Kết quả bước đầu của phẫu thuật tái tạo thành sau ống tai và vá màng nhĩ trên các bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 164 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT TÁI TẠO THÀNH SAU ỐNG TAI VÀ VÁ MÀNG NHĨ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ HỐ MỔ CHŨM Phạm Kiên Hữu* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết qủa sau mổ tái tạo thành sau ống tai và vá màng nhĩ trên bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm. Phương pháp: Tiến cứ mô tả hàng loạt ca. Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu là các bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh lý hố mổ khoét rộng đá chũm, được phẫu thuật và theo dõi từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 10 năm 2012. Các biến số theo dõi: sự thuyên giảm các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, tình trạng lành màng nhĩ, tình trạng ống tai ngoài (thể tích hố mổ chũm sau mổ 3 tháng) Kết quả: Trong số 21 trường hợp phẫu thuật, có sự thuyên giảm hoàn toàn các triệu chứng co năng trước mổ, màng nhỉ đóng chiếm tỉ lệ 90%, ống tai được tái tao tương đối tốt trong 76% trường hợp, không có ca nào chảy mủ tai sau mổ tháng. Kết luận: Phẫu thuật tái tạo thành sau ống tai bằng sụn và xương có kết hợp vá màng nhĩ trên bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm là l một kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Từ khóa: Khoét rổng đá chũm, tái tạo thành sau ống tai, vá màng nhĩ. ABSTRACT TO EVALUATE SURGICAL OUTCOMES OF RECONSTRUCTION POSTERIOR EAR CANAL AND TYMPANOPLASTY ON PATIENTS POST MASTOIDECTOMY Pham Kien Huu* * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 164 - 167 Purpose: To evaluate surgical outcomes of reconstruction posterior ear canal and tympanoplasty on patients with large mastoid cavity post CWD mastoidectomy. Method: Prospective, cases review. Setting: 21 patients whose had been sustained from mastodectomy before and a large mastoid cavity were enrolled in my study from January 2011 to October 2012. Main outcome measures: patient’s symptoms alleviation, tympanic membrane healing, volume of mastoid cavity and whether the ear is dry or not. Results: Of the 21 consecutive surgical patients, we noticed: there were complete ease up preoperative symptoms, the tympanic membrane closed in 90% cases, the posterior wall was filled in 76%, and no ear discharge was noticed 3 months post operatively. Conclusion: It is likely that the technique reconstruction the posterior ear canal wall is an effectively and safety ones. Key words: Mastoidectomy, reconstruction posterior canal wall, tympanoplasty ĐẶT VẤN ĐỀ Sau phẫu thuật khoét rộng đá chũm kinh điển, trong đó các bệnh tích trong tai giữa và xương chũm đã được lấy sạch, ống tai ngoài đã được mở rộng, sào bào, thượng nhĩ được mở thông ra ống tai ngoài khiến tình trạng viêm tai * BM Tai Mũi Họng ĐH Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: PGS TS Phạm Kiên Hữu ĐT: 0903851569 Email: drphuchuu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 165 mạn tính ổn định, an toàn khỏi biến chứng cũng như việc theo dõi, kiểm soát các đợt tái phát sau mổ được dễ dàng hơn(7). Tuy vậy, hố mổ chũm cũng gây nên một số di chứng ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống và các chức năng của tai giữa như: giảm sức nghe, tích tụ biểu bì, nhiễm trùng hố mổ chũm, nhiểm nấm, ù tai chóng mặt khi đi xe nhanh mà không che chắn tai Đã có nhiều kỹ thuật bít lấp hố mổ chũm đã và đang được thực hiện nhằm làm giảm bớt các triệu chứng khó chịu kể trên cho các bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm như: phẫu thuật bít lấp hố mổ chũm bằng bột xương tự thân, bằng các vạt mô mềm lấy từ cân-cơ thái dương như vạt Palva, vạt Hong Kong. Ngoài ra, các tác giả khác còn đề xuất một quy trình hoặc sử dụng một số vật liệu ngoại lai như Hydroxy apatide, san hô sinh học, ceramic, thuỷ tinh sinh học(5,6). Các vật liệu ngoại lại ty bước đầu chứng tỏ được tính tương thích tốt, kết quả ban đầu là tốt, tuy nhiên giá thành còn khá cao, một số vật liệu không dễ dàng mua được trên thị trường trong nước cũng như kết quả lâu dài của phẫu thuật vẫn chưa được khảo sát rõ ràng. Từ tháng 12 nămg 2011 đến nay, chúng tôi đã thực hiện bít lấp hố mổ chũm bằng sụn hố thuyền và xương chũm với mục tiêu thu nhỏ hố mổ chũm và thực hiện chỉnh hình tai giữa một thì, sau đây là các kết quả ban đầu thu thập được. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính đã được phẫu khoét rỗng đá chũm toàn phần. Có các khó chịu do bệnh lý hố mổ chũm: chảy tai tái phát, mùi hôi trong tai, chóng mặt khi lái xe mà không che ống tai, không thể đeo máy trợ thính Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Kỹ thuật mổ Vô cảm mê toàn thân. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, tai hơi nghiêng về phía phẫu thuật viên. Rạch da: bắt đầu theo đường Shambaugh, khi hố mổ chũm rộng thì đường rạch mở rộng ra sau thành đường Heermann. Bóc tách bộc lộ mặt ngoài xương chũm. Trong trường hợp hố mổ trơn láng, lớp biểu bì sẽ được tách ra khá dễ dàng, trong trường hợp này cần bóc tách hết sức cẩn thận để giữ cho lớp biểu bì này nguyên vẹn. Nếu hố mổ không trơn láng, cần dùng khoan mài láng hố mổ để bảo đảm lấy sạch biểu bì trong các ngách, các tế bào còn sót lại. Đo thể tích hố mổ chũm sau khi mài láng: dùng ống tiêm bơm dung dịch nước muối sinh lý vào hố mổ cho đến khi đầy. Sau khi đã chuẩn bị vạt biểu bì và làm sạch hổ mổ chũm, chúng tôi rạch da vành tai, bóc tách lấy sụn của toàn bộ hố thuyền làm vật liệu để tái tạo ống tai ngoài và bít hố mổ chũm. Cắt mảnh sụn tạo hình ống tai ngoài. Dùng mũi khoan đường kính 1mm tạo 2 rảnh trên xương thài dương ở 2 vị trí: đường thái dương phía trên và mỏm chũm bên dưới. Đặt mảnh sụn đã được cắt gọt thành ống tai ngoài mới) vào vị trí, cạnh trên và cạnh dưới của mảnh sụn nằm trong các rãnh xương vừa được tạo ra. Nếu thể tích hô mổ dưới 10ml: Lấp khoảng trống giữa mảnh ống tai ngoài mới và hố mổ chũm còn lại bằng sụng vành tai. Nếu thể tích hố mổ khoảng 10-15ml: Dùng đục 3mm thẳng, đục mặt ngoài xương chũm thành những vẫy xương mỏng để xếp các mảnh xương vừa được đục ra vào hố mổ nếu hố mổ chũm quá rộng. Nếu thể tích hố mổ>15ml ngoài sụn, xương chúng tôi còn dùng thêm vạt mô mềm dưới da sau tai (vạt Palva). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 166 Đặt mảnh cân cơ thái dương dưới khung nhĩ vá nhĩ kiểu underlay. Trong trường hợp da hố mổ mỏng, rách nhiều, không bảo đảm nuôi sống mô ghép, chúng tôi lấy thêm một đảo da tự do vùng rảnh sau tai để che lên ống tai ngoài mới. Nhét spongel cố định mảnh ghép. Khâu da 2 lớp. Săn sóc sau mổ. Bệnh nhân nằm lại viện 1 đêm. Sáng hôm sau, sau khi được khám lại và dặn dò, bệnh nhân được xuất viện. Theo dõi, đánh giá sau mổ. Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Mỗi lần khám, bệnh nhân được khám xem có dấu hiệu nhiễm trùng, thải loại mô ghép, tình trạng màng nhĩ và tình trạng của ống tai ngoài (của hố mổ chũm) sau mổ. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả. Bảng 1: Đánh giá qua nội soi màng nhĩ. Màng nhĩ Tình trạng sau mổ Tốt Lành, không có túi co lõm Lành, có túi co lõm Xóa góc trước (blunting) Trung bình (có 1 trong 3 tình trạng sau) Màng nhĩ tách khỏi xương búa (Lateralization) Xấu Thủng nhĩ Bảng 2: Ống tai ngoài. Ống tai ngoài Tình trạng sau mổ Tốt Như bên lành (bình thường) Hẹp ống tai ngoài Ống tai ngoài rộng hơn bên lành (thu hẹp >1/2 so với trước mổ) Khá (có 1 trong 3 tình trạng sau) Hở ống tai sụn phía dưới (gần xương đe) Trung bình ống tai ngoài không thu hẹp được ½ so với trước mổ Xấu Tai không khô sau 3 tháng KẾT QUẢ Bảng 3: Sự thuyên giảm các triệu chứng cơ năng sau mổ. Triệu chứng Hết Giảm nhiều Có giảm Không giảm Chảy tai (N=30) 30 Triệu chứng Hết Giảm nhiều Có giảm Không giảm Chóng mặt khi lạnh tai (N=17) 17 Hôi tai (N=25) 25 Ù tai khi đi xe nhanh (N=4) 4 Bảng 4: Phân bố theo thể tích hố mổ. Thể tích Số BN % <10ml 2 1 10-15ml 5 24 >15 ml 14 67 Bảng 5: Vật liệu bít lấp hố mổ chũm. mô Số BN % Sụn 13 62 Xương sụn 3 18 Xương +sụn+ vạt mô mềm 5 24 Bảng 6: Tình trạng màng nhĩ sau mổ. Màng nhĩ Số BN % Lành 13 71 Co lõm, blunting hoặc lateralization 4 19 Không lành 4 10 Bảng 7:Tình trạng hố mổ chũm/ống tai ngoài. Thể tích Số BN % Như tai bên đối diện 8 38 ống tai ngoài rộng ra (thể tích ố mổ có thu hẹp >1/2 so với trước mổ) 8 38 ống tai ngoài rộng ra, thể tích có thu hẹp < 1/2 so với trước mổ 5 24 Tai không khô sau 3 tháng 0 0 BÀN LUẬN Phẫu thuật khoét rỗng đá chũm đã và đang được thực hiện nhiều ở nước ta với một chỉ định chủ yếu là: giảm các biến chứng của bệnh viêm tai xương chũm mạn tính có tholesteatome. Sau phẫu thuật, tuy phần lớn bệnh nhân được bảo vệ an toàn khỏi các biến chứng nguy hiểm của bệnh viêm tai xương chũm có cholesteatome, nhưng hố mổ chũm cũng gây nên các khó chịu cho người bệnh(1,2,3)..Do hiện tượng tưới máu lớp thượng mô hố mổ chũm tưới máu kém, dịch tiết dễ ứ đọng bên trong hố mổ chũm dễ gây nên tình trạng nhiễm trùng hốmổ, bệnh nhân phải tránh để nước chảy vào tai, ứ đọng nút biểu bì to trong tai, ngửi thấy có mùi hôi trong tai, khó đeo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 167 máy trợ thính, cửa tai rộng gây mất thẩm mỹ Để giải quyết các phiền phức sau mổ cho người bệnh, đã có nhiều công trình nghiên cứu với mục tiêu giảm bớt thể tích hố mổ chũm(5,6). Các vật liệu ghép để lấp đầy hố mổ chũm rất đa dạng, từ mô mềm tự thân (như mô mỡ, cân cơ thái dương sâu, mô mềm dưới da sau tai), mô cứng (xương chũm, xương mào chậu, sụn hố thuyền), mô ghép ngoại lai (xương người đã qua xử lý, hydroxy apatide, san hô, thủy tinh sinh học)(4). Mỗi vật liệu sử dụng trong bít lấp hố mổ chũm có các ưu và nhược điểm riêng, việc chọn lựa các vật liệu ghép tùy theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên, tùy trường phái và tùy tình trạng bệnh nhân; nói chung những vật liệu sinh học thường có khuynh hướng teo dần làm hố mổ rộng dần ra, nên các phẫu thuật viên có khuynh hướng lấp đầy hơn để bù cho tình trạng giảm dần kích thước mô ghép. Trong công trình nghiên cứu, chúng tôi dùng mô ghép chủ yếu là sụn hố thuyền tai cùng bên và cân cơ thái dương, chúng tôi chỉ lấy mô xương lấy từ mặt ngoài xương chũm cho những trường hợp hố mổ chũm quá rộng, không đủ sụn để lấp đầy. Trên thực tế các trường hợp hố mổ chũm còn rộng là do chúng tôi còn thiếu kinh nghiệm, chưa đánh giá được như vật liệu cấy ghép đã đủ chưa. Trong 4 trường hợp màng nhĩ không lành có 2 trường hợp do chúng tôi giữ lại phần thượng bì nằm sát màng nhĩ quá nhiều, phần này lớp thượng bì bị teo đét, tưới máu kém, không thể tái tạo lại màng nhĩ mới. rút kinh nghiệm từ đây, ở các trường hợp sau, chúng tôi thực hiện thay lớp thượng bì này bằng vạt da tự do lấy từ sau tai và đạt được kết quả rất tốt. Còn 2 trường hợp còn lại là do phẫu thuật tai trong lúc tình trạng viêm thượng bì hố mổ chũm vẫn chưa được ổn định, quá trình lành thương kéo dài ảnh hưởng đến sự di chuyển lớp thượng bì tới đóng lỗ thủng. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 21 ca bước đầu cho thấy phẫu thuật tái tạo thành sau ống tai bằng sụn và xương có kết hợp vá màng nhĩ trên bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm là l một kỹ thuật an toàn và hiệu quả trong việc giảm bớt các triệu chứng cơ năng và là bước đầu cho các phẫu thuật, sử dụng tốt các thiết bị phục hồi chức năng thính giác về sau (tạo hình xương con, cấy tai giữa, đeo máy trơ thính) về sau TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Guilford FR. (1960) Controlled cavity healing after mastoid and fenestration operations. Arch Otolaryngol ; 71:165_171. 2. Minatogawa T, Machizuka H, Kumoi T. (1995) Evaluation of mastoid obliteration surgery. Am J Otol ;16: 99_103. 3. Palva T. (1973) Operative technique in mastoid obliteration. Acta Otolaryngol;75:289_290. 4. Schiller A. (1963) Mastoid osteoplasty, obliteration of mastoid cavity using autogenous cancellous bone: final progress report. Arch Otolaryngol;77:475_483. 5. Shea MC, Gardner G, Simpson ME. (1972) Mastoid obliteration using homogenous bone chips and autogenous bone paste. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol; 76:160_172. 6. Smith PG, Stroud MH, Goebel JA. (1986) Soft-wall reconstruction of the posterior external ear canal wall. Otolaryngol Head Neck Surg ;94:355_359. 7. Tokoro K, Chiba Y, Murai M, et al. (1996) Cosmetic reconstruction after mastoidectomy for the transpetrosalpresigmoid approach: technical note. Neurosurgery; 39:186_188.