Kết quả bước đầu phẫu thuật chuyển vị dạ dày lên ngực trong điều trị teo ‐ hẹp thực quản đoạn dài có nội soi hỗ trợ tại Bệnh viện Nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  18 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT CHUYỂN VỊ DẠ DÀY LÊN NGỰC  TRONG ĐIỀU TRỊ TEO ‐ HẸP THỰC QUẢN ĐOẠN DÀI   CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2  Trần Thanh Trí*, Trần Quốc Việt*, Vương Minh Chiều*, Trần Vĩnh Hậu*  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng phẫu  thuật  thay  thế  thực quản bằng phương  pháp chuyển vị dạ dày lên ngực nội soi hỗ trợ điều trị teo, hẹp thực quản đoạn dài tại bệnh viện Nhi  Đồng 2.  Phương phápnghiên cứu: Mô tả các trường hợp phẫu thuật từ 1/2012 – 6/2013.   Kết quả: Có 2 trường hợp bé gái được phẫu thuật. Không trường hợp nào phải chuyễn mổ hở.  Không ghi nhận biến chứng nặng nề nào trong lúc mổ. Hiện cả 2 trường hợp diễn tiến tốt.    Kết luận: Đây là một phẫu thuật an toàn, cho kết quả tốt, tính thẫm mỹ cao.  Từ khóa: Phẫu thuật chuyển vị dạ dày, điều trị teo hẹp thực quản.  ABSTRACT  LAPAROSCOPICALLY‐ASSISTED GASTRIC PULL‐UP OPERATION FOR LONG GAP ESOPHAGEAL  ATRESIA AT CHILDRENʹS HOSPITAL 2  Tran Thanh Tri, Tran Quoc Viet, Vuong Minh Chieu, Tran Vinh Hau  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 17 ‐ 21  Objectives: The aim of this study was to evaluate  the  initial results of  laparoscopically assisted  gastric pull up for long gap esophageal atresia at the Childrenʹs Hospital 2.  Methods: Cases series reports from 1/2012 ‐ 6/2013.   Results: There were 2 girls who underwent this kind of operation. No conversion to open surgery.  No significant complication was noted during operation. The outcome is good.  Conclusions: This is a safe operation, good results, and highly aesthetic.  Key words: Laparoscopically assisted gastric pull‐up, esophageal atresia, long gap.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phẫu  thuật  thực quản được  thực hiện ở  trẻ  em  chủ  yếu  là  điều  trị  bệnh  lý  teo  thực  quản  bẩm  sinh.  Trong  đó,  những  bệnh  lý  teo  thực  quản đoạn dài, hoặc hẹp thực quản do hóa chất  nặng phải cần phẫu thuật thay thế thực quản(9).  Trong những trường hợp này có thể sử dụng  hồi  tràng,  đại  tràng,  dạ  dày(9,4).  Phẫu  thuật  chuyển vị dạ dày  trong  điều  trị  teo  thực quản  đoạn dài theo y văn được nhiều tác giả thực hiện  và tỏ ra ưu điểm hơn so với các vật liệu khác(2,3).  Trước  năm  2003,  phẫu  thuật  này  chỉ  thực  hiện mổ mở.  Bệnh  viện Nhi  Đồng  2  cũng  đã  thực hiện 8 trường hợp mổ hở(7). Tác giả Ure  là  người đầu tiên thực hiện phẫu thuật này có nội  soi  hỗ  trợ dựa  trên  nguyên  lý  phẫu  thuật  của  Spitz(11).  Tại Việt Nam,  tác giả Nguyễn Thanh Liêm  đã ứng thành công phẫu thuật này trong điều trị  teo thực quản đoạn dài. Đây là một phẫu thuật  * Bệnh viện Nhi Đồng 2  Tác giả liên hệ: Ths BS Trần Thanh Trí  ĐT: 0903851889   Email: tran_khon@yahoo.com.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  19 phức tạp. Trên thế giới và Việt Nam chỉ ở những  trung  tâm phẫu  thuật Nhi  lớn  áp dụng,  và  số  lượng  trường  hợp  phẫu  thuật  cũng  không  nhiều. Do  đó,  trong  bài  viết  này  chúng muốn  đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật  này tại bệnh viện Nhi Đồng 2.  TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Đại cương  Phân  loại:  Teo  thực  quản  bẩm  sinh  có  tần  suất khoảng 1/4000 trẻ sinh sống. Teo thực quản  được  chia  là  5  típ.  Típ  C  là  thường  gặp  nhất  (85,6%), tiếp theo  là típ A (7,8%). Típ A thường  là teo thực quản đoạn dài.  Chỉ định phẫu thuật thay thế thực quản(9).  Teo  thực quản  đoạn dài, không  thể nối  thì  đầu sau khi đã trì hoãn phẫu  thuật; hoặc  trong  trường  hợp  teo  thực  quản  có  biến  chứng  cần  phẫu thuật lại nhưng không làm lại được miệng  nối.  Hẹp thực quản do hóa chất không đáp ứng  với nong thực quản.  Ngoài ra còn các bệnh lý khác như: rối loạn  nhu động thực quản, u thực quản lành tính loan  tỏa.  Các  phương  pháp  điều  trị  thay  thế  thực  quản(9)  Có 4 phương pháp được sử dụng để điều trị  thay thế thực quản:  Chuyển vị đại tràng  Tạo hình thực quản bằng ống dạ dày  Chuyển vị hỗng tràng  Chuyển vị dạ dày.  Phẫu thuật điều trị thay thế thực quản bằng  chuyển vị dạ dày  được nhiều  tác giả  sử dụng  nhất với nhiều lý do(9,6,1,10):  Nguồn máu nuôi tốt  Đủ dài để kéo lên tới cổ tạo miệng nối  Phẫu thuật chỉ có 1 miệng nối  Tỷ lệ xì dò hoặc hẹp miệng nối thấp.  Kỹ  thuật  tương  đối  đơn  giản  hơn  so  với  những phẫu thuật khác.  Phẫu thuật chuyển vị dạ dày có nội soi hỗ  trợ trong điều trị thay thế thực quản  Chuẩn bị trước mổ  Bệnh nhân sẽ nhịn ăn trong 24 giờ trước mổ,  và nuôi ăn  tĩnh mạch. Cần chuẩn bị ruột  trước  mổ làm sạch đại tràng.  Kỹ thuật mổ  Vị trí kíp mổ & Tư thế bệnh nhân  Bệnh nhân nằm ngữa, chân hơi dạng. Dùng  2  gối  đệm  để  kê  cổ  và  kê  dưới  ngực.  Đầu  nghiêng trái.   Phẫu thuật viên đứng phía chân bệnh nhân  nhìn  về màn  hình  thao  tác  ở  phía  đầu  bệnh  nhân. Hai người phụ đứng 2 bên   Vị trí đặt trocart  Tất cả các bệnh nhân đều có mở dạ dày ra da  vị  trí ¼  trên  trái  ổ  bụng  và  sẹo mổ  cũ  đường  giữa bụng cũ lúc mở dạ dày ra da.   Dùng 4 trocart:  Một trocart 5 mm ở rốn.   Một  trocart 5 mm sẽ đặt ở vị  trí sau khi đã  đóng lỗ mở dạ dày.  Một trocart 3 mm ở ¼ bụng trên bên phải.  Một  trocart 3 mm nữa cho người phụ giúp  cho phẫu thuật viên chính khi thao tác.  Bơm  CO2  vào  ổ  phúc mạc:  duy  trì  áp  lực  dưới 12 mmHg.  Sau khi vào bụng  trocart  rốn, dùng camera  quan  sát dây dính  ổ bụng, vào  tiếp  các  trocart  còn lại và bóc tách gỡ dính.  Bóc tách di động dạ dày: Tách mạc nối  lớn,  đại tràng, dây chằng dạ dày lách vùng bờ cong  lớn; tách dây chằng gan lách vùng mạc nối nhỏ.  Tạo hình cơ môn vị.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  20 Bóc  tách  tạo  khoang  trung  thất  sau  qua  lỗ  thực quản cơ hoành dưới nội soi.  Kéo dạ dày nối với đoạn thực quản trên ở 1  đường mổ trên nền cổ bên phải.  Dùng dao cắt đốt siêu âm để bóc tách.  Mục tiêu nghiên cứu   Mục tiêu tổng quát  Đánh  giá  kết  quả  của  những  trường  hợp  phẫu thuật nội soi hỗ trợ chuyển vị dạ dày lên  ngực  thay  thế  thực  quản  tại  bệnh  viện  Nhi  Đồng 2.  Mục tiêu chuyên biệt  Khảo  sát  các  đặc  điểm  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng.  Khảo sát đặc điểm phẫu  thuật: Chẩn đoán,  thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật.  Ghi nhận quá trình hậu phẫu: Thời gian hậu  phẫu, thời gian cho ăn lại, biến chứng.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu   Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi hỗ  trợ  chuyển  vị  dạ  dày  lên  ngực  thay  thế  thực  quản.  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả.  Thời gian nghiên cứu  Từ tháng 10/2012 đến tháng 6/2013.  Cách tiến hành  Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật sẽ  được  chuẩn  bị,  phẫu  thuật  và  ghi  nhận  theo  bảng mẫu:   Tuổi.  Giới.   Cân nặng.  Chẩn đoán trước mổ.  Thời gian phẫu thuật.  Biến chứng trong phẫu thuật.  Chuyển mổ hở.  Thời gian cho ăn lại.  Thời gian nằm viện.  Biến chứng hậu phẫu.  Quản lý và xử lý số liệu: Nhập số liệu bằng  phần mềm Excel.  KẾT QUẢ   Chúng  tôi đã  thực hiện được 2  trường hợp  phẫu thuật chuyển vị dạ dày lên ngực có hỗ trợ  nội soi.  Trường hợp 1  Bệnh  nhân  Phạm  Thị  Tường  V.  Giới  :nữ,  Sinh ngày: 29/4/2011  Sau sinh được chẩn đoán teo thực quản type  A; và  được phẫu  thuật mở dạ dày  ra da  lúc 2  ngày tuổi.  Bé được chụp X quang đầu trên thực quản,  và  đầu dưới qua ngả  gastrostomy nhằm  đánh  giá khoảng cách 2 đầu thực quản.  Thực hiện phẫu thuật ngày 13/2/2012.  Trong  mổ  không  ghi  nhận  biến  chứng,  không phải chuyển mổ hở.  Sau mổ, có các vấn đề:  Toan chuyển hóa.  Nhiễm khuẩn nặng.  Xì  rò miệng nối  (chụp phim  thực quản cản  quang) và tràn dịch màng phổi P lượng nhiều.  Bệnh nhân được đặt dẫn  lưu màng phổi P,  điều  trị bảo  tồn  tích cực  tại khoa hồi sức. Tình  trạng nhiễm khuẩn và xì rò hết trên phim chụp  thực  quản  cản  quang  hậu  phẫu  ngày  17.  Đến  ngày 20, bé được bắt đầu vật lý trị liệu, tập cho  ăn uống lại bằng đường miệng.   Bệnh nhân xuất viện ngày 29 hậu phẫu.  Hiện  tại  bé  26  tháng  tuổi,  ăn  uống  bằng  đường miệng tốt. Có trào ngược tá tràng dạ dày  mức độ nhẹ.  Chế độ ăn: Ngày 3 cữ cơm cháo, uống sữa 3  lần mỗi lần 120 – 140 ml.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  21 Trường hợp 2  Bệnh nhân Nguyễn Hồng A. Giới  : nữ, sinh  ngày 6/6/2012.  Sau sinh được chẩn đoán teo thực quản type  A,  bất  sản hậu môn  trực  tràng;  và  được phẫu  thuật mở dạ dày  ra da,  làm hậu môn  tạm  đại  tràng sigma.  Thực hiện phẫu thuật ngày 12/3/2013.  Biến chứng trong mổ: Rách màng phổi P nên  bệnh nhân được đặt dẫn lưu màng phổi P.   Không chuyển mổ hở.  Hậu  phẫu:  Viêm  phổi  T  đáp  ứng  tốt  với  kháng sinh và bệnh nhân diễn tiến tốt. X quang  thực quản cản quang không xì rò. Rút ống dẫn  lưu màng phổi Hp ngày 7.   Tập vật lý trị liệu và ăn lại sau 7 ngày.  Hiện tại: Bé ăn uống bằng đường miệng tốt,  thỉnh thoảng có ọc sữa. Nhập viện một  lần sau  mổ vì nhiễm khuẩn tiêu hóa.  Kết quả phẫu  thuật của 2  trường hợp được  mô tả trong bảng sau:  Đặc điểm Trường hợp 1 Trường hợp 2 Tuổi 10 tháng 9 tháng Giới Nữ Nữ Cân nặng 9,5 kg 9 kg Chẩn đoán trước mổ Teo thực quản A Teo thực quản type A Thời gian phẫu thuật 6 giờ Bất sản HM - TT Biến chứng trong mổ Không 5 giờ Chuyển mổ hở Không Rách màng phổi P Thời gian cho ăn lại 20 Không Thời gian nằm viện 29 7 Biến chứng hậu phẫu Viêm phổi, Xì rò miệng nối 26 Viêm phổi BÀN LUẬN   Chỉ định phẫu thuật  Phẫu  thuật  điều  trị  thay  thế  thực  quản  ít  được thực hiện ở  trẻ em. Đa số  trường hợp chỉ  định trong teo thực quản đoạn dài mà không thể  nối  1  thì  ngay  khi  đã  trì  hoãn  phẫu  thuật  (thường sau 12  tuần sau sinh) hoặc  tổn  thương  do hóa chất thất bại với điều trị nong bảo tồn(3).  Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 trường hợp là  teo thực quản típ A.  Hai  trường  hợp  được  chụp  2  đầu  trên  và  dưới thực quản cản quang để đánh giá khoảng  cách  giữa  2  đầu.  Chỉ  định  phẫu  thuật  khi  khoảng cách này trên 4 đốt sống ngực, hoặc trên  6 cm. Tuy nhiên chỉ định cụ  thể phụ  thuộc  rất  nhiều vào trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật  viện(2).   Phương pháp phẫu thuật  Vật  liệu  thay  thế  tùy  thuộc  vào mỗi  phẫu  thuật viên. Trong đó dạ dày, đại tràng, tạo hình  thực quản bằng  ống dạ dày  là 3 phương pháp  được  sử  dụng  nhiều  nhất.  Chuyển  vị  dạ  dày  được nhiều  tác giả sử dụng vì phẫu  thuật đơn  giản, ít nguy cơ hơn, và cho kết quả tốt(3,9,10).  Bàn cãi tiếp theo là đường mổ trung thất sau  hay  trước  xương  ức. Một  số  tác  giả  ngại  biến  chứng tổn thương mạch máu lớn, trào ngược tá  tràng  ‐ dạ dày khi dùng đường  trung  thất sau.  Tuy  nhiên,  rất  nhiều  tác  giả  sử  dụng  phương  pháp chuyển vị dạ dày qua trung thất sau, và dự  phòng  đường  trước  xương  ức  cho  trường hợp  thất bại. Đặc biệt, hiện nay với sự phát triển của  nội  soi, việc  tạo khoang  trung  thất  sau khá  an  toàn dưới quan sát camera(3,11,8).  Với  sự  phát  triển  vượt  bật  của  công  nghệ  (dụng cụ, máy nội soi, dao siêu âm), gây mê hồi  sức và tay nghề phẫu thuật viên ngày càng hoàn  thiện  thì kết quả ngày  càng  tốt hơn, khả quan  hơn, tính thẩm mĩ cao.  Thời điểm phẫu thuật  Chúng tôi chọn thời điểm phẫu thuật khi trẻ  được khoảng 10 kg, 10 tháng tuổi. Theo  tác giả  Nguyễn Thanh Liêm là khoảng 9 tháng tuổi, còn  Ure là 3 tháng. Chúng tôi chọn 10 tháng tuổi: Vì  phẫu  thuật này khá phức  tạp và kéo dài nên ở  lứa  tuổi  này  gây mê  hồi  sức  cho  phẫu  thuật  thương đối an toàn. Mặt khác, túi cùng trên thực  quản  có  thể kéo dài  thêm  theo  tuổi giúp phẫu  thuật dễ dàng hơn, miệng nối bớt căng. Có một  hạn chế là phẫu thuật muộn trẻ sẽ viêm phổi hít  kéo dài, ảnh hưởng sự phát triển cũng như chức  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  22 năng của phổi. Chúng  tôi không  thực hiện mở  túi  cùng  thực  quản  tên  ra  da  cho  tất  cả  các  trường hợp.  Tính an toàn phẫu thuật  Thời gian mổ  trung bình 5 – 6 giờ. Tác giả  Ure và Nguyễn Thanh Liêm là 4,5 giờ.   Biến chứng trong mổ: Chúng tôi có 1 trường  hợp rách màng phổi P.  Hậu phẫu  Tình  trạng  viêm  phổi,  nhiễm  khuẩn,  toan  chuyển  hóa  là  những  vấn  đề  lớn  ở  các  bệnh  nhân phẫu thuật này. Việc hồi sức tích cực trong  1 đến 2 tuần hậu phẫu là cực kỳ quan trọng, ảnh  hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật.  Biến chứng xì rò miệng nối có thể xảy ra và  thường tự lành.  Tính thẩm mỹ cao với các sẹo mổ rất nhỏ.  Tiên lượng   Nhiều  tác  giả  ghi  nhận  biến  chứng  trào  ngược  tá  tràng dạ dày, hẹp miệng nối, rối  loạn  vận động  thực quản  (11,9) Hai  trường hợp chúng  tôi đến  thời điểm hiện  tại diễn  tiến khá  tốt, và  cần được theo dõi về lâu dài hơn nữa.  KẾT LUẬN  Phẫu thuật chuyển vị dạ dày điều trị teo và  hẹp thực quản đoạn dài có nội soi hỗ trợ là một  lựa chọn  trong điều  trị nhóm bệnh  lý phức  tạp  này ở trẻ em.  Kết quả bước đầu cho  thấy phẫu  thuật này  an  toàn,  khả  thi.  Tuy  nhiên  cần  nhiều  nghiên  cứu hơn nữa và đòi hỏi quá  trình  theo dõi  lâu  dài những biến chứng về sau.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Atwell JD, Harrison GSM (1980). Observation on  the role of  esophagogastrostomy  in  infancy  and  childhood  with  particular  reference  to  the  longterm  results  and  operative  mortality. J Pediatr Surg, 15: pp 303‐304.  2. Buonuomo V, Nanni L, Canali R, Pintus C (2007). Esophageal  atresia.  Personal  experience  and  review  of  the  literature,  Divisione di Chirurgia Pediatrica, Policlinico Universitario A.  Gemelli, Roma, Ann Ital Chir. 78(5): pp 385‐8.  3. Campell  JR, Webber  BR, Harrison MW  (1982).  Esophageal  replacement in infants and children by colon interposion. Am  J Surg. 144: pp 29‐31.  4. Cusick EL, Batchelor AAG, Spicer RD (1993). Development of  a  technique  for  jejunal  interposition  in  long gap esophageal  atresia. J Pediatr Surg. 28: pp 990‐993.  5. Ein  SH  (1998).  Gastric  tubes  in  children  with  caustic  esophageal injury. J Pediatr Surg. 33: pp 1363‐1365.  6. Ludman  L,  Spitz  L  (2003).  Quality  of  life  after  gastric  transposition for esophageal atresia. J Pediatr Surg 38: pp 53‐ 57  7. Nguyễn Thanh Trúc, Vũ Trường Nhân, Trần Kim Chi, Martin  Corbally (2011). Phẫu thuật tạo hình thực quản bằng chuyển  vị dạ dày, Tạp Chí Y Học Tp. Hồ chí minh số 3, tập 15, tr 21.  8. Shalaby  R,  Shams A,  Soliman  SM  (2007).  Laparoscopically  assisted esophagectomy with esophagogastroplasty for post‐ corrosive esophageal stricture  treatment  in  children. Pediatr  Surg Int 23: pp 545‐549.  9. Spitz  L  (2002).  Gastric  transposition  for  esophageal  substitution in children. J Pediatr Surg 27: pp 252‐259.  10. Spitz L (1984). Gastric transposition via the mediastinal route  for  infants with  long‐gap  esophageal atresia.  J Pediatr Surg  19: pp 49‐50.  11. Ure BM  (2003). Laparoscopically assisted gastric pull‐up  for  long gap esophageal atresia. J Pediatr Surg 38: pp 1661‐1662.  Ngày nhận bài        08/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo  20/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:    15–09‐2013