Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu Gamma Knife: Kinh nghiệm 401 trường hợp theo dõi trong 6 năm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 168 ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG XẠ PHẪU GAMMA KNIFE: KINH NGHIỆM 401 TRƯỜNG HỢP THEO DÕI TRONG 6 NĂM Nguyễn Thanh Bình*, Nguyễn Phong**, Trần Quang Vinh***, Nguyễn Tường Vũ*, Nguyễn Thanh Lịch* TÓM TẮT Mục tiêu: Tác giả phân tích kết quả lâm sàng, hình ảnh học trong 6 năm điều trị xạ phẫu Gamma Knife (GKRS) của các bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não (AVM), trọng tâm phân tích mức độ tắc nghẽn dựa vào thể tích của dị dạng. Phương pháp: Từ năm 2006 đến năm 2012, 650 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não (AVMs) đã được điều trị bằng phương pháp GKRS, trong đó, 401 bệnh nhân AVMs được xạ phẫu trên 20 tháng, được theo dõi bằng phần mềm Microsoft Office Access và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê R. Trong số này, có 370 trường hợp có thời gian theo dõi hơn 20 tháng năm. Số lượng bệnh nhân theo phân loại đường kính AVMs của Spetzler – Martin theo thứ tự nhỏ, trung bình và lớn là 250, 142, 9 bệnh nhân. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,476 ± 13,48 tuổi (6-76), thể tích trung bình là 8,957 ± 13,257 cm3(0,0187- 135,00), liều ngoại biên trung bình là 21,379 ± 3,04 Gy (13-26), thời gian theo dõi trung bình là 41,829 ± 13,59 tháng (21,43-72,67). Điều trị trước xạ phẫu có 45 bệnh nhân (12,2%). Kết quả: Mức độ tắc nghẽn chung là 90,3%, lần lượt đối với AVM có kích thước nhỏ, trung bình và lớn là 99,2%, 77,6%, 33,3%, thời gian tắc chung là 17,186 ± 7,63 tháng (10-48), đối với các AVMs có kích thước nhỏ và trung bình là 13,863 ± 4,52 tháng (10-36), 24,649 ± 7,49 tháng (12-48). Có 9 bệnh nhân bị xuất huyết não, mức độ xuất huyết chung là 2,25%, tương ứng nhỏ, trung bình và lớn là 1,2%, 2,7% và 11,1%. Có hai bệnh nhân tử vong do xuất huyết. Có 11 bệnh nhân bị phù não, tỷ lệ phù não chung là 2,7%, tương ứng với kích thước nhỏ, lớn và trung bình là 1,2%, 6,3% và 0%. Có hai bệnh nhân phù não tiến triển cần phải điều trị bằng can thiệp phẫu thuật. Kết luận: GKRS an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân dị dạng mạch máu não có chọn lọc, làm giảm nguy cơ chảy máu và tổn thương các cấu trúc lân cận. Các biến chứng có thể chấp nhận được. Cần theo dõi trong thời gian lâu hơn để đánh giá mức độ tắc nghẽn đầy đủ và các biến chứng. Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não, xạ phẫu gamma knife, xuất huyết, nang ABSTRACT GAMMA KNIFE RADIOSURGERY OF ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: SUMMARY OF EXPERIENCE IN 401 CASES FOLLOWED UP IN 6 YEARS Nguyen Thanh Binh, Nguyen Phong, Tran Quang Vinh, Nguyen Tuong Vu, Nguyen Thanh Lich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 168 - 174 Objectives: The authors analyzed the clinical, neuroimaging outcomes and complications that occur in 6 years of patient with AVM after GKRS, focusing on the analysis of the oblitergation rate depending on the AVM. Methods: Between 2006 and 2012, 650 patients AVMs were treated Gamma Knife radiosurgery (GKRS) at our unit, 401 prospective patients with cerebral AVMs were treated GKRS more than 20 months and follow up * Khoa Gamma Knife, ** Khoa Ngoại thần kinh, *** Khoa Hồi sức Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Thanh Bình ĐT: 0908129917 Email: drbinhgk@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 169 by Microsoft Office Access, R tatistical analysis. Of these patients, 370 cases were followed up for ≥ 20 months. Grading depend on diameter of Spetzler – Martin scale: small, medium and large are 250, 142 and 9. The mean age was 30.476 ± 13.48 years (6-76), the mean volume 8.957 ± 13.257 cm3 (0.0187- 135.00 cm3), the mean marginal dose was 21.379 ± 3.04 Gy (13-26), and the mean follow up duration was 41.829 ± 13.59 moths (21.43- 72.67). Results: The angiographic obliteration rate was 90.3% overall, and it was 99.2%, 77.6%, and 33.3 for small, medium and large AVMs. Respectively, obliterated time 17.186 ± 7.63 (10-48) months. For small, medium AVMs, the obliterated time are 13.863 ± 4.52 months (10-36), 24.649 ± 7.49 months (12-48) months. Have 9 patients hemorrhage, the overall bleeding rate was 2.25%. The bleeding rate was 1.2%, 2.7% and 11,1% for small, medium and large AVMs. Have 11 patients with severe brain edema, the brain edema rate overall is 2.7%, this is 1.2%, 6.3% và 0% for small, medium and large AVMs, 2 patient need open surgery to remove severe brain edema. Conclusions: Gamma Knife radiosurgery is a safe and effective treatment for selected patients with AVMs, and it carries a low risk of first hemorrhage from brain arteriovenous malformations and damaging adjacent critical vascular structures. Complications are acceptable. However, need follow up along time to appreciate obliteration rate and complications. Keywords: Cerebral arteriovenous malformation, gamma knife radiation surgery, hemorrhage, cyst ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vài thập kỷ qua, xạ phẫu Gamma Knife (Gamma Knife Radiosurgery: GKRS) có một tiến bộ vượt bậc như là một kỹ thuật ít xâm lấn nhất để điều trị dị dạng động tĩnh mạch não (arteriovenous malformation: AVMs(6,7)). Cho đến thời điểm hiện tại một số lượng lớn các nghiên cứu lâm sàng về GKRS đã được thực hiện và đạt được kết quả rất thuyết phục, chỉ có 3 - 7% có dấu tổn thương thần kinh do tia xạ, 1,8 - 5% nguy cơ xuất huyết hằng năm(1,2,4,5,6,11). Mức độ tắc nghẽn, một tiêu chuẩn để đánh giá mức độ thành công của điều trị, thay đổi tuỳ theo báo cáo từ 65% - 94% từ 2 đến 5 năm(6,7,11). Có một vài lý do cho sự thay đổi này bao gồm giai đoạn theo dõi khác nhau và kỹ thuật sử dụng để đánh giá mức độ tắc nghẽn. Phần lớn các bệnh nhân được mô tả trong các báo cáo sử dụng các hình ảnh được theo dõi trong vòng 3 năm, và mức độ tắc nghẽn trong thời gian dài hơn đã không được ghi nhận(6,8). Ngoài ra còn phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán tắc nghẽn AVMs như chụp cắt lớp điện toán (CTscan), cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp mạch máu não xoá nền (digital subtraction angiography: DSA)(5,6,7). Trong phần nghiên cứu này chúng tôi theo dõi trong vòng 6 năm với kỹ thuật chẩn đoán xác định tắc nghẽn AVMs bằng chụp DSA. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân Nghiên cứu tiền cứu 401 bệnh nhân AVMs theo dõi hơn 20 tháng (trong số 650 bệnh nhân) được điều trị bằng GKRS từ cuối năm 2006 đến tháng 1 năm 2011 tại Đơn vị Gamma Knife thuộc khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Trong số 401 bệnh nhân có 243 nam (60,6%) và 158 nữ (39,4%), tuổi trung bình là 30,476 ± 13,48 tuổi, thay đổi từ 6 đến 76 tuổi (trung vị là 29). Trong các bệnh nhân này số bệnh nhân bị xuất huyết trước nhập viện là 276 bệnh nhân (68,8%). Xuất huyết trước nhập viện đối với các AVM có kích thước nhỏ, trung bình và lớn lần lượt là 83,2%, 44,8% và 0% và xuất huyết lớn hơn 2 lần chiếm 38 bệnh nhân (9%), bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu là 321 bệnh nhân (80%) và động kinh là 78 bệnh nhân (19,5%). Ở thời điểm xạ phẫu có 61 bệnh nhân (15,2%) có dấu thần kinh khu trú, 12 bệnh nhân (2,7%) nhập viện trong tình trạng hôn mê. Trong đó có 352 (87,8%) bệnh nhân GKRS là điều trị đầu tiên, 10 (2,5%) được phẫu thuật trước xạ phẫu, 35 (8,7%) có can thiệp nội mạch và 3 (1%) đã được xạ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 170 phẫu 1 lần hơn 3 năm trước điều trị lần này, 1 (0,2%) vừa phẫu thuật và can thiệp nội mạch trước xạ phẫu, không có bệnh nhân nào kết hợp cả 3 phương pháp phẫu thuật, can thiệp nội mạch và GKRS. Mặc dù phần lớn các bệnh nhân có phân độ Spetzler-Martin nhóm I và II (biểu đồ 1) có chỉ định phẫu thuật và được tư vấn phẫu thuật, bệnh nhân vẫn chọn điều trị ban đầu là GKRS. Trong số các bệnh nhân này, phần lớn các vị trí AVMs thuộc vùng đính chẩm và nhân xám đáy não thuộc vùng cấp máu của động mạch não giữa. Ngoài ra các vị trí hiếm gặp như vùng thân não, góc cầu tiểu não được cấp máu từ các nhánh của động mạch cột sống thân nền. Vị trí của AVMs lần lượt là: chẩm: 53 bệnh nhân (13,2%), đính: 55 (13,7%), đính chẩm: 7 (1,7%), não thất: 38 (9,5%), nhân xám đáy não: 36 bệnh nhân (9%), thái dương: 130 (32,4%), thái dương đính: 1 (0,2%), thân não: 9 (2,2%), thể chai: 16 (4%), tiểu não: 15 (3,7%), trán: 38 (9,5%), trên yên: 1 (0,2%). Tĩnh mạch dẫn lưu lần lượt là: nông: 223 (55,6%), sâu (khi có hỗn hợp dẫn lưu tĩnh mạch nông và sâu thì vẫn xếp là sâu): 178 (44,4%). Động mạch nuôi của AVMs lần lượt là: động mạch tiểu não trước dưới: 2 bệnh nhân (0,5%), các nhánh động mạch tiểu não trước dưới và sau dưới: 1 (0,2%), các nhánh động mạch não giữa và não sau là: 76 (19%), động mạch mạch mạc: 1 (0,2%), động mạch não giữa: 185 (46,1%), động mạch não sau: 58 (14,5%), các nhánh động mạch não sau và động mạch tiểu não sau dưới: 3 (0,7%), động mạch não trước: 43 (10,7%), động mạch tiểu não sau dưới: 3 (0,7%), động mạch tiểu não trên: 1 (0,2%), động mạch tiểu não trên và động mạch tiểu não trước dưới: 3 (0,7%), động mạch tiểu não trên và động mạch tiểu não sau dưới: 2 (0,5%), các nhánh não trước và não giữa: 15 (3,7%), các nhánh não trước và não sau: 6 (1,5%), các nhánh não trước, não giữa và não sau: 2 (0,5%). Theo phân loại Spetzler – Martin là: I: 94 (23,4%), II: 166 (41,4%), III: 118 (29,4%), IV: 17 (4,2%), V: 5 (1,2%), 1 bệnh nhân bị mất số liệu. Điều trị xạ phẫu Đầu bệnh nhân được cố định vào khung định vị không gian ba chiều Leksell loại G, sau đó được chụp MRI, CTscan, DSA để xác định chính xác hình dáng, thể tích và vị trí của búi dị dạng (nidus) trên không gian 3 chiều. Giới hạn và vị trí của nidus được xác định trên hình ảnh chụp mạch máu não xoá nền, sau đó hình dạng và kích thước chính xác của dị dạng được xác định trên hình cảnh cộng hưởng từ mạch máu (TOF). Tất cả các bệnh nhân đều được lập kế hoạch bằng hình ảnh DSA và MRI, một số trường hợp kết hợp thêm hình ảnh CTscan có bơm thuốc có đối quang từ. Tất cả các hình ảnh được chuyển đến bộ phân lập kế hoạch của máy Leksell Gamma Knife C (Leksell GammaPlan, Elekta Instrument AB) xử lý và xác định mục tiêu điều trị và chuyển đến GKRS với 201 nguồn 60Co. Theo dõi và đánh giá Tất cả các bệnh nhân GKRS đều được tái khám mỗi tháng, 6 tháng, và hằng năm tại Đơn vị Gamma Knife cho đến khi dị dạng được tắc nghẽn hoàn toàn. Đối với các AVMs có đường kính nhỏ hơn 2 cm chúng tôi chụp DSA sau 1 năm, đối với các dị dạng có đường kính từ 2 đến 3 cm, chụp MRI sau 1 năm và chụp DSA sau năm tiếp theo hoặc chụp DSA ngay sau đó nếu dị dạng bị biến mất hoàn toàn, các AVMs có đường kính lớn hơn 3 cm chúng tôi chỉ chụp DSA khi trên MRI không còn nidus. Sau 3 năm theo dõi đánh giá nếu kích thước nidus không thay đổi sau 2 lần theo dõi cách nhau một năm chúng tôi sẽ đánh giá điều trị theo bước tiếp theo là can thiệp nội mạch, phẫu thuật hoặc xạ phẫu lại. Tất cả các đánh giá tắc mạch được sự kết hợp thống nhất giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ phẫu thuật thần kinh. Phân tích thống kê Phân tích số liệu theo phần mềm R. Tất cả các dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học theo dõi ngay từ đầu bằng phần mềm Microsoft Office Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 171 Access 2007, sau đó chuyển đến phần mềm R.2.10.1 xử lý số liệu. KẾT QUẢ Trong số 401 bệnh nhân nghiên cứu lần này chúng tôi theo dõi trong thời gian 41,829 ± 13,59 tháng (21,5 -72,7) tháng, được MRI và DSA kiểm tra. Mức độ tắc nghẽn chung là 90,3%, lần lượt đối với AVM có kích thước nhỏ, trung bình và lớn là 99,2%, 77,6 %, 33,3%, thời gian tắc chung là 17,186 ± 7,63 tháng (10-48), đối với các AVMs có kích thước nhỏ và trung bình là 13,863 ± 4,52 tháng (10-36), 24,649 ± 7,49 tháng (12-48). Có 9 bệnh nhân bị xuất huyết não, mức độ xuất huyết chung là 2,25%, tương ứng nhỏ, trung bình và lớn là 1,2%, 2,7% và 11,1%. Có hai bệnh nhân tử vong do xuất huyết. Có 11 bệnh nhân bị phù não, tỷ lệ phù não chung là 2,7%, tương ứng với kích thước nhỏ lớn và trung bình là 1,2%, 6,3% và 0%. Có hai bệnh nhân phù não tiến triển cần phải điều trị bằng can thiệp phẫu thuật. Các bệnh nhân này đều hoạt động trở lại bình thường sau phẫu thuật. Có 4 (1%) có di chứng yếu nửa người tăng lên sau xạ phẫu nhưng hồi phục dần sau điều trị nội khoa. Mức đáp ứng trên hình ảnh học Tất cả các bệnh nhân đều được chụp MRI kiểm tra, 382 bệnh nhân đã được chụp DSA để xác định tắc nghẽn hoàn toàn khi dị dạng không còn nhìn thấy trên MRI, có 3 trường hợp có kích thước rất nhỏ, chúng tôi không chụp MRI mà tiến hành chụp DSA mạch máu não sau 10 tháng thì dị dạng hoàn toàn biến mất. 205 (51,1%) trường hợp tắc trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn sau trước 12 tháng. Dưới dây là bảng phân loại kết quả tắc nghẽn chung của AVM (bảng 1), của các AVM có kích thước nhỏ (bảng 2), trung bình (bảng 3) và lớn (bảng 4). Còn 37 trường hợp AVMs có giảm kích thước từ 50 đến 90% thể tích, chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi và đánh giá các bệnh nhân này. Trong số các bệnh nhân chưa tắc nghẽn hoàn toàn có 2 trường hợp được điều trị thứ phát sau can thiệp nội mạch, sau 1 năm theo dõi kích thước giảm đến 95%, tuy nhiên sau khi 2 năm theo dõi vẫn không có tiến triển tắc mạch có lẽ do bệnh nhân đã kháng tia xạ sau can thiệp nội mạch. Trong số các bệnh nhân này có chúng tôi gặp 11 (2,7%) trường hợp phù não nặng. Tương ứng với kích thước nhỏ, trung bình và trung bình là 1,2%, 6,3% và 0%. Các trường hợp phần lớn có đáp ứng tốt với corticoid, 4 trường hợp còn di chứng yếu ½ người, một trường hợp liệt VII ngoại biên nhẹ, có 2 trường hợp cần phẫu thuật cắt bỏ vì phù não tiến triển. Bảng 1: Thời gian tắc nghẽn của AVMs trong lô nghiên cứu Thời gian (tháng) Số bệnh nhân Phần trăm (%) 10 3 0,7 12 202 50,4 18 69 17,2 24 48 12 30 16 4 36 18 4,5 42 2 0,5 48 3 0,7 Chưa tắc 40 10 Tổng cộng 401 100 Bảng 2: Thời gian tắc nghẽn đối với AVMs có đường kính < 3 cm Thời gian (tháng) Số bệnh nhân Phần trăm (%) 10 3 1,2 12 194 77,6 18 35 14 24 10 4 30 1 0,4 36 5 2 Chưa tắc 2 0,8 Tổng cộng 250 100 Bảng 3: Thời gian tắc nghẽn của AVM có đường kính 3-6 cm Thời gian (tháng) Số bệnh nhân Phần trăm 12 5 3,8 18 35 24,5 24 37 25,9 30 15 10,5 36 13 9,1 42 2 1,4 48 3 2,1 Chưa tắc 32 22,4 Tổng cộng 142 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 172 Bảng 4: Thời gian tắc nghẽn của AVM > 6 cm Thời gian (tháng) Số bệnh nhân Phần trăm (%) 36 1 11,1 48 2 22,2 Chưa tắc 7 77,8 Tổng cộng 9 100 Trong số 401 bệnh nhân chụp kiểm tra bằng cộng hưởng từ thì AVM tắc nghẽn hoàn toàn là 382 bệnh nhân, tuy nhiên khi kiểm tra bằng mạch máu não xoá nền trong 382 bệnh nhân thì tỉ lệ tắc nghẽn là 362, như vậy so với DSA thì độ chuyên biệt của MRI để chẩn đoán tắc nghẽn AVM thấp hơn và dể bỏ sót khi dị dạng mạch máu não chưa tắc hẳn. Do đó tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tắc AVMs vẫn là DSA. A B C Hình 1: Bệnh nhân Nguyen Manh T, 21 tuổi, SNV 200889449, GKRS 3 tháng sau xuất huyết (hình A, B) và AVM biến mất sau 1 năm (hình C) BÀN LUẬN Vấn đề xuất huyết não Bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết não chung là 66,8% trong khi đó mức xuất huyết chung của AVM nhỏ, lớn và trung bình là 83,2, 44,8 và 0 %. Nhưng sau khi điều trị biến chứng xuất huyết chung là 2,25%, tương ứng nhỏ, trung bình và lớn là 1,2%, 2,7% và 11,1%. Như vậy sau khi điều trị rõ ràng là giảm nguy cơ xuất huyết, các AVM có kích thước nhỏ thì được điều trị lành bệnh nhanh giảm hẳn nguy cơ xuất huyết, các AVM lớn có thể tắc không hoàn toàn làm phơi nhiễm với nguy cơ xuất huyết nên tỷ lệ xuất huyết cao hơn (p < 0,01). Điều này cũng phù hơp với Karlsson và cộng sự(5,6). Các yếu tố có liên hệ đến mức độ tắc nghẽn thành công nhân dị dạng Các công trình nghiên cứu trước đây cho rằng các yếu tố như phẫu thuật trước, xuất huyết trước xạ phẫu, giới hạn nidus rõ ràng là các yếu tố ảnh hưởng đến độ tắc nghẽn thành công của AVM(3,6,7,11). Trong công trình nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố có liên quan đến tắc nghẽn nidus là phẫu thuật trước (p=0,0035), xuất huyết trước xạ phẫu (p=0,001), giới hạn của nidus rõ ràng (p=0,0066), đường kính lớn nhất của nidus nhỏ hơn 3 (p=0,009), thể tích của nidus nhỏ hơn 2cm3 (p=0,001), xạ phẫu với liều ngoại biên lớn hơn 20Gy (P<0,001) hoặc ít nhất 20Gy (p=0,018), can thiệp nội mạch trước GKRS không liên hệ với mức độ tắc nghẽn sớm của nidus trong công trình nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ tắc nghẽn của chúng của các công trình trước đây là 65 - 95%(1,2,4,5,6,11) trong thời gian theo dõi từ 2 – 5 năm, trong công trình này tỷ lệ tắc nghẽn nằm trong giới hạn cao trong các công trình trên. Các yếu tố liên quan tới mức độ tắc nghẽn sớm của dị dạng Kích thước nhỏ, liều điều trị cao, đường biên nidus rõ ràng và bệnh nhân trẻ là các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tắc nghẽn sớm của AVM trong nghiên cứu của Kondziolka và cộng sự(5,11). Trong số 362 bệnh nhân bị tắc nghẽn AVMs dị dạng mạch máu não, phân tích khoảng thời gian Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP. HCM - 2012 173 từ lúc xạ phẫu đến khi tắc nghẽn hoàn toàn dị dạng, trong số này có 205 (51,1%) bệnh nhân dị dạng mạch máu não tắc nghẽn trong vòng 12 tháng. Các yếu tố liên quan đến tắc nghẽn sớm của dị dạng bao gồm phẫu thuật trước đó (p=0,043), thể tích của dị dạng nhỏ hơn 1,9cm3 (p=0,003), đường kính trung bình nhỏ hơn 1,5 cm (p=0,0003), tĩnh mạch dẫn lưu sâu (p=0,0059). Các biến chứng do ngộ độc tia xạ Tổn thương não tăng lên do xạ phẫu gặp trong 11 (1,27%) các trường hợp gặp từ 2 năm sau xạ phẫu, trong đó có 4 trường hợp đường kính lớn hơn 3 cm, có 3 trường hợp đường kính nhỏ hơn 3 cm. Đường kính trung bình là 34,682 ± 6,81mm (22,8 – 50,2), trong đó 3 trường hợp có đường kính < 3 cm, 7 trường hợp có đường kính 3 – 5 cm, 1 trường hợp đường kính > 5 cm. Bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, ói, động kinh và yếu nửa người, trường hợp dị dạng ở vùng thái dương hồi phục hoàn toàn sau 18 tháng điều trị, 2 trường hợp bệnh nhân có di chứng yếu nửa người và 1 trường hợp dị dạng mạch máu não ở vùng bao trong, kích thước 4 cm, có phù não nhiều trước điều trị vẫn còn triệu chứng đau đầu nhẹ và yếu nửa người đang được theo dõi và điều trị. Hai trường hợp hồi phục hoàn toàn. Tương tự như Karlsson B và cộng sự(5). Trong công trình này, các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương não do xạ phẫu bao gồm các dị dạng có kích thước lớn hơn 12cm3 nằm ở vùng nhu mô (p<0,0013), thể tích lớn hơn 10cm3 nhận liều lớn hơn 20 Gy (p<0,001), các nhánh nuôi xuất phát từ động mạch đậu vân và động mạch Heubner, có rối loạn cảm giác ở thời điểm xạ phẫu do có tổn thương ở vùng đồi thị. Các yếu tố liên hệ với tắc nghẽn AVMs tốt hơn và sớm hơn Kích thước AVMs nhỏ hơn, giới hạn ngoại biên rõ ràng và liều điều trị ngoại biên cao hơn và bệnh nhân trẻ hơn là các yếu tố đã báo cáo trước đây liên quan đến mức độ tắc nghẽn tốt hơn sau xạ phẫu(3,7,9,12). Phân tích thống kê trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng xuất huyết não trước khi điều trị là yếu tố quan trọng trong việc tắc nghẽn AVM tốt hơn và sớm hơn. Sau GKRS bức xạ ion hoá gây tổn thương tế bào nội mô, làm tăng sinh lớp nguyên bào sợi cơ, làm tắc nghẽn lớp nội mô mạch máu và làm co nhỏ nhân dị dạng(2,3,6).Còn hiện tượng tắc nghẽn tự phát của dị dạng được biết là một hiện tượng hiếm gặp xảy ra vài tháng sau xuất huyết, cơ chế cho rằng tổn thương tế bào nộ