Điều trị phẫu thuật u nang thượng bì hố sọ sau

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 150 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NANG THƯỢNG BÌ HỐ SỌ SAU  Huỳnh Lê Phương*, Trần Thiện Khiêm*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật của u nang thượng bì  (UNTB) hố sọ sau.  Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Mẫu nghiên cứu là tất cả bệnh nhân đã  chẩn đoán UNTB hố sau được điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh‐BV Chợ Rẫy từ tháng 1/2008 đến  tháng 06/2012. Các đặc điểm về triệu chứng lâm sàng cũng như trên hình ảnh học CT scan và MRI được khảo  sát. Tình trạng trước mổ được đánh giá bằng thang điểm Glasgow và Karnofsky. Kết quả phẫu thuật đánh giá  lúc ra viện bằng điểm GOS, lấy hết u và biến chứng sau mổ.  Kết quả: Nghiên cứu có 28 trường hợp UNTB hố sọ sau được phẫu thuật. Tuổi trung bình của 10 nam  (36%) và 18 nữ (64%) là 40,7 ± 10,2 tuổi. Triệu chứng lâm sàng gồm: đau đầu (89%), đau dây V (46,5%), dấu  tiểu não (50%). UNTB hố sau thường gặp ở góc cầu tiểu não (78,6 %), còn lại là ở não thất IV và tiểu não đều là  10,7%. Kết quả lấy toàn bộ u‐hết bao là 32%, có 1 trường hợp tử vong do mổ (3,6%), 2 trường hợp liệt dây IX,  X (7,2%) và 1 liệt mặt ngoại biên (3,6%). Không có biến chứng viêm màng não hay dò dịch não tủy sau mổ. 93  % có kết quả tốt sau mổ với tỉ lệ hồi phục là 82,1% và di chứng vừa 10,7%.  Kết luận: UNTB hố sọ sau tập trung chủ yếu ở vị trí góc cầu tiểu não. Phẫu thuật là phương pháp điều trị  chọn lựa có độ an toàn và hiệu quả cao. Kế hoạch phẫu thuật là lấy càng nhiều bao u càng tốt nhưng có thể để lại  bao u dính vào cấu trúc quan trọng.  Từ khóa: U nang thượng bì, hố sọ sau, góc cầu tiểu não.   ABSTRACT   THE SURGICAL TREATMENT OF THE EPIDERMOID CYST IN POSTERIOR FOSSA  Huynh Le Phuong, Tran Thien Khiem  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 150 ‐ 156  Objective: To evaluate  the clinical  feature,  radiology and  results of  surgical  treatment of  the  epidermoid  cysts in the posterior fossa.  Methods: Prospective‐ Retrospective descriptive study. From 1/2008  to 6/2012, all  the patients who had  been diagnosed the epidermois cyst and had underwent operation in Cho Ray hospital including this study. We  described clinical features of the posterior fossa epidermoid cysts, diagnosis were made by MRI of the brain. All  patients were  assessed  by  the GCS  and Karnofsky  scale  in  the  preoperative. The  post‐operative  results were  evaluated by GOS, total removed tumor and complication on the discharge time.  Results: Study had 28 patients with  the posterior  fossa  epidermoid cysts who underwent  surgery at  the  Neurosurgery department of Cho Ray Hospital from 1/2008 to 06/2012. Mean age of the 10 male (36%) and 18  female  (64%) patient was 40.7 ± 10.2 years  (ranging 22  ‐ 57 years). Clinical  features  consisted  of: headache  (89%),  trigeminal  neuralgia  (46.5%),  cerebellar  signs  (50%).  The  highest  incidence  of  the  posterior  fossa  epidermoid cysts was cerebellopontine angle (78.6%), remaining position were cerebellum and the four ventricles  (10.7%). One patient died in this study. Complications in surgical group include two of the nerve IX, X palsy  (7.2%) and one case of the facial palsy (3.6%). There were no meningitis, or CFS leakage. 93% patients had post‐ * Khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS. BS Huỳnh Lê Phương   ĐT: 0909225188   Email: phuongsds@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  151 operative good outcome (good recovery: 82.1% and moderate disability 10.7%).  Conclusions: The highest incidence of the posterior fossa epidermoid cysts was cerebellopontine angle. The  surgical treatment of posterior  fossa epidermoid cysts was safe and effective  treatment. The surgical plan  is  to  remove as much as possible but can leave capsule adherent to critical structures.  Key words: Epidermoid cyst, Posterior fossa, Cerebellopontine angle.   MỞ ĐẦU  U nang thượng bì (UNTB) là một thương tổn  bẩm sinh lành tính hiếm gặp, chiếm tỉ lệ từ 1‐2%  các  loại u  trong  sọ(1, 4). UNTB  có nguồn gốc  từ  ngoại  bì  phôi  và  được  hình  thành  do  sự  tách  không hoàn  toàn giữa ngoại bì da và ngoại bì  thần kinh  trong giai  đoạn  đóng  ống  thần kinh  xảy ra vào tuần thứ 3 đến tuần thứ 5 của thai kì.  Vì có nguồn gốc khiếm khuyết bẩm sinh  trong  phôi  thai, UNTB  thường gặp ở những vị  trí xa  đường giữa trong sọ. Tuy nhiên, cũng có thể gặp  UNTB  ở nhiều vị  trí khác như: vùng  trên yên,  sàn não thất IV, vùng tuyến tùng, thể chai, trong  mô não,  trong  tủy sống và xương sọ. Trong đó  vùng  hố  sọ  sau  đặc  biệt  là  góc  cầu  tiểu  não  chiếm tỉ lệ cao nhất, khoảng 40%‐50% tổng số ca  UNTB nội sọ và đứng hàng thứ ba trong các loại  u  não  tại  vùng  này  sau  u  sợi  thần  kinh  và  u  màng não.   UNTB  không  nhạy  cảm  với  tia  xạ,  do  đó  điều trị phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu. Phẫu  thuật, lấy toàn bộ u là lý tưởng nhất và mục tiêu  của  điều  trị  phẫu  thuật  là  giảm  được  tỉ  lệ  tái  phát và biến chứng viêm màng não sau mổ. Từ  hơn nửa thế kỷ nay đã có nhiều báo cáo về phẫu  thuật UNTB nội  sọ  cho kết quả khả quan như  trong báo cáo của tác giả Yasargil năm 1989 với  tỉ lệ lấy toàn phần u là 95%. Tuy nhiên, đối với  UNTB  vùng  hố  sọ  sau  ngoài  việc  u  liên  quan  mật  thiết với các cấu  trúc  thần kinh mạch máu  quan trọng, vỏ bao của chúng còn dính chặt vào  các cấu trúc này làm cho phẫu thuật lấy toàn bộ  u  vẫn  là một  thực  tế  khó  khăn. Cho  đến  nay  trong y văn vẫn còn có những ý kiến trái ngược  nhau về vấn đề nên lấy hết u hay không. Nhiều  tác giả cho rằng lấy hết u để tránh tái phát, trong  khi vài tác giả lại khuyên không nên quá cố gắng  để  tránh biến chứng do phẫu  thuật, đây  là vấn  đề còn bàn cãi.  Ở nước ta có rất ít các báo cáo về u này và số  lượng cỡ mẫu nhỏ(4). Bệnh viện Chợ Rẫy chúng  tôi ghi nhận hằng năm có  từ 12~15  trường hợp  UNTB  được chẩn  đoán và  điều  trị phẫu  thuật.  Trên cơ sở Khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ  Rẫy, tỉ lệ bệnh lý này tập trung là cơ sở để chúng  tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu:  Mô  tả đặc  điểm  lâm  sàng và hình  ảnh học  của UNTB hố sọ sau.  Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UNTB  hố sọ sau.   ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP   Đối tượng nghiên cứu  28  trường hợp UNTB hố sọ sau được phẫu  thuật từ tháng 01/2008‐ 06/2012.  Phương pháp nghiên cứu   Phương  pháp:  tiến  cứu  và  hồi  cứu mô  tả  hàng loạt ca.  Cách thức tiến hành  Thu  thập  các dữ  liệu  lâm  sàng và  cận  lâm  sàng, kết quả phẫu thuật với mẫu bệnh án được  thiết kế sẵn cho  tất cả bệnh nhân mổ u não có  kết quả giải phẫu bệnh là UNTB hố sọ sau   Các biến số nghiên cứu bao gồm  Thông tin cá nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp.  Lý do nhập viện.  Thời gian bệnh sử, tiền sử.  Triệu chứng lâm sàng gồm cơ năng và thực  thể.  Tri  giác  được  đánh  giá  theo  thang  điểm  Glasgow.  Tình trạng sức khỏe trước mổ đánh giá dựa  theo thang điểm Karnofsky.  Khảo sát hình thái u dựa trên CT scan, MRI:  vị trí, tính chất.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 152 Kỹ thuật mổ: lấy hết u, có sử dụng vi phẫu.  Biến  chứng  sau  mổ,  tình  trạng  xuất  viện  được đánh giá theo thang điểm GOS.  Các  số  liệu  được  xử  lý  bằng  phần  mềm  thống kê SPSS 16.0.  KẾT QUẢ   Trong thời gian 3,5 năm, chúng tôi đã phẫu  thuật 28 trường hợp UNTB não. Tuổi trung bình  của 10 nam (36%) và 18 nữ (64%)  là 40,7 ± 10,2  tuổi (22‐ 57),  tập  trung nhiều nhất ở nhóm  tuổi  từ  40‐  49  tuổi  (32%),  nữ  gần  gấp  đôi  nam.  Những đặc điểm về bệnh lý của UNTB hố sọ sau  được trình bày dưới đây.   Bảng 1: Thời gian và lý do vào viện   Đặc Điểm Số lượng (%) Bệnh sử kéo dài < 3 tháng 6 (21,5%) 3- 6 tháng 3 (10,7%) > 6 tháng 19 (67,8%) Lý do nhập viện Đau đầu 14 (50%) Đau dây V 9 (32,1%) Ói 5 (18%) Yếu liệt nửa người 3 (10,7%) Chóng mặt 1 (3,6%) Các  triệu  chứng  lâm  sàng  của UNTB vùng  hố  sau  này  nổi  bật  là  đau  dây  thần  kinh  V  (46,5%), còn  lại  là những  triệu chứng  tương  tự  như những khối u vùng hố sau khác mà chúng  tôi trình bày trong bảng 2 dưới đây:   Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng của UNTB hố sọ sau.  Đặc điểm Số lượng (%) Đau đầu 25 (89%) Chóng mặt 19 (68%) Ói 5 (18%) Hội chứng tiểu não 14 (50%) Đau dây V 13 (46,5%) Ù tai, giảm thính lực 4 (14%) Yếu nửa người 3 (10,7%) Liệt thần kinh sọ thấp 2 (7%) Bình thường 3 (10,7%) Tri giác của bệnh nhân trước mổ hầu hết đều  tỉnh, tất cả các trường hợp đều có điểm Glasgow  từ  13‐15  điểm.  Tình  trạng  sức  khỏe  của  bệnh  nhân  trước mổ  được  chúng  tôi  đánh  giá  bằng  thang điểm Karnofsky thể hiện trong bảng 3:  Bảng 3: Tình trạng trước mổ  Điểm Karnofsky trước mổ Số lượng (%) <70 1 (3,6%) 70-80 21 (75%) 90 6 (21,4%) Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán bằng  MRI não và chỉ có 9 trường hợp bệnh nhân được  chụp CT  trước mổ. UNTB  hố  sau  thường  gặp  nhất  là vùng góc cầu  tiểu não (78,6%) còn  lại ở  các vị trí khác trình bày trong bảng 4.  Bảng 4. Vị trí UNTB hố sọ sau  Vị trí u N (%) Góc cầu tiểu não 22 (78,6%) Não thất IV 3 (10,7%) Tiểu não 3 (10,7%) Hầu hết chúng tôi chẩn đoán bằng hình ảnh  trước mổ khá chính xác 96,4%, chỉ có 1  trường  hợp chẩn đoán sai (u dây VIII dạng nang).  Chỉ có 9/28 bệnh nhân có chụp CT trước mổ  kết quả là tất cả 9 trường hợp này đều giảm đậm  độ, không bắt thuốc cản quang và không có hiện  tượng hóa vôi. Tính chất u được chúng tôi phân  tích chi tiết trên hình MRI cũng được phân tích  cụ thể trong bảng 5.   Bảng 5: Đặc điểm MRI của UNTB hố sau  Đặc điểm u trên MRI n=28 Giảm tín hiệu trên T1W 28 (100%) T2W Đồng tín hiệu 1 (3,6%) Tăng tín hiệu 27(96,4%) T2 khử nước Tín hiệu cao 13 (46,4%) Đồng tín hiệu 7 (25%) Tín hiệu thấp 8 (28,6%) Khuếch tán (n=18) Hạn chế khuếch tán 18 (100%) U bao bọc thần kinh 25 (89%) U bao bọc mạch máu 24 (85,4%) Kết quả phẫu  thuật hết u  được phẫu  thuật  viên đánh giá trong lúc mổ kết hợp với CT sau  mổ được trình bày trong bảng 6 dưới đây:   Bảng 6. Kết quả phẫu thuật  Kết quả lấy u Số lượng (%) Toàn bộ bao u 9 (32%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  153 Lấy u còn bao 17 (61%) Bán phần 2 (7%) CT não cản quang kiểm  tra được  thực hiện  trong vòng 24‐48 giờ đầu sau mổ, tình trạng phù  não cũng như biến chứng máu tụ sau mổ cũng  được đánh giá và điều trị kịp thời.   Bảng 7: Biến chứng sau mổ  Biến chứng sau mổ Liệt dây IX, X 2 (7,2%) Liệt VII ngoại biên 1 (3,6%) Dập phù não hố mổ 1 (3,6%) Kết quả sớm được đánh giá lúc ra viện (7‐15  ngày sau mổ) theo thang điểm GOS và được thể  hiện trong bảng 8.  Bảng 8: Kết quả lúc ra viện  Hồi phục 23 (82%) Di chứng vừa 3 (10,7%) Di chứng nặng 1 (3,6%) Tử vong 1 (3,6%) Tổng số 28 (100%) Trước mổ: hình A và B,  UNTB chiếm vùng góc  cầu tiểu não, đẩy dây TK  V lên trên ra ngoài  Sau mổ: hình C và D,  UNTB đã được lấy đi. Dây  TK V đã được giải phóng về vị trí thường gặp.  Trước mổ: hình E và F,  UNTB vùng não thất IV  Sau mổ: hình G và H,  UNTB đã được lấy đi.  Hình 1: Một số hình ảnh MRI của UNTB trước và sau phẫu thuật  BÀN LUẬN   Tuổi  trung  bình  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi là 40,7 tuổi, tập trung nhiều ở nhóm  tuổi từ 40‐ 49 tuổi (32%), tỉ lệ nam/nữ là 1/1,8.  Điều  này  cũng  phù  hợp  với  y  văn  ghi  nhận  rằng u thường gặp ở người tuổi trưởng thành,  ít gặp ở trẻ em và không có sự khác biệt ở hai  giới(7, 9). Ngày nay  đa  số  tác giả đều  cho  rằng  đây là loại thương tổn bẩm sinh do sư vùi của  những  yếu  tố  ngoại  bì  trong  giai  đoạn  đóng  ống  thần kinh  tại  tuần  thứ 3‐5  của phôi. Tuy  nhiên loại u này phát triển rất chậm do chúng  không phải  tăng  sinh như những u  thực  thụ  mà lớn lên bằng cách tích tụ những sản phẩm  của quá trình tróc vẩy của lớp biểu mô, do đó  khi bệnh  lớn  tuổi mới biểu hiện bệnh(2). Điều  này cũng tương tự với các nghiên cứu của các  tác  giả  khác  như:  Akar  và  cộng  sự  thì  tuổi  trung  bình  là  40  dao  động  từ  22‐69  tuổi,  Yamakawa  là 35,5  tuổi (19  ‐ 58) và Yasargil  là  A B C D E F G H Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 154 37,3  tuổi  (18‐62)(10).  Theo  y  văn  không  có  sự  khác  biệt  về  giới  trong  UNTB  nội  sọ(1,3,7,10),  nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi thấy nữ  chiếm  ưu  thế  gần  gấp  đôi  nam.  Điều  này  có  thể  do  cỡ mẫu  chưa  đủ  lớn,  cách  chọn mẫu  thuận tiện nên chưa phản ánh đúng tỉ lệ của cả  quần thể.  Về lâm sàng, tùy thuộc vào vị trí và mức độ  xâm  lấn mà UNTB  hố  sọ  sau,  có  những  biểu  hiện  lâm  sàng  khác  nhau.  Đau  đầu  là  triệu  chứng khá thường gặp chiếm 89% nhưng không  đặc hiệu.  Đau  có  thể do  liên quan  đến  sự kéo  căng của sự đè ép màng cứng hoặc các dây thần  kinh kế cận, đôi khi do  tăng áp  lực nội sọ hay  đầu  nước  tắc  nghẽn.  Vùng  góc  cầu  tiểu  não  chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng  tôi với 22/28 (78,6%). Điều này cũng tương đồng  với nhiều báo cáo  trong y văn cũng  thấy vùng  góc cầu tiểu não chiếm ưu thế từ 40‐60% UNTB  nội sọ(10). Do đặc điểm giải phẫu vùng này phức  tạp  gồm  tiểu  não,  thân  não  và  các  thần  kinh  mạch máu quan  trọng nên  chúng  có biểu hiện  lâm sàng khá đa dạng, nổi bật nhất là đau dây V  (46,4%), hội chứng tiểu não (50%). Vì vậy trước  một bệnh nhân đau dây V chúng ta cần phải xác  định  xem  có  UNTB  ở  góc  cầu  tiểu  não  hay  không. Có 4 trường hợp (14,2%) giảm thính lực,  ù tai do rối loạn chức năng dây VIII. Tuy nhiên,  các triệu chứng thay đổi trong nhiều nghiên cứu  khác nhau, tác giả Kotaba(3) trong lô nghiên cứu  263  ca  cho  thấy giảm  thính  lực  được ghi nhận  36,7% các  trường hợp,  trong  đó  đau dây V chỉ  29,7% và  các  triệu  chứng khác  ít gặp hơn như  chóng mặt  19,4%,  liệt mặt  19,4%  và  đau  đầu  17,9%. Tác giả Schiefer ghi nhận đau đầu chiếm  67%,  còn  tác  giả  Samii M  thì  ghi  nhận  giảm  thính lực đến 55%. Trong nghiên cứu của chúng  tôi  không  có  trường  hợp  nào  co  giật  nửa mặt  như Kobata đã báo cáo(3).  Bản  chất  của  UNTB  là  những  mảnh  vụn  keratin và cholesterol, đôi khi là protein và calci.  Đậm độ trên hình ảnh CT được quyết đỉnh bởi  nồng  độ  của  các  chất này. Osborn(5) nhận  thấy  trong  hầu  hết  các  trường  hợp  đậm  độ UNTB  giống như dịch não tủy và tín hiệu thường đồng  nhất. Trong  28  trường hợp nghiên  cứu,  chúng  tôi  ghi  nhận  có  9  trường  hợp  được  chụp  CT  trước mổ và đậm độ của u giống dịch não tủy và  không  bắt  thuốc  cản  quang  được  thấy  trong  100%  trường  hợp.  Đối  với  nhiều  loại  u  nội  sọ  khác, hình ảnh CT scan tỏ ra hữu ích trong việc  đánh giá và chẩn đoán, nhưng với  trường hợp  UNTB rất khó để chẩn đoán xác định. Đậm độ  của UNTB tương tự với dịch não tủy, hơn nữa vị  trí  thường gặp của nang  thượng bì  lại  là  ở  các  khoang  dịch  não  tủy.  Thêm  nữa,  hình  ảnh  UNTB trên CT scan hầu hết không bắt thuốc cản  quang  hay  đôi  khi  có  viền  nhẹ  nên  việc  chẩn  đoán phân biệt với nang màng nhện là cần thiết.  Trong lúc đó, MRI là phương tiện hình ảnh chẩn  đoán ưu việt trong chẩn đoán UNTB. Tất cả 28  trường  hợp  trong  nghiên  cứu  đều  được  chẩn  đóan  trước mổ bằng MRI. Chúng  tôi  thực hiện  các chuỗi xung T1W, T2W và T2 khử nước cho  thấy  tín  hiệu  của UNTB  hầu  hết  là  giống  với  dịch não tủy, không bắt thuốc và 100% không có  phù não quanh u. Nếu chỉ dựa vào MRI  thông  thường để chẩn đoán cần chú ý đến bệnh sử vị  trí và hình dạng  tổn  thương, đẩy  lệch cấu  trúc  não mà  không  xâm  lấn,  không  thấy  phù  não  xung quanh(3). Ngày nay, hầu hết các trường hợp  chụp MRI với chẩn đoán u não đều có kèm kiểu  xung khuếch tán. Xung khuếch tán cho thấy sự  khác biệt giữa dịch não tủy và nang màng nhện.  Tín hiệu  của UNTB  cao hơn nhiều  so với dịch  não  tũy và nhu mô não xung quanh. Trong 28  trường hợp chỉ có 18 chụp hình khuếch tán cho  thấy 100% các trường hợp có hiện tượng hạn chế  khuếch  tán. Đây  là hình ảnh có độ nhạy và độ  đặc hiệu cao và rất hữu ích trong việc đánh giá  còn u sau mổ hay không.  Các bệnh nhân trong nghiên cứu hầu hết có  thang  điểm Glassgow  13  ‐  15  điểm  (100%),  và  tình  trạng  sức  khỏe  còn  tốt,  96,4%  có  điểm  Karnofsky  trước  mổ  trên  70  điểm.  Điểm  Karnofsky và glassgow  cao  thể hiện  tình  trạng  thần kinh ổn định cũng như tình trạng tòan thân  còn khá tốt, nó là yếu tố tiên lượng rất có giá trị  cho kết quả điều trị phẫu thuật.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  155 Chúng tôi thực hiện chụp CT não cản quang  kiểm tra tất cả trường hợp trong vòng 24 ‐ 48 giờ  sau  mổ.  Do  đó,  các  biến  chứng  như máu  tụ  trong sọ, phù não sau mổ cũng được đánh giá  và điều trị tích cực. Tỉ lệ lấy toàn bộ bao u và lấy  u còn bao lần lượt là 32% và 61%. Như đã nói ở  trên, UNTB  là một  thương  tổn  lành  tính, phát  triển rất chậm, không đáp ứng với các phương  thức xạ  trị hay hóa  trị, nên mục  tiêu điều  trị  là  phẫu thuật lấy toàn bộ u(1,7,10). Nhưng lấy toàn bộ  u không phải lúc nào cũng đạt được. Khó khăn  lớn nhất khi phẫu thuật loại bệnh lý này là bao u  có khuynh hướng dính chặt vào cấu  trúc quan  trọng xung quanh như thân não, thành não thất,  mạch máu  và  các dây  thần  kinh  sọ  liên  quan.  Thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi có 89%  u bao bọc  thần kinh và 85,4% u bao bọc mạch  máu  vì  vậy  chúng  tôi  chỉ  bóc hết  bao u  trong  32%  các  trường  hợp.  thực  tế  cho  thấy,  dù  sử  dụng kính vi phẫu  trong mổ nhưng  cũng khó  bóc hết được bao u, đặc biệt là u ở vùng góc cầu  tiểu não. Sự cố gắng bóc tách bao u thường sẽ để  lại biến chứng nặng nề. Trong y văn ghi nhận tỉ  lệ lấy toàn bộ u thay đổi rất nhiều từ 0 ‐ 97% tùy  theo tác giả và tùy vị trí u(1,3,7,10). Những khó khăn  chúng  tôi  nhận  thấy  khi  phẫu  thuật  u  này  là:  Thứ nhất, UNTB hố sau thường ở vị trí khó như  các bể dịch não tuỷ vùng sàn sọ, góc cầu tiểu não  hay não  thất  IV. Thứ hai,  vỏ  bao u  có  khuynh  hướng dính vào  các mô  lân  cận khiến việc  lấy  toàn bộ u  là một  thách  thức không nhỏ, chỉ có  9/28 trường hợp (32%) lấy toàn bộ u. Thứ ba, là u  thường xâm  lấn ra khỏi vị  trí nguyên phát nên  mục  tiêu  lấy  toàn bộ u để giảm  tái phát không  thể thực hiện được trên hầu hết các ca. Thứ tư, là  đôi khi u bao bọc mạch máu thần kinh khi lấy u  rất  dể  gây  tổn  thương,  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi u bao bọc thần kinh chiếm 89%, u bao  bọc  mạch  máu  85,4%.  Tuy  nhiên  có  những  thuận  lợi  trong phẫu  thuật u này mà  ít  gặp  ở  những  loại u khác  trong nội  sọ như: Thứ nhất,  mô u dễ vỡ vụn, có thể lấy nhẹ nhàng tránh thao  tác  quá mạnh.  Thứ  hai,  là  u  không  phát  triển  mạng mạch máu nuôi  là yếu  tố  thuận  lợi quan  trọng nhất. Do  điều này, việc  cầm máu không  khó khăn trong lúc mổ và làm giảm biến chứng  tụ máu hố mổ. Trong lô nghiên cứu này, chúng  tôi không ghi nhận  có  trường hợp biến  chứng  chảy máu tụ hố mổ. Thuận lợi thứ 3, được thấy  rõ ràng nhất với những u có kích thước lớn như  Yasargil (10), Samii(7) báo cáo là khi lấy toàn bộ u,  mô não không giản nở trở lại vùng bị chiếm chỗ  trước đó bởi u. Do đó tạo ra một kênh hành lang  phẫu thuật giúp duy trì việc lấy u ở vùng xa hay  bóc tách u mà không phải vén não nhiều. Thứ tư,  là cho dù u