Khảo sát đặc điểm điện tâm đồ của cơn nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng thoát tâm thất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 293 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ CỦA CƠN NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT TẠI BUỒNG THOÁT TÂM THẤT Nguyễn Đức Công*, Nguyễn Ngọc Tước**, Trương Quang Khanh, Trần Văn Kiệt*, Lê Hà Trung*, Nguyễn Công Vân* TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Điện tâm đồ trong cơn nhịp nhanh thất nguyên phát có những đặc điểm riêng có thể giúp dự đoán chính xác vị trí xuất phát của ổ nhịp nhanh. Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích một số đặc điểm trên điện tâm đồ bề mặt của cơn nhịp nhanh thất nguyên phát ở những bệnh nhân đã được điều trị thành công bằng phương pháp triệt phá điện sinh lý qua catheter bằng năng lượng sóng radio. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. Kết quả: Trong số 23 bệnh nhân nhịp nhanh thất tại buồng thoát thất được triệt phá thành công có: 6 bệnh nhân (26%) từ thành tự do buồng thoát thất phải với hình ảnh trong cơn nhịp nhanh có thời gian phức bộ QRS lớn hơn 140ms và hình ảnh RR’ hay R’R tại chuyển đạo DII, DIII phân biệt với nhóm bệnh nhân có ổ loạn nhịp xuất phát từ vùng vách của buồng thoát thất phải là 15 bệnh nhân (65,2%). Vùng chuyển tiếp trước ngực của R/S ở đa số vị trí là V3,V4,V5 tuy nhiên nếu chuyển tiếp V1,V2 có khả năng ổ loạn nhịp nằm tại buồng thoát thất trái với 2 bệnh nhân (8,7%). Kết luận: Một số đặc điểm trên điện tâm đồ cơn nhịp nhanh thất vô căn có thể giúp dự đoán vị trí xuất phát ổ loạn nhịp tại buồng thoát tâm thất. Từ khóa: Điện tâm đồ, nhanh thất nguyên phát. SUMMARY THE ELECTROCARDIOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF IDIOPATHIC VENTRICULAR TACHYCARDIA ORIGINATING IN VENTRICULAR OUTFLOW TRACT Nguyen Đuc Cong, Nguyen Ngoc Tuoc, Truong Quang Khanh, Tran Van Kiet, Le Ha Trung, Nguyen Cong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 293 - 298 Background: Idiopathic ventricular tachycardia can originate from different areas in the outflow tract, electrocardiographic criteria may be helpful in predicting the area of origin. Objectives: The aim of this study was to analyze some surface electrocardiographic characteristics of different anatomic mapping sites for successful ablation at Outflow tract ventricular tachycardia. Methods: Descriptive, retrospective and prospective study. Results: We studied surface electrocardiograms during tachycardia of 23 successfully ablated patients with idiopathic ventricular outflow tract: 6 patients (26%) from the free wall of RVOT have QRS duration time > 140 ms, RR’ or R’R waveform at DII, DIII leads and contrary to electrocardiogram features of 15 patients (65.2%) from septal RVOT. 2 patients (8.7%) ablated in the left outflow tract have R/S transition in lead V1,V2 contrary to another sites with R/S transition V3,V4,V5. * Bệnh viện Thống Nhất TPHCM, ** Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc: ThsBs. Trương Quang Khanh, ĐT: 0913778838, Email: bstruongkhanh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 294 Conclusions: We found some distinctive ECG ventricular tachycardia characteristics of different sites at outflow tract. Keywords: Electrocardiogram, idiopathic ventricular tachycardia. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với việc áp dụng kỹ thuật cắt đốt triệt bỏ các ổ loạn nhịp trong buồng tim bằng năng lượng sóng điện radio đã giúp chúng ta điều trị được các loại loạn nhịp tim từ đơn giản đến phức tạp. Triệt phá qua catheter đã trở thành là lựa chọn điều trị tối ưu cho các loạn nhịp nhanh kịch phát trên thất: nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất, do đường phụ, nhịp nhanh nhĩ với tỉ lệ thành công cao > 90% và tỉ lệ biến chứng thấp. Điều trị bằng sóng radio loạn nhịp nhanh thất nguyên phát ở bệnh nhân không có bệnh tim thực thể cho hiệu quả điều trị cao > 85% với tỉ lệ tái phát thấp(4,9). Tuy nhiên, tỉ lệ thành công của phương pháp triệt phá tùy thuộc rất nhiều vào vị trí của ổ loạn nhịp. Đối với nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng thoát tâm thất, vị trí thường gặp tại buồng thoát tâm thất phải, vùng vách khả năng thành công cao hơn tại thành tự do, cao hơn tại các vị trí khác như: buồng thoát tâm thất trái, vùng xoang động mạch chủ. Nhiều nghiên cứu trước đây đưa ra các chỉ số về điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngoại biên trong cơn nhịp nhanh trên thất, giúp dự đoán được cơn nhịp nhanh bộ nối hay do đường phụ, nhất là khả năng xác định vị trí của đường phụ hiện với mức độ chính xác 80-90%. Tuy nhiên, đối với nhịp nhanh thất nguyên phát thì các chỉ số trên điện tim này vẫn chưa được rõ ràng. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu 1. Tìm mối tương quan giữa các chỉ số trên điện tâm đồ với vị trí ổ loạn nhịp, dựa vào so sánh kết quả các trường hợp triệt phá thành công ổ loạn nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng thoát tâm thất với các chỉ số, hình dạng trên ECG 12 chuyển đạo bề mặt trong cơn nhịp nhanh thất. 2. Dự báo khả năng thành công cũng như đưa ra cách thức tiếp cận trong quá trình khảo sát và triệt phá cơn nhịp nhanh thất nguyên phát này. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Chẩn đoán nhịp nhanh thất Là rối lọan nhịp do ổ phát nhịp từ thất với tần số lớn hơn 100 l/ phút, phức bộ QRS giãn rộng có thể đơn dạng hay đa dạng. Nguyên nhân thường gặp là do thiếu máu cơ tim, với cơ chế vòng vào lại từ vùng sẹo do thiếu máu cơ tim hay nhịp nhanh thất nguyên phát xảy ra trên bệnh nhân không có bệnh tim thực thể. Nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng thoát tâm thất Nhịp nhanh thất xuất phát từ vị trí buồng thoát của tâm thất, 90% ở vị trí thất phải (ROVT). Khoảng 10% ổ nhịp nhanh nằm ở đường thoát của tâm thất trái (LOVT-nằm ở vách liên thất). Trong cơn nhịp nhanh ECG biểu hiện hình dạng phức bộ QRS dãn rộng của block nhánh trái, trục phải đặc trưng (+90 ˚— +180 ˚) hay đôi khi trục trung gian. Cơ chế hậu khử cực lẩy cò bởi catecholamine là cơ chế nền(2). Ổ loạn nhịp thất nguyên phát tại buồng thoát tâm thất có thể xuất phát từ nhiều vị trí khác nhau do kích thước, hình dạng của buồng thoát tâm thất, mối liên hệ kề cận các cấu trúc bên cạnh, cũng như cấu trúc nội tâm mạc tương đối mỏng. Các nghiên cứu gần đây đưa ra một số vị trí sau: thường gặp là buồng thoát thất phải (vùng vách, thành tự do..), buồng thoát thất trái, vùng trên van động mạch phổi, vùng xoang Valsava động mạch chủ, vùng xoang vành, vùng thượng mạc gần buồng thoát tâm thất. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 295 Hình 1: Đặc điểm điện tâm đồ trong cơn nhịp nhanh thất tại một số vị trí: RVOT, LVOT, xoang vành (CS), trên van động mạch chủ (AO), động mạch phổi (PA), thượng tâm mạc (EPI) ĐỐI TƯỢNG = PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất đã được xác định và thông qua hội chẩn khảo sát và cắt đốt điện sinh lý tại bệnh viện Thống Nhất. Nhóm nghiên cứu chỉ gồm những bệnh nhân đã được cắt đốt thành công và xác định được ổ loạn nhịp thất dựa trên màn hình tăng sáng. Bệnh nhân không có bệnh tim thực thể: Thăm khám tim bình thường (Điện tâm đồ lúc nghỉ, X-Quang tim phổi, siêu âm tim bình, các xét nghiệm về sinh hoá, ion đồ bình thường) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu, bệnh lý van tim, cơ tim dãn nở, phì đại, tim bẩm sinh, hội chứng QT dài, hội chứng Brugada, rối loạn điện giải Trang thiết bị Hệ thống máy thăm dò điện sinh lý trong buồng tim EPCOR (Siemens). Máy kích thích tim theo chương trình model 5328 (Medtronic). Máy triệt phá bằng năng lượng sóng tần số radio ATARK (Medtronic). Hệ thống máy X- Quang kỹ thuật số tăng sáng Siemens. Các catheter thăm dò loại 4 cực Cournand đặt mỏm thất phải, loại Josephson đặt ở nhĩ phải cao và bó His. Catheter đốt dùng loại RF-Perform SC hay RF-Marinr (Medtronic), Webster cardiorhythm (Cordis). Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu. Ghi nhận các đặc điểm của bệnh nhân: tuổi, giới, tiền căn cơn nhịp nhanh, triệu chứng liên quan cơn nhịp nhanh, ghi điện tâm đồ lúc bình thường và khi có cơn nhịp nhanh, ghi nhận các thông số điện tim trong cơn nhịp nhanh: thời gian phức bộ QRS, hình dạng sóng R ở DII, DIII, khoảng chuyển tiếp R/S vùng trước tim. Đặt các catheter: theo dõi huyết động trực tiếp động mạch đùi bên trái, catheter nhĩ phải, thất phải, bó His. Khởi phát cơn nhịp nhanh theo protocol VT study. Khi xuất hiện cơn nhịp nhanh, đo đạc các thông số cơn nhịp nhanh, lập bản đồ nội mạc xác định vị trí có hoạt động khử cực thất sớm nhất. Nếu cơn không kéo dài có thể tìm vị trí bằng phương pháp mapping kích thích (pace mapping). Vị trí tìm: ưu tiên tại buồng thoát thất phải, buồng thoát thất trái, xoang vành, trên van động mạch phổi Triệt phá ổ nhịp nhanh bằng năng lượng sóng radio qua catheter, với nhiệt độ đốt được cài đặt 60 C và power từ 20 -40 W, thời gian mỗi lần đốt được cài đặt là 2 phút. Tiêu chuẩn đánh giá thành công: Sau khi triệt phá, không xuất hiện cơn nhịp nhanh thất tự phát hay ngoại tâm thu thất với hình dạng giống cơn nhịp nhanh thất trước đó. Xử lý các số liệu Các số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS11.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân Tuổi và giới tính Nghiên cứu thực hiện trên 23 bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 296 trong đó bệnh nhân nam là 7 (chiếm tỉ lệ 30%), nữ là 16 bệnh nhân (tỉ lệ 70%). Độ tuổi trung bình là 40,7 ± 12,30 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 28, lớn tuổi nhất là 65 tuổi. Bệnh lý khác kèm theo Có 4 trường hợp ghi nhận có huyết áp cao giai đoạn I-II, 5 trường hợp rối loạn chuyển hoá Lipid, hai trường hợp Basedow khi điều trị bằng thuốc Cordarone. Có 2 bệnh nhân kèm cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất do vòng vào lại tại nút nhĩ thất. Siêu âm tim bình thường với EF trung bình là: 66,55%±5,17. Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh là 6,2 năm±3,6 (ít nhất là 0,5 năm, nhiều nhất là 15 năm). Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân trong cơn đều biểu hiện mệt (100%), tụt huyết áp, choáng váng có 3 bệnh nhân (13%) và một bệnh nhân ngất khi cơn nhịp nhanh kéo dài. Đặc điểm điện tâm đồ 12 chuyển đạo của cơn nhịp nhanh Hình dạng cơn nhịp nhanh Bệnh nhân nhịp nhanh buồng thoát tâm thất đều có dạng blốc nhánh trái, trục hướng xuống, phức bộ QRS dãn rộng trung bình: 145,7 ms ± 37,2. Thời gian và hình dạng phức bộ QRS Có 6 bệnh nhân (26%)có phức bộ QRS > 140ms và hiện diện sóng RR’, R’R ở DII, DIII tương ứng vị trí ổ loạn nhịp tại thành tự do buồng thoát thất phải (6/6 bn). Tương tự có 17 bệnh nhân (74%) có phức bộ QRS ≤ 140ms và sóng R ở DII, DIII tương ứng với vị trí vùng vách buồng thoát thất phải (15/17bn), và buồng thoát thất trái (2/17bn). Hình ảnh vùng chuyển tiếp R/S chuyển đạo trước tim Vùng chuyển tiếp R/S >1 được ghi nhận tại chuyển đạo V1,V2 là 2 bệnh nhân (8,7%), vùng V3 là 10 bn (43,5%), vùng V4,V5 là 11 bn (47,8%). Đặc điểm về điện sinh lý ổ nhịp nhanh thất Vị trí ổ nhịp nhanh Bảng 1: Phân bố vị trí của nhịp nhanh buồng thoát thất Vị trí Thành tự do RVOT Vách RVOT Thất trái LOVT TS 6(26%) 15(65,2%) 2(8,7%) Bảng 2: Phân bố vị trí cơn nhịp nhanh so với vùng chuyển tiếp R/S Vị trí V1,V2 V3 V4,V6 RVOT 1 BN 9 BN 11 BN LVOT 1 BN 1 BN 0 BN Có 10 bệnh nhân ghi nhận vùng chuyển tiếp tại V3 thì 9 bệnh nhân có ổ loạn nhịp tại vùng thoát thất phải, và 1 bn tại vùng thoát thất trái. Do đó độ đặc hiệu của chuyển tiếp tại V3 cho vị trí vùng thoát thất phải là 50% và độ nhạy là 42,9%. Còn nếu vùng chuyển tiếp tại V4,V6 có độ đặc hiệu cao 100% tuy nhiên độ nhạy là 52,4%, tại vị trí V1,V2 có độ đặc hiệu 50%, độ nhạy thấp 5%. Các thông số triệt phá Thời gian đốt trung bình: 560s±220, số lượng triệt phá là 21±5 lần, nhiệt độ đốt là: 55,7± 1,70 C Thời gian thủ thuật và chiếu tia Bảng 3: Thời gian thủ thuật và chiếu tia: Thời gian Thủ thuật (phút) Chiếu tia(phút) TB±ĐLC 140±50 (60-190) 30±14(18-50) Bảng 4: Thời gian thủ thuật và chiếu tia tại các vị trí Vị trí Thành tự do Vùng vách LVOT Thời gian thủ thuật (phút) 170±12(90- 190) 120±25(90- 160) 175±20(100- 180) Thời gian chiếu tia (phút) 50±6(40-50) 30±9(20-55) 70±10(50-90) Số lần triệt phá 25±3(20-30) 14±9(5-25) 12±4(4-17) BÀN LUẬN Đặc điểm vị trí cơn nhịp nhanh thất nguyên phát buồng thoát tâm thất Về vị trí ổ loạn nhịp tại buồng thoát tâm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 297 thất, trong số 23 bệnh nhân ghi nhận có biểu hiện điện tâm đồ đặc trưng cơn nhịp nhanh thất tại buồng thoát tâm thất, xác định vị trí tại buồng thoát thất phải là 21 bệnh nhân, vùng vách chiếm đa số so với vùng thành tự do. Ngoài vị trí thường gặp là buồng thoát thất phải, tác giả Hildegard trong quá trình triệt phá ổ loạn nhịp cho 33 bệnh nhân còn thấy vị trí tại buồng thoát thất trái 5 bn (15%), xoang vành 3 bn (9%), xoang Valsava 2 bn (6%), thượng mạc 2 bn (6%), thân động mạch phổi 1 bn (3%). Trong nghiên cứu chúng tôi, vị trí khác chúng tôi gặp là 2 bn (8,7%) tại buồng thoát thất trái(7,8). Số lần triệt phá cũng như thời gian triệt phá, thời gian chiếu tia tại vị trí vùng vách thường ngắn hơn so với vùng thành tự do một cách có ý nghĩa thống kê, lý do tại vùng vách dễ cố định catheter đốt so với vùng thành tư do, điều này nói lên được khả năng tiên lượng thành công của vùng vách cao hơn. Tương tự, tuy số lần triệt phá tại buồng thoát tâm thất trái ngắn hơn so bên buồng thoát thất phải nhưng thời gian chiếu tia cũng như triệt phá kéo dài hơn do phải mất thời gian cho định vị ổ loạn nhịp tại buồng thoát thất phải trước. Mối tương quan giữa vị trí ổ nhịp nhanh với một số chỉ số trên điện tâm đồ cơn nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng thoát tâm thất Trong số 23 bệnh nhân của chúng tôi 6 bệnh nhân có thời gian phức bộ QRS > 140ms và hình dạng sóng RR’,R’R tại chuyển đạo DII, DIII tương ứng hoàn toàn với vị trí tìm ra ổ loạn nhịp tại thành tự do của buồng thoát thất phải. Điều này cho thấy chỉ số điện tâm đồ bề mặt này khá đặc trưng cho vị trí trên, sẽ giúp ích rất nhiều trong quá trình khảo sát và cắt đốt, giảm bớt thời gian chiếu tia và phẫu thuật. Các tác giả cho rằng thời gian dẫn truyền tại thành tự do kéo dài hơn tại vùng vách liên thất. Nghiên cứu của Kamakura cũng cho kết quả tương tự(7,8). Mối tương quan hoạt động điện học của sóng R và S vùng trước tim sẽ phản ánh vị trí hoạt động ổ loạn nhịp sẽ lệch qua thất phải hay thất trái. Vùng chuyển tiếp tại V1,V2,V3 nhiều khả năng ổ loạn nhịp xuất phát từ buồng thoát thất trái hơn. Còn nếu vùng chuyển tiếp tại V4,V6 gần như chắc chắn vị trí ổ loạn nhịp tại buồng thoát thất phải (độ đặc hiệu đến 100%). Kết quả của chúng tôi, với độ đặc hiệu 100% cho vùng RVOT nếu chuyển tiếp tại V4,V6 tuy nhiên độ nhạy chỉ khoảng 52,4%, đối với vùng chuyển tiếp tại V1,V2,V3 có độ nhạy và độ đặc hiệu cho vùng RVOT không cao. Do đó cần lưu ý có khả năng ổ loạn nhịp từ buồng thoát thất trái, nếu trong quá trình mapping ổ loạn nhịp tại buồng thoát thất phải không thành công(10,11). Chúng tôi tạm đề nghị một số cách thức tiếp cận triệt phá bệnh nhân nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng thoát thất: Đánh giá và dự đoán khả năng thành công dựa vào một chỉ số trên điện tâm đồ ngoại biên của cơn nhịp nhanh thất: phức bộ QRS dãn rộng >140ms và sóng RR’.R’R tại DII,DIII khả năng vị trí thành tự do buồng thoát thất phải, thời gian triệt phá sẽ lâu hơn. Dựa vào chuyển tiếp R/S các chuyển đạo trước ngực đánh giá khả năng vị trí ổ loạn nhịp. Trong quá trình khảo sát và triệt phá nên ưu tiên thăm dò vị trí buồng thoát thất phải trước, nếu thất bại sẽ thăm dò lần lượt vị trí bên tim phải trước: trên van động mạch phổi, xoang vành, sau đó đến các vị trí tim trái: buồng thoát thất trái, xoang Valsava động mạch chủ(3). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 298 Sơ đồ đánh giá vị trí KẾT LUẬN Vị trí xuất phát ổ nhịp nhanh thất nguyên phát tại buồng thoát tâm thất thường tại buồng thoát tâm thất phải, tuy nhiên cũng có thể gặp tại nhiều vị trí khác. Quy trình triệt phá điện sinh lý nên tiến hành ưu tiên thăm dò vị trí buồng thoát thất phải trước, nếu thất bại sẽ thăm dò lần lượt vị trí tim phải, tim trái, thượng tâm mạc. Thời gian phức bộ QRS> 140ms trong cơn nhịp nhanh và hình dạng sóng RR’ ở DII, DIII tương đối đặc hiệu cho phân biệt vị trí ổ loạn nhịp tại vùng tự do buồng thoát thất phải. Vùng chuyển tiếp R/S trong cơn nhịp nhanh ở V4,V6 có độ đặc hiệu cao cho vùng thoát thất phải. Nếu vùng chuyển tiếp tại V1,V2,V3 gợi ý khả năng ổ loạn nhịp có thể xuất phát buồng thoát thất trái. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Haissaguerre M, Shoda M, Jais P, Nogami A et al (2002), Mapping and Ablation of Idiopathic ventricular Fibrillation, Circulation, 106: 962. 2. Klein LS, Shih HT, Hackett FK, Zipes DP, Miles WM. (1992) Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients without structural heart disease. Circulation, 85: 1666. 3. Krittayaphong R., Sriratanasathavorn C., Dumavibhat C., Pumprueg S., Pooranawattanakul S., Phrudprisan S., and Kangkagate C (2006) Electrocardiographic predictors of long-term outcomes after radiofrequency ablation in patients with right- ventricular outflow tract tachycardia. Europace, 8(8), 601 – 606. 4. Leman BB, Stein KM et al (2000): Ventricular tachycardia in patients with structurally normal hearts. Cardiac Electrophysiology from cell to beside. Third edition. Chap. 70; p. 640: 656. 5. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM (1997). Mechanisms of idiopathic left ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, 8: 571-583. 6. Nakagawa H, Beckman KJ, et al(1993), Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation, 88: 2607-2617. 7. Okumura K, Matsuyama K, Miyagi H, Tsuchiya T, Yasue H. (1988), Entrainment of idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin with evidence for reentry with an area of slow conduction and effect of verapamil. Am J Cardiol, 62, 727-732. 8. Okumura K, Yamabe H, Tsuchiya T, Tabuchi T, Iwasa A, Yasue H. (1996) Characteristics of slow conduction zone demonstrated during entrainment of idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin. Am J Cardiol, 77, 379-383. 9. Ouyang F, Cappato R, Ernst S, et al (2002). Electroanatomic Substrate of Idiopathic Left Ventricular Tachycardia: Unidirectional Block and Macroreentry Within the Purkinje Network. Circulation, 29, 105(4): 462 - 469. 10. Stevenson W, Khan H, Sager P, et al. (1993), Identification of reentry circuit sites during catheter mapping and radiofrequency ablation of VT late after myocardial infarction. Circulation, 88,1647- 1670. 11. Wen MS, Yeh SJ, , et al.(1997), Successful radiofrequency ablation of idiopathic left ventricular tachycardia at a site away from the tachycardia exit. J Am Coll Cardiol, 30, 1024-1031. Chuyển tiếp R/S chuyển đạo trước ngực Tại V4,V5,V6 Tại V3 Tại V1,V2 Vùng thoát thất phải Vùng vách liên thất Vùng thoát thất trái QRS >140 ms QRS ≤ 140 ms Có thể bên phải hay trái Thành tự do Vách