Kết quả điều trị sỏi niệu quản thấp bằng kĩ thuật nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung hơi (Lithoclast) từ 01/2010 đến 06/2012 tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 527 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN THẤP BẰNG KĨ THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI NGƯỢC DÒNG SỬ DỤNG XUNG HƠI (LITHOCLAST) TỪ 01/2010 ĐẾN 06/2012 TẠI BỆNH VIỆN VIỆT TIÊP HẢI PHÒNG Lê Quang Hùng*, Nguyễn Công Bình*, Bùi Văn Chiến*, Nguyễn Mạnh Thắng*, Bùi Vân Tùng*, Phạm Thanh Hải*, Đỗ Minh Tùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục đích: Đánh giá kết quả tán sỏi niệu quản đoạn thấp bằng nội soi ngược dòng tán sỏi sử dụng xung hơi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 98 bệnh nhân được tán sỏi niệu quản bằng xung hơi từ 01/2010 đến 06/2012. Kết quả: Thời gian nằm viện trung bình là 3± 5,1 ngày, các tai biến, biến chứng như sỏi chạy lên thận là 2,04 %, thủng niệu quản là 1,02%. 87,75% bệnh nhân được đặt Stent JJ. Tỉ lệ tán sỏi thành công là 93,88%, thất bại 6,12%. Kết luận: Nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi là phương pháp hiệu quả, an toàn, rẻ tiền, có thể áp dụng rộng rãi tại các tuyến huyện, tỉnh. Từ khóa: Sỏi niệu quản, nội soi niệu quản ngược dòng. ABSTRACT EVALUATION THE RESULTS OF URETERAL CALCULI WERE TREATED BY LITHOCLAST Le Quang Hung, Nguyen Cong Binh, Bui Van Chien, Nguyen Manh Thang, Bui Van Tung, Pham Thanh Hai, Do Minh Tung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 527-531 Introduction and Aims: To evaluate the results of calculi were treated by lithoclast. Patient and method: The retrospective study was performed on 98 patients who had ureteral calculi that were treated by pneumatic endoscopic lithotripsy from january 2010 to june 2012 at Viet Tiep Hospital. Results: Mean hospitalization time was 3± 5.1 days. The migration of stone into the kidney 2.04 %. Ureteral perforation 1.02%. JJ stents were places in 87.75%. The stones were completely removed in 92 patients (93.88%). The failure rate is 6.12 %. Conclusion: The pneumatic endoscopic lithotripsy is effective, safety and cheaply. Key words: Ureteral stone, URS. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý khá phổ biến trong dân số. tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu dao động từ 2 - 20% dân số, thay đổi tuỳ theo từng vùng và hay tái phát. Sỏi niệu quản là bệnh lý thường gặp nhất ở hệ tiết nệu và người lớn tuổi, tuy nhiên có thể gặp ở trẻ em. Tỉ lệ mắc sỏi niệu quản chiếm 25-40 % trong tổng số bệnh sỏi niệu(12). Trong đó sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm 70- 75 % các bệnh sỏi niệu quản. Nội soi niệu quản được Hugh Hampton Young làm lần đầu tiên vào năm 1912(17). Đến năm 1977 nội soi niệu quản bằng ống soi cứng được Goodman thực hiện(2). 1989 đến 1993 Huffman và Abdel-Razzak nghiên cứu và cải tiến đưa ra hệ thống máy soi với 1 hoặc 2 kênh làm việc được sử dụng cho đến nay(8). * Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Tác giả liên lạc: ThS. Lê Quang Hùng Email: lequanghung.vthp@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 528 Ngày nay với những thành tựu vượt bậc trong các lĩnh vực: chẩn đoán hình ảnh, công nghệ và trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi... một loạt các phương pháp điều trị sỏi thận không sang chấn (non-invasive) hoặc ít sang chấn (mini-invasive) đã ra đời và ngày càng hoàn thiện làm Xu hướng điều trị can thiệp sỏi niệu quản có sự thay đổi đáng kể. Từ những năm 80 chủ yếu là mổ mở thì ngày nay điều trị sỏi niệu quản chủ yếu bằng các phương pháp ít sang chấn bao gồm: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), lấy sỏi bằng phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc (transperitoneally or retroperitoneally laparoscopic pyelolithotomy), tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng (Retrograde transureteral nephrolithotripsy –URS), từ đó mổ lấy sỏi chiếm một vị trí nhỏ và ít được chỉ định trong can thiệp sỏi niệu quản. Cuối năm 2008 Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng xung hơi, cho đến nay chúng tôi cũng đã đạt được những kết quả đáng kể. Để góp phần phục vụ người bệnh tốt hơn và có chỉ định chính xác mang lại hiệu quả cao trong điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị giai đoạn sớm bệnh sỏi niệu quản đoạn thấp bằng kĩ thuật nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung hơi tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng từ 01/2010 đến 6/2012” nhằm mục đích: Đánh giá kết quả điều trị bệnh sỏi niệu quản đoạn thấp bằng kỹ thuật nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung hơi. Phát hiện một số tai biến, biến chứng của kỹ thuật, cách phòng ngừa và xử trí tai biến. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 98 trường hợp sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới được chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng tại BV Việt Tiệp – HP từ 01/2010 đến 06/2012. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu hồi cứu. -Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả những bệnh nhân có sỏi niệu quản được chỉ định tán sỏi ngược dòng, chức năng thận bên tán còn tốt, kích thước sỏi < 15 mm. -Tiêu chuẩn loại trừ: tất cả những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn định, rối loạn đông máu, hẹp niệu đạo, viêm bàng quang, u bàng quang, và các bệnh nội khoa ảnh hưởng đến quá trình gây mê và phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được làm đầy đủ các xét nghiệm: công thức máu, chức năng đông máu, xét nghiệm sinh hóa máu chức năng gan thận, xét nghiệm nước tiểu . Các xét nghiêm chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hệ tiết niệu, XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị và UIV, CT scanner đa dãy ổ bụng Đánh giá kết quả -Tốt: Tán vỡ được sỏi và lấy hết mảnh sỏi vụn. -Trung bình: Tán vỡ sỏi nhưng còn ít mảnh sỏi vụn, không có tai biến nặng phải can thiệp bằng phẫu thuật. -Xấu: Không tán vỡ được sỏi phải chuyển mổ mở, tổn thương niệu quản phải mổ mở để xử trí, sỏi lên thận. Theo dõi, phát hiện các tai biến và biến chứng trong và sau tán sỏi: thủng niệu quản, đứt niệu quản, lồng niệu quản, chảy máu, tổn thương niêm mạc niệu quản, nhiễm khuẩn niệu, sỏi lên thận, không hết sỏi. Dụng cụ: Dùng máy nội soi niệu quản một kênh kích thước 9,5 Fr, Camera, nguồn sáng, dây dẫn (Guide wire), rọ cặp sỏi, kìm gắp sỏi, đầu tán gắn với bộ phận tạo xung hơi, Stent JJ. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Mức độ giãn thận trên siêu âm. Độ giãn Bình thường Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tỉ lệ 24,73% 8,57 % 27,14 % 35,28% 4,28%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 529 Trên hình ảnh siêu âm mức độ ứ nước của thận chủ yếu là độ 2 (27,14%) và 3 (35,28%). Trong nghiên cứu chúng tôi thấy đa số bệnh nhân có tình trạng ứ nước tại thận do sỏi niệu quản gây nên (75,27%) tương đương với nghiên cứu của Châu Quý Thuận và Trần Ngọc Sinh 2005 mức độ ứ nước ở thận từ nhẹ đến nặng lần lượt là 2,32%; 30,23%; 37.23%; 16,25%; 13,97%(3). Bảng 2: Vị trí sỏi. Vị trí sỏi Số lượng Tỉ lệ % Sỏi 1/3 giữa 17 17,34 Sỏi 1/3 dưới 81 82,66 Tổng 98 100 Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có đa số sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm tỉ lệ 82,66% tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thành Đức và Đỗ Trung Nam về vị trí sỏi(2). Thời gian hậu phẫu Qua nghiên cứu chúng tôi thấy thời gian điều trị nhanh nhất là 1 ngày, lâu nhất là 10 ngày. Trung bình là 3 ± 5,1 ngày. Thời gian nằm viện của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Châu Quý Thuận và Trần Ngọc sinh là 3,35(4). Tai biến và biến chứng Đặt nòng niệu quản sau tán sỏi (đặt stent JJ) để xử trí tổn thương niêm mạc niệu quản. Chúng tôi tiến hành đặt stent JJ sau tán sỏi cho 86 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 87,75 % thấp hơn so với 92,5 % là số bệnh nhân đặt stent JJ sau tán sỏi trong nghiên cứu của Châu Quý Thuận và Trần Ngọc Sinh(5), tương đương với Nguyễn Thành Đức và Đỗ Trung Nam 85,7 %(17). Bảng 3: Biến chứng (n=98). Biến chứng Số lượng Tỉ lệ % Nhiễm khuẩn niệu 16 16,33 Không hết sỏi 2 2,04 Sỏi lên thận 2 2,04 Thủng niệu quản 1 1,02 Đứt niệu quản 1 1,02 Chảy máu 2 2,04 Tổn thương niêm mạc niệu quản 30 30,61 Biến chứng Số lượng Tỉ lệ % Hẹp niệu quản sau tán 8 8,16 Đứt JJ khi rút bỏ sau tán sỏi 3 3,06 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biến chứng tổn thương niêm mạc niệu quản chiếm tỉ lệ cao nhất (30,61 %) chủ yếu là ở mức độ nhẹ, nhiễm khuẩn niệu (16,33%), sỏi lên thận (5,1%), chảy máu (2,04%), các biến chứng tổn thương niệu quản nặng ít gặp (thủng niệu quản: 1,02 %, đứt niệu quản: 1,02%). Ngoài ra chúng tôi còn gặp tai biến đứt JJ (3 trường hợp chiếm 3,06%) khi tiến hành rút bỏ sau tán sỏi do chất lượng JJ không đảm bảo. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác. Đứt niệu quản 0.5 % Weinberg JJ, Ansong K, smith AD(17). Nguyên nhân thường do cố gắp mảnh sỏi quá lớn bằng rọ dormia (rọ lấy sỏi). Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 01 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,02% trên bệnh nhân đã mổ lấy sỏi niệu quản, có niệu quản hẹp đoạn dài. Chúng tôi đã phải chuyển mổ mở để xử trí. Biến chứng thủng niệu quản có tỉ lệ thay đổi theo từng tác giả từ 2-17 % Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1/98 trường hợp (1,02 %) thủng niệu quản phải mổ mở để xử trí. Lồng niệu quản sảy ra khi niệu quản có U hoặc polyp niệu quản tiên phát hoặc có hẹp niệu quản do can thiệp niệu quản từ trước. Chúng tôi không gặp trường hợp nào có tai biến lồng niệu quản. Chảy máu: do chấn thương niệu quản trong quá trình nội soi chiếm 0,5% theo Sosa RE, Bagley DH, Huffman JL(15). Chúng tôi gặp 2/98 bệnh nhân (2,06 %) có biến chứng chảy máu chỉ ở mức độ nhẹ, hết đái máu sau 2 ngày. Nhiễm trùng niệu thứ phát sau sỏi chiếm 1,3 % Sosa RE, Bagley DH, Huffman JL(15). Nghiên cứu của chúng tôi có 16/98 bệnh nhân (16,33 %) có biến chứng nhiễm khuẩn niệu (sốt kéo dài,cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc) cao hơn nghiên cứu của các tác giả khác với sốt là 1,97% Dương Văn Trung, Nguyễn Văn Oai, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 530 Bửu Triều(5); sốt 4,8% Vũ Lê Chuyên, Vũ Văn Ty, Nguyễn Minh Quang, Đỗ Anh Toàn (17). Tổn thương niêm mạc niệu quản gây chảy máu, hẹp niệu quản sau này là một biến chứng hay gặp, khắc phục bằng đặt stent JJ, Benamin JC, Donaldson PJ, Hill JT(1). Chúng tôi gặp 30/98 bệnh nhân (30,61 %) bị tổn thương niêm mạc niệu quản niệu quản. Sỏi di chuyển có thể di chuyển lên đoạn niệu quản phía trên hoặc lên thận. Xử trí: chuyển mổ mở hoặc mổ nội soi sau phúc mạc.chúng tôi gặp 2 trường hợp sỏi di chuyển lên thận (2,04 %) còn cao so với nghiên cứu của Nguyễn Bửu Triều là 1,33 %(5). Do máy tán sỏi chỉ có một kênh làm việc nên việc cố định sỏi để tán nhất là trong những trường hợp niệu quản giãn sẽ gặp nhiều khó khăn. Sỏi có thể chui ra khỏi niệu quản khi thủng hoặc đứt niệu quản vào khoang sau phúc mạc với tỉ lệ 0,5 – 2,3 % trong tổng số các trường hợp được nội soi tán sỏi niệu quản(16). Chúng tôi không gặp trường hợp nào sỏi chui ra khỏi niệu quản. Hoại tử niệu quản do tổn thương mất niêm mạc lớn hoặc do chấn thương niệu quản nặng và trên diện rộng(9). Nghiên cứu của chúng tôi chưa gặp trường hợp nào hoại tử niệu quản. Hẹp niệu quản chiếm 0- 35% thay đổi tùy theo các nghiên cứu do nội soi ngược dòng lấy sỏi ra hoặc do đặt stents tì đè lên niệu quản gây thiếu máu cuc bộ và gây hẹp(10). Nghiên cứu của chúng tôi có 8/98 bệnh nhân sau tán có hẹp niệu quản (8,16 %) Bảng 4: Kết quả điều trị. Kết quả Tốt Khá Thất bại Số lương 42 50 6 Tỉ lệ % 42,86 51,02 6,12 Kết quả điều trị của chúng tôi có 93,88% tổng số bệnh nhân được tán hết sỏi, tương đương so với 95,4% Nguyễn Thành Đức, Đỗ Trung Nam & cs (17). KẾT LUẬN Qua 98 bệnh nhân được tán sỏi nội soi bằng xung hơi tại BV Việt Tiệp từ 01/2010 – 6/2012 chúng tôi rút ra các kết luận sau: Với sỏi niệu quản 1/3 dưới thì nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi là phương pháp tối ưu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ thành công là 93,88%, tỉ lệ thất bại là 6,12%. Các tai biến đã gặp với tỉ lệ thấp: sỏi lên thận 2,04%, thủng niệu quản 1,02 %, hẹp niệu quản sau tán sỏi 8,16 %, chảy máu 2,04%. Biến chứng tổn thương niêm mạc niệu quản có tỉ lệ cao (30,61%) nhưng chỉ cần xử trí bằng cách đặt stent JJ niệu quản và rút sớm trong vòng một tuần. Biến chứng đứt niệu quản 1,02%, thủng niệu quản 1,02%, không gặp lồng niệu quản và chảy máu nặng. Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy nội soi tán sỏi ngược dòng bằng xung hơi điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới là phương pháp điều trị có hiệu quả cao, an toàn, ít tai biến, tiết kiệm kinh phí, vì vậy có thể triển khai rộng rãi hơn ở các bệnh viện tuyến tỉnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benamin JC, Donaldson PJ, Hill JT .Ureteric perforation after ureteroscopy.Conservative management Urology 29: 623-624, 1987. 2. Châu Quý Thuận, Trần Ngọc Sinh (2005). Kết quả tán sỏi niệu quản bằng xung hơi qua nội soi tại bệnh viện 175, Y Hoc TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4, 2Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi bằng máy tán xung hơi tại bệnh viện Chợ Rẫy.. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ bản của số 1, tr: 83-86. 3. Châu Quý Thuận, Trần Ngọc Sinh (2005). Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi bằng máy tán xung hơi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ bản của số 1, tr: 83-86. 4. Châu Quý Thuận, Trần Ngọc Sinh. (2005). Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi bằng máy tán xung hơi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ bản của số 1, tr: 83-86 . 5. Dương Văn Trung, Nguyễn Văn Oai, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều. Một vài nhận xét qua 1014 bệnh nhân tán sỏi nội soi tại bệnh viện Bưu Điện. Y Học thực hành số 2 /2003, 26-28) 6. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều. Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện Bưu Điện Hà Nội. Y Học Thực Hành, 2004, 141:497-500 7. Goodman TM. Ureteroscopy with pediatric cystoscope in dult. Urology 9:394, 1977) và Lyon et al (Lyon ES, Kyker js, Schoenberg HW .Transurethral ureteroscopy in Woman: A ready addition to the urological armamentarium. J Urol 119:35,1978. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 531 8. Huffman JL. Experience the 8,5 French compact rigid ureteroscope. Semin Urol 7:3, 1989), Abdel-Razzak OM, Bagley DH. The 6.9 F semirigid ureteroscope in clinical use.urology 41:45 1993 9. Lytton B . complication of ureterocopy .Semin Urol 4:183-190, 1986) 10. Lytton B, Weiss RM, Green DF, complecation of ureteral endoscopy, Urol 137: 649-653, 1987.) . 11. Lytton B, Weiss RM, Green DF, complication of ureteral endoscopy, Urol 137: 649-653, 1987. Schultz A, Kristensen JK, Bilde T, Eldrup J. ureteroscopy: Results and complications .J Urol 137:865-866, 1987. Keatinh MA, Heney NM, young HH, Kew WS jr, O’leary MP, Dretler SP. Ureteroscopy: The initial experience Ujol 135: 689-694, 1986. Huffman JC. Ureteroscopic injuries to the upper urinary tract. Urol Clin North Am 16:249- 254, 1989. Kramolowsky EV. Ureteroral perforation during ureteroscopy: Treatment and management . J Urol 138:36- 38,1987.) 12. Ngô Gia Hy (1981). Niệu Học. Tập V- phẫu thuật niệu quản. Tr 56-57. 13. Nguyễn Thành Đức (2008). Kết quả tán sỏi niệu quản bằng xung hơi qua nội soi tại bệnh viện 175. Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 12. Phụ bản của số 4, 2008. 14. Park J, Siegel C, Moll M, Konnak j.Retrograde ureteral intussusception, J Uro 151: 997-998, 1994. Bernhard P, Reddy PK .retrograte ureteral intussusception: A rare complication. J Endourol: in press. 15. Sosa RE, Bagley DH, Huffman JL. Complication of ureteroscopy. In Huffman jl, Bagley DH, Lyon ES eds.ureteroscopy. Philadenphia: WB Saunders, 1988 pp 159-168 16. Stackl W, Marberger M (1986). Late complications of the management of ureteral calculi with the uretenorenoscope .J Urol 136: 386-389 . 17. Vũ Lê Chuyên và cs (2006). Nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi sỏi niệu quản đoạn lưng: Kết quả từ 49 trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng được tán sỏi nội soi ngược dòng tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân. Y Học Việt Nam, tập 319, 2/2006, 254-]. 18. Weinberg JJ, Ansong K, smith AD .complication of ureteroroscopy in relation to experience: report of survey and author experience. J Urol 137: 384-385, 1987. 19. Young HH, Mc Kay RW. Congenital valvular obstruction of the prostatic urethra .surg Gynecol obstet 48:509, 1929.