Kết quả phẫu thuật điều trị teo thực quản bẩm sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 26 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TEO THỰC QUẢN BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH Phạm Văn Phú*, Phạm Thiện Ngôn*, Hàn Cảnh Định*, Phan Xuân Cảnh*, Võ Xuân Thành*, Hoàng Văn Công*, Lê Công Hữu*, Phạm Thị Thu Thủy*, Huỳnh Lê Anh Vũ* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản bẩm sinh và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị teo thực quản bẩm sinh. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 20 trường hợp teo thực quản bẩm sinh được phẫu thuật điều trị từ 11/1992 đến 6/2011. Kết quả: Từ 1992 đến 2007: có 9 trường hợp: sống 2 trường hợp nhưng 1 năm sau tử vong 1 trường hợp trên bệnh nhân đưa túi cùng trên ra da và mở thông dạ dày nuôi ăn. Từ năm 2008 khoa nhi sơ sinh được thành lập, các bệnh nhân teo thực quản được nhập vào khoa nhi sơ sinh, làm các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán, hồi sức, sau khi mổ được chuyển lại đây tiếp tục điều trị. Từ 2008 đến 6/2011 có 11 trường hợp trong đó tử vong 3 trường hợp trong đó 2 trường hợp đoạn teo dài không nối được phải đưa đầu trên ra da và mở thông dạ dày nuôi ăn, trong khi mở thông dạ dày nuôi ăn phát hiện 1 trường hợp dạ dày bị vỡ, 1 trường hợp trọng lượng < 1,8 kg, màng phổi viêm dày, phổi viêm phù sau mổ suy hô hấp không hồi phục. 8 trường hợp còn lại có1 trường hợp rò miệng nối nhẹ điều trị bảo tồn tự liền còn lại các trường hợp khác kết quả rất tốt. 1 trường hợp thường xuyên ra vào bệnh viện sau mổ phát hiện tim bẩm sinh, viêm phổi, 1 năm sau chụp CT- Scanner thấy có hình ảnh túi thừa khí quản nơi cắt rò cũ. Kết luận: 20 trường hợp teo thực quản bẩm sinh được phẫu thuật chúng tôi nhận thấy các dấu hiệu lâm sàng như khó thở, miệng sùi bọt cua, không đặt được thông dạ dày, viêm phổi chiếm 100% trường hợp, các dấu hiệu cận lâm sàng chủ yếu là chụp thực quản có bơm hơi hoặc bơm thuốc cản quang hoặc chụp cắt lớp vi tính với ứng dụng kỹ thuật 3D. Nếu tính tổng thể tỷ lệ tử vong là 50%. Tuy nhiên từ 2008 đến tháng 6 năm 2011 tỷ lệ sống là 72,7% nhờ có sự hình thành và phối hợp tốt với khoa nhi sơ sinh. Do đó teo thực quản là một dị tật nặng, dị tật này cần chẩn đoán xử trí sớm và kịp thời. Kết quả điều trị phụ thuộc nhiều vào tình trạng bệnh, sự phối hợp của bác sĩ ngoại nhi với chuyên khoa hồi sức sơ sinh cùng với các trang thiết bị máy móc chuyên dụng cho nhi sơ sinh. Từ khóa: Teo thực quản bẩm sinh. ABSTRACT THE RESULTS OF TREATMENT OF ESOPHAGEAL ATRESIA AT BINH DINH GENERAL HOSPITAL Pham Van Phu, Pham Thien Ngon, Han Canh Dinh, phan Xuan Canh, Vo Xuan Thanh, Hoang Van Cong, Le Cong Huu, Pham Thi Thu Thuy, Huynh Le Anh Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 26 - 32 Objectives: The author presents the results of treatment of esophageal atresia and deals with the factors to succeed. Methods: Perspective study from November, 1992 to June, 2011 with 20 cases of esophageal atresia. Results: There are 8 males, 11 females and their age at operation ranged from 2 to over 4 days. The * Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Định Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Phú ĐT: 0914004337 Email: phulan02@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 27 diagnosis depends on clinical and imaging manifestations consisting of AP chest Xray or barium esophagram in 9 or three-Dimentional CT scanner in 11. Low birthweight and premature in 10; type C in 18 and type D in 2. The emergence operation is to divide the tracheo- oesophageal fistula and to perform a primary anastomosis joining the two ends of the oesophagus in 17 and close off the fistule, gastrostomy, upper esophageal pouch diversion in 3. From 1992 to 2007, there are 9 cases, survival in 2. From 2008 to June, 2011, there are 11 cases, survival in 8 because the patients were took care in the neonatal ICU with monitoring of breathing and mechanical respirator with the team of specialize in neonate, pediatric surgeon and pediatric anesthetist. Conclusions: We believe that successful factors in treatment of esophageal atresia depend on patient condition, early diagnosis, proper treatment with the team of specialize in neonate, pediatric surgeon, pediatric anesthetist and modern medical equipment for neonate. Key words: Esophageal atresia. ĐẶT VẤN ĐỀ Teo thực quản là một dị tật bẩm sinh xuất hiện với tần suất khoảng 1/4500 đến 1/3000 trẻ sinh sống. Việc điều trị cần phải phẫu thuật, thành công của điều trị tùy thuộc rất nhiều yếu tố gồm tình trạng bệnh nhân, chẩn đoán sớm, chăm sóc trước, trong và sau mổ, tùy thuộc trình độ thầy thuốc, phương tiện máy móc(2) Trong những năm gần đây, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, máy móc hỗ trợ trong hồi sức cấp cứu trước, trong và sau mổ, ứng dụng phẫu thuật nội soicũng như tính chuyên nghiệp, trình độ ngày một nâng cao của đội ngũ thầy thuốc thành công của việc điều trị teo thực quản ngày một cao hơn. Trong một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, làm thế nào để chẩn đoán, điều trị thành công teo thực quản bẩm sinh trong khi bệnh nhân không có điều kiện để được chuyển lên các tuyến lớn ? Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định bắt đầu phẫu thuật điều trị teo thực quản từ tháng 11 năm 1992 nhưng kết quả thực sự khả quan từ năm 2008 đến nay nhờ các tiến bộ về chẩn đoán, hồi sức sơ sinh cũng như các tiến bộ phương tiện máy móc gây mê, hồi sức. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản bẩm sinh. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị teo thực quản bẩm sinh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân được mổ teo thực quản bẩm sinh từ 11/1992 đến 6/ 2011. Phương pháp Mô tả tiến cứu. Trước 2008: Bệnh nhân teo thực quản nhập vào khoa ngoại hoặc khoa nhi, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp Xquang ngực có bơm khí hoặc bơm Lipiodol vào thực quản sau đó được phẫu thuật. Sau mổ được điều trị tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức hoặc tại khoa nhi phối hợp với bác sĩ ngoại nhi. Từ 2008 đến nay: Khoa nhi sơ sinh hình thành với một số phương tiện máy móc thiết yếu, bệnh nhân teo thực quản nhập vào khoa nhi sơ sinh, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp Xquang ngực có bơm khí hoặc bơm lipiodol vào thực quản hoặc chụp cắt lớp vi tính có ứng dụng kỹ thuật 3D sau đó được phẫu thuật. Sau mổ được điều trị chăm sóc, theo dõi tại khoa nhi sơ sinh phối hợp với bác sĩ ngoại nhi. KẾT QUẢ Bảng 1: Tuổi của bệnh nhân lúc vào viện Ngày n Tỷ lệ% 1- 2 14 70 3- 4 3 15 > 4 3 15 Tổng cộng 20 100 *Nhận xét: Hầu hết các trường hợp đều đến bệnh viện muộn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 28 Bảng 2: Tuổi thai Tuần n Tỷ lệ% < 37 9 45 > 37 11 55 Tổng cộng 20 100 *Nhận xét: Tuổi thai trên và dưới 37 tuần tương đương nhau. Bảng 3: Tuổi lúc mổ Ngày N Tỷ lệ% 2 7 35 3- 4 10 50 > 4 3 15 Tổng cộng 20 100 *Nhận xét: 65% trường hợp được mổ sau 3- 4 ngày. Bảng 4: Giới N Tỷ lệ% Nam 8 40 Nữ 12 60 Tổng cộng 20 100 Bảng 5: Cân nặng lúc sinh Kg N Tỷ lệ% < 1,8 2 10 1,8 – 2,5 8 40 > 2,5 10 50 Tổng cộng 20 100 *Nhận xét: Số bệnh nhân dưới 2,5 kg và trên 2,5 kg tương đương nhau. Bảng 6: Lý do nhập viện, chuyển viện n Tỷ lệ% Teo thực quản 6 30 n Tỷ lệ% Viêm phổi 11 55 Nhiễm trùng sơ sinh 3 15 Không hậu môn 4 20 Tổng cộng 20 100 *Nhận xét: 70% trường hợp được chẩn đoán là viêm phổi hoặc nhiễm trùng sơ sinh, chẩn đoán teo thực quản chỉ 30%. Bảng 7: Triệu chứng lâm sàng n Tỷ lệ% Khó thở 20 100 Tím tái 16 80 Phổi có rales 20 100 Miệng sùi bọt cua 20 100 Không đặt được thông thực quản 20 100 Bụng chướng 12 60 Đa ối 15 75 Không hậu môn 4 20 *Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có các dấu hiệu: khó thở, sùi bọt cua, phổi có rales, Không đặt được thông thực quản. Bảng 8: Cận lâm sàng n Tỷ lệ% Xquang có hình ảnh viêm phổi lan tỏa 20 100 Chụp lipiodol 9 45 Chụp cắt lớp vi tính 6 dãy và kỹ thuật 3D 11 55 Tổng cộng 20 100 *Nhận xét: Chụp lipiodol: được thực hiện trước năm 2008, từ 2008 đến nay chụp cắt lớp vi tính 6 dãy và kỹ thuật 3 D Hình 1: BN. CB. Nguyễn Thị G, nam, 5 ngày tuổi. Dị dạng KTQ thể C. (a) Hình VRT, (b) Trên MP ngang, hình ảnh viêm phổi hai bên (mũi tên) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 29 a b c Hình 2: Chụp ngực trước mổ (a, b) và sau mổ (c) a. Ống thông dạ dày cuộn ngược trong túi cùng trên b. Chụp túi cùng trên có thuốc cản quang c. Chụp thực quản cản quang sau mổ Bảng 9: Dị tật phối hợp (VACTERL) N Tỷ lệ% DDHMTT 4 20 Chi 2 10 *Nhận xét: Chưa khảo sát các dị tật tim, cột sống Bảng 10: Loại teo thực quản Type n Tỷ lệ% C 18 90 D 2 10 Tổng cộng 20 100 *Nhận xét: 90% là typ C Bảng 11: Phương thức phẫu thuật n Tỷ lệ% Cắt rò, nối 17 85 Cắt rò, mở thông dạ dày, đưa túi cùng thực quản ra da 3 15 Tổng cộng 20 100 KẾT QUẢ Từ 1992 đến 2007: có 9 trường hợp: sống 2 trường hợp nhưng 1 năm sau tử vong 1 trường hợp trên bệnh nhân đưa túi cùng trên ra da và mở thông dạ dày nuôi ăn. Từ năm 2008 khoa nhi sơ sinh được thành lập, các bệnh nhân teo thực quản được nhập vào khoa nhi sơ sinh, làm các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán, hồi sức, sau khi mổ được chuyển lại đây tiếp tục điều trị. Từ 2008 đến tháng 6 – 2011 có 11 trường hợp trong đó tử vong 3 trường hợp trong đó 2 trường hợp đoạn teo dài không nối được phải đưa đầu trên ra da và mở thông dạ dày nuôi ăn, trong khi mở thông dạ dày nuôi ăn phát hiện 1 trường hợp dạ dày bị vỡ, 1 trường hợp trọng lượng < 1,8 kg, màng phổi viêm dày, phổi viêm phù sau mổ suy hô hấp không hồi phục. 8 trường hợp còn lại có1 trường hợp rò miệng nối nhẹ điều trị bảo tồn tự liền còn lại các trường hợp khác kết quả rất tốt. Một trường hợp thường xuyên ra vào bệnh viện sau mổ phát hiện tim bẩm sinh, viêm phổi, 1 năm sau chụp CT-scanner thấy có hình ảnh túi thừa khí quản nơi cắt rò cũ. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Các dấu hiệu lâm sàng kinh điển như; khó thở, miệng sùi bọt cua, viêm phổi, phổi có rales, không đặt được ống thông dạ dày đều xảy ra ở tất cả các bệnh nhân. Dấu hiệu tím tái có thể là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 30 do dị tật ở tim hoặc do viêm phổi suy hô hấp, đây chính là nguyên nhân gây chậm trễ để tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh, cản trở việc siêu âm tim trước mổ cũng như chuyển bệnh nhân mổ sớm. Với các bệnh nhân miệng sùi bọt cua nghi ngờ teo thực quản chúng tôi cho nằm đầu cao nghiêng về 1 bên và đặt bên cạnh miệng các khăn sạch thay liên tục để thấm hút các chất dịch từ miệng để giảm hít ngược dịch. Đa ối (75%) và đẻ non (50%) là những dấu hiệu thường gặp trong teo thực quản, chúng cũng là những yếu tố tiên lượng nặng. Goh cảnh báo với các trường hợp bụng chướng khi thông khí hỗ trợ cần chú ý nguy cơ vỡ dạ dày như chúng tôi đã gặp 1 trường hợp. Các dị tật phối hợp VACTERL, theo nhiều tác giả chiếm cao nhất là dị tật tim mạch với tỷ lệ khoảng 16- 20% tuy nhiên chúng tôi chưa có điều kiện để khảo sát hết các dị tật phối hợp chúng tôi có 4 trường hợp dị dạng hậu môn trực tràng thể cao và thể trung gian và tất cả các trường hợp này đều chỉ chẩn đoán là không hậu môn sau khi làm hậu môn tạm mới chẩn đoán teo thực quản và phẫu thuật điều trị teo thực quản sau và sau đó phẫu thuật nhiều lần nữa để tạo hình hậu môn và đóng hậu môn tạm, dù mổ nhiều lần nhưng các bệnh nhân này đều rất tốt. Đặc điểm cận lâm sàng Trên hình ảnh Xquang, tất cả các bệnh nhân đều có viêm phổi ở mức độ nặng. Với các bệnh nhân nghi ngờ teo thực quản chúng tôi cho đặt thông dạ dày vào túi cùng trên thực quản. Theo chúng tôi nếu đặt được loại thông dạ dày có cản quang cũng đủ khả năng chẩn đoán. Từ 2008 chúng tôi ứng dụng chụp cắt lớp vi tính và dùng kỹ thuật 3D để chẩn đoán teo thực quản với các dấu hiệu trực tiếp là teo thực quản, lỗ rò thực quản đoạn trên với khí quản, lỗ rò thực quản đoạn dưới với khí quản kết hợp với các dấu hiệu gián tiếp như viêm xẹp phổi, thực quản đoạn trên dãn, có hơi trong dạ dày ruột(3). Tuy nhiên để thực hiện các kỹ thuật cận lâm sàng thường khá khó khăn vì bệnh nhân thường trong tình trạng suy hô hấp hoặc khó thở nên đôi khi cần sự hỗ trợ của các nhà gây mê hồi sức còn thông thường thì chỉ cần chọn khi bệnh nhân nằm yên quấn chặt bệnh nhi trong 1 chiếc khăn lớn là có thể chụp được. Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật không xâm nhập, không cần sử dụng thuốc cản quang nhưng có liều nhiễm xạ cao hơn so với Xquang thông thường. Các máy thế hệ mới có thể hiệu chỉnh liều theo độ dày mỏng của cơ thể để giảm liều. Với các hình ảnh cắt ngang thu được việc xác định đường rò thường rất khó khăn nhưng với sự hỗ trợ của phần mềm 3D đã tăng khả năng chẩn đoán teo thực quản nhờ 1 số tính năng như: MPR (Multiplanar Reconstruction) khảo sát đa mặt phẳng MIP (Maximum Intensity Projection) làm nổi bật các cấu trúc có tỉ trọng cao và mờ đi các cấu trúc có tỉ trọng thấp SSD (Surface shaded display) dựng bề mặt 3D của 1 bộ phận VRT (Volume rendering technique) trình diễn khối VE (Virtual endoscopy) nội soi ảo khảo sát đường ống khí Trong trường hợp bệnh nhân thở nhanh, việc đối chiếu so sánh trên nhiều mặt phẳng theo nhiều phương diện do kỹ thuật 3D mang lại có thể giúp loại nhiễu. Theo Keith độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán teo thực quản rò thực – khí quản bẩm sinh là 100%(1). Theo chúng tôi trong nhiều trường hợp điều kiện bệnh nhân không cho phép chỉ cần chụp phim ngực bụng có bơm khí túi cùng trên thực quản hoặc với một ống thông dạ dày có cản quang cũng có thể chẩn đoán được. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 31 Về chẩn đoán Nhìn chung các trường hợp của chúng tôi đều muộn từ thời điểm vào viện, thời điểm chẩn đoán đến thời điểm xử trí phẫu thuật mặc dù các dấu hiệu khá điển hình như sùi bọt cua, không đặt được thông dạ dày đều gặp ở tất cả các trường hợp. Sau khi chẩn đoán lâm sàng để thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng cũng thường chậm do cần sự hỗ trợ của các chuyên khoa khác. Tuy nhiên từ 2008 đến nay sau khi khoa nhi sơ sinh ra đời chúng tôi đã dần khắc phục được những khó khăn này và các bệnh nhân teo thực quản bẩm sinh được nhận vào khoa nhi sơ sinh, chẩn đoán hồi sức trước mổ sau khi can thiệp ngoại khoa cũng sẽ được tiếp tục điều trị tại khoa nhi sơ sinh phối hợp với bác sỹ ngoại nhi. Trong mổ chúng tôi gặp 90% là typ C và 10% typ D phù hợp với các chẩn đoán hình ảnh cận lâm sàng và với y văn. Hiện nay cộng hưởng từ có vai trò rất lớn trong chẩn đoán teo thực quản trước sinh, theo Keith thì cộng hưởng từ có độ chính xác rất cao, độ nhạy 100% trong việc chẩn đoán teo thực quản trước sinh. Vito phối hợp chụp CT – scanner với nội soi khí quản giúp chẩn đoán và xử trí rất tốt(1,3). Điều trị Thời điểm nhập viện, chẩn đoán xác định, phẫu thuật của chúng tôi nhìn chung là muộn và việc khảo sát hết các dị tật phối hợp cũng chưa làm đầy đủ. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy tầm quan trọng to lớn của đơn vị sơ sinh trong việc điều trị teo thực quản. 85% trường hợp chúng tôi phẫu thuật lúc 2 - 4 ngày tuổi. KẾT QUẢ Sau hơn 19 năm từ 1992 đến 2011 chúng tôi có 20 trường hợp teo thực quản được phẫu thuật điều trị với kỹ thuật mổ không thay đổi chúng tôi có thể tạm chia ra 2 giai đoạn: từ 1992 đến 2007 bệnh nhi teo thực quản trước và sau mổ được điều trị và săn sóc bởi các bác sĩ và điều dưỡng tổng quát với phương tiện máy móc chuyên dụng cho sơ sinh còn rất thiếu thốn. Từ 2008 đến nay có 11 trường hợp tử vong 3, sống 8 (72,7%), các trường hợp sống này đều không biến chứng, một trường hợp thường xuyên ra vào bệnh viện sau mổ phát hiện tim bẩm sinh, viêm phổi, 1 năm sau chụp CT- scanner thấy có hình ảnh túi thừa khí quản nơi cắt rò cũ, để giảm biến chứng này Spitz khuyên phải cắt rò sát khí quản và chỗ khiếm khuyết của khí quản nên khâu lại bằng chỉ Prolene mũi rời bệnh nhân này còn tiếp tục theo dõi và chờ mổ tim, còn các bệnh nhân khác còn cần theo dõi lâu dài để đánh giá kết quả về các biến chứng muộn nhất là hẹp, rò tái phát Theo một số tác giả tỷ lệ rò thường từ 15- 20% nhưng chỉ có 1/3 số này là bục lớn chỗ nối, còn hẹp miệng nối khoảng 30 - 40% nhất là các miệng nối khi khâu bị căng hoặc bị rò hoặc sau mổ có tình trạng trào ngược. Để giảm hẹp chúng tôi luôn chú ý bảo vệ mạch máu cũng như niêm mạc thực quản. KẾT LUẬN Từ tháng 11 năm 1992 đến tháng 6 năm 2011 có 20 trường hợp teo thực quản bẩm sinh được phẫu thuật chúng tôi nhận thấy các dấu hiệu lâm sàng như khó thở, miệng sùi bọt cua, không đặt được thông dạ dày, viêm phổi chiếm 100% trường hợp, các dấu hiệu cận lâm sàng chủ yếu là chụp thực quản có bơm hơi hoặc bơm thuốc cản quang hoặc chụp cắt lớp vi tính với ứng dụng kỹ thuật 3D. Nếu tính tổng thể tỷ lệ tử vong là 50%. Tuy nhiên từ 2008 đến tháng 6 năm 2011 tỷ lệ sống là 72,7% nhờ có sự hình thành và phối hợp tốt với khoa nhi sơ sinh. Do đó teo thực quản là một dị tật nặng, dị tật này cần chẩn đoán xử trí sớm và kịp thời. Kết quả điều trị phụ thuộc nhiều vào tình trạng bệnh, sự phối hợp của bác sỹ ngoại nhi với chuyên khoa hồi sức sơ sinh cùng với các trang thiết bị máy móc chuyên dụng cho nhi sơ sinh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Keith AK (2011). Imaging in Esophageal atresia and tracheosophageal fistula. www.emedicine.Medscape.com 2. Trần Ngọc Bích, Nguyễn Mai Thủy (2008). Đánh giá kết quả mổ chữa teo thực quản tại bệnh viện Việt- Đức (2001- 2008). Y học thành phố Hồ Chí Minh. Tập 12. Phụ bản số 4. Hội nghị Ngoại khoa và phẫu thuật nội soi toàn quốc năm 2008. Tr: 439-445 3. Tsai JY, Berkery L, et al (1997). Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula: Surgical Experience Over Two Decades. Ann Thorac Surg; 64:778-783. 4. Vito B, Lucia O, et al (2005). Tracheomalacia in oesophageal atresia: morphological considerations by endoscopic and CT study. Eur J Cardiothorac Surg;28: 11-15.