màu tím khi bị sang chấn nhiều. Vị trí : thường ở mặt sau mỗi thùy bên. Nằm giữa bao xơ và mạc tạng đôi khi nằm trong nhu mô tuyến giáp (vùng eo hoặc thùy bên). Tuyến phó giáp trên : dễ tìm hơn tuyến phó giáp dưới và ở vị trí hằng định hơn : 78% trường hợp nằm ở chổ giao 1/3 trên và 2/3 dưới của mặt sau thùy bên ngang với sụn nhẫn, ngay phía trên chổ giao chéo của động mạch giáp dưới và thần kinh hồi thanh quản.Trong 22% trường hợp, tuyến phó giáp trên nằm ở cực trên tuyến giáp. Tuyến phó giáp dưới: 40% - 60% trường hợp ở mặt sau thùy bên cách cực dưới khoảng 1cm về phía trên (24,25). 26% - 39% trường hợp nằm ở vết tích tuyến ức trong trung thất. 0,2% trường hợp nằm trong nhu mô giáp. Động mạch : Tuyến phó giáp được cấp máu chủ yếu bởi động mạch giáp dưới, phần nhỏ bởi động mạch giáp trên hoặc là nhánh nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới [36],[14]. Tuyến phó giáp dưới được nuôi dưỡng bởi 9/10 là động mạch giáp dưới còn tuyến phó giáp trên được nuôi dưỡng 2/3 bởi nhánh sau của động mạch giáp dưới. Tĩnh mạch : Máu tĩnh mạch phó giáp dẫn lưu bởi tĩnh mạch giáp dưới và tĩnh mạch giáp giữa nên có nguy cơ nhồi máu phó giáp sau mổ cắt thùy [42] Bạch huyết : Bạch huyết tuyến phó giáp dẫn lưu về các hạch cảnh trong và các hạch cạnh khí quản (hạch hồi thanh quản) sau đó đổ về ống bạch huyết bên phải và ống ngực [42]. Thần kinh : xuất phát từ thân giao cảm cổ [36] MÔ HỌC [10] Đơn vị cấu tạo của tuyến giáp là các nang giáp, được lót bởi những tế bào biểu mô lập phương, phía trong nang chứa chất keo, kích thước mỗi nang khoảng 200 mm. Mỗi tiểu thùy gồm 20-40 nang, được bọc bởi bao liên kết trong đó chứa mạch máu tiểu thùy. Tế bào biểu mô lót nang giáp hình lập phương, một lớp dựa lên một màng đáy liên tục bao kín các nang, không có lỗ hở. Phía mặt trong tế bào có những nhung mao nhỏ nhô vào trong chứa chất keo. Khi tuyến hoạt động mạnh, những nang giáp nhỏ đi, chất