Kết quả trung hạn của điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức ở phụ nữ bằng phẫu thuật TOT

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 233 KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ BẰNG PHẪU THUẬT TOT Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Bùi Văn Kiệt**, Võ Trọng Thanh Phong* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Nhằm đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật dải treo qua lỗ bịt (Trans- Obturator Tape - T.O.T.) để điều trị tiểu không kiểm soát (TKKS) khi gắng sức ở phụ nữ. Phương pháp này đã và đang được thực hiện tại bệnh viện Bình Dân kể từ năm 2008. Đối tượng và phương pháp: Đây là nghiên cứu hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nữ đã được phẫu thuật TOT tại BV Bình Dân với chẩn đoán TKKS gắng sức. Sau khi ra viện bệnh nhân được quy định sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. Điện thoại để ghi nhận hiệu quả và biến chứng ở lần theo dõi gần đây nhất. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 17.01. Kết quả: Từ 6/2008 – 3/2012, 46 bệnh nhân nữ với chẩn đoán TKKS gắng sức đã được phẫu thuật TOT. Tuổi trung bình ~ 52. Thời gian mổ trung bình ~ 33 phút. Thời gian nằm viện trung bình ~ 1,67 ngày. Thời gian theo dõi trung bình ~ 23,6 tháng. Tỉ lệ thành công = 95,7 %. Tai biến trong mổ: 1 trường hợp thủng bàng quang (2,1%), 2 trường hợp thủng góc âm đạo (4,2%),tất cả đều được phát hiện và sửa chữa ngay lúc mổ. Biến chứng sau mổ: 1 trường hợp đau bẹn đùi (2,1%), 2 trường hợp tiểu gấp mới bị (4,2%), 1 trường hợp lộ mảnh ghép (2,1%). Bàn luận: Tỉ lệ thành công trong loạt bệnh của chúng tôi là rất cao. Trường hợp thủng bàng quang là ca đầu tiên do chúng tôi chưa quen về thao tác mổ TOT, 45 trường hợp còn lại không gặp phải tai biến này. Chúng tôi chưa gặp phải biến chứng bí tiểu sau mổ, vốn thường gặp hơn trong phẫu thuật TVT. Tỉ lệ đau vùng bẹn đùi sau mổ cũng như tiểu gấp mới bị sau mổ tương đối ít gặp trong loạt bệnh của chúng tôi. Kết luận: Phương pháp TOT có thể xem là rất hiệu qủa và an toàn để điều trị TKKS gắng sức ở phụ nữ, theo kết quả theo dõi trung hạn của chúng tôi. Từ khóa: Dải treo xuyên lỗ bịt; TOT;Tiểu không kiểm soát. ABSTRACT INTERMEDIATE-TERM RESULTS FOR TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN BY TOT PROCEDURE Nguyen Van An, Nguyen Tuan Vinh, Bui Van Kiet, Vo Trong Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 234 - 239 Introduction and purpose: To evaluate intermediate-term of TOT procedure for treatment of stress urinary incontinence in women. This method has been performed at Binh Dan hospital since 2008. Objectives & Methods: This is a retrospective study. Female patients who were operated by TOT procedure at Binh Dan hospital were collected. After discharge, the patients were followed-up after 1, 3, 6 and 12 months. We connected the patients by telephone to know about the recent results. Data were analyzed using SPSS 17.01 software. Results: From June 2008 to March 2012, we have performed 46 TOT procedures in female patients with * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908163284 Email: vanan63@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 234 diagnosis of SUI. The mean age of the patients was ~ 52. The operating time was ~ 33 minutes. The mean hospital stay ~ 1.67 days. The mean time of following up was ~ 23.6 months. Successful rate = 95.7%. Operative accidents: 1 case of bladder perforation (2.1%), 2 cases of vaginal laceration (4.2%) – all these cases were detected and repaired during operation. Post-op complications: 1 cases of groinpain (2.1%), 2 cases of de novo urgency (4.2%), 1 mesh extrusion (2.1%). Discussion: The successful rate in our series is very high. The only case of bladder perforation is our first case and we have not had any similar accident in the last 45 cases. We have not got urinary retention post-op (this complication is more common in TVT than TOT procedure). Groin pain and de novo urgency are low incidences in our series. Conclusion: TOT procedure can be evaluated as a very effective and safe method for treatment of SUI in women, according to our intermediate-term follow-up results. Key words: Transobturator Tape, TOT, Urinary Incontinence. ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến đầu thập niên 1990, phẫu thuật Burch còn được xem là tiêu chuẩn vàng để điều trị TKKS gắng sức ở phụ nữ. Từ giữa thập niên 1990 đến nay, kể từ báo cáo của Umsten (1996)(15), phương pháp TVT (Tension-free Vaginal Tape) ngày càng được ưa chuộng do tính đơn giản và hiệu quả (tỉ lệ thành công ~ 85 – 100%), dần dần thay thế phương pháp Burch để trở thành phương pháp điều trị hết sức phổ biến. Ở BV Bình Dân, chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật TVT kể từ 2002 và đã báo cáo ở các hội nghị trong nước (2004, 2006, 2008), và ở Singapore (2007) với tỉ lệ thành công ~ 92 %(8,8,10,9). Tuy nhiên, khi thực hiện TVT với số lượng lớn và theo dõi lâu dài, một số tác giả ghi nhận có thể có một số tai biến - biến chứng nặng tuy hiếm gặp. Trong y văn ghi nhận các báo cáo rách TM chậu ngoài của Primicerio (1999)(14), rách ĐM chậu ngoài của Zilberg (2001)(15), thủng ruột của Peyrat (2001)(13) Biến chứng xảy ra chủ yếu do xuyên thích kim qua vùng sau xương mu không đúng cách. Nhằm hạn chế các biến chứng, nhưng vẫn giữ các nguyên tắc nâng đỡ niệu đạo bằng phương pháp ít xâm hại cuả phẫu thuật TVT, tác giả Delorme (2001) đã đề ra phẫu thuật TOT (Trans Obturator Tape)(3). Thủng bàng quang, một biến chứng rất thường gặp trong khi thực hiện TVT (mặc dù được phát hiện khi soi bàng quang và khắc phục dễ dàng) được các tác giả đã thực hiện TOT ghi nhận là rất hiếm gặp. Các biến chứng nguy hiểm như thủng mạch máu, thủng ruột hầu như không gặp. Vì thế, hiện nay phương pháp TOT cũng dần trở nên phổ biến và được nhiều tác giả ứa chuộng hơn cả TVT. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Ngọc Tiến (bv Pháp Việt) đã báo cáo việc áp dụng phương pháp TOT từ năm 2008(7). Chúng tôi bắt đầu áp dụng phương pháp TOT tại bv Bình Dân kể từ 2008 để điều trị TKKS khi gắng sức ở phụ nữ và đã báo cáo kết quả ban đầu tại Hội nghị Niệu khoa toàn quốc ở Quy Nhơn (2010)(11). Bài viết này trình bày những kết quả đánh giá trung hạn về phẫu thuật TOT của chúng tôi sau 3 năm thực hiện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm những bệnh nhân nữ được chẩn đoán TKKS gắng sức và đã được phẫu thuật TOT tại BV Bình Dân. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu hồi cứu, nhằm xác định tính hiệu quả, độ an toàn, ghi nhận tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ của phương pháp TOT sau thời gian thực hiện gần 4 năm (có thể được xem là theo dõi trung hạn). Dụng cụ: Dùng dụng cụ của hãng CL Medical (Pháp) (hình 1a và 1b). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 235 Hình 1: Dùng dụng cụ của hãng CL Medical (1a,1b). Kỹ thuật: Chúng tôi áp dụng chủ yếu là kỹ thuật outside-in (xem các hình 2 và 3). Hình 2: Dùng kim chuyên dụng xuyên thích outside- in qua lỗ bịt, kéo theo dải prolene. Hình 3: Dải treo prolene đã đặt xuyên lỗ bịt và nâng đỡ dưới niệu đạo. Ghi nhận các dữ liệu Trong mổ: ghi nhận trong protocol về đánh giá độ khả dụng của kỹ thuật mổ, thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến trong mổ (thủng bàng quang - niệu đạo, chảy máu nặng ). Theo dõi hậu phẫu: thời gian rút thông tiểu, thời gian nằm viện, biến chứng sớm hậu phẫu (nhiễm trùng, chảy máu ) Theo dõi sau mổ: bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau mổ: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 1 năm. Lần sau cùng được chúng tôi liên hệ với bệnh nhân qua điện thoại. Ghi nhận mức độ hiệu quả của phẫu thuật (hết són tiểu hoàn tòan hay một phần, không hiệu quả), biến chứng hậu phẫu (són tiểu tái phát, nhiễm trùng, tiểu gấp mới xuất hiện, đau vùng hạ vị hay vùng bẹn, loét mòn làm hở dải băng prolene). KẾT QUẢ Từ tháng 6/2008 đến tháng 3/2012, 46 bệnh nhân nữ với chẩn đoán TKKS gắng sức đã được phẫu thuật TOT tại bệnh viện Bình Dân. Tuổi trung bình ~ 52,0 ± 1,4 (min = 38, max = 76). Thời gian mổ trung bình = 33,15 ± 0,78 phút (min = 30, max = 60 phút). Thời gian nằm viện = 1,67 ± 0,16 ngày (min = 1, max = 5). Thời gian theo dõi trung bình 23,61 ± 1,67 tháng (min = 3, max = 45). Tỉ lệ thành công 44/46 = 95,7 % (hoàn toàn không són tiểu). Có 2 trường hợp không thành công: 1 vẫn són tiểu như cũ, 1 có cải thiện nhưng vẫn són tiểu khi ho mạnh. Tai biến trong mổ: 1 trường hợp thủng bàng quang (2,1%), 2 trường hợp thủng góc âm đạo (4,2%),tất cả đều được phát hiện và sửa chữa ngay lúc mổ. Biến chứng sau mổ: 1 trường hợp đau bẹn đùi (2,1%), 2 trường hợp tiểu gấp mới bị (4,2%), 1 trường hợp lộ lưới prolene ra âm đạo (2,1%). BÀN LUẬN Phương pháp TOT khắc phục được một số nhược điểm của phương pháp TVT Phương pháp TVT có thể gây những biến chứng nặng nề như phạm phải mạch máu lớn hay thủng ruột nếu hướng kim xuyên thích ra Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 236 sau xương mu không làm đúng cách (hình 5a & 5b). Hình 5: Hướng kim xuyên thích ra sau xương mu không làm đúng cách (5a, 5b). Nguồn: Miklose &Moore (International Center of Laparoscopic Urogynecology- Atlanta). Phương pháp TOT không xuyên kim vào khoang sau xương mu, chỉ đi ngoài lớp cân cơ đáy chậu để tạo cơ chế nâng đỡ đáy chậu (subfascial hammock) và được tính toán để xuyên kim vào vùng an toàn của lỗ bịt, hướng đặt dài treo prolene gần giống kỹ thuật TVT (hình 6a & 6b) và vẫn bào đảm cơ chế khắc phục tình trạng suy yếu sàn chậu bằng cách nâng đỡ theo vị trí của dây chằng mu-niệu đạo (pubo-urethral ligament). Hình 6: Hướng đặt dài treo prolene gần giống kỹ thuật TVT (6a, 6b). Nguồn: Miklose &Moore (International Center of Laparoscopic Urogynecology- Atlanta). So sánh giữa hiệu quả trung hạn giữa TOT và TVT Theo dõi trong y văn các báo cáo trung hạn về phẫu thuật TVT: Umsten (1999)(16) báo cáo 50 bệnh nhân, theo dõi 3 năm cho kết quả 86% hết són tiểu hoàn toàn, 11% cải thiện són tiểu rõ rệt (thành công 97%), 13% cải thiện kém hoặc không cải thiện. De Tayrac (2002)(6) báo cáo 144 trường hợp với thời gian theo dõi trung bình 20 tháng (8 – 38 tháng): tỉ lệ rất hài lòng là 56,5%, hài lòng là 34,6% (thành công 91,1%), thất bại 8,9%. Debodinance (2002)(2) theo dõi 256 bệnh nhân sau 3 tháng, 1 năm, 2 năm và 3 năm: kết quả thành công lần lượt là 90, 91, 83 và 87%. Theo dõi trong y văn các báo cáo trung hạn về phẫu thuật TOT: Tác giả Delorme (2003)(4) ghi nhận trường hợp theo dõi trung bình 17 tháng (13 – 29 tháng) có tỉ lệ thành công rất cao ~ 100% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 237 (hết hoàn toàn són tiểu 90,6%, cải thiện 9,4%). Trong khi tác giả Al-Singary (2007)(1) có 24 bệnh nhân theo dõi đủ 36 tháng có tỉ lệ thành công không cao lắm 79,2%, tỉ lệ thất bại khá cao 20,8%. Báo cáo của chúng tôi cho tỉ lệ thành công của phẫu thuật TOT với theo dõi trung hạn là ~ 95,6%. So sánh với báo cáo 28 trường hợp phẫu thuật TVT của chúng tôi (năm 2008) thì tỉ lệ thành công 92,8% với theo dõi trung hạn trung bình 11,2 tháng (min = 3, max = 48 tháng)(9). Như thế nhìn chung thì trên thế giới cũng như ở Việt Nam thì hiệu quả của cả phẫu thuật TVT và TOT đều rất tốt, với tỉ lệ thành công từ ~ 80% đến trên 90%. Nhận dịnh về các tai biến-biến chứng của phẫu thuật TOT Thủng bàng quang Chúng tôi có 1 trường hợp rách cổ bàng quang, nhưng lưu ý đây là ca đầu tiên chúng tôi thực hiện kỹ thuật TOT nên có thể đổ lỗi cho việc chưa thông thạo về kỹ thuật, sau đó tất cả những trường hợp còn lại thì không ghi nhận tai biến thủng bàng quang nữa. Như vậy tỉ lệ thủng bàng quang trong loạt phẫu thuật TOT của chúng tôi là 1/39 (3 %). So sánh với tỉ lệ thủng bàng quang trong phẫu thuật TVT của chúng tôi là 10,7% (được phát hiện trong lúc mổ khi soi bàng quang và được sửa chữa ngay và về sau không có di chứng gì) (9). Tỉ lệ thủng bàng quang trong y văn của TOT là 0,4 – 1,5% và của TVT là 2 – 11%(5). Như thế chúng tôi có cùng ý kiến với hầu hết các báo cáo trong y văn là tỉ lệ bị thủng bàng quang của TOT là ít hơn nhiều so với TVT. Loét mòn (erosion) làm hở dải băng prolene Chúng tôi có 1 trường hợp (tỉ lệ 1/39 = 3%). Trường hợp này được mổ lại, cắt bỏ phần dải băng bị hở và khâu lại thành âm đạo: kết quả về sau rất tốt, không bị hở vết mổ âm đạo nữa. Tỉ lệ này trong y văn là 0,2 – 12,5%(5). Rối loạn tiểu sau mổ Tiểu gấp sau mổ (De novo urgency) Có 2 trường hợp được ghi nhận (tỉ lệ 2/39 = 6%). Cả hai được điều trị nội khoa và hết triệu chứng sau 1 tháng. Trong y văn ghi nhận tỉ lệ này là 2,1 – 6%(5). Loạt bệnh của chúng tôi chưa thấy bí tiểu sau mổ khiến phải thông tiểu lưu hay thông tiểu cách quãng, so sánh với loạt bệnh TVT của chúng tôi là 10,7%(9), còn trong y văn là 1,9 – 9,9%(5). Nhìn chung thì tỉ lệ bí tiểu sau mổ của TOT thấp hơn TVT. Các biến chứng khác Loạt bệnh của chúng tôi không gặp trường hợp nào bị chảy máu quá nhiều phải truyền máu, bị khối máu tụ quá lớn phải mổ thoát lưu (Tỉ lệ này trong y văn là 2 – 3,3%(5).Chúng tôi cũng chưa gặp biến chứng đau vùng bẹn đùi sau mổ mà nhiều báo cáo khác đã trình bày (trong y văn, tỉ lệ đau bẹn – đùi là 2,3 – 15,9%(5,7)). KẾT LUẬN Nhìn chung, phẫu thuật TOT đã được áp dụng thành công tại bệnh viện Bình Dân với hiệu quả điều trị tốt và an toàn. Kết quả theo dõi trung hạn cho thấy tỉ lệ thành công, tai biến và biến chứng rất thấp: thủng bàng quang: 1 trường hợp, loét mòn âm đạo: 1 trường hợp, tiểu gấp sau mổ: 2 trường hợp. Với tỉ lệ thành công cao và tỉ lệ tai biến-biến chứng thấp như thế, phần lớn hết các trường hợp TKKS gắng sức của chúng tôi trong 3 năm qua được phẫu thuật TOT. Mặc dù vậy, vẫn còn một số ít trường hợp còn làm TVT, và chúng tôi dự định sẽ có một bài viết khác về vấn đề này. Chúng tôi cũng đang cân nhắc ý kiến của nhiều tác giả cho rằng không cần thiết phải soi bàng quang kiểm tra lúc thực hiện TOT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Singary W, Shergill IS, Allen SE, John JA, Arya M, Patel HR (2007). Trans-obturator tape for incontinence: a 3-year follow-up. Urol Int (2007);78(3):198-201. 2. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, Boulogne M (2002). Tension-free vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stress incontinence: 3 years experience involving 256 operations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol (2002) 10;105(1): 49-58. 3. Delorme E. et al (2001). Transobturator urethral suspension: a minimally invasive procedure to treat female stress urinary incontinence. Prog Urol (2001) ;11:1306-13. Article in French [abstract] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 238 4. Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V (2003). Transobturator tape (Uratape)- A new minimally invasive method in the treatment of urinary incontinence in women. Prog Urol (2003);13(4):656-9. [Article in French] [abstract] 5. Dmochowski DR, Padmanabhan P, Scarpero HM. Slings: Autologous, Biologic, Synthetic, and Midurethral, in “Campbell – Walsh Urology”, edited by Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters; Saunder – ElServier publication, 10th edition, chap 73: 2115 – 2167. 6. De Tayrac R, Kadoch IJ, Gervaise A, Fernandez H (2002). Functional results of the TVT procedure: a postal questionnaire on 144 patients with a median follow-up of 20 months. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2002); 31(2 Pt 1):162-6. Article in French [abstract] 7. Nguyễn Ngọc Tiến, Nguyễn Tuấn Vinh (2008). Điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phương pháp ít xâm lấn: miếng nâng đỡ dưới niệu đạo TVT và TOT. Kết quả ban đầu tại BV Pháp Việt TP Hồ Chí Minh. Tạo Chí Y Học TPHCM (2008); 12 (1): 335 - 341 8. Nguyễn Văn Ân (2004). Nhân 6 trường hợp áp dụng kỹ thuật băng treo lỏng âm đạo T.V.T. (Tension-free Vaginal Tape) để điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ. Tạp chí Y học TPHCM (2004) ; 8 (1): 285-288. 9. Nguyễn Văn Ân, Vũ Lê Chuyên, Đỗ Vũ Phương, Nguyễn Văn Học (2006). Điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phương pháp băng treo lỏng âm đạo TVT. Tạp Chí Y hoc TPHCM (2006); 10(1): 154-159. 10. Nguyen Van An (2007). Application of the technique of T.V.T. (Tension-free Vaginal Tape) for treatment of stress urinary incontinence in Viet Nam. 18th World Congress of Video Urology, Singapore (3/2007). 11. Nguyễn Văn Ân (2008). Ap dụng phương pháp TVT với dải prolene tự chế để điều trị tiểu không kiểm soát gắng sức ở phụ nữ. Tạp chí Y học TPHCM (2008); 12 (4): 120-124. 12. Nguyễn Văn Ân, Võ Trọng Thanh Phong (2010). Điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ bằng phương pháp băng treo xuyên lỗ bịt (TOT). Hội nghị Thận - Niệu TPHCM mở rộng, Quy Nhơn (2010). 13. Peyrat L, Boutin JM, Bruyere F, Haillot O, Fakfak H, Lanson Y (2001). Intestinal perforation as a complication of tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence. Eur Urol (2001);39(5):603-5. 14. Primicerio M, De Matteis G, Montanino OM, et al (1999). Use of the tension-free vaginal tape in the treatment of female urinary stress incontinence using the TVT. Ginecol. 1999;51(9):355-358 15. Umsten U, Henriksson L, Johnson PL, G Varhos (1996). TVT surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. (1996);17:81-86. 16. Umsten U, Johnson P, Rezapour M (1999). A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol (1999); 106 (4): 345-50. 17. Zilbert AW, Farrell SA (2001). External iliac artery laceration during tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct (2001), 12 (2): 141-143.