Kết quả điều trị dị dạng lõm ngực ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  187 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG LÕM NGỰC Ở TRẺ EM   TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2   Trần Thanh Vỹ *, Trương Anh Mậu**, Lê Phước Tân**, Ngô Hồng Phúc**, Nguyễn Thị Ngọc Ngà**,   Võ Duy Khánh**  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu triển khai điều trị dị dạng thành ngực và áp dụng kỹ thuật Nuss  trong điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2011 đến 03/2013.  Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt các trường hợp bệnh. Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân đến khám  tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2011 đến 03/2013. Mô tả các đặc điểm chung của bệnh nhân. Phân loại hình thái  biến dạng dựa vào bảng phân loại Park. Bệnh nhân lõm ngực có chỉ định phẫu thuật được đặt thanh kim loại tạo  thành vòm dưới xương ức qua vết mổ nhỏ hai bên ngực, thanh kim loại được xoay ngược lại và chống thành  ngực bị lõm lên và chỉnh sửa lại được dị dạng. Đánh giá kết quả ban đầu trong thời gian theo dõi ít nhất 3 tháng.  Kết quả: Có 40 bệnh nhi (27 nam và 13 nữ) được điều trị phẫu thuật, trong đó có 33 ca thuộc dạng 1a, 6 ca  thuộc dạng 1b và 1 ca thuộc dạng 2a1 theo bảng phân loại của tác giả Park. Tuổi trung bình của bệnh nhi là 9,5  (nhỏ nhất: 3 tuổi, lớn nhất: 15 tuổi). Thời gian phẫu thuật trung bình 80 phút (ngắn nhất 45 phút, lâu nhất 150  phút). Thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày (ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 14 ngày). Chỉ duy nhất 1 trường  hợp đặt 2 thanh. Biến chứng: Có 3 trường hợp viêm phổi thùy, 9 trường hợp tràn khí dưới da nhưng đều tự hấp  thu và 3 trường hợp lõm ngực tồn lưu. Tỷ lệ hài lòng của người nhà là khoảng 80%.  Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy phương pháp Nuss hiệu quả và an toàn, ít biến chứng trong điều trị  lõm ngực bẩm sinh.  Từ khóa: Dị dạng thành ngực.  ABSTRACT  RESULT OF PECTUS EXCAVATUM DEFORMITY TREATMENT AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 2    Tran Thanh Vy, Truong Anh Mau, Le Phuoc Tan, Ngo Hong Phuc, Nguyen Thi Ngoc Nga,   Vo Duy Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 187 ‐ 192  Objectives: The aim of this study was to assess the initial results of pectus excavatum deformity treatment  by Nuss procedure at the Children’s Hospital 2 from 10/2011 to 03/2013.  Methods:  Case  series  study.  From  10/2011  to  03/2013,  all  patients  evaluated  for  pectus  excavatum  deformity at the Children’s Hospital 2 were selected in our study. We described common characteristics of these  patients,  classified deformity patterns  based  on Park’s  classification. A  convex  steel bar  is  inserted under  the  sternum of patients with pectus excavatum through small bilateral thoracic  incisions. The steel bar  is  inserted  with the convexity  facing posteriorly and when  it  is  in position, the bar  is turned over, thereby correcting the  deformity. Short term results were estimated in at least 3 months.  Results: From 10/2011  to 03/2013, 40 patients  (27 males and 13  females) were  evaluated  for pectus  excavatum deformity at the Children’s Hospital 2, composed of 33 cases of type 1a, 6 cases of type 1b, 1 cases  of  type  2a1of  Park’s  classification  with  mean  age  9.5  years  (min:  3  years,  max:  15  years).  Mean  * Đại Học Y Dược TP HCM    ** Bệnh Viện Nhi Đồng 2.  Tác giả liên lạc: Bs Trương Anh Mậu   ĐT: 0919351195   Email: truonganhmau@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  188 hospitalisation stay: 5 days (min 4 days, max 14 days). The mean times of surgery were 80 minutes (min: 45  minutes, max: 150 minutes). Only 1 patient were used 2 bars. Complications: 3 cases of lobar pneumonia,  9  case  of  subcutaneous  emphysema  (all  spontaneous  absorption),  3  cases  of  persistent  pectus  excavatum.  Satisfaction of patient’s family is 80%.  Conclusion: Nuss operation is safe, effective, less complications in treating the pectus excavatum.  Key words: Pectus excavatum deformity treatment.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Dị  dạng  lồng  ngực  được  chia  thành  hai  nhóm: Dị dạng thành ngực sau và dị dạng thành  ngực trước.  Dị  dạng  thành  ngực  sau  bao  gồm  các  dị  dạng về cột sống: Gù, vẹo, ưỡn cột sống.  Dị dạng  thành ngực  trước  bao  gồm: Ngực  phễu  (pectus  excavatum),  ngực  ức  gà  (pectus  carinatum),  hở  xương  ức  (cleft  sternum),  hội  chứng Poland, tim ngoài lồng ngực, teo hẹp lồng  ngực bẩm sinh. Trong các dị dạng trên,lõm ngực  bẩm sinh chiếm tỉ lệ cao nhất 90% dị dạng lồng  ngực(7,1).  Dị  dạng  lõm  ngực  bẩm  sinh  là  biến  dạng  lồng ngực do sự phát triển bất thường của một  số xương sườn và xương ức làm cho lồng ngực  bị lõm vào.  Mặc  dù  chưa  có  bằng  chứng  về  gen  liên  quan  tới bệnh, yếu  tố di  truyền cũng được ghi  nhận ở bệnh này. Khoảng 35% người lõm ngực  có  người  thân  trong  gia  định  cùng  bị  bệnh.  Người  ta ghi nhận có  thể có sự  liên quan giữa  bệnh lý này và hội chứng Marfant(1).  Theo  các  nghiên  cứu  của Mỹ,  tỉ  lệ  dị  tật  này  chiếm  từ  1/400  –  1/300  trẻ  sinh  sống,  trẻ  trai chiếm ưu  thế so với  trẻ gái với  tỷ  lệ 3:1(1).  Tại Việt Nam chưa tìm thấy nghiên cứu về tần  suất dị tật này.  Lõm ngực nếu không điều trị tùy theo mức  độ  sẽ  gây  các  vấn  đề  về  đau  do  biến  dạng  xương,  căng  cơ  hoặc  chèn  ép  tim  phổi  ảnh  hưởng đến hoạt động  thể  lực của bé. Ngoài  ra  tâm lý mặc cảm với hình thức dị dạng của mình  khi trẻ lớn cũng có thể ảnh hưởng đến tâm sinh  lý của trẻ (thiếu tự tin, chậm phát triển).  Trước đây, phẫu  thuật Ravitch  (cải biên)  là  phẫu thuật duy nhất và chuẩn mực để sửa chữa  dị dạng  lõm ngực bẩm  sinh. Tuy nhiên  đây  là  phẫu  thuật gây  tàn phá,  để  lại  sẹo  lớn và một  lồng  ngực  tuy  không  lõm  nhưng  cũng  không  đẹp. Năm  1987, Donald Nuss  giới  thiệu  phẫu  thuật  ít  can  thiệp  (Nuss  procedure),  luồn một  thanh kim loại qua ngực để nâng phần ngực lõm  lên. Phẫu thuật này ngày càng được chấp nhận  như một phương pháp thay thế cho kỹ thuật của  Ravitch. Kỹ thuật này có ưu điểm lớn là xâm lấn  tối thiểu, ít tàn phá, thời gian phẫu thuật nhanh,  ít mất máu,  trẻ  nhanh  chóng  hồi  phục  về  với  cuộc  sống bình  thường do  thời gian nằm viện  ngắn(3, 2,4,5). Các nước châu Á như Nhật Bản, Hàn  Quốc, Trung Quốc, Thái Lan và Singapore đã áp  dụng phẫu thuật Nuss từ nhiều năm về trước(4,  5). Tại Việt Nam, bệnh viện Chợ Rẫy; bệnh viện  Đại Học Y Dược  đã  thực hiện phẫu  thuật  loại  này  từ  năm  2008  với  kết  quả  rất  tốt  cho  thấy  phương  pháp Nuss  là  an  toàn  và  hiệu  quả,  ít  biến chứng(6)   Đáp  ứng nhu  cầu  điều  trị về bệnh  lý này,  khoa CTCH bệnh viện Nhi Đồng 2 và bệnh viện  Đại Học Y Dược  cũng  đã  tiến hành  thực hiện  loại phẫu thuật lõm ngực từ 10/2011 và đạt được  một số kết quả nhất định. Chúng  tôi  thực hiện  nghiên  cứu  này  nhằm  trình  bày  những  kinh  nghiệm bước  đầu  có  được về  điều  trị dị dạng  này ở trẻ em.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá kết quả bước đầu triển khai điều trị  dị dạng  thành ngực và áp dụng kỹ  thuật Nuss  trong điều trị  lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện  Nhi Đồng 2 từ 10/2011 đến 03/2013.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  189 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  các  bệnh  nhi  có  dị  dạng  lõm  ngực  được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng  2 từ 10/2011 đến 03/2013.  Phương pháp nghiên cứu  Tiền cứu mô tả một loạt các trường hợp.  Phương pháp thực hiện  Bệnh nhi lõm ngực được thiết lập chẩn đoán  bằng thăm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và chụp  XQ phổi thẳng và nghiêng.  Phân  loại  lõm  ngực  theo  bảng  phân  loại  Park(4,5):  Type IA: Lõm đồng tâm khu trú.  Type IB: Lõm đồng tâm dẹt rộng.  Type IIA1: Lõm lệch tâm khu trú.  Type IIA2: Lõm lệch tâm dẹt rộng.  Type IIA3: Lõm lệch tâm tạo kênh sâu, dài.  Type hỗn hợp: Phối hợp lồi và lõm.  Hở xương ức khám  lâm sàng  thấy khuyết  giữa  ngực,  thấy  tim  và  mạch  máu  lớn  đập  dưới da.  Hội chứng Poland gồm mất cơ ngực lớn, bất  sản sụn sườn, tật dính các ngón tay.  Do bước đầu thực hiện phẫu thuật loại này  nên chúng tôi chỉ khu trú lựa chọn bệnh nhân  phẫu thuật Type IA, Type IB, Type IIA1, Type  IIA2.  Chỉ định mổ khi bệnh nhân có dấu hiệu mệt  khi gắng  sức,  đẩy  lệch  tim  trên XQ phổi, hoặc  bệnh nhân  than phiền về  thẩm mỹ. Khi  có  chỉ  định phẫu  thuật bệnh nhân  được  chỉ  định  xét  nghiệm  tiền  phẫu,  chụp  CT  ngực  đo  chỉ  số  Haller, siêu âm tim và đo chức năng hô hấp.  Phẫu  thuật Nuss  tiến  hành  bằng  cách  xác  định lại type biến dạng và các vị trí lồi lõm trên  thành ngực, treo xương ức lên giá đỡ, đo và uốn  thanh kim loại trước. Rạch hai vết mổ 3 cm hai  bên  thành ngực, dùng  clamp  cán dài  bóc  tách  trung  thất  xuyên  qua  khoang màng  phổi  đối  bên,  đặt  thanh kim  loại  đã uốn  định hình vào  trong  lồng ngực. Khi  thanh  đã vào  lồng ngực,  xoay ngược thanh với trợ cụ để thanh bẩy lồng  ngực  lõm  lên,  từ đó chỉnh được biến dạng  lõm  của lồng ngực. Cố định thanh với chỉ thép 2 bên  xương sườn.  Giảm  đau  hậu phẫu  bằng Morphin  truyền  tĩnh mạch hoặc hỗn hợp Marcain + Fentanyl.  Biến chứng hậu phẫu được phát hiện bằng  khám lâm sàng và XQ.  Thời gian theo dõi ít nhất 3 tháng.  KẾT QUẢ  Giới  Bảng 1: Giới  Số ca % Nam 27 68 Nữ 13 32 Tuổi  Trung  bình  9,5  tuổi,  nhỏ  nhất:  3  tuổi,  lớn  nhất: 15 tuổi.  Địa chỉ cư ngụ  Bảng 2: Địa chỉ cư ngụ  Số ca % TPHCM 30 75 Tỉnh 10 25 Phân loại lõm ngực  Bảng 3: Phân loại lõm ngực  Type Số ca % IA 33 83 IB 06 15 IIA1 01 2 Dị  tật  đi kèm, bệnh di  truyền và  liên quan  tính chất gia đình: Ghi nhận 2 trường hợp có hở  2 lá nhẹ do sa van.   Chỉ số Haller trung bình trước và sau mổ  Bảng 4: Chỉ số Haller trung bình trước và sau mổ  Trước mổ Sau mổ 3,9 ± 0,8 2,6 ± 0,5 Thời gian phẫu thuật  Trung bình 60 phút, ngắn nhất 45 phút, dài  nhất 150 phút.  Số thanh kim loại được đặt.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  190 Bảng 5: Số thanh kim loại được đặt  Số thanh Số bệnh nhân % 1 thanh 39 98 2 thanh 01 2 Thời gian nằm viện  Trung  bình  5  ngày,  ngắn  nhất  4  ngày,  dài  nhất 14 ngày.  Biến chứng  Bảng 6: Biến chứng  Số lượng % Viêm phổi thùy 3 7,5 Tràn khí dưới da 5 12,5 Di lệch khung kim loại 3 7,5 Đau nhiều sau mổ 15 37,5 Mức độ hài lòng của người nhà.  Bảng 7: Mức độ hài lòng của người nhà  Số ca % Rất hài lòng 30 36 Hài lòng 08 43 Chấp nhận được 01 21 BÀN LUẬN  Từ  10/2011  đến  03/2013,  chúng  tôi  đã  tiến  hành phẫu thuật nâng ngực  lõm cho 40  trường  hợp. Tỷ lệ nam:nữ trong nghiên cứu của chúng  tôi là khoảng 2:1, so với báo cáo của tác giả Trần  Thanh Vỹ (nam: nữ là 4:1) và y văn (tỷ lệ 3:1) thì  tỷ  lệ nữ có hơi khác hơn một chút, có  lẽ do số  lượng  mẫu  chưa  nhiều,  chưa  mang  tính  đai  diện.  Tuổi bệnh nhân  trong nhiên  cứu này  được  phẫu thuật trung bình là 9,5, nhỏ nhất là 3 tuổi,  lớn nhất là 15 tuổi do giới hạn tuổi phẫu thuật ở  bệnh viện nhi. Qua quá trình phẫu thuật, chúng  tôi nhận thấy lứa tuổi thích hợp nhất để  làm  là  từ  5  ‐  7  tuổi vì  lồng ngực  của  trẻ  lúc này  còn  tương  đối nhỏ, dễ dàng  luồn  clamp qua  trung  thất  để  đưa  thanh  kim  loại  qua.  Tuy  nhiên,  chúng  tôi cũng nhận  thấy với 1 số  trường hợp,  điểm  vào  và  ra  của  thanh  nâng  ngực  sẽ  tì  đè  xương sườn khiến phần  lồng ngực dưới xương  ức sẽ  lõm xuống 1  ít, chúng  tôi gọi  là  lõm  thứ  phá, ít nhiều cũng ảnh hưởng đến thẩm mỹ của  lồng ngực sau mổ. Do đó cần giải thích với gia  đình  trước để  tránh gây  thắc mắc về phần  lõm  này.   Các trẻ được tiến hành phẫu thuật cự ngụ  ở thành phố và các tỉnh gần như tương đương  nhau chứng  tỏ  thông  tin về bệnh qua báo đài  đã phổ biến  tốt,  lan  tỏa khắp nơi. Và hầu hết  đều đã tham khảo qua báo chí, mạng Internet  trước  khi  có  quyết  định  phẫu  thuật.  Đó  là  1  thuận lợi cho công tác giải thích nhưng cũng là  1 áp lực lớn cho công tác phẫu thuật vì hầu hết  các hình ảnh minh họa đều là 1 lồng ngực sau  mổ đẹp hoàn mỹ.  Theo  tác giả Hyung  Joo Park(4,5),  type  II và  type hỗn hợp  tạo hình  rất khó và  thường vẫn  còn lõm tồn lưu. Do đó, bước đầu thực hiện loại  phẫu  thuật này, chúng  tôi chủ  trương chọn  lọc  bệnh, chỉ chọn những  trẻ  lõm ngực dạng đồng  tâm khu trú hoặc lõm lệch tâm khu trú nhằm tạo  thuận  lợi  cho  việc  phẫu  thuật.  Đa  số  các  trẻ  trong nghiên cứu này thuộc diện lõm ngực dạng  đồng tâm khu trú 33 ca (chiếm 83%) và 6 ca lõm  đồng  tâm dẹt  rộng  (chiếm 15%),  chỉ 01  ca  lõm  lệch tâm khu trú (chiếm 2%). Và kết quả sau mổ  của trường hợp này cải thiện cũng chỉ tương đối.   Chúng  tôi không ghi nhận  trường hợp nào  có  bệnh  di  truyền  hay  liên  quan  tính  chất  gia  đình, có thể cũng vì lý do mẫu nhỏ (40 ca). Phần  lớn  các  trường  hợp  chức  năng  tim  đều  bình  thường nhưng ghi nhận 2 trường hợp có hở 2 lá  nhẹ do  sa van. Tuy nhiên  các  trường hợp này  sau khi  tiến hành khám  tim mạch  thì vẫn  tiến  hành phẫu thuật bình thường được do không có  chống  chỉ  định.  Chức  năng  hô  hấp  chúng  tôi  khảo sát nhưng không chú ý nhiều vì có nhiều  bệnh  nhi  nhỏ  tuổi,  không  thực  hiện  được. Và  hầu hết các  trường hợp (trẻ  lớn  làm được chức  năng hô hấp) đều có hội chức tắc nghẽn và hạn  chế  mức  độ  vừa  và  trung  bình,  không  ảnh  hưởng nhiều đến việc phẫu thuật.  Về  thời  gian  phẫu  thuật,  trung  bình  là  80  phút cho 1 ca, ngắn nhất 45 phút, dài nhất 150  phút. So với tác giả Trần Thanh Vỹ thì thời gian  phẫu thuật của chúng tôi không khác biệt nhiều,  do  kỹ  thuật  thực  hiện  của  chúng  tôi  được  chuyển giao  từ chính  tác giả này nên việc  thực  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  191 hiện không gặp trở ngại nhiều. Việc chỉ định đặt  1 hay 2  thanh kim  loại, chúng  tôi dựa vào  tỉ  lệ  biến dạng  xương  ức, nếu  xương  ức biến dạng  hơn 50% chúng tôi đặt 2 thanh kim loại. Trường  hợp đặt 2  thanh  trong nghiên cứu  là bé  trai 12  tuổi, lồng ngực bé đã cứng chắc, khá lớn và diện  lõm  rộng,  dẹt.  Kết  quả  sau mổ  của  bé  là  tốt,  người nhà hài lòng.  Thời gian nằm viện của các trẻ trung bình 5  ngày, ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 14 ngày, không  khác  biệt  nhiều  so  với  nghiên  cứu  của  tác  già  Trần Thanh Vỹ(6,7). Hậu phẫu, chúng tôi sử dụng  hỗn hợp Marcain + Fentanyl tê ngoài màng cứng  truyền liên tục 2 ngày, sau đó chuyển qua giảm  đau  đường  uống  kết  hợp  Paracetamol  và  ibuprofen. Phần  lớn  trường hợp  bệnh nhi  đều  giảm đau tốt nhưng còn 1 số trường hợp (37,5%)  vẫn  than  đau. Khi  hỏi  kỹ  thì  các  bé  than  cảm  giác  đau  là  đau  tì  đè. Những  trường hợp như  vậy chúng tôi động viên và gửi qua vật lí trị liệu  tập  thở. Kết  quả một  số  bé  có  giảm  đau  hơn  nhưng phần lớn là phải có thời gian chờ đợi bé  thích nghi với  tình  trạng  tì  đè này và nên giải  thích để người nhà bệnh nhi yên tâm.  Chỉ số Haller (định nghĩa là tỷ lệ giữa đường  kính ngang  lớn nhất của  lồng ngực được đo từ  thành trong lồng ngực và đường kính trước sau  ngắn nhất  từ xương ức đến bờ  trước đốt sống)  trước (3,9 ± 0,8) và sau phẫu thuật (2,6 ± 0,5) cải  thiện đáng kể chứng tỏ phẫu thuật mang lại kết  quả tốt.  Trong quá  trình hậu phẫu, chúng  tôi gặp 9  trường hợp tràn khí dưới da nhưng lượng ít và  đều tự hấp thu không cần can thiệp, chiếm tỷ lệ  22,5%  với  các  tác  giả  khác  từ  15%  ‐  25%(6,7,3,5)  cũng không khác biệt nhiều. Đây là biến chứng  thường gặp do quá trình bóc tách mô mềm 2 bên  thành ngực nhiều cũng như không chú ý  đuổi  hết khi ra khi đóng vết mổ. Các biến chứng khác  như tràn dịch tràn máu màng phổi,  tụ dịch vết  mổ, nhiễm  trùng vết mổ hay dị ứng với  thanh  kim loại thì chưa có; có lẽ do chúng tôi mới thực  hiện, số  lượng bệnh nhân chưa nhiều nên  tỷ  lệ  gặp các biến chứng cũng ít đi. Tuy nhiên, chúng  tôi có 3 ca bị viêm phổi thùy. Hai ca bị trong thời  gian hậu phẫu, 1 ca sau xuất viện 2 tuần. Hai ca  trong  thời  gian  hậu  phẫu  phát  hiện  sớm  nhờ  thăm khám lâm sàng mỗi ngày và XQ phổi kiểm  tra. Ca phát hiện sau 2  tuần  là do  tái khám bé  than  đau  ngực  và  ho  nhiều,  không  ngủ  được.  Các bé đều được điều  trị ổn nhờ phát hiện kịp  thời, không gây tràn dịch cần dẫn lưu hay phải  lấy thanh nâng ngực ra. Điều làm chúng tôi vẫn  còn  chưa  hài  lòng  là  có  3  ca  bị  di  lệnh  thanh  (chiếm  tỷ  lệ 7,5%) khiến cho  lõm ngực vẫn còn  tồn lưu. So với tác giả Trần Thanh Vỹ(6) là 4% thì  tỷ  lệ này gần gấp đôi. Phim XQ  theo dõi sau 6  tháng cho  thấy  thanh nâng ngực bị di  lệnh  lên  trên chỗ cần nâng của xương ức và các mối chỉ  cố định đều bị đứt. Khả năng là do khi cố định,  chúng  tôi đã xiết chỉ quá chặt  làm  lực chỉ  thép  yếu đi, cũng không loại trừ trường hợp khi uốn  thanh kim  loại nâng ngực chưa  thật  sự ôm  sát  lồng ngực của các em,  tạo điều kiện cho  thanh  dễ di lệch. Chúng tôi dự định sẽ mổ lại để chỉnh  sửa di  lệnh này. Ngoài ra, một số các bệnh nhi  tái  khám  thì  thanh  bị  vênh  lên,  sờ  thấy  được  dưới da (đặc biệt là ở các bé gái, nhỏ tuổi, thành  ngực mỏng).  Điều này  làm  cho  lồng ngực  sau  mổ hết phần lõm nhưng bị bè ra 2 bên hông, ảnh  hưởng  đến  thẩm mỹ. Do  đó, mức  độ hài  lòng  của người nhà  theo đó cũng giảm sút, chỉ 36%  rất hài lòng sau mổ.   KẾT LUẬN  Qua kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi ghi  nhận dị dạng lồng ngực gặp nhiều, trong đó lõm  ngực bẩm sinh gặp nhiều nhất. Phẫu thuật Nuss  an toàn, hiệu quả và ít biến chứng trong điều trị  lõm ngực bẩm sinh.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Kelly  RE  (2008).  Pectus  excavatum  historical  ackround,  clinical  picture,  preopoerative  evaluation  and  criteria  for  operation:, seminars in Peaditric Surgery, 17: cpp 181‐193.  2. Nuss D (2010). Indications and technique of Nuss procedure  for pectus excavatum, Thorac. Surg. Clin., 20: pp 583‐597.  3. Nuss D, Kelly RE  (1998). A  10  years  review  of mimimally  invasive  technique  for  correction  of  pectus  excavatum.  J  Pediatr Surg 33: pp 545‐552.  4. Park  HJ,  Lee  SY  (2004).  The  Nuss  procedure  for  pectus  excavatum:  Evolution  of  techniques  and  results  on  322  patients. Ann Thorac Surg 77:pp 289‐295.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  192 5. Park HJ,  Lee  SY,  (2004).  Complication  associated with  the  Nuss  procedure:  Analysis  of  risk  factors  and  suggested  measures  for  prevention  of  complications.  J  Pediatr  Surg  39:pp 391‐395.  6. Trần Thanh Vỹ (2008). Điều trị dị dạng thành ngực tại bệnh  viện Đại học Y Dược TP. HCM, Tạp chí Nghiên cứu Y Học  TP. Hồ Chí Minh, vol 12(4), tr.266‐271.  7. Trần Thanh Vỹ, Nguyễn Hoài Nam (2009). Y Học TP. Hồ Chí  Minh, Vol. 13,: tr 99 – 103.   8. Vũ Hữu Vĩnh (2008). Kỹ thuật can thiệp tối thiểu trong phẫu  thuật lõm ngực bẩm sinh, Y học Việt Nam, vol 352, tr.522‐528.  Ngày nhận bài        11/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo  20/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:      15–09‐2013