Kết quả điều trị phẫu thuật u sao bào nội sọ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 82 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U SAO BÀO NỘI SỌ Nguyễn Hữu Nhơn*, Huỳnh Lê Phương*, Võ Thanh Tùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của u sao bào nội sọ và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cho loại u này. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu với mẫu là 216 trường hợp được phẫu thuật với chẩn đoán giải phẫu bệnh là u sao bào nội sọ tại BV Chợ Rẫy từ tháng 6/2011 đến tháng 6/2012. Kết quả: Kết quả đánh giá trên 216 trường hợp u sao bào: độ I-II chiếm 49,1%, độ III chiếm 36,1% và độ IV chiếm 14,4%. Tỷ lệ nam/nữ là 111/105. Tập trung ở 2 nhóm tuổi là 21-30 (20,4%) và 41-50 (21,3%), nhập viện vì đau đầu 85,2%, yếu chi 25%, nôn ói 24,5% và động kinh 22,7%. 48,1% có hội chứng tăng áp nội sọ. U chủ yếu trên lều (88,9%), hố sau chỉ chiếm 6,5%, còn lại là trong não thất. U dưới 4cm đường kính là 52,8%, 4- 10cm là 44.9%; u khổng lồ trên 10cm chỉ 2,8%. U bắt quang viền 46,3%, dạng u nhiều nang bắt quang mạnh chiếm 28,2%, còn lại là u đặc (25,5%). Kết quả phẫu thuật cho thấy chỉ 25,9% lấy toàn bộ u, 44% lấy gần hết u, lấy 1 phần u 11,1% và chỉ sinh thiết là 19%. Biến chứng sau mổ là 20,8%, trong đó tử vong chỉ 1,4%. GOS 4&5 đạt 64,8%. Kết luận: Đau đầu, yếu chi, động kinh là những triệu chứng quan trọng của u sao bào. Phẫu thuật lấy gần toàn bộ u và gần hết u cho kết quả tốt, cải thiện được triệu chứng và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân khi xuất viện (p<0,01). Từ khóa: u sao bào, u sao bào nội sọ, đau đầu, động kinh, GOS ABSTRACT THE RESULTS OF SURGERY: INTRACRANIAL ASTROCYTOMA Nguyen Huu Nhon, Huynh Le Phuong, Vo Thanh Tung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 82 - 87 Objectives: To determine the clinical epidemiological, imaging features and to evaluate the result of surgery of intracranial astrocytoma. Methods: We retrospective reviewed two hundred and sixteen patients with histopathological diagnosis of astrocytoma at Cho Ray hospital between June 2011 and June 2012. Results: Our studied patients included 111 males and 105 females at all age groups, but often found higher at the age group 21 – 30 years old (20.4%) and 41 – 50 years old (21.3%). The most frequent presenting symptoms were headache, limb weakness, vomitting and seizure, 85.2%, 25%, 24.5% and 22.7% respectively. Majority of patients admitted to hospital in a state of alertness 93.1% with representing the syndrome of elevated intracranial pressure (48.1%). 88.9% tumors were localized to the supratentorial, 6.5% in the cerebellum and 4.6% in the ventricular. Tumors were usually less than 4 cm in size (52.3%); from 4 – 10 cm accounted for 44.9%; remaining giant-sized tumors over 10 cm (28.2%). In terms of imaging, there were 46.3% cystic tumors with ring-enhancement; 28.2% tumors with multiple small cysts enhanced and 25.5% solid tumors. Edema around the tumors was found on 88%. 25.9% of cases were totally removed tumor, 44% subtotal of tumors, *Khoa Ngoại Thần Kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Hữu Nhơn ĐT: 0913789900 Email: dr_nhon@yahoo.com.vn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 83 11.1% a part of tumors and 19% biopsy. Based on histopathologic features, astrocytoma was classified into 4 groups: 49.1% grade I, II; 36.1% grade III; 1.4% grade IV and 0.5% of cases not determined the histological grade. 20.8% of patients occurred the complications after surgical removal of tumors. Patient's status at discharge largely good for 64.8% and mortality 1.4%. Conclusions: Headache, limb weakness, seizures are the main symptoms of astrocytoma. Surgical removal of total and subtotal tumors brought better results, improved symptoms and mortality of patients at discharge (p <0.01). Key words: astrocytoma, intracerebral astrocytoma, surgery, headache, seizure. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của bệnh viện Chợ Rẫy, số người mắc bệnh u não gia tăng hằng năm. Trong nhóm bệnh này, số người mắc bệnh u sao bào năm 2005 là 271, năm 2006 là 331 và năm 2007 là 369. Theo tổ chức y tế thế giới, số người mắc bệnh u sao bào gia tăng trong 3 thập niên qua (WHO 2007). Sự gia tăng này chưa được giải thích thống nhất giữa các tác giả trên thế giới. Thực vậy, các nhà lâm sàng và hình ảnh học cho rằng sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện bệnh nhiều hơn mỗi năm. Chẩn đoán lâm sàng từng loại u não chính xác sẽ có kết quả điều trị cao và chất lượng cuộc sống người bệnh được cải thiện. Do đó nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và điều trị u sao bào còn được các nhà ngoại thần kinh trong và ngoài nước quan tâm. Qua đó chúng tôi góp phần nghiên cứu u sao bào nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của u sao bào nội sọ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Thiết kế hồi cứu cắt ngang với 216 trường hợp. Đối tượng Các bệnh nhân được chẩn đoán u sao bào nội sọ, được điều trị phẫu thuật lấy u và có kết quả giải phẫu bệnh là u sao bào tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06 năm 2011 đến tháng 06 năm 2012. KẾT QUẢ Tuổi mắc bệnh Bảng 1: Phân bố độ tuổi mắc bệnh Khoảng tuổi <10 11-20 21- 30 31- 40 41- 50 51-60 >60 Tổng Bệnh nhân 17 29 44 32 46 32 16 216 Tỉ lệ (%) 7,9 13,4 20,4 14,8 21,3 14,8 7,4 100 U sao bào xuất hiện ở mọi độ tuổi nhưng thường tập trung ở 2 độ tuổi 21-30 tuổi (20,4%) và 41 – 50 tuổi (21,3%). Các nhóm tuổi khác ít gặp hơn. Trong đó, chúng tôi ghi nhận có 17 trường hợp <10 tuổi mắc bệnh u sao bào chiếm tỉ lệ 7,9% (Bảng 1). Giới tính Giới nam mắc (51,4%) bệnh nhiều hơn giới nữ (48,6%), theo tỉ lệ nam: nữ = 1,06:1. Thời gian khởi phát bệnh Phần lớn các trường hợp, bệnh nhân đến nhập viện sớm trong vòng 4 tuần kể từ sau khi có triệu chứng đầu tiên (43,1%), kế đó là trễ hơn 8 tuần chiếm 38,9%. Tình trạng lúc nhập viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 93,1% trường hợp bệnh nhân nhập viện trong trạng thái tỉnh táo (GCS 14, 15đ); lơ mơ (GCS 10-13đ) chiếm 6% và 2 trường hợp nhập viện với tri giác mê (GCS 3- 9) chiếm 0,9%. Triệu chứng lâm sàng Tất cả các trường hợp nhập viện đều có biểu hiện triệu chứng. Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ 85,2%, kế đến là triệu chứng yếu chi chiếm 25%, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 84 nôn ói chiếm 24,5%. Ngoài ra những triệu chứng khác ít gặp hơn như: động kinh (22,7%), mờ mắt (6,5%). Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có 48,1% trường hợp bệnh nhân có biểu hiện hội chứng tăng áp lực nội sọ. (Bảng 2) Bảng 2: Phân bố triệu chứng lâm sàng. Đau đầu Nôn ói Thất điều Mờ mắt Yếu chi Động kinh Lơ mơ RL tâm thần 184 53 8 14 54 49 10 8 85,2% 24,5% 3,7% 6,5% 25% 22,7% 4,6% 3,7% Vị trí u U sao bào có nguồn gốc từ tế bào thần kinh đệm nên u có thể xuất phát từ mọi vị trí trong não: trên lều (88,9%), dưới lều (6,5%) và não thất (4,6%). Trong đó vị trí thùy thái dương thường gặp nhiều nhất 19%, sau đó thùy trán 16,7%, còn lại là những vị trí khác ít gặp hơn. Bảng 3: Vị trí u sao bào trong sọ Vị trí Bệnh nhân % Trán 36 16,7 Thái dương 41 19,0 Chẩm 9 4,2 Đính 21 9,7 Trán – thái dương 14 6,5 Trán – đính 12 5,6 Thái dương – đính 14 6,5 Đính – chẩm 12 5,6 Thái dương – chẩm 6 2,8 Thể chai 16 7,4 Đồi thị 11 5,1 Não thất 10 4,6 Tiểu não 14 6,5 Tổng cộng 216 100,0 Kích thước u sao bào U kích thước dưới 4cm chiếm 52,3%, 4- 10cm chiếm 44,9% và trên 10cm chiếm 2,8%. Đặc điểm hình ảnh học của u sao bào Về hình ảnh học, u dạng nang bắt cản quang viền chiếm 46,3%; khối u có nhiều nang nhỏ kèm theo bắt cản quang mạnh chiếm 28,2% và còn lại là những u đặc chiếm 25,5%. Đa số có hình ảnh phù quanh u chiếm 88% trong đó phù quanh u dưới 2 cm chiếm 62% và phù trên 2 cm chiếm 26%. Đặc điểm mổ lấy u Trong nghiên cứu có 25,9% bệnh nhân được mổ lấy toàn bộ u; 44% mổ lấy gần hết u, 11,1% mổ lấy một phần u và 19% sinh thiết u. Ghi nhận có mối tương quan giữa cách thức lấy u và tình trạng khi xuất viện của bệnh nhân (p < 0,01). Biến chứng của phẫu thuật Có 45/216 trường hợp (20,8%) biến chứng của phẫu thuật bao gồm: phù não sau mổ (13%), máu tụ sau mổ (5,1%), viêm màng não (3,2%), yếu liệt sau mổ (7,9%), giãn não thất (1,9%). Không ghi nhận bệnh nhân nào bị nhiễm trùng. Kết quả giải phẫu bệnh Theo phân loại của WHO, chúng ta chia thành 4 độ mô học khác nhau. U sao bào độ I- II thường có độ ác thấp, độ III-IV có độ ác cao với u sao bào độ IV có tỉ lệ tử vong cao (p<0,05). Trong 216 bệnh nhân, kết quả giải phẫu bệnh lần lượt: chiếm đa số là u sao bào độ I - II 49,1%; độ III 36,1%; độ IV 14,4% và không xác định được độ mô học là 0,5%. Kết quả GOS lúc xuất viện Đa số bệnh nhân có GOS tốt lúc xuất viện chiếm 64,8%, trung bình 27,8%, xấu 6% và 1,4% trường hợp tử vong. BÀN LUẬN Tuổi mắc bệnh Trong 216 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi thường gặp là 21-30 tuổi và 41-50 tuổi. Theo tác giả Janus TJ và Yung WKA, U thần kinh đệm là u thường gặp nhất, trong đó u sao bào ở độ tuổi 20-40(3). Theo tác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 85 giả Kleihues P và cộng sự, đỉnh cao xuất độ của u sao bào độ ác thấp biểu hiện 60% trường hợp ở độ tuổi 20-45 tuổi (5). Như vậy không có sự khác biệt về tuổi mắc bệnh u sao bào trong nghiên cứu với các tác giả trên thế giới đã được công bố trong y văn. Giới tính Theo nghiên cứu của tác giả Hales RK và cộng sự, u sao bào ở trẻ em nam:nữ là 1:1(2). Nghiên cứu của tác giả Kleihues P, giới nam mắc bệnh cao hơn so với giới nữ theo tỉ lệ nam: nữ là 1,18:1(5). Chúng tôi nghiên cứu 216 trường hợp u sao bào tại bệnh viện Chợ Rẫy có 111 nam chiếm 51,6% và 105 nữ chiếm 48,4%, tỉ lệ nam:nữ là 1,06:1. Sự phân bố về giới mắc bệnh của chúng tôi không khác biệt với nghiên cứu của các tác giả khác. Thời gian từ lúc khởi phát bệnh tới lúc nhập viện Theo nghiên cứu của Trần Minh Thông (2007) được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận thời gian khởi phát bệnh trước khi có chẩn đoán u sao bào chủ yếu là dưới 3 tháng (71,7%)(8). Do đó chúng tôi chia khoảng thời gian nhỏ hơn, kết quả cho thấy phần lớn bệnh nhân có triệu chứng trong vòng 1 tháng 43,1%. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng U sao bào không có triệu chứng chuyên biệt để phân biệt với các u thần kinh đệm khác trong trục. Dấu hiệu lâm sàng tại thời điểm khám thường liên quan đến: kích thước u, vị trí u và sự phá hủy mô não bình thường bởi tế bào u xâm lấn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau đầu chiếm tỉ lệ cao nhất (85,2%), kế đến là yếu chi (25%), nôn ói (24,5%), động kinh (22,7%). Theo nghiên cứu của Ballantyne E, triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu chiếm 46%, động kinh có thể là triệu chứng khởi phát trong 21% trường hợp(1). Theo tác giả Hales RK và cộng sự, triệu chứng động kinh có trong chẩn đoán của ít nhất 25% u sao bào trên lều (2). So sánh qua các kết quả nghiên cứu, u sao bào thường gặp các triệu chứng: đau đầu, động kinh, yếu liệt và nôn ói. Chúng tôi nghiên cứu nhận thấy các triệu chứng này phụ thuộc vào vị trí u. Vị trí u sao bào Nghiên cứu của Trần Minh Thông có 95,2% trường hợp u sao bào trên lều trong đó vùng trán và thái dương là 2 vị trí thường gặp nhất. Tác giả Kaleita và Wellisch nghiên cứu 79 bệnh nhân u thần kinh đệm, thùy trán gặp nhiều nhất (45,5%), đến đến thùy thái dương (19%), thùy đính (12,7%) và thùy chẩm (5,1%)(4). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, u sao bào đa số nằm ở trên lều; thùy trán và thùy thái dương là 2 vị trí thường gặp nhất của u sao bào. Tính chất u sao bào Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được khảo sát bằng MRI sọ não có cản từ. Dựa trên những tín hiệu của u trên các chuỗi xung T1W, T2W trước và sau tiêm thuốc, có thể xác định được thành phần nang hay đặc trong u cũng như u tăng sinh càng nhiều thì bắt thuốc càng mạnh. Trong nghiên cứu chúng tôi, u dạng nang bắt cản quang viền chiếm đa số 46,3%; khối u có nhiều nang nhỏ kèm theo bắt cản quang mạnh chiếm 28,2% và còn lại là những u đặc chiếm 25,5%. Ngoại trừ u sao bào lông là u tương đối lành tính có hoạt tính sinh học thấp, u sao bào là những u tế bào đệm biệt hóa cao hơn nên mức độ phù do nguyên nhân thành mạch nhiều hơn u sao bào lông. Điều này phù hợp với nghiên cứu chúng tôi với đa số trường hợp đều có hình ảnh phù quanh u chiếm 88% trong đó phù quanh u dưới 2 cm chiếm 62% và phù trên 2 cm chiếm 26%. Đặc điểm phương pháp phẫu thuật lấy u và GOS bệnh nhân Trong 216 trường hợp u sao bào, có 25,9% trường hợp lấy toàn bộ u, 44% lấy gần hết u, 11,1% lấy một phần u, và còn lại 19% sinh thiết u. Phần lớn các trường hợp đều được phẫu thuật vi phẫu lấy u, chỉ một số ít trường hợp được sinh thiết bằng khung định vị. Tình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 86 trạng xuất viện của bệnh nhân trong lô nghiên cứu tốt chiếm 64,8%, trung bình chiếm 27,8%, xấu chiếm 6%, còn lại 3 trường hợp tử vong chiếm 1,4%. Chúng tôi ghi nhận có mối tương quan giữa phương pháp lấy u và tình trạng xuất viện của bệnh nhân (p<0,05). Tác giả McGirt MJ và cộng sự nghiên cứu trên 949 trường hợp u sao bao độ ác cao, trong đó có 35% trường hợp lấy toàn bộ u, 41% lấy gần hết u và 24% lấy một phần u. Tác giả ghi nhận rằng, các bệnh nhân u sao bào được phẫu thuật lấy toàn bộ u và lấy gần hết u sẽ có thời gian sống trung bình cao hơn so với nhóm bệnh nhân chỉ được lấy 1 phần u. Điều này được giải thích rằng: U sao bào được đặc trưng bởi tính xâm lấn, xâm nhập vào mô não xung quanh kèm theo tình trạng tăng sinh mạch máu trong u, và gây phù quanh u, do đó về mặt lí thuyết lấy u rộng xung quanh sẽ làm giảm thiểu đươc số lượng tế bào u còn sót lại, cũng như làm giảm được ảnh hưởng của u lên quá trình điều trị sau này, cải thiện được thời gian sống cho bệnh nhân(6). Giải phẫu bệnh Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới,U sao bào chia làm 4 loại với độ mô học khác nhau. U sao bào độ I-II thường có độ ác thấp, độ III-IV có độ ác cao với u sao bào độ IV có tỉ lệ tử vong cao. Trong 216 bệnh nhân, kết quả giải phẫu bệnh lần lượt: chiếm đa số là u sao bào độ I,II 49,1%; độ III 36,1%; độ IV 14,4% và không xác định được độ mô học là 0,5%. Theo nghiên cứu của Trần Minh Thông trên 1187 trường hợp u sao bào tại bệnh viện Chợ Rẫy, u sao bào độ I 15,4%, u sao bào độ II 28,6%, u sao bào độ III 43,1%, và cuối cùng u sao bào độ IV hay còn gọi là u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng 12,9%. Chúng tôi ghi nhận có mối tương quan giữa độ mô học của u và tình trạng xuất viện của bệnh nhân (p<0,05). Một trường hợp không xác định được độ ác tính của u sao bào do có thể u trong quá trình chuyển độ từ độ II sang độ III(7). Biến chứng của phẫu thuật Tỉ lệ tử vong quanh phẫu thuật dao động 5% đến 10% nhưng thực tế ngày nay có thể thấp hơn. Nguyên nhân tử vong bao gồm các biến chứng như mất máu quá nhiều, máu tụ sau mổ, tổn thương thân não và phù não. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận 45/216 trường hợp (20,8%) có biến chứng sau mổ. 13% trường hợp phù não sau mổ; 5,1% trường hợp máu tụ sau mổ; 3,2% viêm màng não; 7,9% yếu liệt sau mổ và 1,9% giãn não thất. Máu tụ sau mổ là biến chứng có thể gặp sau mổ sọ não và được phát hiện kịp thời bằng việc theo dõi diễn tiến tri giác, kiểm tra bằng chụp CT scan sau mổ. Khối máu tụ được can thiệp phẫu thuật phụ thuộc vào thể tích, vị trí khối máu và tri giác của bệnh nhân. Đối với u sao bào độ ác cao, các u này tăng sinh mạch máu rất nhiều nên vấn đề cầm máu đôi khi khó khăn. Bản chất u sao bào đã có thể gây phù não trước mổ, một số trường hợp sau mổ diễn tiến phù não nặng nề hơn dẫn đến phẫu thuật giải ép khi điều trị nội khoa không hiệu quả. Viêm màng não cũng là một nguy cơ sau mổ u não. Đó thường là hậu quả của dò dịch não tủy, vì vậy phải điều trị dò ngay từ đầu nhằm hạn chế nguy cơ viêm màng não. Chúng tôi có 7 trường hợp sau mổ bị viêm màng não, được xác định bằng kết quả sinh hóa, tế bào của dịch não tủy mặc dù cấy vi khuẩn âm tính. Trường hợp này không có dò dịch não tủy và viêm màng não xảy ra trong tuần đầu tiên sau mổ. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh tĩnh mạch và xuất viện sau hơn 1 tháng điều trị. Có 7,9% trường hợp yếu liệt sau mổ đều là u sao bào nằm tại vị trí thùy đính, đây là vùng não chức năng nên việc phẫu thuật ở vùng này phẫu thuật viên đều sử dụng kính vi phẫu nhằm giảm đến mức tối thiểu tình trạng nặng nề hơn cho bệnh nhân. Ghi nhận 4 trường hợp giãn não thất là u sao bào nằm vùng dưới lều, bệnh nhân đã có hình ảnh giãn não thất trước đó. Sau phẫu thuật lấy u, giãn não thất không cải thiện, bệnh nhân vẫn còn nhức đầu nhiều nên được đặt dẫn lưu não thất vào ổ bụng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 87 KẾT LUẬN U sao bào là một trong những loại u thần kinh đệm thường gặp nhất, xuất hiện ở mọi độ tuổi. U sao bào xuất phát hầu hết mọi vị trí trong não. Qua nghiên cứu 216 trường hợp u sao bào tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi nhận thấy u xảy ra nhiều ở độ tuổi 21 – 30 tuổi, và 41 -50 tuổi. Thời gian khởi phát bệnh thường gặp < 4 tuần với triệu chứng thường gặp là đau đầu, yếu chi, nôn ói, động kinh. Bệnh nhân thường nhập viện với giai đoạn trễ khi đã có hội chứng tăng áp lực nội sọ rõ ràng. U đa số có kích thước nhỏ hơn 4 cm, thường gặp ở thùy thái dương và thùy trán. Phần lớn các trường hợp bệnh nhân được lấy toàn bộ u hoặc gần hết u với kết quả giải phẫu bệnh đa số là u sao bào độ I-II. Đánh giá tình trạng lâm sàng, hình ảnh học và can thiệp điều trị vi phẫu thuật lấy toàn bộ u là phương pháp thích hợp, góp phần giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân có ý nghĩa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ballantyne E (2008). Primary intracranial tumors, in: Brain tumor diagnosis management, Royal college of physicicans guidelines. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 75: 18–23. 2. Hales RK, Shokek O (2010). Prognostic factors in pediatric high- grade astrocytoma: the importance of accurate pathologic diagnosis. J Neurooncol. 99(1):65-71 3. Janus TJ, Yung WKA (2007). Primary neurological tumors, In Textbook of clinical neurology. Chirstopher Goetz. Elsevier, 3rd edition. 46: 1053-1080. 4. Kaleita TA, Weillisch DK (2003). Prediction of neurocognitive outcome in adult brain tumor patients. Journal of Neuro- Oncology, 67: 245-253. 5. Kleihues P, Davis RL, Ohgaki H (1997). Low-grade diffuse astrocytoma. In Pathology and Genetics: Tumours of the Nervous System. International Agency for Cancer Research; 10- 14 6. McGirt MJ (2009). Independent association of extent of resection with survival in patients with malignant brain astrocytoma. J Neurosurg, 110: 156-162. 7. Spitz H, Gattuso D (2002). Differental Diagnostic In Surgical Pathology, Saunders. 1st edition. 12:455-519. 8. Trần Minh Thông (2007). Đặc điểm giải phẫu bệnh của 1187 ca u sao bào, Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh. tập 11. 41-46. 9. Webster KC, David NL (2007). The WHO Classification of tumors of the central nervous system. Acta Neuropathol. 114(2):97-109.