Đặt vấn đề: Giảm tiểu cầu thường gặp ở săn sóc đặc biệt thường gia tăng bệnh tật và tử vong và kéo dài
ngày nằm viện.
Mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu nghiên cứu đánh giá tần suất giảm tiểu cầu ở bệnh nhân săn sóc đặc biệt
ngoại khoa, những yếu tố liên quan, kết quả và những cơ chế có thể.
Đối tượng – phương pháp: Tất cả bệnh nhân đã phẫu thuật nhập săn sóc đặc biệt có tiểu cầu
<100.000/1mm3. Trong thời gian 6/2009- 5/2010. Nghiên cứu tiền cứu.
Kết quả/bàn luận: Trong thời gian 1 năm, có 227 bệnh nhân nhập săn sóc đặc biệt ngoại bệnh viện Bình
Dân, giảm tiểu cầu < 100.000 là 37 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 16,3%, tiểu cầu giảm < 50.000 là 17 bệnh nhân chiếm
tỉ lệ 7,5%.Tỉ lệ tử vong 48,65%. Đa số giảm tiểu cầu gặp ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu (75,8%). Những
nguyên nhân gây giảm tiểu cầu thường gặp nhất là nhiễm khuẩn (73,3%), những nguyên nhân khác liên quan
đến mất máu, dùng heparin, tổn thương phổi cấp.
Kết luận: Nhiễm khuẩn huyết là yếu tố nguy cơ độc lập được xác định. Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân săn sóc
đặc biệt ngoại khoa có tỉ lệ tử vong cao do độ nặng của tình trạng lâm sàng. Giảm tiểu cầu có lẽ phản ảnh độ nặng
và tiến trình bệnh nền, điều chỉnh chính bệnh nền cho kết quả tốt, chỉ truyền tiểu cầu khi có tiểu cầu giảm <
50.000 và có bằng chứng đang chảy máu.
8 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 254 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân săn sóc đặc biệt ngoại khoa, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 302
GIẢM TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN SĂN SÓC ĐẶC BIỆT NGOẠI KHOA
Lê Thị Hồng*, Phạm Thị Nga*, Nguyễn Cao Thúy Hằng*, Hồ Thị Hòa Bình*, Nguyễn Thanh Phương*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Giảm tiểu cầu thường gặp ở săn sóc đặc biệt thường gia tăng bệnh tật và tử vong và kéo dài
ngày nằm viện.
Mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu nghiên cứu đánh giá tần suất giảm tiểu cầu ở bệnh nhân săn sóc đặc biệt
ngoại khoa, những yếu tố liên quan, kết quả và những cơ chế có thể.
Đối tượng – phương pháp: Tất cả bệnh nhân đã phẫu thuật nhập săn sóc đặc biệt có tiểu cầu
<100.000/1mm3. Trong thời gian 6/2009- 5/2010. Nghiên cứu tiền cứu.
Kết quả/bàn luận: Trong thời gian 1 năm, có 227 bệnh nhân nhập săn sóc đặc biệt ngoại bệnh viện Bình
Dân, giảm tiểu cầu < 100.000 là 37 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 16,3%, tiểu cầu giảm < 50.000 là 17 bệnh nhân chiếm
tỉ lệ 7,5%.Tỉ lệ tử vong 48,65%. Đa số giảm tiểu cầu gặp ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu (75,8%). Những
nguyên nhân gây giảm tiểu cầu thường gặp nhất là nhiễm khuẩn (73,3%), những nguyên nhân khác liên quan
đến mất máu, dùng heparin, tổn thương phổi cấp.
Kết luận: Nhiễm khuẩn huyết là yếu tố nguy cơ độc lập được xác định. Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân săn sóc
đặc biệt ngoại khoa có tỉ lệ tử vong cao do độ nặng của tình trạng lâm sàng. Giảm tiểu cầu có lẽ phản ảnh độ nặng
và tiến trình bệnh nền, điều chỉnh chính bệnh nền cho kết quả tốt, chỉ truyền tiểu cầu khi có tiểu cầu giảm <
50.000 và có bằng chứng đang chảy máu.
Từ khóa: giảm tiểu cầu, quanh phẫu thuật, nhiễm khuẩn, đông máu nội mạch lan tỏa.
ABSTRACT
THROMBOCYTOPENIA IN SURGICAL INTENSIVECARE UNIT
Le Thi Hong, Pham Thi Nga, Nguyen Cao Thuy Hang, Ho Thi Hoa Binh, Nguyen Thanh Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 302 – 309
Background: Thrombocytopenia is common in intensive care unit, often increases morbidity and mortality
and prolonged hospital day.
Objective: To assess the incidence of thrombocytopenia in surgical intensive care unit patients, the factors
associated with thrombocytopenia, the outcome of thrombocytopenic patients, and the possible mechanisms
involved.
Method: Prospective study.
Results: During the period from 6/2009-5/2010, 227 patients entered the intensive care unit of Binh Dan
Hospital, thrombocytopenia (defined by a platelet count <100,000) is 37 patients accounted for 16.3% rate,
platelets by < 50.000 is 17 patients accounted for 7.5% rate., 48.65% mortality rate. Most of thrombocytopenia in
patients had emergency surgery (75.8%). The causes of thrombocytopenia are the most common infection
(73.3%), other causes related to blood loss, using heparin, injury lungs.
Conclusions: Sepsis was the major independent risk factor identified. Thrombocytopenia in surgical
intensive care unit patients had a higher mortality rate due to the severity of overall clinical status.
Khoa Săn Sóc Đặc Biệt Bệnh Viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS.Lê Thị Hồng ĐT: 0903904279 Email: hongbinhdan@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 303
Thrombocytopenia probably reflects the severity and course of an underlying pathologic condition, as its
correction appears to a good prognostic factor, treatment of platelet transfusion when platelet reduction <50.000
/mm3 and there is evidence of bleeding.
Keywords: Throbocytopenia, perioperative, sepsis, disseminated intravascular coagulation.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giảm tiểu cầu thường được định nghĩa khi
tiểu cầu < 100.000 /µl, là vấn đề huyết học
thường thấy ở những bệnh nhân nhập săn sóc
đặc biệt. Có nhiều nghiên cứu bệnh nhân săn
sóc đặc biệt nội, ngoại khoa tìm thấy tiểu cầu
<100.000/µl gặp 20-40%, trong khi giảm tiểu
cầu nặng <50.000/µl gặp 10-20%. Mặc dù
nguyên nhân chính xác thường không được
xác định, giảm tiểu cầu thường liên quan đến
nhiễm khuẩn huyết, đông máu nội mạch lan
toả, truyền máu khối lượng lớn, hóa trị do
nhiều cơ chế khác nhau. Giảm tiểu cầu
thường do 04 cơ chế chung là: giảm sản xuất,
tăng phá hủy, pha loãng máu, giả giảm tiểu
cầu. Ở bệnh nhân săn sóc đặc biệt ngoại khoa,
giảm tiểu cầu do nhiều nguyên nhân khác
nhau chủ yếu do bệnh nền nặng thúc đẩy
giảm tiểu cầu. Hậu quả của giảm tiểu cầu
thường gia tăng bệnh tật và tử vong cùng với
thời gian nằm viện kéo dài và tăng chi phí
điều trị. Do đó nghiên cứu này nhằm xác định
tần xuất giảm tiểu cầu ở săn sóc đặc biệt ngoại
khoa bệnh viện Bình Dân, những yếu tố liên
quan đến sự xuất hiện giảm tiểu cầu, và
những cơ chế có thể, từ đó có thể có tiếp cận
bệnh nhân săn sóc đặc biệt ngoại khoa có
giảm tiểu cầu tốt hơn, để có những biện pháp
điều trị tốt nhất nhằm giảm bớt bệnh tật và tử
vong đối với nhóm bệnh nhân này.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 01 năm (từ 6/2009 đến
05/2010), tất cả bệnh nhân có phẫu thuật nhập
khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Bình Dân bao
gồm trong nghiên cứu. Những bệnh nhân với
tiền sử rối loạn tiểu cầu, những bệnh ác tính về
huyết học, hóa trị liệu các bệnh ung thư, cắt
lách, và những bệnh nhân trải qua phẫu thuật
bắc cầu động mạch vành, hoặc những bệnh
nhân có phẫu thuật nhưng không nằm săn sóc
đặc biệt (ICU), hoặc bệnh nhân có giảm tiểu cầu
nhưng không phẫu thuật được loại trừ khỏi
nghiên cứu.
Những thông tin theo sau được ghi nhận:
tuổi, phái, chẩn đoán bệnh lúc nhập khoa,
truyền máu và các sản phẩm của máu, các thuốc
điều trị tại khoa ICU đặc biệt các thuốc bao gồm
kháng sinh nhóm β lactam, furosemide, ức chế
H2, heparin và heparin trọng lượng phân tử
thấp, xét nghiệm bao gồm công thức máu viêm
gan siêu vi B, C, creatinin máu, men gan, phết
máu ngoại biên, bilan đông máu (TQ, TCK,
Fibrinogen).
Đếm tiểu cầu được hoàn tất hàng ngày khi
nhập ICU. Giảm tiểu cầu được định nghĩa khi
tiểu cầu <100.000/µl xảy ra ít nhất 01 lần khi
nằm ICU và giảm tiểu cầu nặng khi tiểu cầu
<50.000/µl và được xác nhận bằng phết máu
ngoại biên(13). Truyền tiểu cầu chỉ được dùng
khi có khi nào có bằng chứng của chảy máu
đang tiến triển hoặc nguy cơ chảy máu, hoặc
bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật nếu tiểu cầu <
50.000/µl.
Những định nghĩa
Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn:
tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khi
bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
và ổ nhiễm khuẩn, sốc được định nghĩa khi
huyết áp tâm trương <90mmHg mặc dù bù đủ
dịch hay sự cần thiết phải dung thuốc vận mạch.
Đông máu nội mạch lan tỏa: DIC là một
hội chứng mắc phải do nhiều nguyên nhân
khác nhau(3), kết quả là sự kích thích và hoạt
hóa quá mức của hệ thống gây hậu quả tắc
mạch vi tuần hoàn và ly giải fibrin(8). Không
có xét nghiệm đơn độc nào độ nhạy và độ
chuyên biệt đủ để định nghĩa DIC. Với xét
nghiệm tại Bệnh Viện Bình Dận và theo xếp
loại cổ điển, chúng tôi chẩn đoán DIC dựa
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 304
vào 3 tiêu chuẩn trên xét nghiệm: tiểu cầu
giảm, TCK kéo dài, Fibrinogen giảm(3,11,15,17).
Nhiều thuốc thường dung ở ICU có thể gây
giảm tiểu cầu như heparin, heparin trọng lượng
phân tử thấp, vancomycin, cimetidine,
ranitidine, diazepam, acetaminophen,
diclofenac(4,6,12,13). Giảm tiểu cầu do thuốc nên
được nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào có giảm
tiểu cầu cấp (giảm < 50%số lượng tiểu cầu so với
lúc mới nhập viện), mà tìm không thấy nguyên
nhân nào khác, và thời gian sử dụng những
thuốc có thể gây giảm tiểu cầu 5-7 ngày.
Heparin gây giảm tiểu cầu là biến chứng nặng
của điều trị với hoặc heparin hoặc heparin trọng
lượng phân tử thấp(8,16). Giảm tiểu cầu được định
nghĩa khi tiểu cầu giảm < 50% so với trước khi
dùng heparin, là biểu hiện lâm sàng thường
thấy của heparin gây giảm tiểu cầu và xảy ra
khoảng >95% bệnh nhân. Thời gian khởi phát
giảm tiểu cầu có thể có 03 cách: 65- 70% BN bắt
đầu giảm tiểu cầu vào ngày 5-14 của dùng
heparin (ngày đầu tiên dùng là ngày 0) đây là
thể khởi phát điển hình; thể khởi phát nhanh:25-
30% bệnh nhân có tiểu cầu giảm đột ngột 24h
sau khi dùng heparin(8,16) (thường BN đã có
dùng heparin 100 ngày trước đó) thể khởi phát
chậm trễ giảm tiểu cầu xuất hiện ngày thứ 9-40
sau khi ngưng heparin hay heparin trọng lượng
phân tử thấp(8).
Mức khiếm khuyết về đông máu trong bệnh
gan tỉ lệ với mức tế bào gan bị tổn thương, bệnh
gan nhẹ đến trung bình gây tăng nhẹ
prothrombine time (do thiếu yếu tố VII, thiếu
những yếu tố tùy thuộc vitamin K), bệnh gan
nặng hơn thiếu thêm các yếu tố II, IX và X. Mức
yếu tố V và fibrinogen giảm dưới bình thường
với bệnh gan nặng tiến triển. Suy gan tối cấp
liên quan đến hoạt hóa sự ly giải fibrin và suy
sự thành lập cục máu đông(9).
Các số liệu được thống kê theo phương
pháp thống kê mô tả.
KẾT QUẢ
Trong thời gian 12 tháng, chúng tôi có 227
bệnh nhân phẫu thuật phải nhập săn sóc đặc
biệt, trong đó tiểu cầu < 1.000.000 được tìm thấy
37 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 16,3%, có 17 nữ (tuổi
trung bình 56,88) và 20 nam (tuổi trung bình
64,55), tuổi thấp nhất 20, cao nhất 89 tuổi. Trong
37 bệnh nhân đó tiểu cầu giảm nặng < 50.000 là
17 bệnh nhân chiếm 7,5% bệnh nhân nhập săn
sóc đặc biệt trong năm và chiếm 45,95% bệnh
nhân giảm tiểu cầu. Tất cả bệnh nhân đều được
làm xét nghiệm viêm gan B, C và phết máu
ngoại biên khi có giảm tiểu cầu nặng, tất cả phết
máu ngoại biên ghi nhận có giảm tiểu cầu
không ghi nhận có tế bào lạ hay giả giảm tiểu
cầu. Có 02 trường hợp viêm gan siêu vi B (vào
viện vì xuất huyết tiêu hóa do dãn vỡ tĩnh mạch
thực quản), 02 trường hợp có viêm gan siêu vi
C. Trong 2 trường hợp viêm gan C, một trường
hợp vào viện là ung thư gan, trường hợp còn lại
vào viện vì dính ruột nhưng chưa có xơ gan ở
thời điểm vào viện, 01 trường hợp xơ gan ascite
nhưng không do viêm gan B hay C. Chọc tủy
chỉ được làm ở 01 bệnh nhân, kết quả hoàn toàn
không có bất thường ở tủy xương. Xét nghiệm
creatinin máu lúc vào viện bình thường 24 ca,
creatinin tăng 140-200mmol: 08 ca, >200mmol: 06
ca.
Những bệnh nhập săn sóc đặc biệt phân bố
như sau: phẫu thuật mạch máu 07 cas (05 pt cấp
cứu, 02 pt chương trình; 01 bệnh nhân gẫy
xương chậu do tai nạn giao thông gây tụ máu
sau phúc mạc, 07 bệnh nhân thuộc niệu (04 pt
cấp cứu, 03pt chương trình); 10 bệnh nhân bệnh
lý gan mật (09pt cấp cứu, 01 pt chương trình); 12
bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa (09 pt cấp cứu,
03 pt chương trình).Trong số 37 bệnh nhân trên,
có BN chỉ phẫu thuật 01 lần có bệnh nhân phẫu
thuật 2 lần, có BN pt trên 2 lần.
Bảng 1: Nhóm BN có tiểu cầu giảm, loại, lần phẫu
thuật, kết quả
Số ca PT chương
trình
PT cấp
cứu
PT 2
lần
PT >
2 lần
Tử
vong
Bệnh lý
mạch máu
07 01 06 02 01 04
Bệnh tiêu
hóa
12 03 09 02 03 06
Bệnh gan
mật
10 01 09 02
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 305
Số ca PT chương
trình
PT cấp
cứu
PT 2
lần
PT >
2 lần
Tử
vong
Bệnh niệu
khoa
07 03 04 03 05
Gẫy xương
chậu
01 01 01
Tổng cộng 37 09 (24,3%) 28
(75,7%)
07 04 18
Đặc điểm tiểu cầu giảm của 37 bệnh nhân
trên: ghi nhận 28 bệnh nhân có tiểu cầu khi vào
viện bình thường, 09 bệnh nhân có tiểu cầu khi
vào viện giảm < 100.00/µl: trong đó có 04 bệnh
nhân có tiểu cầu giảm < 50.000/µl (trung bình
35.000/µl),05 bệnh nhân tiểu cầu >50.000/µl,
trung bình 82.000/µl). Trong số những ca có tiểu
cầu >50.000 lúc vào viện, vào ICU có 03 BN có
tiểu cầu tiếp tục giảm < 50.000µl (trung bình
25.875/µl) Trong số bệnh nhân có tiểu cầu bình
thường suốt quá trình nằm có tiểu cầu giảm <
50.000µl (trung bình 32.150) là 11 ca, tiểu cầu
giảm < 100.000 là 17 ca.
Về nguyên nhân có thể gây giảm tiểu cầu
trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm
nhiễm khuẩn, do sốc mất máu, truyền máu
khối lượng lớn, do bệnh lý gan, do heparin,
do tổn thưởng phổi cấp và nguyên nhân
không rõ giảm tiểu cầu.
Bảng 2: Nguyên nhân có thể của giảm tiểu cầu và kết
quả
Số ca Tử vong và
nặng xin về
Nhiễm khuẩn 22 (73,3%) 11 (61,1%)
Mất máu 07 (18,9%) 01 (5,5%)
Mất máu và nhiễm khuẩn 02 (5,4%) 02 (11,1%)
Dùng heparin 02 (5,4%) 02(11,1%)
Gan 02 (5,4%) 01(5,5%)
Kg rõ 01 (2,7%) 00
Tổn thương phổi cấp 01(2,7%) 01(5,5%)
Tổng số 37 18
Về truyền máu và các sản phẩm của máu.
với mong muốn không chảy máu sau phẫu
thuật liên quan đến giảm tiều cầu truyền tiểu
cầu trước phẫu thuật hay trước phương pháp
xâm lấn được dung ở 05 bệnh nhân đều có tiểu
cầu < 50.000/µl.Có 02 trường hợp truyền tiểu cầu
để phòng ngừa chảy máu, trong đó có 01 trường
hợp truyền tiểu cầu vì tiểu cầu thấp <20.000/µl
(không có bằng chứng chảy máu: hemoglobin
bình thường). Hồng cầu lắng được dùng ở 22
bệnh nhân, do chảy máu, do thiếu máu từ bệnh
nền (suy thận), huyết tương đông lạnh được
dùng ở 20 bệnh nhân do chảy máu và truyền
máu khối lượng lớn, chức năng gan kém, thiếu
vita K do dinh dưỡng. Truyền yếu tố VIII hay
kết tủa lạnh được truyền ở 03ca.
Về thuốc điều trị trừ heparin, những bằng
chứng liên quan đến giảm tiểu cầu do thuốc
không rõ rang liên quan đến các kháng sinh hay
giảm đau đang sử dụng.
Tử vong và nguy tử xin về 18 bệnh nhân
(9nam, 9 nữ) chiếm tỉ lệ 48,65% bệnh nhân giảm
tiểu cầu ở BN săn sóc đặc biệt ngoại đặc biệt
trong đò tử vong ở nhóm bệnh nhân giảm tiểu
cầu nặng (< 50.000/µl) là 11/17 BN (64,7% BN
giảm tiểu cầu).
Bảng 3: Tình trạng tiểu cầu và kết quả
Số ca Tử vong và
nặng xin về
Tiểu cầu b.thường lúc v/viện 28
TC Giảm<100,000/ICU 17 07
TC Giảm <50.000/ICU 11 08
Tiểu cầu giảm lúc v/viện 09
TC Giảm<100.000 05
TC Giảm <50.000/ICU 03
TC Giảm <50.000 04 03
Tổng cộng 37 18
Nhận xét:
Những yếu tố nguy cơ giảm tiểu cầu suốt
thời gian nằm ICU
Những yếu tố không liên quan đến sự
phát triển của giảm tiểu cầu là tuổi, suy gan
có trước, viêm gan siêu vi B, C, men gan tăng,
creatinin máu tăng, thuốc lợi tiểu, kháng sinh
nhóm β lactam.
Những yếu tố liên quan đến giảm tiểu cầu
là: nhiễm khuẩn huyết, mất máu và truyền máu
khối lượng lớn sau phẫu thuật, xơ gan, giảm
tiểu cầu do heparin.
Những yếu tố liên quan đến tử vong bao
gồm độ nặng của bệnh nền và mức độ suy đa
cơ quan, giảm tiểu cầu là yếu tố tiên lượng
nặng nhưng không xác định là yếu tố liên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 306
quan đến tử vong.
Tỉ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân có tiểu
cầu thấp < 50.000µl hơn là những bệnh nhân
không có giảm tiểu cầu hoặc tiểu cầu giảm <
100.000µl nhưng >50.000/µl.
Trong những cơ chế có thể, tiểu cầu giảm do
nhiễm khuẩn và điều trị trể làm bệnh nhân suy
đa cơ quan là yếu tố tiên lượng tử vong, 02 ca có
tiểu cầu giảm <50.000/µl ngay từ lúc vào viện và
bệnh nhân có sốc trước khi vào viện cả hai đều
là nhiễm khuẩn niệu do bế tắc niệu quản, bệnh
nhân được giải quyết ổ nhiễm bằng can thiệp
ngoại khoa gần 24h sau khi bệnh nhân vào viện
và ngay sau khi bệnh nhân vừa được phẫu thuật
song bệnh nhân trụy mạch suy hố hấp và hồi
sức không hiệu quả. Tương tự như vậy những
ca giảm tiểu cầu do bệnh lý tiêu hóa trong
nghiên cứu ít nhất 03 ca có viêm phúc mạc tiếp
diễn, phẫu thuật > 3 lần, đều có tiểu cầu giảm
dần và thời điểm bệnh nhân về là suy đa cơ
quan và có tiểu cầu < 50.000/µl, và qua những ca
có tiểu cầu giảm trên, nhiễm khuẩn đường mật
có tiểu cầu giảm nếu giải quyết sớm bế tắc
đường mật bằng phẫu thuật và dùng kháng sinh
thích hợp, có 03 ca nhiễm khuẩn đường mật tiểu
cầu lúc bệnh nhân vào viện < 100.000/µl, lúc
nhập ICU tiểu cẩu tiếp tục giảm có lúc <20.000
(18.000), nhưng sau đó trung bình 03 ngày tiểu
cầu >100.000 và bệnh nhân được xuất viện.
Những trường hợp sốc mất máu do phẫu
thuật, thường bệnh nhân được bù máu và các
sản phẩm máu kịp thời, nếu không có nhiễm
khuẩn đi kèm thường tiểu cầu bệnh nhân tự
phục hồi sau đó, chỉ có 02 trường hợp tử
vong:trường hợp thứ nhất bênh nhân được chẩn
đoán nhầm chấn thương thận của bệnh viện
khác chuyển đến, đã được bù 10 đơn vị hồng
cầu lắng, sau đó bệnh nhân được đưa lên phẫu
thuật lúc phẫu thuật thì bệnh nhân không có
chấn thương thận mà tụ máu sau phúc mạc,
bệnh nhân bị sốc mất máu bù khá nhiều máu và
huyết tương nhưng không nâng được huyết áp
vì sốc mất máu nặng gây DIC. Truyền tiểu cầu
được hoàn tất ở bệnh nhân người có tiểu cầu <
50.000µl có chảy máu đang tiến triển và tiểu cầu
<20.000µl để tránh nguy cơ chảy máu. Bệnh
nhân chảy máu đang tiến triển ngay sau phẫu
thuật phục hồi sau khi bù máu và các sản phẩm
của máu.Tiểu cầu tăng nhiều giờ sau truyền tiểu
cầu, nhưng ít khi > 100.000µl.Truyền tiểu cầu
một mình chính nó không cho phép điều chỉnh
hoàn toàn giảm tiểu cầu, mà phải điều trị tốt
bệnh nền của bệnh nhân.
Heparin gây giảm tiểu cầu nếu tiếp tục dùng
chắc chắn sẽ tăng nguy cơ biến chứng tắc mạch,
trường hợp đầu tiên bệnh nhân bị thuyên tắc
tĩnh mạch được dùng heparin sau đó là heparin
trọng lượng phân tử thấp thời gian khá dài > 1
tháng mà tình trạng thuyên tắc tĩnh mạch không
thuyên giảm và xuất hiện tắc động mạch cấp
tính bệnh nhân được tiếp tục dùng heparin và
tử vong trong bệnh cảnh suy hô hấp cấp và trụy
mạch.Trường hợp thứ hai do bện nhân bị
thuyên tắc động mạch chủ bụng trên nền bệnh
nhân hẹp 2 lá khít, có suy thận phải chạy thận,
tử vong vì suy hô hấp và 3 ngày sau khi tiểu cầu
giảm, lúc tử vong tiểu cầu < 35.000/µl (có thể có
nhiều nguyên nhân giảm tiểu cầu nhưng không
loại trừ do thuốc heparin BN dùng > 20 ngày).
Tổn thương phổi cấp có gây giảm tiểu cầu?
Trong nghiên cứu có 01 ca ngưng tim trong lúc
phẫu thuật, chụp phim phổi ngay sau đó ghi
nhận tổn thương phổi cấp, xét nghiệm sau đó có
suy đa cơ quan.
BÀN LUẬN
Đếm tiểu cầu thấp và thường thấy ở bệnh
nhân nặng ở thời điểm nhập ICU và suốt quá
trình nằm tại ICU, tần xuất khác nhau tùy loại
và ngưỡng dùng để định nghĩa giảm tiểu cầu
phạm vi 15-58%(4). Trong nghiên cứu của chúng
tôi tần suất giảm tiểu cầu <100.000/µl là 16,3%, <
50.000/µl là 7,5%, tần suất của các nghiên cứu
khác là 23-41% ở bệnh nhân ICU,và tần suất
giảm tiểu cầu nặng là 10-17%. Sự khác biệt có
khuynh hướng thấp này trong nghiên cứu của
chúng tôi có thể do: vì bệnh viện Bình Dân
không phải là bệnh viện nhiều chuyên khoa
ngoại mà chỉ chuyên về ngoại tổng quát và niệu,
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 307
trong các nghiên cứu khác đến 41% bệnh nhân
chấn thương có giảm tiểu cầu ở các nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở bệnh
nhân săn sóc đặc biệt ngoại khoa, bệnh lý nổi
trội của giảm tiều cầu là rối loạn đông máu do
mất máu, do suy gan, do nhiễm khuẩn, ít gặp do
heparin.
Với kết quả nghiên cứu trên cho thấy giảm
tiểu cầu < 50.000µl ở bệnh nhân ICU liên quan
đến gia tăng tỉ lệ tử vong chủ yếu ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn. Sự hiện diện của nhiễm khuẩn
huyết là yếu tố nổi trội được xác định, sự tương
quan gần giữa nhiễm khuẩn huyết với giảm tiểu
cầu đã được xác định và giảm tiểu cầu đã được
đề nghị là dấu chỉ điểm của nhiễm khuẩn cấp.
Giảm tiểu cầu xảy ra sớm trong tiến trình nhiễm
khuẩn huyết và có thể cảnh báo những nhà lâm
sàng có thể nhiễm khuẩn huyết vì đếm tiểu cầu
thường có trước khi có kết quả vi khuẩn gây
bệnh được cấy từ máu(14). Nhiễm khuẩn huyết là
yếu tố nguy cơ gây giảm tiểu cầu với tần xuất
35-59%, ngoài ra có sự tương quan giữa độ nặng
của nhiễm khuẩn huyết và mức