Giá trị tiên lượng của sinh thiết tinh hoàn trong hút tinh trùng mào tinh qua da

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 212 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA SINH THIẾT TINH HOÀN TRONG HÚT TINH TRÙNG MÀO TINH QUA DA Mai Bá Tiến Dũng*, Nguyễn Thành Như*, Phạm Hữu Đương*, Đặng Quang Tuấn*, Phạm Văn Hảo*, Nguyễn Hồ Vĩnh Phước* TÓM TẮT Mở đầu: Vô sinh chiếm tỷ lệ 15% trong cộng đồng, vô tinh chiếm tỷ lệ 14% trong nguyên nhân vô sinh. TTTON với tinh trùng mào tinh đã mở ra hướng mới trong điều trị vô sinh nam. Mục tiêu: khảo sát các yếu tố tiên lượng của sinh thiết tinh hoàn trong hút tinh trùng mào tinh qua da (PESA). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các trường hợp vô tinh bế tắc đã được phẫu thuật thám sát bìu tại Khoa Nam học – Bệnh viện Bình Dân, có kết quả giải phẫu bệnh. Bệnh nhân được chỉ định hút tinh trùng mào tinh qua da để TTTON, thực hiện tại khoa hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ, từ tháng 04 năm 2009 đến tháng 04 năm 2010. Kết quả: 78 bệnh nhân. Tuổi trung bình của người chồng 35,23 ± 6,06 tuổi, vợ: 30,49 ± 4,18 tuổi. Thời gian vô sinh 5,57 ± 3,68 năm. 100% trường hợp thu được tinh trùng mào tinh, không có trường hợp nào chuyển sang tinh trùng tinh hoàn. Thời gian thực hiện PESA trung bình: 6,86 ± 3,51 phút. Nếu tỷ lệ ống sinh tinh có tinh trùng trên tổng số ống sinh tinh của mặt cắt lớn hơn 40% thì khả năng thu đủ tinh trùng là 60% với thời gian dưới 10 phút. Kết luận: Sinh thiết tinh hoàn là một yếu tố giúp tiên lượng thành công khi thực hiện hút tinh trùng mào tinh qua da. Từ khoá: hút tinh trùng mào tinh qua da, sinh thiết tinh hoàn. ABSTRACT THE PROGNOSTIC ROLE OF TESTICULAR BIOPSY IN PERCUTANOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION Mai Ba Tien Dung, Nguyen Thanh Nhu, Pham Huu Duong, Dang Quang Tuan, Pham Van Hao, Nguyen Ho Vinh Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 212 - 216 Introduction: Infertility ratio is 15%, azoospermia is a cause of male infertility and accounted for 14%. Invitro Fertilization with percutanous epididymal sperm aspiration (PESA) has opened a new horizon in male fertility treatment. Objective: Evaluating the predict factor of testicular biopsy in PESA technique. Methods: All obstructive azoospermia patients underwent scrotal exploration at Department of Andrology – Binh Dan hospital and have been indicated IVF with PESA at Tu Du hospital, from April 2009 to April 2010. Results: 78 patients. The husband average age was 35.23 ± 6.06 years old and 30.49 ± 4.18 years old for their wives. Infetility time was 5.57 ± 3.68 years. Sperm was retrieved in 100% of cases, no case had to switch to testicular sperm extraction (TESE). PESA average time was 6.86 ± 3.51 min. If the ratio of the spermatogenesis tubules with sperm over the total number of spermatogenesis tubules on a surface was more than 40%, then the chance of retrieving enough sperm was of 60% with the procedure time was less than 10 minutes. Conclusions: Testicular biopsy was a predict factor of PESA. ∗ Khoa Nam học, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS. Mai Bá Tiến Dũng ĐT: 0913809110 Email: maibatiendung@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 213 Keywords: PESA, testicular biopsy. ĐẶT VẤN ĐỀ 14% các trường hợp vô sinh là vô tinh, nguyên nhân có thể do bất thường sinh tổng hợp tinh trùng hoặc bế tắc đường dẫn tinh(1). Trước đây, phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh do tắc mào tinh hay nối ống dẫn tinh sau triệt sản(9) đã mang lại kết quả khả quan và bệnh nhân có thể có con tự nhiên. Tuy nhiên, nếu phẫu thuật thất bại, người bệnh đành chấp nhận tình trạng vô sinh hoặc nhận con nuôi. Năm 1993, Palermo(7), đã tiến hành thành công tiêm tinh trùng vào bào tương trứng và mở ra một bước ngoặc mới cho điều trị vô sinh nam. Tinh trùng có thể lấy ở ống dẫn tinh, mào tinh hay tinh hoàn và được tiêm vào bào tương trứng. Hiện nay kỹ thuật này đã được triển khai và áp dụng tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới và Việt Nam(6, 12). Năm 1998 tại Việt Nam, Khoa Hiếm muộn – bệnh viện Từ Dũ đã thực hiện thành công thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) với tinh trùng trong tinh dịch(2) Năm 2002, Nguyễn Thành Như(6) đã thực hiện trích tinh trùng mào tinh để TTTON. Điều này đã mở ra một hướng đi mới cho các cặp vợ chồng tưởng như vô vọng trong ước muốn có con của chính mình. Đối với các trường hợp vô tinh bế tắc (VTBT) có chỉ định hút tinh trùng mào tinh qua da (percutanous epididymal sperm aspiration, PESA) để TTTON, vấn đề đặt là những yếu tố ảnh hưởng đến thành công của thủ thuật này. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu khảo sát giá trị tiên lượng của sinh thiết tinh hoàn trong PESA. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu mô tả thực hiện trên tất cả các trường hợp VTBT có chỉ định PESA để TTTON. Bệnh nhân đã được phẫu thuật thám sát bìu tại Khoa Nam học – Bệnh viện Bình Dân, có kết quả sinh thiết tinh hoàn với sinh tinh bình thường ở ít nhất một tinh hoàn, có chỉ định PESA để TTTON tại Khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ từ tháng 04 năm 2009 đến tháng 04 năm 2010. Kỹ thuật hút tinh trùng mào tinh qua da (PESA) Bệnh nhân được gây tê thừng tinh bằng Lidocaine 2% hai bên thừng tinh. Sau khi cố định được mào tinh (MT) bằng tay giữa các ngón tay, phẫu thuật viên dùng ống tiêm có kim số 23G, đâm xuyên qua da vào mào tinh, hút từ từ tới khi có dịch trong ống tiêm. Dịch hút được sẽ đem kiểm tra dưới kính hiển vi với độ phóng đại 100 lần để tìm tinh trùng (TT). Hình 1: Hút tinh trùng mào tinh qua da (PES) KẾT QUẢ Có 78 trường hợp có chỉ định TTTON với tinh trùng mào tinh của người chồng. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 35,23 ± 6,06 tuổi (24 - 53 tuổi). Thời gian vô sinh trung bình: 5,57 ± 3,68 năm (1 - 16 năm). Kết quả giải phẫu bệnh của tinh hoàn phải là: sinh tinh nửa chừng (1 trường hợp), sinh tinh bình thường (77 trường hợp); tinh hoàn trái là: sinh tinh bình thường (78 trường hợp, 100%) Thời gian thực hiện PESA của mào tinh phải: 6,86 ± 3,50 phút (2 – 10phút), mào tinh trái: 6,45 ± 5,12 phút (3 – 30phút). Số lần thực hiện PESA của mào tinh phải: 3,82 ± 0,29 lần (1 – 10 lần), mào tinh trái: 3,02 ± 0,42 lần (1 – 10 lần). Mật độ tinh trùng trung bình trong một ống sinh tinh (OST), gọi tắt là mật độ TT OST, ở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 214 tinh hoàn phải là 15,09 ± 7,03 (0 – 30), tinh hoàn trái là 16.27 ± 9,26 (3 – 45). Đánh giá số lợng tinh trùng thu đợc (bảng 1) Bảng 1: Đánh giá số lượng tinh trùng thu được khi thực hiện PESA Số lượng TT dư Số lượng TT đủ Số lượng TT thiếu n % n % n % Mào tinh phải 8 14,28 35 62,5 13 23,22 Mào tinh trái 4 12,12 25 75,76 4 12,12 Tổng 12 60 17 Tỷ lệ OST có TT so với tổng số OST trên một mặt cắt mô tinh hoàn, gọi tắt là tỷ lệ OST (bảng 2). Bảng 2: Tỷ lệ số ống sinh tinh có tinh trùng so với tổng số ống sinh tinh trên một mặt cắt mô tinh hoàn Tinh hoàn phải Tinh hoàn trái Tỷ lệ OST n % n % <10% 3 3,85 0 0 11 - 20% 5 6,41 9 11,54 21 – 30% 8 10,26 10 12,82 31 - 40% 9 11,54 2 2,56 41 - 50% 3 3,85 8 10,26 51 - 60% 4 5,13 0 0 61 - 70% 1 1,28 2 2,56 71 - 80% 4 5,13 8 10,26 81 - 90% 17 21,79 21 26,92 91 - 100% 24 30,77 18 23,08 Tổng 78 100 78 100 Trong bảng 2, có 67,94% trường hợp, chiếm tỷ lệ cao nhất, với tỷ lệ OST ở tinh hoàn phải trên 40%. Tương tự ở mặt cắt tinh hoàn trái, 73,8% trường hợp có tỷ lệ OST trên 40%. Khảo sát mối tơng quan giữa tỷ lệ OST với các yếu tố khi thực hiện PESA Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa yếu tố tỷ lệ OST (đặt tên là yếu tố A) với các yếu tố số lượng tinh trùng thu được thực hiện PESA, thời gian thực hiện PESA cũng như số lần thực hiện PESA. Sử dụng phép kiểm χ2 với p<0,05 và hệ số tương quan r, chúng tôi có kết quả như sau: Bảng 3: Khảo sát mối tương quan giữa tỷ lệ OST với số lượng tinh trùng, thời gian và số lần thực hiện PESA Khảo sát mối liên quan Kết quả χ2 Hệ số r Kết luận A & số lượng TT 153,428 r = 0,993 |r| = 0,993 ≤ 1 Tương quan thuận A & thời gian thực hiện 271,491 r = -0,89, |r| = 0,89 ≤ 1 Tương quan nghịch Mào tinh phải A & số lần thực hiện 271,433 r = -0,868 |r| = 0,868 ≤ 1 Tương quan nghịch A & số lượng TT 119,326 r = 0,778 |r| = 0,778 ≤ 1 Tương quan thuận A & thời gian thực hiện 225,214 r = -0,199 |r| = 0,199 ≤ 1 Tương quan nghịch Mào tinh trái A & số lần thực hiện 225,14 r = -0,689 |r| = 0,689 ≤ 1 Tương quan nghịch Nhận xét: - Với tỷ lệ OST càng tăng thì số lượng TT thu được càng nhiều khi thực hiện PESA. Khi tỷ lệ OST trên 40% thì số trường hợp thu được đủ TT để TTTON là 60%. - Tỷ lệ OST càng tăng thì số lần thực hiện PESA càng giảm. Khi tỷ lệ OST trên 40% thì số lần thực hiện PESA < 5 lần thu được đủ TT để TTTON. - Tỷ lệ OST càng tăng thì thời gian thực hiện PESA càng giảm. Khi tỷ lệ OST trên 40% thì thời gian thực hiện PESA dưới 10 phút thu được đủ TT để TTTON. Khảo sát mật độ TT OST với số lần PESA Chúng tôi cũng khảo sát mối liên quan giữa yếu tố mật độ TT OST (đặt tên là yếu tố B) với số lần thực hiện PESA. Chúng tôi sử dụng phép kiểm χ2 với p<0,05 và hệ số tương quan r, kết quả như sau: Bảng 4: Khảo sát mật độ TT OST với số lần thực hiện PESA Khảo sát mối liên quan Kết quả χ2 Hệ số r Kết luận B & số lần thực hiện PESA phải 99,188 r = -0,846 |r| = 0,846 ≤ 1 Tương quan nghịch B & số lần thực hiện PESA trái 78,04 r = -0,931 |r| = 0,931 ≤ 1 Tương quan nghịch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 215 Nhận xét: - Hai yếu tố này có tương quan nghịch với nhau. Do đó, mật độ TT OST càng tăng thì số lần chọc hút mào tinh càng giảm. - Khi mật độ TT OST > 15 thì số lần thực hiện PESA để có đủ TT cho TTTON là dưới 5 lần. BÀN LUẬN Kết quả giải phẫu bệnh Tất cả các trường hợp sinh thiết tinh hoàn tại bệnh viện Bình Dân, mô tinh hoàn được cố định trong dung dịch Bouin và chuyển sang khảo sát hiện tượng sinh tinh tại Khoa Giải phẫu bệnh - bệnh viện Từ Dũ. Kết quả giải phẫu bệnh khảo sát hiện tượng sinh tinh cần trả lời các vấn đề sau: số lượng OST trên mặt cắt, số OST có tinh trùng và mật độ tinh trùng/OST. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được thực hiện sinh thiết tinh hoàn để khảo sát hiện tượng sinh tinh và đều có đủ ba yếu tố trên. Chỉ số Johnsen về mô học sinh tinh của tinh hoàn ít có ý nghĩa trong xử trí lâm sàng(4). Trên thực tế lâm sàng, các nhà giải phẫu bệnh phân tích khả năng sinh tinh của mô tinh hoàn với năm mức độ sau: xơ hoá các ống sinh tinh (thoái hoá hyalin), hội chứng toàn tế bào Sertoli, ngừng sinh tinh nửa chừng, giảm sinh tinh và sinh tinh bình thường. Cách phân loại này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị vì dựa trên kết quả phân loại này có thể trích tinh trùng tinh hoàn để thực hiện TTTON. Theo Li-Ming Su(5), kết quả giải phẫu bệnh khảo sát sinh tinh của tinh hoàn còn là yếu tố tiên lượng thành công của trích tinh trùng. Theo Silber(11), không thể tiên đoán được tinh trùng ở mào tinh phải hay trái sẽ có khả năng thụ thai cao hơn, khả năng lấy được tinh trùng tốt từ mào tinh phụ thuộc vào khả năng sinh tinh của tinh hoàn cũng như bất thường về bế tắc. Mối tơng quan giữa tỷ lệ số OST có tinh trùng/tổng số OST trên một mặt cắt tinh hoàn và số lợng tinh trùng thu đợc bằng PESA Theo Weinbauer(13), trong tinh hoàn người đàn ông, hiện tượng sinh tinh xảy ra khoảng 60% – 80% ở ống sinh tinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khảo sát tỷ lệ OST có TT trên tổng số OST trên một mặt cắt với yếu tố số lượng TT thu được khi thực hiện PESA, bằng phép kiểm χ2 khảo sát sự tương quan và hệ số r để khảo sát hệ số tương quan, thì cả hai yếu tố đều có liên quan chặt, có sự tương quan thuận. Tỷ lệ số OST có TT/tổng số OST trên mặt cắt mô tinh hoàn càng tăng thì số lượng TT thu được càng nhiều khi thực hiện PESA. Ở tinh hoàn phải tỷ lệ số OST có TT/tổng số OST trên mắt cắt mô tinh hoàn trên 40% thì số lượng TT thu được đủ và dư là 32 trường hợp (57,14%) và ở bên trái là 23 trường hợp (69,69%). Như vậy, với tỷ lệ số OST có TT/tổng số số OST trên mặt cắt mô tinh hoàn trên 40% thì chúng ta có thể ước đoán khoảng 60% trường hợp thực hiện PESA có thể thu được đủ TT để TTTON. Mối tơng quan giữa tỷ lệ số OST có TT/ tổng số OST trên mặt cắt mô tinh hoàn và số lần thực hiện PESA Rosenlund(8) thực hiện PESA trên cùng một mào tinh nhiều lần đều cho kết quả thu được TT tốt để TTTON. Tuy nhiên việc PESA nhiều lần gây cho bệnh nhân căng thẳng, kéo dài thời gian thủ thuật. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã khảo sát mối tương quan giữa yếu tố tỷ lệ số OST có TT/tổng số OST trên mặt cắt và số lần thực hiện PESA với phép kiểm χ2 với p <0,05, kết quả hai yếu tố này tương quan mạnh với nhau. Đồng thời khảo sát hệ số tương quan r, kết quả là có sự tương quan nghịch. Như vậy với tỷ lệ số OST có TT/tổng số OST trên mặt cắt mô tinh hoàn càng tăng thì số lần thực hiện PESA càng giảm. Khi tỷ lệ số OST có TT/tổng số OST trên mặt cắt mô tinh hoàn trên 40%, thì số lần thực hiện dưới 5 lần ở tinh hoàn phải là 33 trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 216 (33/56 = 58,93%) và bên trái là 18 trường hợp (18/33 = 54,45%). Đây là một cơ sở giúp các bác sĩ lâm sàng khi thực hiện PESA có thể ước tính được số lần thực hiện. Mối tơng quan giữa tỷ lệ số OST có TT/tổng số OST trên mặt cắt mô tinh hoàn và thời gian thực hiện PESA Chúng tôi cũng khảo sát mối liên quan giữa yếu tố tỷ lệ số OST có TT/tổng số OST trên một mặt cắt với yếu tố thời gian thực hiện PESA bằng phép kiểm χ2 với p <0,05. Kết quả hai yếu tố này có tương quan mạnh với nhau. Thực hiện khảo sát hệ số tương quan r giữa hai yếu tố này, cho thấy có sự tương quan nghịch. Như vậy với tỷ lệ OST có TT/tổng số OST càng tăng thì thời gian thực hiện PESA càng ngắn. Trong nghiên cứu, khi tỷ lệ số OST có TT/tổng số OST trên mặt cắt trên 40% thì có 46 trường hợp (46/56= 88,14%) thời gian thực hiện PESA dưới 10 phút ở tinh hoàn phải và 21 trường hợp (21/33 = 63,64%) ở tinh hoàn trái. Do đó, với một trường hợp có chỉ định thực hiện PESA, nếu tỷ lệ số OST có TT/tổng số OST trên mặt cắt mô tinh hoàn trên 40% thì có thể tiên lượng được thời gian thực hiện thủ thuật là khoảng 10 phút. Khảo sát mật độ tinh trùng trung bình trong một ống sinh tinh Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa mật độ TT trung bình trong một OST với số lần thực hiện PESA, dùng phép kiểm χ2 với p<,0,05 có sự tương quan nghịch giữa mật độ TT trung bình và số lần thực hiện PESA. Kết quả của chúng tôi phù hợp với công bố của Silber(10) và Goldstein(1): khi mật độ TT trung bình/OST trên 15 tinh trùng thì tỷ lệ thu được TT càng cao, cũng như số lần thực hiện PESA càng giảm. KẾT LUẬN Sinh thiết tinh hoàn có giá trị tiên lượng trong hút tinh trùng mào tinh qua da, với hai yếu tố là tỷ lệ số ống sinh tinh có tinh trùng trên tổng số ống sinh tinh của một mặt cắt mô tinh hoàn và mật độ tinh trùng trung bình trong một ống sinh tinh. Nhờ đó, các bác sĩ trước khi thực hiện PESA có thể tiên đoán khả năng thành công của thủ thuật này, và nếu khả năng thành công thấp thì nên cân nhắc chuyển qua trích tinh trùng tinh hoàn để tránh cho bệnh nhân phải chịu đựng thời gian thực hiện PESA quá dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Goldstein M (2000). Surgical management of male infertility and other scrotal disorders. In Campbell’s Urology, 7th Ed, Philadelphia, W.B.Saunders, pp.1360-1362. 2. Hồ Mạnh Tường, Vương thị Ngọc Lan, Phạm Việt Thanh, Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2000). Thụ tinh trong ống nghiệm: tiêm tinh trùng vào bào tương trứng. Thời sự y dược học, bộ 5, số 3:114-118. 3. Irvine DS (1998). Epidemiology and etiology of male infertility. Hum Reprod, 13 (1):33-44. 4. Johnsen SG (1970). Testicular biopsy score count – a method for registration of spermatogenesis in human testis: normal values and results in 335 hypogonadal males. Hormones,1:2-25. 5. Li-Ming Su, Palermo GD, Goldstein M, Lucinda L, Rosenwaks VZ, Schlegel PN (1999). Testicular Sperm Extraction With Intracytoplasmic Sperm Injection For Nonobstructive Azoospermia: Testicular Histology Can Predict Success Of Sperm Retrieval. J Urol, 161(1):112-116. 6. Nguyễn Thành Như, Phạm Hữu Đương, Nguyễn Ngọc Tiến, Vương Thị Ngọc Lan, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Hiệp (2002). Bảy trường hợp trích tinh trùng từ mào tinh và ống dẫn tinh bằng phẫu thuật để tiêm tinh trùng vào bào tương trứng. Thời sự y dược học, bộ VII, số 4 :226-228. 7. Palermo G, Joris H, Deroey P (1992). Pregnancies after intracytoplasmic sperm injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet, 340:17-18. 8. Rosenlund B, Westlander G, Wood M, Lundin K, Reismer E, Hillensjư T (1998). Sperm retrieval and fertilization in repeated percutaneous epididymal sperm aspiration. Hum Reprod, 13(10):2805-2807. 9. Silber SJ (1989). Results of microsurgical vasoepididymostomy: Role of eipidymis in spermmaturation. Hum Reprod, 493:298-303. 10. Silber SJ (1997). The use of epididymal sperm for the treatment of male infertility. Int J Gynaecol Obstet, 11(4):739-752. 11. Silber SJ, Devroey P, Tournaye H, Van Steirteghem AC (1999). Fertilizing capacity of epididymal and testicular sperm using intracytoplasmic sperm injection (ICSI). J Formos Med Assoc. ,99(6):459-465. 12. Vương Thị Ngọc Lan, Hồ Mạnh Tường, Nguyễn Thành Như, Đỗ Quang Minh, Đặng Quang Vinh, Phùng Huy Tuân (2003). Điều trị vô sinh nam không có tinh trùng bằng kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản của số 1:52-59. 13. Weinbauer GF, Luetjens GM, Simoni M, Nieschlag E (2010). Physiology of Testicular Function, Andrology Male Reproduction Health and Dysfunction, Springer, pp.11-59.