Hiệu quả của bảo tồn bó mạch thần kinh trong phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   287 HIỆU QUẢ CỦA BẢO TỒN BÓ MẠCH THẦN KINH   TRONG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC  Đào Quang Oánh*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Văn Thành Trung*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: So với thế giới, nước ta có tỷ lệ ung thư bàng quang (BQ) rất cao. Đối với ung thư đã xâm lấn  lớp cơ thì cắt bàng quang tận gốc là phẫu thuật được chọn lựa. Tuy nhiên gần đây, ngay cả đối với giai đoạn  chưa xâm lấn cơ nhưng có nguy cơ cao thì phẫu thuật trên vẫn được khuyến cáo. Tạo hình thay thế bàng quang  là phương thức nên làm khi cắt bàng quang. Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Bảo tồn bó  mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần tăng cải thiện chất lượng sống sau phẫu thuật.  ‐ Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân  sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương (RLC).   Đối tượng và phương pháp: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả. Kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh  được thực hiện trên những trường hợp (TH) ung thư BQ giai đoạn T1 nguy cơ cao và T2. Chức năng cương  được ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh  giá sau mổ 6 tháng.   Kết quả: Tổng cộng có 28 TH bảo tồn bó mạch thần kinh. Tuổi trung bình = 58,1 ± 10,7 tuổi (39 – 74). 18  bệnh nhân không RLC và 10 bệnh nhân RLC nhẹ trước mổ. Sau mổ: Chức năng kiểm soát đi tiểu 26 TH (92%)  tốt, 2 TH (7,3%) trung bình. Chức năng tình dục 12 TH (42,9%) tốt, 6 TH (21,4%) khá, 7 TH (25%) trung  bình và 6 TH (21,4%) xấu.   Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm soát nước tiểu và phục hồi chức năng  cương sau mổ.   Từ khóa: cắt bàng quang tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh, tiểu không kiểm soát, rối loạn cương.  ABSTRACT  EVALUATION OF NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL CYSTECTOMY  Đao Quang Oanh, Nguyen Dao Thuan, Van Thanh Trung   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 287 ‐ 293  Introduction: Comparing to other countries in the world, the rate of bladder cancer is quite high in  Vietnam. Radical cystectomy is recommended for muscle‐invasive bladder cancer. However, recently, it is also  a choice  for non muscle‐invasive stage but high‐risk  tumors. Bladder replacement should be performed after  cystectomy.  The  problem  now  is  focused  on  quality  of  life. Neuro‐vascular  preservation  techniques  help  to  improve quality of life after surgery.  ‐ Objectives: Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after  surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction (ED).  Patients and methods: Prospective, descriptive clinical study. Neuro‐vascular bundles preservation was  * Khoa Niệu B, BV Bình Dân  Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh  ĐT: 0955012301   Email: daoquangoanh53@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  288 performed in radical surgery of bladder cancer high risk stage T1 and stage T2. Erectile function were evaluated  and  compared  before  and  after  surgery.  The  urinary  continence  and  erectile  function was  evaluated  after  6  months.   Results: In total, 28 cases of nerve preservation. Mean age = 58.1 ± 10.7 years (39‐74). Preop: 18 patients  no ED and 10 patients with mild ED. Postop: Urinary continence: 26 cases (92%) good, 2 cases (7.3%) moderate  results Sexual  function 12 cases (42.9%) good, 6 TH (21.4%)  fairly good, 7 cases (25%) moderate và 6 cases  (21.4%) bad results.   Conclusions: Neuro‐vascular bundles preservation  contribute  to  the  recovery of urinary  continence and  erectile function after surgery.   Key words: radical cystectomy, nerve‐sparing, urinary incontinence, erectile dysfunction  ĐẶT VẤN ĐỀ  So với thế giới, nước ta có tỷ lệ ung thư bàng  quang  rất  cao. Ung  thư  bàng  quang  hiện  nay  vẫn  là ung  thư hàng  đầu  của hệ  tiết niệu  trên  bệnh nhân nhập viện(3). Khác hẳn ung thư tuyến  tiền liệt mà đa số diễn tiến chậm, ung thư bàng  quang có diễn tiến nhanh hơn nhiều và có nguy  cơ tử vong cao hơn. Nhiều thống kê trên thế giới  trong lĩnh vực phẫu nghiệm tử thi cho thấy hầu  như không  có phát hiện  tình  cờ ung  thư bàng  quang  trên  người  tử  vong.  Do  ung  thư  bàng  quang có tỷ lệ tái phát cao nên quan điểm chung  hiện nay là khi chân bướu đã đến lớp cơ thành  bàng quang thì nên cắt bỏ bàng quang. Để tăng  dự hậu sống còn, nhiều tác giả còn khuyên nên  cắt bỏ  sớm bàng quang ngay  cả khi bướu  còn  trong giai đoạn chưa xâm lấn cơ nếu là ung thư  ở nhiều vị trí, biệt hóa kém, tái phát hay có hiện  diện bướu dẹt Carcinoma In Situ.  Trở ngại đối với việc chấp nhận phẫu thuật  là chất  lượng  sống  sau mổ. Phương pháp  tạo  hình bàng quang  thay  thế  đã  được  thực hiện  20  năm  nay  tại  bệnh  viện  Bình Dân,  đã  gòp  phần giài quyết được vấn đề tiểu tiện cho bệnh  nhân(3). Yêu cầu về chất lượng sống ngày càng  cao đặt thêm vấn đề về đời sống tình dục sau  mổ.  Walsh(17)  đã  chứng  minh  rằng  rối  loạn  cương sau mổ là do tổn thương bó mạch‐thần  kinh  đến  thể hang  đi  sát bên bờ ngoài  tuyến  tiền  liệt. Kỹ  thuật bảo  tồn  thần kinh  được áp  dụng đầu tiên trong cắt tuyến tiền liệt tận gốc,  sau này kỹ thuật này được triển khai trong cắt  bàng  quang  tận  gốc  và  tạo  hình  bàng  quang  thay thế(6). Kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh  có  2  tác  dụng:  (1)  giúp  tăng  thêm  hiệu  quả  kiềm chế nước tiểu, (2) góp phần bảo vệ chức  năng cương.  Hiện nay BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó  mạch‐thần kinh vẫn  chưa  được  triển khai một  cách  thường  qui.  Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó  mạch  thần kinh  trên chất  lượng sống của bệnh  nhân  sau  phẫu  thuật  dựa  trên  2  tiêu  chí:  tiểu  không kiểm soát và rối  loạn cương  (có so sánh  trước và sau mổ).   Mục tiêu  Đánh giá hiệu quả của kỹ  thuật bảo  tồn bó  mạch  thần kinh  trên chất  lượng sống của bệnh  nhân  sau  phẫu  thuật  dựa  trên  2  tiêu  chí:  tiểu  không kiểm soát và rối loạn cương.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP   Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  ‐ Tất cả bệnh nhân ung thư bàng quang giai  đoạn T1 nguy cơ cao (nhiều bướu, tái phát, biệt  hóa kém) và T2  (chân bướu chưa xâm  lấn  đến  lớp cơ ngoài thành bàng quang) có chỉ định cắt  tận gốc và tạo hình bàng quang thay thế, có chức  năng cương đạt tổng số IIEF‐5 từ 17 điểm trở lên  (không RLC hoặc chỉ RLC nhẹ).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   289 Tiêu chuẩn loại trừ ‐  Bệnh  nhân  bị  RLC  từ  trung  bình  nhẹ  đến  nặng: có tổng số điểm IIEF‐5 từ 16 điểm trở xuống.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu tiền cứu mô tả, có can thiệp lâm  sàng và không có nhóm chứng.  Ghi nhận những đặc điểm tiền phẫu  ‐ Chất lượng đi tiểu của bệnh nhân.  ‐ Đời sống tình dục của bệnh nhân (tổng số  điểm IIEF‐5).   ‐ Khảo sát về thể trạng chung của bệnh nhân  để xác định bệnh nhân có  thể chịu  đựng  được  cuộc phẫu thuật.  Qui trình kỹ thuật trong lúc phẫu thuật  Một  số  điều  cần  tuân  thủ  để  tránh  tổn  thương bó mạch‐thần kinh  trong khi mổ. Thật  sự  rất  khó  nhìn  rõ  được  bó mạch‐thần  kinh.  Điều cốt yếu là cần bám sát mặt ngoài tuyến tiền  liệt  vả  giới  hạn  tối  đa  sử  dụng  dao  điện. Qui  trình thao tác lần lượt như sau:  ‐ Phẫu tích cẩn thận, không dùng dao đốt điện.  ‐ Vào mặt trước‐bên tuyến tiền liệt.  ‐ Cắt cột cẩn thận tĩnh mạch lưng.  ‐ Tổn thương tối thiểu dây chằng mu‐tuyến  tiền liệt.  ‐  Cắt  xẻ  lá  trên  của mạc  nội  chậu,  không  phạm dây chằng mu‐tuyến tiền liệt   ‐ Xẻ  lá dưới và vén đẩy bó mạch‐thần kinh  ra ngoài thành bên tuyến tiền liệt.   ‐  Định  vị  và  khâu  cột  mạng  tĩnh  mạch  Santorini, cắt cao ở khoảng giữa tuyến tiền liệt   ‐ Tiếp tục phẫu thuật còn lại: bóc tách và cắt  lấy trọn tuyến tiền liệt sau đó là cả bàng quang.  ‐ Bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên.  ‐ Phần cắt bỏ bàng quang và nạo hạch  tiến  hành như bình thường.  Chức năng kiểm soát nước tiểu  Tùy theo mức độ kiểm soát được nước tiểu,  ban ngày và ban đêm, mà phân  làm 3 mức độ:  tốt, trung bình, xấu (1) theo tiêu chuẩn mà chúng  tôi  đã  đề  ra  trong  công  trình  tạo  hình  bàng  quang bằng ruột. Thường  thì sự phục hồi diễn  tiến chậm ở tháng đầu tiên, khi bàng quang còn  tiết nhiều chất nhày và còn những cơn co thắt tự  phát. Sau đó  thay đổi nhanh dần và đến  tháng  thứ 6, đa số bàng quang tân tạo ổn định. Kết quả  được đánh giá 6 tháng sau mổ.  Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng kiểm soát  nước tiểu.  Tốt Trung bình Xấu Kiểm soát được hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được ban đêm Ban ngày có lúc không kiểm soát được, ban đêm không được Không kiểm soát được cả ngày lẫn đêm Chức năng tình dục  Áp dụng bảng câu hỏi quốc tế về chức năng  tình dục (IIEF‐5)(12) để đánh giá chức năng cương  của bệnh nhân trước và sau khi phẫu thuật. Loại  trừ  không  đưa  vào  nghiên  cứu  nếu  như  bệnh  nhân  thuộc  nhóm  rối  loạn  cương  nặng,  trung  bình, trung bình nhẹ.   Bảng 2. Mức độ RLC được xếp theo tổng số điểm  IIEF‐5  RLC nặng RLC trung bình RLC trung bình nhẹ RLC nhẹ Không RLC 5 – 7 điểm 8 – 11 điểm 12 – 16 điểm 17 – 21 điểm 22 – 25 điểm So sánh khả năng cương trước và sau khi phẫu  thuật. Phân làm 4 mức độ: tốt, khá, trung bình, xấu.  Kết quả được đánh giá 6 tháng sau mổ.  Bảng 3. Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tình dục  dựa trên sự thay đổi RLC.   Tốt Khá Trung bình Xấu Giữ nguyên hoặc tốt hơn Giảm một bậc Giảm hai bậc (trừ RLC trung bình nhẹ) Giảm nhiều hơn Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  290 KẾT QUẢ  Số liệu chung  Tổng cộng 28 bệnh nhân.  Bệnh  nhân  trẻ  tuổi  nhất:  39  tuổi,  lớn  tuổi  nhất: 74 tuổi.  Tuổi trung bình = 58,1 ± 10,7 tuổi.  Số lượng bênh nhân đông nhất ở lứa tuổi 50  ‐ 70 tuổi.  Bảng 4. Phân phối bệnh nhân theo tuổi.  Lứa tuổi < 50 tuổi 50 – 60 tuổi 60 – 70 tuổi > 70 tuổi Tổng Số TH (%) 6 (21,43) 12 (42,86) 5 (17,86) 5 (17,86) 28 (100) Chức năng tình dục trước phẫu thuật  18 bệnh nhân không RLC trước mổ.  10 bệnh nhân RLC nhẹ trước mổ.  Bảng 5. Chức năng tình dục trước phẫu thuật (theo  độ tuổi)  Chức năng tình dục Tuổi bệnh nhân Số TH Tỷ lệ (%) 70 tuổi Không RLC 6 12 0 18 (64,3) RLC nhẹ 0 5 5 10 (35,7) Kết  quả  chất  lượng  cuộc  sống  sau  phẫu  thuật  Chức năng kiểm soát nước tiểu  26  bệnh  nhân  (92%)  kiểm  soát  nước  tiểu  được hoàn toàn ban ngày, thinh thoảng còn són  tiểu ban đêm khi ngủ quên. Chỉ có 2 bệnh nhân  (7,3%) là còn chưa tiểu són về đêm.  Bảng 6. Chức năng kiểm soát nước tiểu sau khi cắt  BQ tận gốc.  Chức năng kiểm soát nước tiểu Số TH (%) Tốt 26 (92,7) Trung bình 2 (7,3) Chức năng tình dục sau phẫu thuật  Tổng số điểm IIEF‐5  trung bình  trước phẫu  thuật = 22,15 ± 7,6 điểm.  Tổng  số  điểm  IIEF‐5  trung  bình  sau  phẫu  thuật = 16,41 ± 6,3 điểm.  Bảng 7. Đánh giá chức năng tình dục sau phẫu thuật  cắt BQ tận gốc (số TH (%))  Trước mổ Sau mổ Đánh giá Không RLC 18 TH Không RLC = 7 (38,9%) Tốt RLC nhẹ = 5 (27,8%) Khá RLC trung bình nhẹ = 3 (16,7%) Trung bình RLC trung bình = 3 (16,7%) Xấu RLC nhẹ 10 TH RLC nhẹ = 5 (50%) Tốt RLC trung bình nhẹ = 1 (10%) Khá RLC trung bình = 4 (40%) Trung bình Kết quả cho thấy có 18/28 bệnh nhân (64,9%)  phục hồi chức năng cương tốt và khá. Trong đó  có  12  bệnh  nhân  (42,9%)  phục  hồi  tốt,  6  bệnh  nhân  (21,4%) phục hồi khá. 7 bệnh nhân  (25%)  thuộc nhóm trung bình và 6 bệnh nhân (21,4%)  thuộc nhóm xấu.   Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức  năng cương và độ tuổi bằng phép kiểm Chi bình  phương (p = 0,043 < 0,05), thấy có mối liên hệ với  nhau. Những  bệnh  nhân  có  độ  tuổi  càng  nhỏ  phục  hồi  chức  năng  tình dục  tốt,  những  bệnh  nhân lớn tuổi khả năng phục hồi chậm hơn.  BÀN LUẬN  Lý  do  cần  thiết  phải  bảo  tồn  bó mạch  –  thần kinh   Ung thư bàng quang, như trên đã trình bày,  có nguy cơ cao và diễn tiến nhanh hơn ung thư  tuyến tiền liệt nhiều. Do đó, lúc đầu đã có nhiều  nghi  ngờ  khi  vấn  đề  bảo  tồn  bó mạch  –  thần  kinh được đặt ra, ngay cả khi đã có những báo  cáo với kết quả khích lệ của kỹ thuật này sau cắt  tuyến tiền  liệt tận gốc. Có chủ  trương cho rắng  điều cốt yếu là lấy hết mô ác tính, cứu sống bệnh  nhân và không nên vi phạm những  tiêu chuẩn  cơ bản của một phẫu thuật u ác tính: cắt rộng và  nguyên khối. Ngược lại, vẫn có những phản bác  lập luận trên. Các tác giả này cho rằng, nếu thật  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   291 sự muốn  tăng dự hậu  sống  còn  thì không nên  chờ  đợi  đến  giai  đoạn  tiến  triển  để  phải  tiến  hành cắt rộng; mà nên cắt bàng quang sớm hơn,  ngay  cả  trong  giai  đoạn  chưa  xấm  lấn  cơ  nếu  thấy có nguy cơ tiến triển hoặc tái phát cao. Khi  muốn thực hiện phẫu thuật sớm thì chất  lượng  sống sau mổ phải  thật  tốt  thì mới  thuyết phục  được người bệnh chấp nhận.  Hautmann  và  Studer  là  hai  tác  giả  nhiều  kinh  nghiệm  trong  tạo  hình  thay  thế  bàng  quang.  Năm  2009,  khi  điểm  lại  hiệu  quả  của  phẫu  thuật  này,  hai  ông  đã  đưa  ra  10  lời  khuyên(6) nên làm. Một trong những lời khuyên  đó  là sự cần  thiết phải bảo  tồn bó mạch –  thần  kinh. Studer,  trong một hội nghị  tại Bangkok –  Thái Lan, đã phát biểu: nếu không biết kỹ thuật  bảo tôn bó mạch – thần kinh thì không nên thực  hiện tạo hình bàng quang. Kỹ thuật này giúp cải  thiện  chức  năng  kiểm  soát  nước  tiểu,  đặc  biệt  đối với bàng quang  trực vị  trên phụ nữ,  đồng  thời  cải  thiện  đời  sống  tình  dục  trên  cả  hai  giới(6,7,8,14).  Chức năng kiểm soát nước tiểu  Rối  loạn chức năng kiểm soát nước  tiểu và  rối  loạn chức năng cương  là những biến chứng  thường gặp sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận  gốc và cắt bàng quang tận gốc Bảo tồn bó mạch‐ thần kinh có hiệu quả rõ ràng đối với chức năng  kiểm soát nước tiểu sau mổ. Những báo cáo về  khả năng kiểm  soát nước  tiểu  tốt  sau  tạo hình  bàng quang khi chưa triển khai kỹ thuật bảo tồn  bó mạch – thần kinh thường chỉ trong khoảng 80  – 90%(3). Nếu có bảo tồn bó mạch – thần kinh thì  có  thể nâng  tỷ  lệ kiểm soát nước  tiểu cao hơn.  Khi  tham khảo các nghiên cứu  trên, nhận  thấy  nhiều  tác giả  cũng  có kết quả  tương  tự  chúng  tôi.  Bảng 8. Chức năng kiểm soát nước tiểu sau mổ.  Tác giả Tỷ lệ kiểm soát nước tiểu tốt Thời gian theo dõi Kessler TM (9) 92% 12 tháng Venn SN (15) 80% 12 tháng Nghiên cứu này 92% 6 tháng Turner và cs(14) đã thực hiện so sánh hiệu quả  của bảo  tồn  thần kinh với 3 nhóm bệnh nhân:  nhóm (1) 20 bệnh nhân, bảo tồn 2 bên; nhóm (2)  96 bệnh nhân, bảo tồn 1 bên; nhóm (3) 49 bệnh  nhân không bảo  tồn  thần kinh. Nhóm  (1) phục  hồi  nhanh  hơn  bà  nhiều  hơn  nhóm  (2)  và  (3).  Nhóm  (3) kém nhất. Các  tác giả  cho  rằng nên  bảo tồn thần kinh khi có thể được, ngay cả 1 bên.  Tình trạng đi tiểu sau mổ còn bị ảnh hưởng  bởi  các  yếu  tố  như  cơ  thắt  vân  không  bị  tổn  thương, bảo tồn được tối đa đoạn niệu đạo chức  năng  (8). Hai yếu tố cần chú ý là việc bảo tồn bó  mạch thần kinh và tuổi tác. Phần thần kinh quan  trọng gồm các nhánh vùng chậu và nhánh thẹn  trong có ảnh hưởng nhiều đến tình trạng đi tiểu  sau này(14). Tuy nhiên không chỉ các nhánh thần  kinh đến phân bố vận động cho cơ thắt niệu đạo  mà ngay cả các nhánh hướng tâm đến niệu đạo  màng cũng quan trọng không kém. Điều này đã  được  chứng minh  trong  các  trường  hợp  giảm  cảm giác tại niệu đạo màng dễ bị rối loạn đi tiểu  sau mổ(8,9).  Khi thao tác tại đám rối Santorini, các nút chỉ  cầm máu không nên cột quá xa chỗ nối niệu đạo  và tuyến tiền liệt để tránh tổn thương cơ thắt. Để  cầm máu chỗ này chỉ cần 1 mối chỉ cột theo mặt  phẳng ngang  giữa  đám  rối  tĩnh mạch  và  niệu  đạo, vuông góc với  củ mu  để  cột hết  đám  rối  Santorini nhưng không chạm đến cơ thắt ngoài.   Tỷ  lệ phục hồi sau mổ ở những bệnh nhân  lớn  tuổi  thấp. Các nghiên cứu về chức năng cơ  thắt của người lớn tuổi, độ dài cơ thắt và áp lực  đóng niệu đạo tối đa lúc nghỉ ngơi và trong lúc  co  thắt  có  tự  chủ giảm dần  theo  tuổi. Mặc dù  không  rõ  là  các dữ  liệu này phản  ảnh  sự  thay  đổi bình  thường  theo  tuổi  tác hay một bệnh  lý  đường tiểu dưới đi kèm nhưng tầm quan trọng  của tuổi đã được chứng minh bởi tuổi tác có liên  quan  đến việc giảm phân bố  các  sợi  thần kinh  đến cơ chóp bàng quang (4).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  292 Chức năng tình dục  Tổng số điểm IIEF‐5 trung bình trước mổ là  22,15 ± 7,6 điểm. Sau phẫu  thuật,  tổng số điểm  IIEF‐5 trung bình là 16,41 ± 6,3 điểm. Sự thay đổi  này  có  ý  nghĩa  thống  kê.  12/28  bệnh  nhân  (42,9%) được đánh giá là phục hồi tốt. 6/28 bệnh  nhân  (21,4%)  phục  hồi  chức  năng  cương  khá.  Tuy  tổng  số  điểm  IIEF‐5  có  giảm  đi một  bậc  nhưng những bệnh nhân này vẫn có khả năng  giao  hợp  và  giữ  cho  dương  vật  được  cương  cứng  cho  đến  khi  giao  hợp  xong  là  hơi  khó  khăn. 7/18 bệnh nhân (25%) phục hồi chức năng  cương trung bình; 6/28 bệnh nhân (21,4%) thuộc  nhóm xấu. Những bệnh nhân được đánh giá là  phục hồi cương tốt đều ở lứa tuổi tương đối trẻ  hơn <60 tuổi.  Walsh PC(16,17) là người đầu tiên cho thấy bảo  tồn bó mạch thần kinh làm tăng khả năng cương  ở những bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc sau  phẫu  thuật,  có 9/11 bệnh nhân  (chiếm 82%)  có  khả  năng  hoạt  động  tình  dục  sau  1  năm.  Brendler CB(1)  báo  cáo  27  trong  52  bệnh  nhân  (52%) cắt bàng quang tuyến tiền  liệt có bảo tồn  bó mạch thần kinh phục hồi chức năng cương lại  được sau 1 năm. Kể từ nghiên cứu đó các tác giả  khác đều cho tỷ  lệ tương tự về tỷ  lệ cương sau  cắt bàng quang tận gốc thay đổi từ 42 – 71%(9,15).   Bảng 9. Chức năng cương sau mổ.  Tác giả Tỷ lệ cương sau phẫu thuật Thời gian theo dõi Walsh PC(16) 82% 12 tháng Venn SN(15) 81,7% 12 tháng Salem HK(13) 90% 12 tháng Brendler CB(1) 52% 12 tháng Girgin C(5) 95% 20 tháng Nghiên cứu này 58,8% 6 tháng Tỷ  lệ cương sau phẫu  thuật của chúng  tôi  có  thấp  so  với  một  số  tác  giả  nhưng  cũng  tương  đồng với một vài nghiên  cứu  là do  số  lượng mẫu của chúng tôi nhỏ và thời gian theo  dõi chưa đủ dài.   Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa chức  năng tình dục sau phẫu thuật và độ tuổi, nghiên  cứu của chúng tôi ghi nhận có liên quan giữa các  yếu  tố  này. Những  bệnh  nhân  phục  hồi  chức  năng tình dục tốt có 5 trong 6 trường hợp nằm ở  độ tuổi < 50 tuổi, còn lại ở độ tuổi <60 tuổi.   Rối loạn cương là biến chứng thường gặp ở  những  bệnh  nhân  có  cắt  bàng  quang  tận  gốc.  Năm 1984, Walsh PC(16) cho rằng rối loạn cương  là do  tổn  thương  đám  rối  thần  kinh  chậu,  chi  phối thần kinh cho thể hang. Dựa trên điều này,  các phẫu  thuật  tiến hành cắt  tuyến  tiền  liệt  tận  gốc và cắt bàng quang  ‐  tuyến  tiền  liệt  tận gốc  đều  cố  gắng  tránh  tổn  thương  thần  kinh  thể  hang này.  Một số ý kiến lại cho rằng kỹ thuật bảo tồn  bó mạch  thần kinh sẽ  tạo điều kiện bỏ sót ung  thư. Tuy nhiên, Brendler CB(1) chứng minh rằng  tỷ  lệ sống 5 năm và  tỷ  lệ khỏi hẳn  là 65 – 70%  tương  đồng  với  phẫu  thuật  cắt  bàng  quang  ‐  tuyến tiền liệt thường qui. Tỷ lệ tái phát tại chỗ  sau 5 năm là 7,5%, cho thấy kỹ thuật này không  ảnh  hưởng  đến  việc  kiểm  soát  ung  thư.  Schoenberg MP (1996) cho rằng nếu áp dụng cắt  bàng quang  ‐  tuyến  tiền  liệt  tận gốc có bảo  tồn  bó mạch th