Mục tiêu: Báo cáo hiệu quả của việc sử dụng khí NO dạng hít qua 3 trường hợp cao áp phổi ở bệnh nhân
thoát vị hoành bẩm sinh tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo nhiều ca lâm sàng.
Kết quả: Sử dụng khí NO dạng hít cho thấy hiệu quả làm giảm áp lực mạch máu phổi và cải thiện tình
trạng oxy hóa máu ở cả 3 ca lâm sàng.
Kết luận: Khí NO dạng hít là một trong những biện pháp hiệu quả nhất trong điều trị cao áp phổi trong
thoát vị hoành bẩm sinh ở bệnh viện Nhi Đồng 2.
7 trang |
Chia sẻ: thuylinhqn23 | Ngày: 09/06/2022 | Lượt xem: 444 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Hiệu quả của việc sử dụng khí no dạng hít trong điều trị cao áp phổi ở bệnh nhân thoát vị hoành bẩm sinh: Nhân 3 trường hợp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Nhi 5
HIỆU QUẢ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÍ NO DẠNG HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ
CAO ÁP PHỔI Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ HOÀNH BẨM SINH:
NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP
Nguyễn Thị Kim Nhi*, Võ Quốc Bảo*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo hiệu quả của việc sử dụng khí NO dạng hít qua 3 trường hợp cao áp phổi ở bệnh nhân
thoát vị hoành bẩm sinh tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo nhiều ca lâm sàng.
Kết quả: Sử dụng khí NO dạng hít cho thấy hiệu quả làm giảm áp lực mạch máu phổi và cải thiện tình
trạng oxy hóa máu ở cả 3 ca lâm sàng.
Kết luận: Khí NO dạng hít là một trong những biện pháp hiệu quả nhất trong điều trị cao áp phổi trong
thoát vị hoành bẩm sinh ở bệnh viện Nhi Đồng 2.
Từ khóa: Cao áp phổi, thoát vị hoành bẩm sinh, khí NO (NO).
ABSTRACT
THE EFFECTIVENESS OF INHALED NITRIC OXIDE THERAPY FOR THE TREATMENT OF
PULMONARY HYPERTENSION IN CONGENITAL DIEPHRAGMATIC HERNIA: 3 CASES
Nguyen Thi Kim Nhi, Vo Quoc Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh
* Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 5 - 11
Objectives: To report the effectiveness of the use of iNO in 3 cases with congenital diaphragmatic hernia
having pulmonary hypertension in neonatal intensive care unit in Children's Hospital 2.
Methods: Cases series.
Results: INO (inhaled nitric oxide) therapy showed results of reduce in pulmonary blood pressure and
improvement in blood oxygenation status in all three cases with congenital diaphragmatic hernia reported.
Conclusions: Inhaled nitric oxide is one of the most effective therapy for the treatment of neonates with
congenital diaphragmatic hernia having pulmonary hypertension in Children's Hospital 2.
Key words: Pulmonary hypertension, congenital diaphragmatic hernia, INO (inhaled nitric oxide).
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị hoành bẩm sinh là một dị tật hiếm
gặp ở trẻ sơ sinh, tần suất khoảng 1/3000 trẻ sơ
sinh sống. Với cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên
quan đến sự thiểu sản phổi và cao áp phổi làm
cho tỷ lệ tử vong còn cao (30- 50%) mặc dù
phương tiện hồi sức ngày càng tiến bộ(1,2,4). Cao
áp phổi tồn tại xảy ra do kháng lực mạch máu
phổi vẫn còn cao khi trẻ ra đời, gây nên luồng
thông từ phải sang trái qua tuần toàn bào thai,
tình trạng này dẫn đến thiếu oxy máu nặng và
không đáp ứng với các phương tiện hồi sức
truyền thống. Chính vì thế điều trị cao áp phổi
tồn tại trong dị tật này là một trong những khó
khăn nhất trong giai đoạn hồi sức. Sử dụng iNO
là một trong những biện pháp điều trị cao áp
phổi tồn tại không đáp ứng với các phương tiện
hồi sức truyền thống đã được áp dụng từ thập
niên 90, và có nhiều nghiên cứu cho kết quả
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Kim Nhi ĐT: 0988937487 Email: nguyenkimnhi@yahoo.com.vn
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Chuyên Đề Ngoại Nhi 6
khác nhau(1,2,4). Bệnh viện Nhi Đồng 2 là một
trong những trung tâm lớn nhất tiếp nhận và
điều trị các trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh
từ các bệnh viện sản. Trong điều kiện chưa có
ECMO (extracorporeal membrane oxygenation),
iNO là một trong những biện pháp hiệu quả
nhất trong điều trị cao áp phổi tồn tại trong
thoát vị hoành bẩm sinh ở bệnh viện chúng tôi.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Trường hợp 1
Bệnh nhân nam, sinh ngày 22/02/2011, vào
viện vì bệnh viện Bình Dương chuyển do suy hô
hấp- theo dõi thoát vị hoành trái bẩm sinh.
Bệnh sử: Bé nam 1 ngày tuổi, sau sanh bé tím
tái, thở co lõm ngực được thở oxy không cải
thiện và được đặt nội khí quản phát hiện phế âm
bên trái nghĩ thoát vị hoành trái bẩm sinh và
chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng 2.
Tiền sử: Bé sanh mổ do thai suy, Apgar 1
phút: 7, 5 phút: 9, sanh non 35 tuần, cân nặng lúc
sanh 2200g. Mẹ không phát hiện bất thường nào
trong lúc mang thai.
Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện (bệnh
nhân được 1 ngày tuổi):
Bé hồng hào qua bóp bóng, SpO2 trước ống
động mạch 99%, chi ấm, mạch khủy bắt rõ, t0
370C, tim đều 140 lần/phút không nghe âm thổi,
tiếng tim nghe rõ bên phải, phế âm bên phổi trái
giảm, bụng mềm xẹp, không ghi nhận bất
thường khác.
Chẩn đoán: Suy hô hấp, thoát vị hoành trái
bẩm sinh, sanh non 35 tuần.
Bệnh nhân được xử trí thở máy MAP (mean
airway pressure): 8 cmH2O, dẫn lưu dạ dày,
nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, kháng sinh
Claforan và Ampicilline, truyền thuốc an thần.
Kết quả xét nghiệm: Khí máu động mạch
có tình trạng toan chuyển hóa, chỉ số oxy (OI)
3,6. Sinh hóa máu và công thức máu bình
thường. XQ phổi: Hình ảnh các quai ruột
chiếm gần toàn bộ phổi trái, nhu mô phổi còn
lại sáng. Siêu âm ngực- bụng: Ghi nhận hình
ảnh thoát vị hoành trái.
Diễn tiến lâm sàng: Tình trạng bệnh nhân
diễn tiến ổn với các điều trị trên. Sau 8 giờ điều
trị tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh nhân được phẫu
thuật (phát hiện toàn bộ ruột lên ngực trái qua 1
lỗ thoát vị ở giữa sau cơ hoành) đưa tạng vào ổ
bụng phục hồi cơ hoành.
Sau hậu phẫu 24 giờ, xuất hiện tình trạng
cao áp phổi: SpO2 trước ống động mạch giảm
dần < 80%, chênh lệch SpO2 tay và chân đến
10%, huyết áp tụt: huyết áp trung bình 26
mmHg. Siêu âm tim ghi nhận: chức năng co bóp
thất trái tốt, tim phải dày và dãn nhẹ, còn ống
động mạch 4 mm shunt 2 chiều, còn lỗ bầu dục
shunt 2 chiều, có hở 3 lá, PaPs 60 mmHg. Khí
máu có tình trạng toan hỗn hợp, chỉ số oxy 23.
Bệnh nhân được tăng thông số thở máy (MAP
13 cmH2O), truyền adrenalin. Tình trạng vẫn
không cải thiện, sau đó được thở khí NO liều 10
ppm, qua máy thở Newport E 500.
Sau thở khí NO được 30- 60 phút, SpO2 trước
ống động mạch cải thiện và ổn định > 90%,
thông số máy giảm dần (MAP 10 cmH2O), huyết
áp ổn định, khí máu 3 giờ sau dùng iNO toan
hỗn hợp cải thiện, chỉ số oxy 6,2. Sau 6 giờ thở
iNo Pa02 tăng 65 mmHg. Siêu âm tim sau thở
iNO 2 ngày: tồn tại lỗ bầu dục shunt trái phải,
còn ống động mạch shunt trái phải, PaPs 50
mmHg. Bệnh nhân được ngưng sử dụng iNO
sau 95 giờ điều trị và diễn tiến tốt.
Trường hợp 2
Bệnh nhân nữ 12 giờ tuổi vào viện vì suy hô
hấp, được chuyển từ bệnh viện đa khoa Bình
Phước chuyển với chẩn đoán thoát vị hoành
bẩm sinh.
Bệnh sử: Bé được sanh tại bệnh viện huyện, 1
giờ sau sanh bé suy hô hấp được thở oxy được
chuyển đến bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Phước.
Tại bệnh viện chụp XQ phổi phát hiện thoát vị
hoành trái bẩm sinh, bệnh nhân tiếp tục được
thở oxy và chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng 2.
Tiền sử: Bé được sanh thường, thai đủ tháng,
khóc ngay sau sanh, cân nặng lúc sanh 2900g.
Mẹ không phát hiện bất thường gì lúc mang
thai.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Nhi 7
Tình trạng lúc nhập viện (bé được 12 giờ
tuổi):
Bé tỉnh, tím môi (SpO2 trước ống động mạch
60%- 70%) sau đặt nội khí quản bóp bóng, mạch
rõ chi ấm, t0 36,80C, nhịp tim 130 lần/phút nghe
rõ bên phải, bé tự thở nhiều (80 lần/phút) phế
âm nghe rõ bên phải, bụng mềm xẹp.
Chẩn đoán: Thoát vị hoành trái bẩm sinh,
nhiễm trùng sơ sinh.
Kết quả xét nghiệm: Công thức máu ghi
nhận bạch cầu cao. Khí máu động mạch toan
chuyển hóa. Sinh hóa máu bình thường. XQ
phổi: hình ảnh các quai ruột chui lên phổi trái,
phổi phải sáng. Siêu âm ngực- bụng: Có hình
ảnh các quai ruột nằm cạnh tim, gan lách bình
thường và nằm trong ổ bụng.
Xử trí: Được thở máy, MAP 11 cmH2O,
kháng sinh Claforan phối hợp với Ampicillin,
truyền thuốc an thần.
Diễn tiến lâm sàng: Sau 5 giờ nhập viện tại
khoa cấp cứu bé có tình trạng cao áp phổi: chênh
lệch SpO2 trước và sau ống động mạch > 10%,
mạch nhẹ, thời gian phục hồi màu da kéo dài > 3
giây, chỉ số oxy 12,5. Bệnh nhân được tăng thông
số thở máy, MAP 13 cmH2O, truyền Adrenalin,
truyền thuốc an thần. Huyết động học tạm ổn và
được chuyển khoa hồi sức sơ sinh sau 7 giờ.
Tại khoa hồi sức sơ sinh, bệnh nhân vẫn có
tình trạng cao áp phổi. Bệnh nhân tiếp tục thở
máy MAP 15 cmH2O. Chỉ số oxy lên đến 41. Siêu
âm tim ghi nhận: chức năng tim trái khá, thất
phải dày và dãn, có hở van 3 lá tốc độ luồng
thông khoảng 4m/s, cao áp phổi PaPs >
60mmHg, tồn tại lỗ bầu dục shunt phải- trái, còn
ống động mạch shunt phải- trái, vách liên thất
phẳng. Khí máu động mạch toan hỗn hợp. Cao
áp phổi không cải thiện và được thở khí NO liều
10 ppm qua máy thở Newport E 500.
Sau thở thở khí NO 30 phút, tình trạng oxy
hóa máu khá hơn (SpO2 trước ống động mạch >
90%), thông số máy có giảm: MAP 10 cmH20.
Siêu âm tim sau 30 phút thở khí NO ghi nhận: lỗ
bầu dục Shunt 2 chiều, ống động mạch shunt 2
chiều, hở 3 lá tốc độ luồng thông khoảng
3,2m/giây, còn cao áp phổi PaPs 60 mmHg. Khí
máu động mạch toan máu giảm, PaO2 tăng lên
56 mmhg sau 12 giờ thở iNO. Chỉ số oxy giảm
còn 12. Sau hơn 1 ngày điều trị với iNO, huyết
động học bệnh nhân ổn định. Sau hơn 3 ngày
điều trị như trên huyết động bệnh nhân vẫn ổn
định. Siêu âm tim (sau 3 ngày thở iNO): PaPs
45mmHg, vách liên thất phồng qua phải, lỗ bầu
dục và còn ống động mạch shunt 2 chiều. Sau 66
giờ thở khí NO bệnh nhân được phẫu thuật đưa
tạng thoát vị (toàn bộ ruột non 1 phần đại tràng,
dạ dày, lách thoát vị qua khe Bochdaleck) vào ổ
bụng à phục hồi cơ hoành trái. Sau phẫu thuật
huyết động vẫn ổn định, tuy nhiên sau hậu
phẫu 5 ngày bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết
nặng không đáp ứng điều trị và tử vong sau 7
ngày hậu phẫu.
Trường hợp 3
Bệnh nhân nữ, sinh ngày 30/06/2011, vào
viện vì bệnh viện Từ Dũ chuyển do thoát vị
hoành phải bẩm sinh.
Bệnh sử: Bé nữ 5 giờ tuổi, sau sanh bé suy hô
hấp, phế âm bên phải giảm, XQ phổi ghi nhận
thoát vị hoành bên phải, được đặt nội khí quản,
sinh hiệu ổn chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng 2.
Tiền sử: Bé sanh thường, Apgar 1 phút: 7,5
phút: 8, bé đủ tháng, cân nặng lúc sanh 3700 g.
Mẹ không phát hiện bất thường nào trong lúc
mang thai.
Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện (bệnh
nhân được 5 giờ tuổi):
Bé hồng hào qua bóp bóng, SpO2 95%, chi
ấm, mạch khủy bắt rõ, t0 370C, tim đều 122
lần/phút không nghe âm thổi, tiếng tim nghe rõ
bên trái, phế âm bên phổi phải giảm, bụng mềm
xẹp, không ghi nhận bất thường khác.
Chẩn đoán: Suy hô hấp, thoát vị hoành phải
bẩm sinh.
Bệnh nhân được xử trí thở máy MAP: 8
cmH2O, dẫn lưu dạ dày, nuôi ăn tĩnh mạch toàn
phần, kháng sinh, truyền thuốc an thần.
Kết quả xét nghiệm: Khí máu động mạch có
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Chuyên Đề Ngoại Nhi 8
tình trạng toan chuyển hóa, chỉ số oxy 7,6. XQ
phổi: Hình ảnh các quai ruột và gan chiếm gần
toàn bộ phổi phải, bóng tim đẩy lệch toàn bộ
sang trái, nhu mô phổi còn lại sáng.
Diễn tiến lâm sàng: Sau 5 giờ điều trị tại
khoa cấp cứu bệnh nhân được chuyển vào khoa
hồi sức sơ sinh. Vào khoa hồi sức sơ sinh bệnh
nhân xuất hiện dấu hiệu cao áp phổi: SpO2 trước
ống động mạch < 90%/ FiO2 100%, chênh lệch
SpO2 trước và sau ống động mạch > 10%, mạch
không bắt được. Siêu âm tim: cấu trúc tim bình
thường, tồn tại lỗ bầu dục shunt 2 chiều, còn ống
động mạch shunt 2 chiều, cao áp phổi PaPs 55
mmHg, chức năng thất trái tốt.
Tình trạng cao áp phổi không cải thiện, chỉ
số oxy tăng lên 62, bệnh nhân được thở máy
mode HFO (high-frequency oscillatory
ventilation), MAP 18 cm H2O. Tình trạng cao áp
phổi không cải thiện bệnh nhân được thở khí
NO sau 6 ngày điều trị, liều 10ppm qua máy thở
Newport E 500. Sau thở khí NO 44 giờ, thông số
máy giảm (MAP 11m H2O), chỉ số oxy giảm còn
4,4, PaO2 tăng lên 59 mmHg sau 12 giờ thở iNO
huyết động ổn định, không còn toan chuyển
hóa. Siêu âm tim sau khi ngưng iNO: tồn tại lỗ
bầu dục shunt trái phải, còn ống động mạch
shunt trái phải, kháng lực mạch máu phổi thấp.
Bệnh nhân diễn tiến tốt với các điều trị trên và
được ngưng thở khí NO sau 44 giờ. Sau 9 ngày
điều trị bệnh nhân được phẫu thuật (phát hiện
ruột non, ruột già và một phần gan trong túi
thoát vị) đưa tạng xuống ổ bụng và phục hồi cơ
hoành. Sau hậu phẫu huyết động ổn định, thông
số máy giảm dần và bệnh nhân được cai máy.
BÀN LUẬN
Thoát vị hoành bẩm sinh là một trong những
dị tật hiếm gặp ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ tử vong còn
cao mặc dù ngày càng có nhiều tiến bộ trong
điều trị. Trẻ bị bệnh thường có biểu hiện suy hô
hấp sớm trong vài giờ sau sanh, tình trạng suy
hô hấp này có mức độ từ nhẹ đến nặng và nguy
hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Cơ chế bệnh
sinh trong thoát vị hoành phức tạp liên quan
đến sự thiểu sản phổi, rối loạn trưởng thành
phổi và cao áp phổi, bất thường của mạch máu
phổi và bất thường tim mạch từ đó dẫn đến khó
khăn trong quá trình hồi sức(1,4).
Tình trạng cao áp phổi trong thoát vị
hoành bẩm sinh được chú ý trong những
trường hợp bệnh nhân tím nhiều dù đang
được thông khí hỗ trợ. Những bệnh nhân này
có tình trạng oxy hóa máu động mạch cải thiện
rất ít hoặc không cải thiện khi thở máy với
FiO2 100%, chỉ số oxy tăng cao, áp lực đường
thở trung bình cao và có sự chênh lệch sự oxy
hóa máu trước và sau ống động mạch. Tuy
nhiên, cần phải loại trừ các bệnh lý khác như
bệnh lý chủ mô phổi, viêm phổi, bệnh lý tim
mạch. Chẩn đoán xác định vẫn phải dựa vào
siêu âm tim. Siêu âm tim ghi nhận cấu trúc giải
phẫu của tim bình thường và có dấu hiệu cao
áp phổi: vách liên thất dẹt hay bị đẩy sang trái.
Ngoài ra siêu âm tim còn ghi nhận luồng
thông liên tục từ phải sang trái qua ống động
mạch hay lỗ bầu dục và tình trạng lở van 3 lá.
Chỉ số oxy thường được sử dụng trong các
trường hợp giảm oxy máu nặng khi bệnh nhân
có cao áp phổi tồn tại và giúp hướng dẫn thời
điểm can thiệp bằng iNO hay ECMO.
Trong thoát vị hoành bẩm sinh, chỉ định sử
dụng iNO trong những trường hợp độ bảo hòa
oxy máu 60% hay nhu cầu oxy
tăng lên nhanh chóng, chỉ số oxy > 25 hay có
bằng chứng cao áp phổi trên siêu âm tim(2,4).
Cả 3 trường hợp lâm sàng của chúng tôi đều
có đầy đủ các biểu hiện của tình trạng cao áp
phổi tồn tại. Chỉ định sử dụng iNO trong 3
trường hợp của chúng tôi khi bệnh nhân có bằng
chứng cao áp phổi tồn tại trên siêu âm tim và
tình trạng oxy hóa máu trước ống động mạch
không cải thiện với FiO2 100%.
Cơ chế tác dụng của iNO
NO được tổng hợp như là một sản phẩm
biến đổi của L-arginine thành L-citruline bởi
men nitric oxide synthetase. NO khuếch tán
nhanh chóng qua màng tế bào, nó sẽ tiếp xúc
với tế bào cơ trơn trong mạch máu. NO hoạt
hóa men guanylate cyclase hòa tan và làm gia
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Ngoại Nhi 9
tăng nồng độ cyclic guanosine 3’5’-
monophosphate (cGMP) trong tế bào cơ trơn
mạch máu. Sự gia tăng nồng độ cGMP liên
quan đến việc giảm canxi trong tế bào và dẫn
đến giãn cơ trơn. NO có thể làm giãn chọn lọc
các tế bào cơ trơn thông qua việc khuếch tán từ
các phế nang. NO được hoạt hóa nhanh chóng
bằng cách gắn kết với Hemoglobulin trong
máu để tạo thành nitrosyl hemoglobulin rồi
sau đó sẽ được oxide hóa thành
Methemoglobin, Nitrate hữa cơ và Nitrite(3).
NO nội sinh điều hòa trương lực mạch máu
bằng cách gây giãn cơ trơn mạch máu. Khi sử
dụng đường hít, NO là một tác nhân gây giãn
mạch máu phổi có tính chọn lọc. Sử dụng NO
đường hít sẽ làm giảm áp lực động mạch phổi
và làm giảm tỉ lệ giữa áp lực động mạch phổi và
động mạch chủ. Khi các mạch máu giãn ra do
thông khí tốt thì khả năng oxy hóa máu sẽ cải
thiện, từ đó tăng sự tái phân bố mạch máu đến
những vùng giảm thông khí và làm giảm shunt
trong phổi. Trong hệ tuần hoàn, NO kết hợp với
Hemoglobulin và được biến đổi nhanh chóng
thành methemoglobin và nitrate, kết quả là nó
làm giảm sức cản mạch máu ngoại biên và huyết
áp hệ thống(3).
Hình 1: Cơ chế tác dụng của iNO. NO nội sinh khuếch tán từ tế bào nội mô đến tế bào cơ trơn, trong khi iNO
khuếch tán thẳng vào phế nang và đến tế bào cơ trơn gây giãn mạch thông qua việc tổng hợp cGMP. NO đọng
lại nhờ hemoglobin đến lòng mạch của mạch máu phổi. GTP: guanosine triphosphate, PDE: phosphodiesterase-
V(3)
Sử dụng iNO làm cải thiện khả năng oxy
hóa máu và làm giảm nhu cầu sử dụng ECMO ở
trẻ có cao áp phổi tồn tại nặng mà không xuất
hiện triệu chứng ngộ độc nào. Theo tổng quan
của Cochrane, iNO làm cải thiện khả năng oxy
hóa máu gần 1/2 các trường hợp cao áp phổi tồn
tại ở trẻ sơ sinh. Trong vòng 30- 60 phút sau khi
sử dụng, PaO2 tăng trung bình khoảng
53mmHg và chỉ số oxy giảm trung bình khoảng
15,1. Tuy nhiên, sử dụng iNO dường như không
có lợi về mặc lâu dài trong thoát vị hoành bẩm
sinh. Trong một nghiên cứu trên 53 trẻ bị thoát
vị hoành bẩm sinh có suy hô hấp và giảm oxy
máu (chỉ số oxy ≥ 25), các trẻ này ≥ 34 tuần tuổi
thai, được đưa vào một cách ngẫu nhiên sử
dụng NO đường hít (20ppm) so với nhóm
chứng sử dụng oxy 100%, tỷ lệ tử vong trong
120 ngày đầu hay nhu cầu sử dụng ECMO
không khác biệt đáng kể giữa nhóm sử dụng
iNO so với nhóm chứng. Tuy nhiên, sự cải thiện
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Chuyên Đề Ngoại Nhi 10
thoáng qua khả năng oxy hóa máu xảy ra
khoảng 1/2 trường hợp các trẻ sử dụng iNO,
điều này cho thấy việc can thiệp iNO có ích
trong việc ổn định những bệnh nhân thoát vị
hoành trong giai đoạn đầu hay trong thời gian
chuẩn bị ECMO.
Cả 3 ca lâm sàng chúng tôi trình bày trên
đều cho thấy hiệu quả khi điều trị với iNO trong
việc làm giảm áp lực động mạch phổi, cải thiện
độ bảo hòa oxy trong máu. Cả 3 trường hợp của
chúng tôi đều không ghi nhận biến chứng của
iNO như: xuất huyết phổi, xuất huyết não,
methemoglobine, INO đã được áp dụng trong
điều trị cao áp phổi ở bệnh lý này từ đầu thập
niên 90 và có nhiều nghiên cứu cho kết quả khác
nhau. Theo nghiên cứu của Balogan (năm 2000),
dùng iNO cho trẻ có cao áp phổi với shunt > 5%,
giảm oxy máu trước và sau ống động mạch
không đáp ứng điều trị(1). Một số trung tâm sử
dụng iNO trong các trường hợp giảm oxy máu
không đáp ứng với điều trị và kết quả cho thấy
một số bệnh nhân này phải đi đến sử dụng
ECMO. Nghiên cứu của Wilson và cộng sự cho
thấy điều trị tích cực các trường hợp cao áp phổi
có kết quả tốt(6). Theo nghiên cứu của Osiovich
áp dụng iNO cho tất cả các trẻ có chỉ số oxy > 25,
cho thấy giảm tối thiểu các trường hợp sử dụng
ECMO, còn đối với các trường hợp thoát vị
hoành bẩm sinh có cao áp phổi cho thấy đáp
ứng với iNO không tốt so với hội chứng viêm
phổi hít phân su(5).
Mỗi nghiên cứu đều có đặc điểm riêng về
chủng tộc, tuổi, tình trạng nhiễm trùng đi kèm.
Tuy nhiên, quan niệm hiện nay chấp nhận rằng
điều trị iNO cho tất cả các trẻ có chỉ số oxy > 25
sẽ làm giảm tối thiểu các trường hợp sử dụng
ECMO. Tại đơn vị Hồi sức sơ sinh bệnh viện
Nhi Đồng 2, chúng tôi đã triển khai phương
pháp điều trị này được 5 tháng. Chỉ định sử
dụng iNO ở bệnh nhân thoát vị hoành bẩm sinh
tại đơn vị hồi sức của chúng tôi trong những
trường hợp có bằng chứng cao áp phổi trên siêu
âm tim và không cải thiện với các phương tiện
hồi sức truyền thống. Cả 3 trường hợp lâm sàng
của chúng tôi đều cho thấy iNO có hiệu quả rõ
ràng trong việc làm giảm áp lực động mạch
phổi, cải thiện khả năng oxy hóa máu Tuy nhiên
một báo cáo gồm 3 ca lâm sàng cũng chưa phải
là một chứng cứ khoa học thuyết phục. Trong
điều kiện chưa có ECMO, sử dụng iNO vẫn là
biện pháp tốt nhất trong điều trị cao áp phổi
nhằm cải thiện khả năng oxy hóa máu ở bệnh
nhân thoát vị hoành bẩm sinh tại bệnh viện của
chúng tôi.
KẾT LUẬN
Cao áp phổi trong thoát vị hoành xảy ra do
kháng lực mạch máu phổi vẫn còn cao khi trẻ ra
đời, gây nên luồng thông từ phải sang trái qua
tuần toàn bào thai, tình trạng này dẫn đến thiếu
oxy máu nặng và không đáp ứng với các
phương tiện hồi sức truyền thống. Chính vì thế
điều trị cao áp phổi trong thoát vị hoành bẩm
sinh là một trong những thử thách lớn nhất
tro