Định lượng lactate dịch não tủy trong viêm màng não mủ ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 167 ĐỊNH LƯỢNG LACTATE DỊCH NÃO TỦY TRONG VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở NGƯỜI LỚN Trần Quang Bính *, Nguyễn Thị Thu Trang* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa trung bình thay đổi nồng độ lactate dịch não tủy (DNT) ở thời điểm trước và sau 48 giờ điều trị với đáp ứng điều trị. Xác định mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ Lactate, đạm, đường, tế bào DNT với đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh. Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu. Kết quả: Từ tháng 9/2009 đến tháng 4/2010. Chúng tôi có 66 bệnh nhân viêm màng não mủ (VMNM) nhập viện khoa nhiệt đới bệnh viện Chợ Rẫy được đưa vào nghiên cứu. Tỷ lệ nam/nữ là 2,3/1. Tuổi trung bình là 46. Nồng độ trung bình của lactate lúc nhập viện khá cao (9,2 mol/l). Nồng độ lactate DNT giảm sau 48 giờ điều trị có liên quan rõ rệt với đáp ứng điều trị hoàn toàn BN xuất viện và không có di chứng. Ngưỡng tin cậy của mối liên hệ này là 95% với p< 0,001. Ngược lại, trong những trường hợp điều trị kém hiệu quả BN tử vong hoặc có di chứng lactate DNT giảm ít thậm chí tăng thêm so với giá trị ban đầu với p= 0,7. So sánh với các xét nghiệm khác trong DNT (đạm, đường, tế bào DNT) sự thay đổi lactate DNT chưa có gì nổi bật. Ngoài ra, bằng chứng vi sinh qua cấy DNT cho tỷ lệ dương tính thấp 16,7% chiếm phần lớn là Streptococcus sp và tình trạng kháng với Cephalosporine thế hệ 3 có chiều hướng gia tăng (20% so với năm 2004 là 6%). Kết luận: Viêm màng não mủ mắc phải cấp tính ở người lớn nồng độ trung bình của lactate lúc nhập viện khá cao đã phần nào đóng góp vào chẩn đoán xác định VMNM(2,3). BN xuất viện và không có di chứng nồng độ lactate DNT sau 48 giờ điều trị giảm rõ rệt. Ngược lại, trong những trường hợp điều trị kém hiệu quả BN tử vong hoặc có di chứng lactate DNT giảm ít thậm chí tăng thêm. So sánh với các xét nghiệm khác trong DNT (như đạm, đường, tế bào DNT) sự thay đổi lactate DNT chưa có gì nổi bật. Từ khóa: Các yếu tố nguy cơ viêm màn não mũ – Nồng độ lactate ABSTRACT QUANTITATION OF CEREBROSPINAL FLUID LACTATE IN ADULTS WITH BACTERIAL MENINGITIS Nguyen Thi Thu Trang, Tran Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 166 - 170 Objective: To determine the relationship of specific treatment responses with the changing of average lactate concentration in cerebro- spinal fluid (CSF) at admission time and 48h after. To determine the relationship of specific treatment responses and prognosis with the changing of lactate concentration, protein, glucose, cells of cerebro-spinal fluid (CSF) in bacterial meningitis. Methods: Prospective cohort study. Results: From September 2009 to April 2010 there were 66 patients with bacterial meningitis admitted to the Department of Tropical Diseases, Cho Ray hospital were studied. With the male/female ratio of 2.3/1. The mean age is 46 years. The average lactate concentration at admission is rather high (9,2mol/l). The decrease in CSF lactate concentration at 48th hour after specific treatment related with sustain therapeutic response, in which * BV. Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Thu Trang ĐT: 0903166520 Email: txuantruong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa 168 patients can discharge and without sequela. Reliable index of this relationship is 95% with P value <0.001. In contrast, CSF lactate concentratrion was only decreased a little even increased at 48th hour after specific treatment with P value = 0.7. Diagnosis value in bacterial meningitis of lactate concentration is not difference with other tests (protein, glucose, cell in CSF). Furthermore, ratio of positive cerebrospinal culture is low 16.7%, almost of bacteria is Streptococus sp, and third generation cephalosporine resistance ratio is increasing (20% in 2010, 16% in 2004). Conclusion: In adults presenting with community – acquired acute bacterial meningitis, the CSF lactate concentration is rather high at admission, it is an index contribute to make bacterial meningitis diagnosis corectly. In group of patient without sequela and discharge, lactate concentration was decreased obviously at 48th hour after specific treatment. In contrast, in failure treatment cases (patients died or sequelae), lactate concentration was only decreased a little even increased at 48th hour after specific treatment. The role of CSF lactate concentration is not difference with other test (protein, glucose, cell in CSF) in bacterrial meningitis diagnosis. Keywords: Bacterial meningitis, lactate concentration, risk factors. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não mủ là bệnh lý nhiễm khuẩn ở hệ thần kinh trung ương, đây là bệnh có tính chất cấp cứu, kết quả điều trị tùy thuộc vào bệnh có được sử trí nhanh, đúng đắn hay không. Trong điều kiện kinh tế người dân còn nghèo, việc tìm ra xét nghiệm giúp chẩn đoán nhanh và chi phí thấp là điều cần làm. Mặc khác, một vấn đề rắc rối là trong trường hợp đáp ứng lâm sàng không rõ ràng hoặc không thấy đáp ứng, thậm chí xấu hơn, đôi khi khó xác định bệnh không đáp ứng hay có một biến chứng nào khác đi kèm. Do đó, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định mối liên quan giữa trung bình thay đổi nồng độ lactate DNT ở thời điểm trước và sau 48 giờ điều trị với đáp ứng điều trị. Xác định mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ Lactate, đạm, đường, tế bào DNT với đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN  16 tuổi được chẩn đoán VMNM tại khoa Bệnh Nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh(1,6) DNT  100 tế bào BC/mm3, BCĐNTT > 50% kèm theo đường DNT < 50% đường huyết cùng thời điểm chọc dò DNT.  1000 tế bào BC/mm3, BCĐNTT > 50%. Đạm tăng > 45mg/ml. Đường giảm < 40mg% hoặc giảm < 50% so với đường máu cùng thời điểm chọc dò DNT. Tiêu chuẩn loại trừ Không đủ tiêu chuẩn của nhóm VMNM. Không đủ các xét nghiệm DNT cơ bản hoặc Lactate DNT. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị trong nghiên cứu Đáp ứng điều trị hoàn toàn Lành bệnh và xuất viện. Không có di chứng thần kinh khi xuất viện. Đáp ứng điều trị không hoàn toàn Thất bại điều trị: tử vong. Có di chứng thần kinh khi xuất viện. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu. Dân số mục tiêu BN VMNM  16 tuổi nhập viện tại Khoa Bệnh Nhiệt đới BV Chợ Rẫy. Thu thập số liệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 169 Mỗi bệnh nhân đã chọn được ghi nhận với từng bệnh án riêng biệt. Các biến số về đặc điểm dân số học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị khi xuất viện. Xử lý và phân tích số liệu Dữ kiện được xử lý trên phần mềm Stata 10. Kết quả được trình bày bằng các bảng và biểu đồ. Tỉ lệ phần trăm. Kiểm định chi bình phương. Kiểm định Wilcoxon cho so sánh nồng độ trước sau. Ứng dụng đường cong ROC trong nghiên cứu y học. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm về dân số học Tuổi 25.76 25.76 48.48 16-40 41-60 >60 Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là: 45,8. Trường hợp nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi. Hầu hết bệnh nhân trong tuổi lao động (từ 18 tuổi đến 40 tuổi) chiếm tỷ lệ 50%. Giới Nam 46 trường hợp: chiếm 69,7%. Nữ 20 trường hợp: chiếm 30,3%. Nghề nghiệp và nơi cư ngụ Trong 66 bệnh nhân, có 16 trường hợp ở thành phố Hồ Chí Minh, chiếm tỷ lệ 24,2%, so với 75,8% ở các tỉnh và thành phố khác. 71,2% bệnh gặp ở người lao động tay chân và nông dân. Yếu tố nguy cơ STT Yếu tố nguy cơ Tần số Tỷ lệ (%) 1 Viêm mũi họng 20 33 2 Viêm phổi 8 12 STT Yếu tố nguy cơ Tần số Tỷ lệ (%) 3 Chấn thương sọ não 6 9 4 Phẫu thuật thần kinh 4 6 5 Viêm tai xương chũm 2 3 6 Tiếp xúc với heo 2 3 7 Động kinh 1 1,5 8 HIV/AIDS 0 0 Vi khuẩn gây bệnh Vi khuẩn Số trường hợp Tỷ lệ chung (%) Cấy máu Cấy DNT S pneumoniae 5 3 16,7% Staphylococus.spp 1 1 Citrobacter freundii 1 1 Trong 66 trường hợp VMNM có 11 trường hợp xác định được tác nhân chiếm tỷ lệ 16,7%, trong đó có 1 trường hợp cấy máu và cấy DNT đều dương tính. Kết quả điều trị Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ (%) Lành bệnh 60 90,9% Di chứng 4 6.1% Tử vong 2 3% Tổng cộng 66 100 Xác định nồng trung bình Lactate DNT lúc nhập viện và sau 48 giờ điều trị LACTATE DNT 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 Lactate truoc Lactate sau 48 gio Biểu đồ Phân bố lactate DNT lúc nhập viện và sau 48 giờ điều trị. Nồng độ lactate DNT trung bình lúc nhập viện ở 66 BN là 101,8 mg% (9,2mmol/l). Nồng độ lactate DNT trung bình sau 48 giờ điều trị ở 66 BN là 44,2 mg%(4mmol/l). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa 170 Xác định mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ Lactate, đạm, đường, tế bào DNT với đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh. Ở nhóm VMNM đáp ứng điều trị hoàn toàn (60/66 BN) Lactate DNT Bảng 1: Nồng độ lactate DNT trung bình lúc nhập viện (DNT lần 1) và sau 48 giờ (DNT lần 2). Lactate Trung bình Độ lệch chuẩn p DNT lần 1 102,7 6,77 <0,001* DNT lần 2 44,1 2,88 * Kiếm định Wilcoxon. Ở nhóm đáp ứng điều trị hoàn toàn, nồng độ trung bình của lactate DNT sau 48 giờ điều trị giảm nhiều so với lúc nhập viện, có ý nghĩa với ngưỡng tin cậy 95% (p<0,001). Đạm DNT Bảng 2: Nồng độ đạm DNT trung bình lúc nhập viện và sau 48 giờ. Đạm Trung bình Độ lệch chuẩn p DNT lần 1 246,73 18,88 <0,001* DNT lần 2 95,28 9,48 * Kiếm định Wilcoxon. Ở nhóm có đáp ứng điều trị hoàn toàn, đạm DNT sau 48 giờ giảm có ý nghĩa thống kê so với lúc nhập viện (p< 0,001). Đường DNT Bảng 3: Nồng độ đường DNT trung bình lúc nhập viện và sau 48 giờ. Đường Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn p DNT lần 1 41,10 7,20 <0,001* DNT lần 2 74,73 3,96 * Kiếm định Wilcoxon Đường DNT tăng so với giá trị ban đầu liên hệ có ý nghĩa với đáp ứng điều trị hoàn toàn (p<0,001). Tế bào DNT Bảng 4: Số lượng tế bào DNT trung bình lúc nhập viện và sau 48 giờ. Tế bào Trung bình Độ lệch chuẩn p DNT lần 1 2270,18 392,02 <0,001* DNT lần 2 560,82 185,80 * Kiếm định Wilcoxon. Ở nhóm VMNM có đáp ứng điều trị hoàn toàn, số lượng bạch cầu trong DNT sau 48 giờ giảm đáng kể so với lúc nhập viện và sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p< 0,001). Ở nhóm VMNM đáp ứng điều trị không hoàn toàn (6/66 BN) Lactate DNT Bảng 5: Nồng độ lactate DNT trung bình lúc nhập viện (DNT lần 1) và sau 48 giờ (DNT lần 2. Lactate Trung bình Độ lệch chuẩn p DNT lần 1 93,17 31,23 0,7* DNT lần 2 45,83 7,65 * Kiếm định Wilcoxon. Ở nhóm đáp ứng điều trị không hoàn toàn, nồng độ trung bình của lactate DNT sau 48 giờ điều trị giảm không có ý nghĩa thống kê so với giá trị ban đầu (p= 0,7). Đạm DNT Bảng 6: Nồng độ đạm DNT trung bình lúc nhập viện và sau 48 giờ. Đạm Trung bình Độ lệch chuẩn p DNT lần 1 199,17 43,26 0,03* DNT lần 2 91,33 23,26 * Kiếm định Wilcoxon. Ở nhóm có đáp ứng điều trị không hoàn toàn, đạm DNT sau 48 giờ giảm có ý nghĩa thống kê so với lúc nhập viện (p=0,03). Đường DNT Bảng 7: Nồng độ đường DNT trung bình lúc nhập viện và sau 48 giờ. Đường Trung bình Độ lệch chuẩn p DNT lần 1 23,16 9,69 0,06* DNT lần 2 78,50 18,82 * Kiếm định Wilcoxon. Ở nhóm VMNM đáp ứng điều trị không hoàn toàn, đường DNT sau 48 giờ tăng rất ít, không có ý nghĩa so với giá trị ban đầu (p=0,06). Tế bào DNT Bảng 8: Số lượng tế bào DNT trung bình lúc nhập viện và sau 48 giờ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 171 Tế bào Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn p DNT lần 1 3101,67 1902,22 0,2* DNT lần 2 675,67 458,36 * Kiếm định Wilcoxon. Ở nhóm VMNM đáp ứng điều trị không hoàn toàn, số lượng tế bào DNT sau 48 giờ vẫn còn rất cao và giảm không có ý nghĩa so với giá trị ban đầu (p=0,2). So sánh giá trị sự thay đổi lactate DNT với đạm, đường, tế bào DNT sau 48 giờ trong đánh giá hiệu quả điều trị VMNM Bảng 9: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong của lactate với đạm đường và tế bào DNT. DNT Diện tích dưới đường cong Độ nhạy Độ đặc hiệu % giảm Đường 69% 66,67 66,67 93,3 Lactate 63% 55,00 66,67 54,17 Đạm 58% 78,67 50,00 42,13 Tế bào 53% 76,67% 50,00% 51,81 Trong nhóm đáp ứng điều trị hoàn toàn tất cả các xét nghiệm lactate, đạm, đường, tế bào DNT sau 48 giờ điều trị đều có sự thay đổi đáng kể và sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê so với giá trị ban đầu (p< 0,05). Trong nhóm đáp ứng điều trị không hoàn toàn tất cả các xét nghiệm lactate, đạm, đường, tế báo DNT sau 48 giờ điều trị, diện tích dưới đường ROC đều rất thấp. Do đó, ý nghĩa trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh còn thấp. KẾT LUẬN Bệnh nhân VMNM nhập khoa Nhiệt Đới Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận nồng độ trung bình của lactate lúc nhập viện khá cao (9,2 mol/l). Theo dõi bệnh nhân VMNM từ lúc nhập viện cho thấy nồng độ lactate DNT giảm sau 48 giờ điều trị có liên quan rõ rệt với đáp ứng điều trị hoàn toàn BN xuất viện và không có di chứng(4). Ngưỡng tin cậy của mối liên hệ này là 95% với p< 0,001. Ngược lại, trong những trường hợp điều trị kém hiệu quả BN tử vong hoặc có di chứng lactate DNT giảm ít thậm chí tăng thêm so với giá trị ban đầu(4) với p= 0,7. So sánh với các xét nghiệm khác trong DNT (đạm, đường, tế bào DNT) sự thay đổi lactate DNT chưa có gì nổi bật. Tuy nhiên, qua phân tích bằng đường cong ROC thì phần diện tích dưới đường cong còn quá thấp chưa giúp tiên lượng được kết quả điều trị. Điều này có thể giải thích do dân số nghiên cứu còn thấp và thời gian đánh giá sớm. Ngoài ra, trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng bằng chứng vi sinh thu được qua cấy DNT cho tỷ lệ dương tính thấp, cấy dương tính 16,7% trường hợp, và tình trạng kháng với Cephalosporine thế hệ 3 có chiều hướng gia tăng (20% so với năm 2004 là 6%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abro A.H., Abdou A.S., Ustadi Am, Saleh A.A., Younis N.J., Doleh W.F. (2009). “CSF lactate level: a useful diagnostic tool to differentiate acute bacterial and meningitis”. J Pak Med Assoc 59,(8), pp 508-519. 2. Briem H. (1983). “Comparison between cerebrospinal fluid concentrations of glucose, total protein, chloride, lactate, and total amino acids for the differential diagnosis of patients with meningitis”, Scand J Infect Dis,15(3), pp 84-277. 3. Brook I., Bricknell K.S., Overturf G.D., Finegold S.M.(1978), “Measurement of lactic acid in cerebrospinal fluid of patients with infection of the central nervous system”, J Infect Dis 137, pp 384-390. 4. Genton B. and Berger J.P. (2005). “Cerebrospinal fluid lactate in 78 case adult meningitis”. Intensive care Medicine, Spinger Berlin, pp 196-200. 5. Scheld W.M. (1998), “Acute bacterial meningitis”, Harrision’s principle of internal medicine 14 edition, pp 2424. 6. Tyker K.L. (2008), “Acute meningitis and encephalitis”, Harrison’s Manual of medicine 17th Edition, pp 1042-1052.