Điều trị rối loạn chức năng van cơ học do huyết khối bằng thuốc tiêu sợi huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  79 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VAN CƠ HỌC   DO HUYẾT KHỐI BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT  Lê Thị Đẹp*, Phạm Nguyễn Vinh**  TÓM TẮT  Cơ sở nghiên cứu: Điều trị huyết khối van cơ học bằng thuốc tiêu sợi huyết là một phương cách điều trị thay thế cho phẫu thuật, tuy nhiên cách điều trị này vẫn chưa được thống nhất vì nguy cơ gây biến chứng nặng. Mục tiêu – phương pháp: Hồi cứu kết quả điều trị tiêu sợi huyết cho 30 bệnh nhân rối loạn chức năng van cơ học do huyết khối tại Viện Tim trong thời gian 2004 ‐ 2011. Có 28 trường hợp sử dụng streptokinase và 2 trường hợp sử dụng rt‐PA. Kết quả điều trị được đánh giá qua thay đổi các thông số huyết động học của siêu âm tim và diễn biến lâm sàng. Kết quả: Thành công hoàn toàn về mặt huyết động và lâm sàng là 26 trường hợp, thành công không hoàn toàn 2 trường hợp, thất bại 2 trường hợp. Có hai bệnh nhân bị chảy máu nặng, một choáng phản vệ và một có cơn thoáng thiếu máu não. Không có tử vong hay tai biến mạch máu não. Có 2 trường hợp tái phát huyết khối cũng được điều trị bằng tiêu sợi huyết. Kết luận: Kết quả trên cho thấy tiêu sợi huyết là phương pháp điều trị hiệu quả trong hầu hết các trường hợp huyết khối gây rối loạn chức năng van cơ học, không có sự liên quan đến loại van và vị trí huyết khối. Các biến chứng thuyên tắc, chảy máu hay tử vong xảy ra với tỷ lệ thấp, do đó phương pháp này có thể được xem là khởi đầu cho các bệnh nhân không có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết. Từ khóa: Van cơ học, thuốc tiêu sợi huyết. ABSTRACT  FIBRINOLYSIC TREATMENT OF MECHANICAL PROSTHETIC VALVE DYSFUNCTION BY THROMBOSIS Le Thi Dep, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 79 ‐  85  Background: Fibrinolysis treatment of prosthetic heart valve dysfunction by thrombosis represents an alternative to surgery, but is still controversial because of the risk of embolism. Objective: This study was designed to analyze the results of fibrinolysis treatment in Vien Tim of patients with prosthetic heart valve dysfunction by thrombosis. Method: A total of 30 consecutive patients presenting prosthetic heart valve thrombosis received fibrinolysis treatment between 2004 and 2011. The diagnosis of prosthetic heart valve thrombosis was established mainly by echocardiography and/or fluoroscopy. Streptokinase was used in 28 cases, rt‐PA was used in 2 cases. The efficacy of fibrinolysis was assessed from hemodynamic parameters derived from echographic examinations as well as on clinical grounds. Results: Completed resolution of hemodynamic abnormalities was seen in 26 patients, partial resolution in 2 patients and no change in 2 patients. Severe hemorrhagic complications were observed in two patients, anaphylaxis shock in one, one documented transient ischemic attack and none died. Prosthetic heart valve thrombosis recurred in 2 patients and they all were retreated with lytic agent. Conclusions: These results indicate that fibrinolysis treatment is effective in most cases of prosthetic heart * Viện Tim Tp HCM  ** Bệnh viện Tâm Đức, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Tác giả liên lạc: BSCKI. Lê Thị Đẹp Email: dep.lethi@yahoo.com ‐ ĐT: 098 2844 985  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  80 valve thrombosis, regardless of prosthesis or site involved. Embolism, hemorrhage, and death were not common after lytic therapy of left‐site prosthetic heart valve thrombosis, therefore it should be considered as the first line of treatment for patients without contraindications. Keywords: Mechanical prosthetic, Thrombosis. MỞ ĐẦU  Phẫu thuật thay van tim cơ học đã được áp  dụng rộng rãi và thành công trong điều trị bệnh  lý van tim do hậu thấp hay thoái hóa v.v... mặc  dù đã có nhiều cải tiến trong việc chế tạo van để  giảm sự sinh huyết khối, nhưng các báo cáo gần  đây vẫn cho thấy tỷ lệ huyết khối trên van nhân  tạo còn cao, thay đổi từ 0,1% đến 4% / năm, tùy  theo vị  trí của van,  lọai van và quá  trình dùng  thuốc kháng đông đầy đủ hay không(3,6).   Điều  trị huyết khối gây  rối  loạn chức năng  van  cơ  học  bao  gồm  phẫu  thuật  giải  phóng  huyết khối hoặc thay van, phương pháp này chỉ  có thể thực hiện tại một số trung tâm với chi phí  điều trị rất cao kèm với tỷ lệ bệnh tật và tử vong  cũng cao: 4.5% đến 20%(9). Thuốc tiêu sợi huyết  cũng  đã  được  sử dụng  cho những  trường hợp  này,  nhưng  nhiều  tác  giả  vẫn  e  ngại  các  biến  chứng tử vong và tai biến mạch máu não nặng  nề liên quan đến việc dùng thuốc(1,2).   Viện Tim Tp HCM bắt đầu phẫu thuật thay  van tim cơ học từ năm 1992, chủ yếu là thay van  hai  lá  và  van  động mạch  chủ.  Biến  chứng  tắc  nghẽn van do huyết khối  cũng  đã  được xử  trí  bằng thuốc tiêu sợi huyết và phẫu thuật. Trong  nghiên cứu này chúng tôi thu thập, phân tích số  liệu những bệnh nhân bị rối loạn chức năng van  cơ  học  do  huyết  khối  đã  được  điều  trị  bằng  thuốc tiêu sợi huyết tại Viện Tim Tp HCM trong  giai đọan từ 4/2004 – 6/2011 để đánh giá thêm về  hiệu quả và tính an toàn của phương cách điều  trị này.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Hồi cứu các trường hợp rối  loạn chức năng  van  cơ học do huyết khối  đã  được  điều  trị  tại  Viện  Tim  bằng  thuốc  tiêu  sợi  huyết  trong  khoảng thời gian từ 2004 đến 2011. Loại trừ các  trường hợp huyết khối được phẫu thuật điều trị,  huyết khối do viêm nội tâm mạc hoặc do dây xơ  dày dính.  Các số  liệu về dịch  tễ học, các yếu  tố nguy  cơ,  lâm sàng, cận  lâm sàng, kết quả điều  trị và  biến chứng được ghi nhận thống kê‐ phân tích.  Sử dụng phép kiểm phi  tham  số Sign Test  (phần mềm  STATA  10)  để phân  tích  thông  số  huyết động trước và sau điều trị.   Phác đồ dùng thuốc tiêu sợi huyết tại Viện  Tim:  Streptokinase được lựa chọn hàng đầu. Liều  tấn  công  có  thể  có hoặc không: 250.000  đơn vị  truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Liều dùng duy  trì thứ nhất là 1.500.000 đơn vị truyền tĩnh mạch  trong  10  giờ.  Nếu  chưa  đạt  hiệu  quả,  có  thể  dùng liều thứ hai. Đối với trẻ em, liều tấn công  2000 đơn vị/ kg, liều duy trì 1200 đơn vị/ giờ. Rt‐ PA (Actilyse) là thuốc lựa chọn thứ hai. Liều tấn  công  10mg,  sau  đó  90  mg  truyền  tĩnh  mạch  trong 90 phút hay  trong 3 giờ. Không sử dụng  Heparin đi kèm.  Điều  trị kháng  đông  sau dùng  thuốc  tiêu  sợi huyết   Heparin truyền tĩnh mạch được bắt đầu sau  khi ngưng  thuốc  tiêu sợi huyết và  fibrinogen >  0,5 g/l. Liều Heparin được chỉnh sau cho TCK =  1,5 – 2  lần chứng  ít nhất 48 giờ, sau đó chuyển  sang  thuốc  kháng  đông  đường  uống  Sintrom  hay Coumadin, ngưng truyền Heparin khi INR  đạt 3.5‐4.5. Aspirin liều thấp 80‐100 mg phối hợp  với Sintrom hay Coumadin duy trì sau đó.   Đánh giá kết quả  Đánh  giá  kết  quả  của  thuốc  tiêu  sợi  huyết  dựa vào diễn  tiến  lâm  sàng  ‐  siêu  âm  tim qua  thành ngực:  được  thực hiện mỗi  3‐4  giờ  trong  suốt thời gian truyền thuốc tiêu sợi huyết – siêu  âm tim qua thực quản: được thực hiện sau 24 –  48 giờ nếu cần và tình trạng bệnh nhân ổn định  – soi van dưới màn huỳnh quang tăng sáng thực  hiện sau 24 giờ.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  81 Kết quả được phân loại thành 3 mức độ:  ‐ Thành công hoàn  toàn: huyết động  trở về  bình thường. Soi van các đĩa van cử động bình  thường.  Siêu  âm  tim  qua  thành  ngực  và  thực  quản cho thấy độ chênh áp trở về bình thường,  diện  tích chức năng bình  thường, cử động van  bình thường.  ‐ Thành  công một phần:  lâm  sàng  ổn  định  hơn, nhưng trên soi van, siêu âm tim qua thành  ngực  và  thực  quản  vẫn  còn  thấy  hạn  chế  cử  động của đĩa van và huyết khối.  ‐ Thất bại: lâm sàng không cải thiện, các biến  chứng xuất huyết hay thuyên tắc hệ thống nặng,  tử vong.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  khoảng  thời  gian  trên,  có  30  trường  hợp  rối  loạn  chức  năng  van  cơ  học  do  huyết  khối được điều trị bằng tiêu sợi huyết, trong đó  có 27 nữ (90%) và 3 nam (10%), tuổi trung bình  là 42 ± 9 (từ 25 đến 60 tuổi). Thời gian trung bình  từ lúc thay van đến lúc tắc nghẽn van do huyết  khối là: 4,8 ± 3,6 năm (trong khoảng 25 ngày‐ 14  năm)  Van hai lá cơ học 28 trường hợp (93,3%), van  động mạch chủ: 2 trường hợp (6,7%). Chỉ có 13  trường  hợp  không  tuân  thủ  đầy  đủ  điều  trị  kháng đông tại thời điểm chẩn đoán huyết khối  van cơ học.   Bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện:  1. Hoàn cảnh lâm sàng lúc nhập viện: Chỉ có  3 bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì  triệu chứng  tắc  nghẽn  van  (10%),  15  bệnh  nhân  có  triệu  chứng  nghi  ngờ  đi  khám  bệnh  và  phát  hiện  huyết  khối  van  cơ học  (50%). Còn  lại  13  bệnh  nhân hoàn toàn không có triệu chứng, chỉ phát  hiện khi đi khám bệnh định kỳ.   2. Nghe  tim:  Khi  nghe  tim,  chỉ  có  4  bệnh  nhân  (13%) mất hoàn  tiếng  click van  cơ học, 6  bệnh nhân (20%) tiếng click mờ, 20 bệnh nhân có  tiếng click còn rõ (67%).   3.  Tiền căn và các yếu tố thuận lợi gây huyết  khối: Có 4 bệnh nhân có tiền căn huyết khối van  cơ học. Tỷ lệ các yếu tố thuận lợi gây huyết khối:  tiền  căn  ung  thư:  2  (6,7%),  có  thai  1  (3.3%),  ngưng  thuốc  hoàn  toàn  6  (20%),  uống  thuốc  không  đều 7  (23%). Có 14 bệnh nhân  (47%)  có  kèm theo rung nhĩ, chỉ số INR lúc nhập viện 2,51  ± 0,92.  4.   Phân độ NYHA khi nhập viện: Chỉ có 1  trường hợp nhập viện cấp cứu NYHA  IV, 50%  các  trường  hợp  có  NYHA  II  và  III,  30%  các  trường hợp NYHA 0.   Phương pháp chẩn đoán  Có  19  (63%)  bệnh  nhân  được  siêu  âm  tim  qua thực quản nhưng chỉ phát hiện được huyết  khối ở 30% các trường hợp, diện tích huyết khối  đo được trung bình là 36,68 mm2.   Bệnh  nhân  được  soi  van  dưới màn  huỳnh  quang  tăng  sáng  là  26  chiếm  87%.  Tất  cả  đều  phát  hiện  bất  thường  hoạt  động  các  đĩa  van,  trong đó tắc nghẽn một đĩa van là 16 trường hợp  (62%) , tắc nghẽn 2 đĩa van là 10 (38%) .   Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết  Chỉ  có hai  trường hợp dùng  thuốc  tiêu  sợi  huyết rt‐PA, 28 trường hợp dùng Streptokinase  với liều dùng dưới đây:   1.5 M  2 M  3 M  1.5 M 2 M 3 M Biểu đồ1: Liều streptokinase sử dụng Kết quả lâm sàng  Thành  công  hoàn  toàn  có  21  trường  hợp  (87%).   Thành  công  một  phần  có  2  trường  hợp:  (6,5%). Trong đó có 1trường hợp bệnh nhân tắc  nghẽn  van  lần  thứ  2,  sử  dụng  rt‐PA  100 mg,  nhưng  không  cải  thiện  hòan  tòan,  bệnh  nhân  được phẫu thuật thay van sau đó 1 tháng.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  82 Thất bại có 2 trường hợp: có biến chứng hoặc  huyết động qua van không thay đổi (6,5%).  Trường  hợp  thất  bại  thứ  1:  phải  ngưng  truyền  Streptokinase  liều  thứ  2  vì  bệnh  nhân  đau lưng, đau đầu, nôn không chịu được, bệnh  nhân  có  huyết  động  học  không  đổi,  tuy  lâm  sàng  ổn. Bệnh nhân này được phẫu  thuật  thay  van sau đó 1,5 năm. Trường hợp thất bại thứ 2:  không  thay  đổi  huyết  động  qua  van  sau  khi  truyền  streptokinase 3  triệu  đơn vị, bệnh nhân  được  phẫu  thuật  sau  đó  2  tháng  (phát  hiện  pannus và huyết khối trên van).   Thời gian truyền thuốc đến khi đạt hiệu quả:  0 2 4 6 8 10 12 14 16 24 G rt‐PA 3 M 2 M 1.5 M Biểu đồ 2: Liều lượng và thời gian đạt hiệu quả điều trị Thay đổi huyết động:  Ba  thông số: độ chênh áp  tối đa  trung bình  qua van, độ chênh áp trung bình trung bình qua  van và áp lực động mạch phổi tâm thu sau khi  dùng thuốc đều giảm có ý nghĩa thống kê so với  trước khi dùng thuốc (bằng phép kiểm phi tham  số Sign test).  Tác dụng phụ của thuốc  Tác  dụng  phụ  thường  gặp  nhất  của  Streptokinase là sốt chiếm 23%, nhức đầu 6,7%,  nôn nhiều 3,3%.  Tai biến ‐ biến chứng  Không có  trường hợp nào  tử vong do biến  chứng của dùng thuốc hay do thuyên tắc huyết  khối. Các biến chứng khác: choáng phản vệ, cơn  thoáng  thiếu máu  não,  chảy máu  đùi  và  xuất  huyết  nội. Mỗi  biến  chứng  gặp  1  trường  hợp  (chiếm 13%)  Huyết khối tái phát:  Trong 30 bệnh nhân nhập viện điều trị huyết  khối gây  rối  loạn  chức năng van  cơ học  trong  khoảng thời gian trên, chúng tôi có 2 trường hợp  huyết khối tái phát lần thứ hai được điều trị với  tiêu sợi huyết chỉ có một trường hợp thành công,  một chuyển phẫu thuật sau đó.  BÀN LUẬN  Biến chứng thuyên tắc do huyết khối thường  xuyên đe dọa những bệnh nhân được thay van  cơ học, dạng nguy hiểm và nặng nề nhất đó  là  huyết khối được hình thành tại van cơ học do có  thể gây kẹt van dẫn  đến  tử vong, vì vậy  chẩn  đoán sớm biến chứng này rất quan trọng để có  được chế độ điều trị tối ưu.   Qua nghiên  cứu này,  chúng  tôi  đúc kết  lại  kết quả điều trị rối loạn chức năng van cơ học do  huyết  khối  bằng  thuốc  tiêu  sợi  huyết  tại Viện  Tim  trong giai  đoạn  từ năm  2004‐  2011 với  30  trường hợp,   Chẩn  đoán  huyết  khối  gây  rối  loạn  chức  năng van cơ học   Có  rất nhiều yếu  tố  có  thể  thúc  đẩy hình  thành  huyết  khối  van  cơ  học,  nhưng  quan  trọng nhất đó là không tuân thủ chế độ điều trị  kháng đông kéo dài. Trong nghiên cứu này có  13 trường hợp không tuân thủ chế độ điều trị  tại thời điểm chẩn đoán, chiếm tỷ lệ 33%, trong  đó có 6 bệnh nhân ngưng thuốc hoàn toàn và 7  bệnh nhân uống thuốc không đều. Các yếu tố  thúc đẩy khác gây hình thành huyết khối đó là  rung  nhĩ  14%  (47%),  tiền  căn  ung  thư  2  và  mang  thai 1. Chỉ  số  INR  trung bình  lúc nhập  viện 2,51 ± 0,92.  Chúng tôi thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân bị rung  nhĩ  chiếm  tỷ  lệ  khá  cao  lên  đến  47%,  tương  đương số liệu phân tích tổng hợp trên 904 bệnh  nhân của tác giả Esteban cũng là 41%(4).  Trong  tất  cả  các nghiên  cứu  đều  có những  điểm tương đồng đó  là tỷ  lệ huyết khối van cơ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  83 học gặp nhiều nhất ở phụ nữ trẻ và trên van hai  lá,  điều này  có  thể giải  thích do yếu  tố  cơ  địa  phối hợp và áp lực qua van hai lá thấp hơn van  động mạch chủ(5).  Bệnh cảnh  lâm sàng của huyết khối van cơ  học  được  xác  định  rõ. Khi huyết  khối  gây  kẹt  van thì diễn tiến lâm sàng chuyển biến xấu đi rất  nhanh và đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, một số  lớn bệnh nhân không  thấy  triệu chứng gì hoặc  chỉ là có dấu hiệu của suy tim sung huyết và đau  ngực diễn tiến dần dần trong vài tuần trước khi  gây ra bệnh cảnh trở nên nặng nề. Chúng tôi có  3  bệnh  nhân  (10%)  nhập  viện  với  triệu  chứng  của kẹt van có phù phổi cấp, 15 bệnh nhân (50%)  có triệu chứng nghi ngờ như khó thở, đau ngực  đi  khám  bệnh,  còn  lại  là  không  triệu  chứng  (40%) phát hiện tình cờ qua thăm khám và siêu  âm tim.   Siêu âm  tim được xem như  là phương  tiện  chẩn  đoán giá  trị  cho huyết khối van  cơ học 1  đĩa hay 2 đĩa nghiêng của van 2 lá vì thực hiện  dễ dàng và có thể  làm nhiều  lần. Trong trường  hợp huyết khối to, thì bằng chứng trên siêu âm  này  là  chẩn  đoán xác  định, nhưng  trường hợp  huyết khối nhỏ  thì  siêu âm khó hơn và  có  thể  cần  phải  so  sánh  với  kết  quả  cũ. Khi  siêu  âm  những trường hợp này thì sẽ tốn nhiều thời gian  hơn để xác định sự giảm cử động từng  lúc của  đĩa van hoặc góc mở tù, sự giảm mức độ đóng  mở của van cơ học so với tình trạng sau mổ. Tất  cả  những  trường  hợp  này  chúng  tôi  đều  thực  hiện chẩn đoán qua siêu âm thành ngực, những  trường hợp không có triệu chứng chúng tôi vẫn  phát hiện được huyết khối qua những lần khám  bệnh siêu âm định kỳ và do đó can thiệp điều trị  giúp ngăn chặn nguy cơ biến chứng nặng  trên  tim mạch.   Siêu  âm  tim  qua  thực  quản  được  áp dụng  cho những trường hợp lâm sàng và huyết động  ổn định. Trong nhóm này chỉ có 19 trường hợp  được  thực hiện  siêu âm  thực quản  chiếm 63%,  nhưng  tỷ  lệ phát hiện huyết khối qua phương  cách này  chỉ  có  30%  các  trường hợp.Tỷ  lệ này  thấp hơn hẳn với  các  tác giả khác khi họ  thấy  rằng  siêu  âm  qua  thực  quản  có mức  độ  chẩn  đoán chính xác gần 100%(5).   Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết:  Theo khuyến cáo của JACC, thuốc tiêu sợi  huyết được chấp thuận cho những bệnh nhân  bị huyết khối van cơ học tim trái với tình trạng  nguy kịch như NYHA III‐IV hay có chống chỉ  định phẫu  thuật, những bệnh nhân này có  tỷ  lệ  tử  vong  do  phẫu  thuật  rất  cao(7).  Lý  do  không  thực hiện  điều  trị  tiêu  sợi huyết  trong  nhóm bệnh nhân NYHA I‐II là do lo ngại biến  chứng thuyên tắc mạch có thể có tỷ lệ đến 12‐ 17% khi dùng tiêu sợi huyết. Tuy nhiên  trong  nghiên cứu của chúng tôi thì có sự ưu tiên lựa  chọn  dùng  tiêu  sợi  huyết  cho  những  bệnh  nhân NYHA I và II.  Nguyên  tắc  điều  trị  tại Viện Tim Tp Hồ  Chí Minh  ‐ Huyết khối van  cơ học  tim phải:  tiêu  sợi  huyết là thuốc sử dụng hàng đầu  ‐  Huyết  khối  van  cơ  học  tim  trái:  Phẫu  thuật  được  lựa  chọn  cho  những  trường  hợp  huyết  khối  van  tắc  nghẽn mãn  tính  kéo  dài  hoặc  tắc  nghẽn  trong  thời  kỳ  hậu  phẫu.  Tuy  nhiên,  thuốc  tiêu  sợi huyết  được  đề nghị  cho  những  trường  hợp  bệnh  nhân  có  bệnh  cảnh  lâm  sàng  nặng  nề  có  tắc  nghẽn  cấp  tính mà  không  thể phẫu  thuật ngay được, hoặc chống  chỉ định phẫu thuật như: cung lượng tim thấp,  suy hô hấp, phẫu  thuật  lại. Ngoài  ra  tiêu  sợi  huyết  cũng  còn  được  chỉ  định  trong  trường  hợp  lâm  sàng  ổn  định mà  siêu  âm  tim  qua  thực quản loại trừ huyết khối to van cơ học.   Kết quả sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong  điều trị huyết khối gây rối loạn chức năng  van cơ học  Thành công hoàn toàn trong nghiên cứu của  chúng tôi được ghi nhận là 87%, thành công một  phần là 6,5% và thất bại là 6,5%.   Khi dùng tiêu sợi huyết, Roudaut báo cáo tỷ  lệ thành công cao ở van động mạch chủ hơn van  hai  lá.  Vài  tác  giả  khác  thấy  kẹt  van  hai  đĩa  nghiêng  dễ  thành  công  hơn  khi  dùng  tiêu  sợi  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  84 huyết,  có  thể  giải  thích  được  là  do  van  2  đĩa  nghiêng  chỉ  có  thể hình  thành huyết khối nhỏ  hơn van một đĩa nghiêng(12). Trong nghiên cứu  này chúng tôi chỉ có 97% bệnh nhân van hai lá,  chỉ có 3% kẹt van động mạch chủ, hơn 80% van  hai  đĩa do Viện Tim  chỉ áp dụng  loại van này  trong thay van nên không thể so sánh hiệu quả  điều trị giữa các loại van khác được.   Kích  thước  huyết  khối  cũng  có  tiên  lượng  đến  sự  thành  công  của  thuốc  tiêu  sợi  huyết,  đường kính huyết khối đo được < 5mm hay diện  tích < 0,8 cm2 giúp dự đoán thành công của điều  trị(13).  Chúng  tôi  có  22  trường  hợp  (73%)  ghi  nhận  kích  thước  của  huyết  khối,  nhưng  50%  trong số này có đường kính huyết khối nhỏ hơn  5mm, kích thước lớn nhất của huyết khối là 1,2  cm2 nhưng  vẫn  được  điều  trị  thành  công. Hai  trường hợp thành công một phần có đường kính  huyết khối 7mm, những  trường hợp này  được  ghi  nhận  là  có  dày  dính  và  dây  xơ  kèm  theo  huyết khi khi phẫu  thuật. Trường hợp  thất bại  không  được  ghi  nhận  kích  thước  huyết  khối  nhưng  đã  dùng  đến  liều  điều  trị  tối  đa  3M  streptokinase.   Chúng  tôi  đạt  thành  công  với  liều  1.5M  streptokinase trong 80% các trường hợp, chỉ có  5% là dùng đến liều 3M, trong đó có 1 trường  hợp thất bại hoàn toàn. Thời gian đạt hiệu quả  điều trị trong vòng 24 giờ chiếm 70%, với mọi  trường  hợp  chúng  tôi  đều  thực  hiện  việc  truyền  streptokinase  chậ