Khảo sát biến chứng võng mạc trên bệnh nhân tăng huyết áp bằng chụp hình màu đáy mắt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 88 KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG VÕNG MẠC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP BẰNG CHỤP HÌNH MÀU ĐÁY MẮT Phạm Việt Bắc*, Châu Ngọc Hoa** TÓM TẮT Mục tiêu: Mục tiêu của nghiên cứu này là tìm ra tỉ lệ bệnh võng mạc tăng huyết áp (BVM THA). Xác định mối liên quan của BVM THA với một số yếu tố. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên 98 bệnh nhân tăng huyết áp (THA). Bệnh nhân THA là những bệnh nhân đã được chẩn đoán THA và hiện tại đang dùng thuốc huyết áp hoặc bệnh nhân có HATT ≥140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg. Chẩn đoán BVM THA dựa vào kết quả đọc chụp hình màu đáy mắt với phân độ BVM THA tại thời điểm nghiên cứu theo Keith - Wagener và Barker. Kết quả: Tỉ lệ BVM THA là 45,9%. Tỉ lệ các mức độ BVM THA là: Độ I 64,4%, độ II 28,9%, độ III 6,7% và độ IV,0%. Phì đại thất trái và THA không kiểm soát có liên quan độc lập và làm tăng tỉ lệ BVM THA lên 2,3 và 3,9 lần. Kết luận: Tỉ lệ BVM THA trên bệnh nhân THA là khá cao. Từ khóa: tăng huyết áp, bệnh võng mạc ABSTRACT PREVALENCE OF RETINOPATHY IN HYPERTENSIVE PATIENT Pham Viet Bac, Chau Ngọc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 88 - 92 Purposes: To determine the prevalence of retinopathy in hypertensive patients referred to Cho Ray hospital. Research design and methods: This cross-sectional was performed in the Cho Ray hospital on participant above 18 year old. There were 98 patients. Results: A total of 98 patients (45 men, 53 women) with hypertension, age between 20-80 years (mean age of 57.7 ± 12.1 years) were enrolled in this study. The prevalence of retinopathy hypertensive was 45.9 %. Of the patients with retinopathy, 64.4% had grade I, 28.9% had grade II, 6.7% had grade III, 0.0% had grade IV changes according to the Keith-Wagener Classifition of hypertensive retinopathy. In a multivariate logistic regression analysis, retinopathy prevalence was higher for uncontrolled compare with controlled blood pressure (PR, 3.9; 95% CI, 1.4-11.2) and retinopathy prevalence was higher in patients with left ventricular hypertrophy compare without left ventricular hypertrophy (PR, 2.3; 95% CI, 1.2-4.8). Conclusion: Prevalence of hypertensive retinopathy in our population is quite high. It increases in patients who had left ventricular hypertrophy and uncontrol blood pressure. Key words: hypertension, retinopathy. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng với tỉ lệ mắc cao, tỉ lệ tử vong và tàn phế cao(7). THA gây nhiều biến chứng lên tim, mắt, thận, não. Việc kiểm soát những biến chứng này ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong và tàn phế. Bệnh võng mạc là những thay đổi mạch máu võng mạc trên bệnh nhân THA. Tuy là một biến chứng của bệnh THA và rất *Bệnh viện C Đà Nẵng, **Bộ Môn Nội, ĐHYD TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Phạm Việt Bắc ĐT: 0903757115 Email: dr_vietbac@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 89 quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhưng hiện nay bệnh võng mạc chưa được các bác sĩ quan tâm đúng mức. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ BVM THA và mối liên quan với các yếu tố khác. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân THA đến khám và điều trị tại Phòng khám tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn loại trừ Đái tháo đường, suy thận, có thai, bệnh lý mắt không thể chụp hình đáy mắt, không tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn chẩn đoán • Phân độ THA Nhóm BN THA có mức huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg được xếp thành nhóm THA không kiểm soát. • Phì đại thất trái Khối lượng cơ thất trái được tính dựa theo qui ước Penn(5). LVM = 1,04 ((Dd + IVSd + LPWd)3 – Dd3) – 13,6. Trong đó:LVM (gr): Khối lượng cơ thất trái. Dd (mm): Đường kính cuối tâm trương thất trái. IVSd(mm): Bề dày vách liên thất cuối tâm trương. LPWd (mm): Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương. Chỉ số khối lượng cơ thất trái. LVMI = LMV/BSA Trong đó: LVMI (g/m2) : Chỉ số khối lượng cơ thất trái BSA (m2) : Diện tích cơ thể Phì đại thất trái khi có LMVI > 125 g/m2 ở nam và > 110 g/m2 ở nữ (8). • Vi đạm niệu Tiến hành đo đồng thời Microalbumin niệu và creartinin niệu trên cùng một mẫu nước tiểu Xác định có vi đạm niệu khi tỉ số Microalbumin niệu (µg/dl)/Creatinin niệu (mg/dl) > 22 (µg/mg) đối với nam và > 31(µg/mg) đối với nữ(8). Xử lí số liệu Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 10.0. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện trong 6 tháng từ 4/2009 đến 10/2009 bao gồm 98 bệnh nhân THA đến khám tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy. Đặc điểm dân số ghi nhận như sau Bảng 1: Đặc điểm về giới Giới Số BN Tỉ lệ % Nam 45 45,9 Nữ 53 54,1 Tổng 98 100 Giới tính trong mẫu nghiên cứu được phân bố tỉ số nữ/nam là 1,2, tương tự với nghiên cứu của tác giả Từ Thị Mỹ Trang(13), Nguyễn Diệu Linh(9), Besharati (2). Bảng 2: Đặc điểm về tuổi Nhóm tuổi Số BN Tỉ lệ % < 40 7 7,1 40-49 12 12,2 50-59 38 38,8 60-69 25 25,5 ≥ 70 16 16,3 Tổng 98 100 Hay gặp nhóm tuổi ≥ 50 tuổi; tương tự như trong nghiên cứu của Từ Thị Mỹ Trang(13), Nguyễn Diệu Linh(9). Mối liên quan thuận giữa tuổi và THA là do khi tuổi càng cao, hệ thống động mạch càng bị xơ cứng nhiều, ngoài ra còn do yếu tố sinh lý tác động và sự tích luỹ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 90 các yếu tố nguy cơ khi trẻ như hút thuốc lá, uống rượu(12). Đặc điểm BVM THA Bảng 3: Tỉ lệ BVM THA BVM THA Số BN Tỉ lệ % Không 53 54,1 Có 45 45,9 Tổng 98 100 Tỉ lệ BVM THA trên BN THA là 45,9%; tương tự như nghiên cứu của tác giả Besharati(2) với tỉ lệ BVM THA là 39,9% (p = 0,224) nhưng thấp hơn nghiên cứu Zakria(18) 56,0% (p = 0,044), đặc biệt thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Từ Thị Mỹ Trang(13) 92,6%; Nguyễn Diệu Linh(9) 100%. Tỉ lệ BVM THA trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Zakria vì trong nghiên cứu này, mẫu bao gồm những BN THA điều trị ngoại trú và cả trong khoa cấp cứu; chính lượng BN THA nằm điều trị trong khoa cấp cứu thường có THA ở mức độ nặng, từ đó làm gia tăng tỉ lệ BVM THA. Tỉ lệ BVM THA trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Từ Thị Mỹ Trang, có thể do trong nghiên cứu này, mẫu bao gồm BN THA ngoại trú lẫn nội trú khoa tim mạch, không bao gồm những BN THA kiểm soát. Trong nghiên cứu của Nguyễn Diệu Linh, tất cả BN THA đều có BVM THA, nhưng trong nghiên cứu này, đối tượng là những BN có triệu chứng về mắt đến khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương và xác định có THA được chọn vào mẫu nghiên cứu. Nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt(10) thực hiện trên đối tượng THA tại cộng đồng cho thấy tỉ lệ BVM THA chiếm 52,4%, tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi (p = 0,199), tuy nhiên trong nghiên cứu này, xác định BVM THA bằng phương pháp soi đáy mắt, một phương pháp xác định tổn thương đáy mắt kém chính xác hơn so với chụp hình đáy mắt(16). Bảng 4: Tỉ lệ các mức độ BVM THA trong nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu khác theo Keith-Wagener và Barker Nghiên cứu Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Chúng tôi 64,4% 28,9% 6,7% 0,0% Từ Thị Mỹ Trang(10) 58,1% 18,9% 20,3% 2,7% Nguyễn Diệu Linh(4) 59,0% 27,0% 9,0% 5,0% Nguyễn Lân Việt(10) 39,1% 60,9% 0,0% 0,0% Besharati(2) 42,4% 35,3 20,0% 2,3% Zakria(18) 41,7% 44,7% 10,6% 3,0% Addo(1) 80,2% 18,4% 1,4% 0,0% So sánh với các nghiên cứu trong nước thì nghiên cứu của chúng tôi chỉ có độ 1, độ 2 và độ 3. Nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt chỉ có độ 1 và độ 2 vì đây là nghiên cứu trên BN THA thực hiện tại cộng đồng, trong khi đó nghiên cứu của Từ Thị Mỹ Trang và Nguyễn Diệu Linh thì có mặt của độ 4 vì đối tượng nghiên cứu trong hai nghiên cứu này thực hiện ở BN điều trị tại khoa Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Mắt Trung ương. Tương tự, nghiên cứu trên đối tượng THA ở cộng đồng của tác giả Addo cũng cho kết quả tương tự về các mức độ như trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên nghiên cứu của Besharati và Zakria thì có sự xuất hiện BVM THA ở độ 4 vì hai nghiên cứu này thực hiện trên ở BN THA điều trị nội trú tại các bệnh viện. Bảng 5: Phân bố tỉ lệ BVM THA theo THA không kiểm soát BVM THA THA n Số BN % PR KTC 95% p THA không kiểm soát 66 41 62,1 THA kiểm soát 32 4 12,5 5 1,9 - 12,7 <0,001 Tổng 98 45 45,9 Tỉ lệ BVM THA ở những người THA không kiểm soát gấp 5 lần so với người THA đã kiểm soát. Nghiên cứu của tác giả Zakria(18), tỉ lệ BVM THA ở nhóm THA không kiểm soát 68,2%, cao hơn nhiều so với nhóm THA kiểm soát 25,6%. Nghiên cứu của Tien Yin Wong và cộng sự (15), sau khi điều chỉnh theo giới và tuổi thì THA làm gia tăng 1,66 lần BVM THA. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 91 Bảng 6: Phân bố tỉ lệ BVM THA theo thời gian phát hiện THA BVM THA Thời gian phát hiện THA n Số BN % PR KTC 95% p > 5 năm 29 21 72,4 ≤ 5 năm 69 24 34,8 2,1 1,4 - 3,1 <0,001 Tổng 98 45 45,9 BVM THA ở nhóm có thời gian phát hiện THA > 5 năm (72,4%) gấp 2,1 lần so với nhóm có thời gian ≤ 5 năm (34,8%) có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của tác giả Besharati với tỉ lệ BVM THA gia tăng theo thời gian phát hiện bệnh và đạt cực đại ở nhóm > 10 năm (100%)(2); Nghiên cứu của Từ Thị Mỹ Trang cho thấy tổn thương xuất tiết và xuất huyết võng mạc mới có liên quan với thời gian phát hiện THA(13). Ngược lại, một số nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa tỉ lệ BVM THA với thời gian phát hiện THA như Zakria(18), Jaganathan(6), Yu(17). Bảng 7: Phân bố tỉ lệ BVM THA với phì đại thất trái BVM THA Phì đại thất trái n Số BN % PR KTC 95% p Có 34 28 82,4 Không 64 17 26,6 3,1 2,0 - 4,8 <0,001 Tổng 98 45 45,92 Tỉ lệ BVM THA ở nhóm có phì đại thất trái (82,4%) gấp 3,1 lần so với nhóm không có phì đại thất trái (26,6%) có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Từ Thị Mỹ Trang(13) cho thấy phì đại thất trái không có liên quan có ý nghĩa thống kê với từng dạng tổn thương của BVM THA, tuy nhiên trong nghiên cứu này phì đại thất trái phát hiện trên điện tâm đồ, thường có độ nhạy thấp hơn nhiêu so với siêu âm tim(11,14). Nhiều nghiên cứu ở trên thế giới cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa phì đại thất trái và BVM THA. Nghiên cứu của Tien Yin Wong và cộng sự cho thấy phì đại thất trái là yếu tố liên quan độc lập và làm tăng tỉ lệ BVM THA gấp 1,92 lần, sau khi phân tích đa biến(15). Nghiên cứu của Cuspidi cho thấy phì đại thất trái là yếu tố độc lập và làm gia tăng tỉ lệ BVM THA mức độ cao lên 4 lần so với những đối tượng không có phì đại thất trái(4). Bảng 8: Phân bố tỉ lệ BVM THA với vi đạm niệu BVM THA Vi đạm niệu n Số BN % PR KTC 95% p Có 13 12 92,3 Không 85 33 38,8 2,4 1,7-3,2 <0,001 Tổng 98 45 45,92 Tỉ lệ BVM THA ở nhóm có vi đạm niệu (92,3%) cao gấp 2,4 lần so với nhóm không có vi đạm niệu (38,8%) có ý nghĩa thống kê. Mối liên quan này chứng tỏ THA có tổn thương đồng thời mạch máu võng mạc và mạch máu nhỏ tại thận. Nghiên cứu của Từ Thị Mỹ Trang cho thấy tổn thương xuất huyết và xuất tiết võng mạc có liên quan với vi đạm niệu có ý nghĩa thống kê(13). Theo Chatterjee, ở BN THA nguyên phát, vi đạm niệu kéo dài là dấu ấn tổn thương sớm cơ quan đích, bao gồm cả bệnh lý võng mạc. Tuy nhiên, một số nghiên cứu tại cộng đồng chưa thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa BVM THA và vi đạm niệu(4,15). Bảng 9: Mối liên quan giữa BVM THA với một số yếu tố qua phân tích đa biến Yếu tố liên quan PR KTC 95% p THA không kiểm soát 3,9 1,4 - 11,2 0,011 Thời gian THA (> 5 năm) 1,2 0,6 - 2,3 0,676 Phì đại thất trái 2,3 1,2 - 4,8 0,018 Đạm niệu vi thể 1,0 0,5 - 2,1 0,993 Sau khi phân tích đơn biến, chỉ những yếu tố có liên quan với BVM THA có ý nghĩa thống kê mới được đưa vào phân tích đa biến, gồm các yếu tố THA không kiểm soát, thời gian THA, phì đại thất trái và đạm niệu vi thể. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ có yếu tố THA không kiểm soát (PR = 3,9) và phì đại thất trái (PR = 2,3) là có liên quan độc lập và gia tăng tỉ lệ BVM THA. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của tác giả Tien Yin Wong (15) với các yếu tố liên quan độc lập với BVM THA là: chủng tộc người Mỹ gốc Phi (OR = 2,03), THA (OR = 1,66), phì đại thất trái (OR = 1,92) và BMI (OR = 1,11). Nghiên cứu Jeganathan(6), các yếu tố liên quan độc lập là: Tăng đường máu (OR = 1,13 cho mỗi mức tăng mmol/l), THA (OR = 1,15 cho mỗi mức tăng 10 mmHg), BMI (OR = 1,04 cho một đơn vị tăng) và tiền sử nhồi máu cơ tim (OR = 2,68). Nghiên cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 92 của Cuspidi(4), các yếu tố liên quan độc lập với BVM THA ở mức cao là: Phì đại thất trái (OR = 4,0), dày thành ĐM cảnh (OR = 2,9), mãng xơ vữa ĐM cảnh (OR = 2,8) và giới nam (OR =2,4). KẾT LUẬN Qua 6 tháng nghiên cứu trên 98 bệnh nhân THA, tỉ lệ BVM THA là 45,9%. Các yếu tố liên quan độc lập và làm tăng tỉ lệ BVM THA là phì đại thất trái và THA không kiểm soát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Addo, J., Smeeth, L. & Leon, D. A. (2009). Hypertensive target organ damage in Ghanaian civil servants with hypertension. PLoS One, 4(8), e6672. 2. Besharati, M. R., Rastegar, A., Shoja, M. R. & Maybodi, M. E. (2006). Prevalence of retinopathy in hypertensive patients. Saudi Med J, 27(11), 1725-1728. 3. Châu Ngọc Hoa. (2009). Tăng huyết áp: nguyên nhân-sinh bệnh học và biến chứng. Bệnh học Nội khoa, NXB Y học, tr.50- 60. 4. Cuspidi, C., Meani, S., Valerio, C., Fusi, V., Catini, E., Sala, C., et al. (2005). Prevalence and correlates of advanced retinopathy in a large selected hypertensive population. The Evaluation of Target Organ Damage in Hypertension (ETODH) study. Blood Press, 14(1), 25-31. 5. Devereux, R. B., Pickering, T. G., Harshfield, G. A., Kleinert, H. D., Denby, L., Clark, L., et al. (1983). Left ventricular hypertrophy in patients with hypertension: importance of blood pressure response to regularly recurring stress. Circulation, 68(3), 470-476. 6. Jeganathan, V. S., Cheung, N., Tay, W. T., Wang, J. J., Mitchell, P. & Wong, T. Y. (2010). Prevalence and risk factors of retinopathy in an Asian population without diabetes: the Singapore Malay Eye Study. Arch Ophthalmol, 128(1), 40-45. 7. Kearney, P. M., Whelton, M., Reynolds, K., Muntner, P., Whelton, P. K. & He, J. (2005). Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 365(9455), 217-223. 8. Mancia, G., De Backer, G., Dominiczak, A., Cifkova, R., Fagard, R., Germano, G., et al. (2007). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 25(6), 1105-1187. 9. Nguyễn Diệu Linh. (2007). Nghiên cứu những biến đổi của đáy mắt trên bệnh nhân tăng huyết áp ở Bệnh viện Mắt Trung ương. Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội. 10. Nguyễn Lân Việt & cộng sự. (2007). Áp dụng một số giải pháp can thiệp thích hợp để phòng, chữa bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ, Hà Nội. 11. Pewsner, D., Juni, P., Egger, M., Battaglia, M., Sundstrom, J. & Bachmann, L. M. (2007). Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review. BMJ, 335(7622), 711. 12. Reddy, K. S., Naik, N. & Prabhakaran, D. (2006). Hypertension in the developing world: a consequence of progress. Curr Cardiol Rep, 8(6), 399-404. 13. Từ Thị Mỹ Trang. (2002). Khảo sát bệnh võng mạc trên bệnh nhân tăng huyết áp bằng chụp hình màu đáy mắt tại bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TPHCM. 14. Verdecchia, P., Dovellini, E. V., Gorini, M., Gozzelino, G., Lucci, D., Milletich, A., et al. (2000). Comparison of electrocardiographic criteria for diagnosis of left ventricular hypertrophy in hypertension: the MAVI study. Ital Heart J, 1(3), 207-215. 15. Wong, T. Y., Klein, R., Duncan, B. B., Nieto, F. J., Klein, B. E., Couper, D. J., et al. (2003). Racial differences in the prevalence of hypertensive retinopathy. Hypertension, 41(5), 1086-1091. 16. Wong, T. Y. & Mitchell, P. (2004). Hypertensive retinopathy. N Engl J Med, 351(22), 2310-2317. 17. Yu, T., Mitchell, P., Berry, G., Li, W. & Wang, J. J. (1998). Retinopathy in older persons without diabetes and its relationship to hypertension. Arch Ophthalmol, 116(1), 83-89. 18. Zakria, M. & et al. (2004). Prevalence of retinopathy in hypertensive patient. The professional, 11(3), 267-272.