Khảo sát đặc điểm khối u ở nhãn cầu và hốc mắt ở trẻ em tại Bệnh viện mắt Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 296 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM KHỐI U Ở NHÃN CẦU VÀ HỐC MẮT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Phạm Thị Bình Trang*, Nguyễn Công Kiệt* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm cúa các loại u nhãn cầu và hốc mắt thường gặp ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu hàng loạt ca trên những bệnh nhi được chẩn đoán u mắt, bao gồm: u trên nhãn cầu, u nội nhãn, u hốc mắt có kết quả giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Mắt TP. HCM từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2011. Kết quả: Trong 99 bệnh nhi, có 47 nữ (47,5%) và 52 nam (52,5%). Loại u mắt thường gặp nhất ở trẻ em là u nguyên bào võng mạc với 54 ca (54,5%). Xét riêng từng nhóm u, nhóm u trên nhãn cầu có 33 ca (33,3%), nhóm u hốc mắt có 12 ca (12,1%), nhóm u nội nhãn có 54 ca (54,5%). Trong nhóm u trên nhãn cầu gặp nhiều là u dạng bì với 18 ca (54,5%), nốt ruồi 6 ca (18,2%). Còn đối với u hốc mắt thì cao nhất là u nang bì với 4 ca (33,3%), u sợi thần kinh 3 ca (25%). U nội nhãn thường gặp ở trẻ em là u nguyên bào võng mạc.Tuổi trung bình 44 tháng (từ 1 tháng đến 14 tuổi). Bệnh thường xảy ra trong độ tuổi 0-5 tuổi (79,8%). Tỉ lệ u lành tính 40,4%, u ác tính 59,6%. Kết luận: U mắt ở trẻ em có đặc điểm đa đạng, phân bố từ nhãn cầu đến hốc mắt. U thường gặp nhất ở trẻ em là u nguyên bào võng mạc. Tần suất gặp u lành và u ác trên lâm sàng là không khác biệt, nhưng riêng u ác tính thường gặp nhất trong độ tuổi 0-5 tuổi. Từ khóa: U mắt trẻ em, u hốc mắt, u nội nhãn, u ngoại nhãn. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF OCULAR AND ORBITAL TUMORS IN CHILDREN AT HO CHI MINH CITY EYE HOSPITAL Pham Thi Binh Trang, Nguyen Cong Kiet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 296 - 301 Objective: To comment on some characteristics of some current ocular and orbital tumors in children. Methods: Medical records of patients (≤15 years) who had diagnosed with eye tumors pathologically at HCM City Eye Hospital from 1/2011 to 12/2011 were analysed by case-series retrospective study. Results: Among 99 patients (≤15 years), there were 47 females (47.5%) and 52 males (52.5%). Retinoblastoma was the most common tumor of the eye with 54 cases (54.5%). In the frequency of occurrence in each location, there were 33 epibulbar tumors (33.3%), 12 orbital tumors (12.1%) and 54 intraocular tumors (54.5%). By histologically diagnosis, the most frequent tumor of the epibulbar was dermoid with 18 cases (54.5%), nevus 6 cases (18.2%). The most prevalent orbital tumor was dermoid cyst (33.3%), neurofibroma (25%). The most common intraocular tumor in children was retinoblastoma. The mean age at diagnosis was 44 months (range, 1 month to 14 years). Eye tumors developed mostly at 0-5 peak (79.8%). Benign tumors occupied 40.4%, malignant tumors 59.6%. Conclusion: Eye tumors in children had diversified characteristics with many types and subtypes.  Bộ Môn Mắt, Đại Học Y Dược Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Công Kiệt ĐT: 0903676013 Email: bscongkiet@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 297 Retinoblastoma was the most common tumor. There was no significant difference of statistics between benign tumors and malignant tumors in clinical diagnosis. But in the group less than 5 years old, malignant tumors occurred much more than benign tumors. Key words: Children eye tumors, orbital tumors, intraocular tumors, periocular tumors. ĐẶT VẤN ĐỀ U ở mắt là một trong các bệnh lý khó chẩn đoán và điều trị, đặc biệt là ở trẻ em. Bệnh chiếm một tỉ lệ đáng kể với 3.8% các bệnh lý ở mắt trẻ, gồm có u lành và u ác(14). Ở Uganda, diễn tiến của ung thư mắt so với các bệnh lý ác tính khác nói chung có xu hướng tăng theo thời gian: 1960-1966 là 1,5%, tăng lên 2,5% trong khoảng 1967-1971, và khi thống kê từ 1991-1994 thì tỉ lệ này đã là 5,5%. Bệnh lý u mắt ở trẻ vói các triệu chứng đa dạng, phức tạp và thường cần phải phân biệt với nhiều bệnh lý khác ở mắt và các cơ quan lân cận. Ngoài ra, bệnh còn có khả năng gây ảnh hưởng về mặt thẩm mĩ, chức năng thị giác, diễn tiến đến tử vong nếu là u ác tính. Hiện tại, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, các tác giả nghiên cứu về các loại u mắt riêng biệt như: u kết mạc, u hốc mắt, u nguyên bào võng mạc thì khá nhiều nhưng vẫn chỉ có một số ít công trình là tổng hợp tất cả các loại u ở mắt, mà đặc biệt là u ở trẻ em. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và giải phẫu bệnh để cho thấy các đặc tính chung của bệnh, giúp cho việc chẩn đoán và điều trị. Ngoài ra, đề tài này còn có thể được sử dụng cho mục đích nghiên cứu chuyên sâu hơn về sau. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân ≤ 15 tuổi được chẩn đoán và điều trị u mắt tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian 1 năm (01/2011 đến 12/2011). Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu hàng loạt ca. Nhập số liệu, phân tích và xử lý bằng chương trình SPSS 17.0. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2011, có 99 trường hợp thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu, gồm có 47 nữ (47,5%) và 52 nam (52,5%). Tuổi trung bình là 44,62 tháng, độ lệch chuẩn là ±39,209 (từ 1 tháng đến 14 tuổi). Bệnh thường được phát hiện nhiều nhất trong nhóm 0-5 tuổi, có 79 ca (79,8%), tiếp theo là nhóm tuổi 6-10 tuổi, có 13 ca (13.1%), nhóm 11-15 tuổi có 7 ca (7,1%) chiếm tỉ lệ thấp nhất. Lý do nhập viện thường gặp nhất là đồng tử trắng với 38 ca (38,4%), u ở mắt có 26 ca (26,3%), lồi mắt 10 ca (10,1%). Ngoài ra, các triệu chứng khác như: đốm đen, lé, đau nhức, cộm xốn, mờ mắt chiếm tỉ lệ lần lượt từ 6% đến 3%. Vị trí thường gặp nhất của u trên nhãn cầu là ở khe mi và vùng rìa với 18 ca (54,5%), cùng đồ có 7 ca (21,2%), 5 ca (15,2%) ở cục lệ, thấp nhất là ở kết mạc nhãn cầu với 3 ca (9,1%) (Bảng 1). Bảng 1 Vị trí khối u của nhóm u trên nhãn cầu. Vị trí N Tỉ lệ (%) Cục lệ 5 15,2 Cùng đồ 7 21,2 Kết mạc nhãn cầu 3 9,1 Khe mi và vùng rìa 18 54,5 Tổng 33 100,0 Trong nhóm u hốc mắt, có 6 ca (50%) lồi mắt, 4 ca sụp mi (33,3%) được ghi nhận trên lâm sàng. U nội nhãn cả hai mắt có 18 ca (33,3%), một bên mắt (phải hoặc trái) 36 ca (66,7%). Dấu hiệu đồng tử trắng chiểm tỉ lệ cao nhất với 42 ca (77,8%). Các biến chứng như: bong võng mạc có 8 ca (14,8%), phù giác mạc 6 ca (11,1%), máu mủ tiền phòng và giãn phình củng mạc cùng tỉ lệ với 2 ca (3,7%), thấp nhất là viêm nội nhãn với 1 ca (1,9%) (Bảng 2). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 298 Bảng 2 Các triệu chứng và biến chứng trên lâm sàng của u nguyên bào võng mạc. Triêu chứng N Tỉ lệ (%) Đồng tử trắng 42 77,8 Lé 3 5,6 Lồi mắt 2 3,7 Phù giác mạc 6 11,1 Bong võng mạc 8 14,8 Máu mủ tiền phòng 2 3,7 Giãn phình củng mạc 2 3,7 Viêm nội nhãn 1 1,9 U lành tính có 40 ca (40,4%), còn các u ác tính thì có 59 ca (59,6%). Trong số các u mắt ác tính ở trẻ em, u nguyên bào võng mạc là thường gặp nhất với 54 ca (91,5%). Kế đến là u hắc tố ác tính 2 ca (3,4%). Sarcom cơ vân, lymphoma tỉ lệ lần lượt là 1,7% (Bảng 3). Bảng 3 Tỉ lệ các loại u mắt ác tính ở trẻ em. Các loại u mắt ác tính N Tỉ lệ (%) U nguyên bào võng mạc 54 91,5 U hắc tố ác tính 2 3,4 Sarcom cơ vân 1 1,7 Lymphoma 1 1,7 Khác 1 1,7 Tổng 59 100,0 Về tỉ lệ phân bố từng nhóm u, nhóm u nội nhãn có tần suất cao nhất với 54 ca (54,5%), nhóm u trên nhãn cầu có 33 ca (33,3%), còn lại là nhóm u hốc mắt với 12 ca (12,1%) (Bảng 3). Bảng 3 Tỉ lệ các loại u mắt ác tính ở trẻ em. Nhóm u N Tỉ lệ (%) U trên nhãn cầu 33 33,3 U nội nhãn 54 54,5 U hốc mắt 12 12,1 Tổng 99 100,0 Về mặt giải phẫu bệnh, trong số các loại u mắt trẻ em, chiếm tỉ lệ cao nhất là u nguyên bào võng mạc với 54 ca (54,5%), tiếp theo là u dạng bì trong nhóm u trên nhãn cầu với 18 ca (18,2%), cùng trong nhóm này, còn có nốt ruồi với 6 ca (6,1%), u nang bì hốc mắt có 4 ca (4%), kế tiếp là u sợi thần kinh hốc mắt và nang biểu mô của u trên nhãn cầu, mỗi loại chỉ có 3 ca (3%), u hắc tố ác tính có 2 ca (2%). Các u còn lại trong nhóm nghiên cứu, mỗi loại có 1 ca (1%) (Bảng 4). Bảng 4. Tần suất các loại u mắt theo GPB. Nhóm u Phân nhóm u Phân loại u mắt theo giải phẫu bệnh N Tĩ lệ (%) U nội nhãn U nguyên bào võng mạc 54 54,5 U nang bì 4 4,0 Choristoma Sarcom cơ vân 1 1,0 U mô thần kinh U sợi thần kinh 3 3,0 U mạch hang 1 1,0 Harmatom U mạch lympho 1 1,0 U tăng sinh lympho Tăng sinh mô lympho lành tính 1 1,0 U hốc mắt U từ màng não U màng não bao thần kinh thị 1 1,0 U dạng bì 18 18,2 Choristoma U mỡ bì 1 1,0 Nang biểu mô 3 3,0 U nhú gai lành tính 1 1,0 U biểu mô U nhú gai nghịch sản 1 1,0 Nốt ruồi 6 6,1 U hắc tố U hắc tố ác tính 2 2,0 U trên nhãn cầu U mô đệm Lymphoma tế bào B 1 1,0 Tổng 99 100,0 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 99 ca được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh trên tổng số 117 ca được chẩn đoán lâm sàng là có bệnh lý u ở mắt, chiếm tỉ lệ 84,6%. Tỉ lệ này là cao khi so sánh với các nghiên cứu khác về các bệnh lý ở mắt mà có cùng mã ICD 190 như: Hong Kong (61%), Đài Loan (82,3%), Victoria, Úc (83%), Singapore (90,6%). Với tỉ lệ như vậy sẽ làm tăng thêm độ tin cậy và tính chính xác cho bộ số liệu của nghiên cứu(2,10,15). Chúng tôi đã khảo sát đặc điểm phân bố bệnh theo từng nhóm tuổi với khoảng cách mỗi 5 năm, và nhận thấy ở lứa tuổi 0-5 tuổi là bệnh thường xảy ra nhất, và chiếm tỉ lệ khá cao với 79,8%, còn lại 2 nhóm 6-10 tuổi và 11-15 tuổi, thì tỷ lệ phân bố bệnh là gần tương đương nhau với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 299 lần lượt là 13,1% và 7,1%. Điều này cũng được các tác giả C.-Y. Cheng & W.-M. Hsu(2), K.K. Roh nhận xét. Khi phân tích sự phân bố tuổi ở từng nhóm u, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt rõ rệt. Trong đó, đối với nhóm u nội nhãn, bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ 0-5 tuổi với 96,3%. Còn với nhóm u trên nhãn cầu và hốc mắt, sự phân bố bệnh không khác biệt giữa nhóm ≤ 5 tuổi và > 5 tuổi. Và đối với các u gặp phải trong độ tuổi <5 tuổi, thì thường là u ác tính với tỉ lệ khá cao 89,8%. Còn các u lành tính có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Điều này có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ phân bố giới tính trên mẫu chung xấp xỉ 1:1. Còn khi xét riêng với từng nhóm u, thì tỉ lệ nam nữ cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Lí do chính đến khám là đồng tử trắng với 38,4%, thuộc về nhóm u nội nhãn mà cụ thể là u nguyên bào võng mạc. Điều này cũng được ghi nhận trong y văn(12). Tiếp theo là các trường hợp có khối u ở mắt với 26 ca (26,3%). Trong đó, 20 ca thuộc nhóm u trên nhãn cầu, 6 ca u hốc mắt. Lí giải cho việc bệnh nhân phát hiện được nhiều u trên nhãn cầu hơn so với u hốc mắt là do, các u trên nhãn cầu thường nằm ở bề mặt phía trước nhãn cầu nên dễ phát hiện hơn. Còn các u hốc mắt ở các vị trí sâu, nên thường phát hiện trễ hơn lúc u đã lớn, chèn ép vào các cơ quan lân cận, gây ra các triệu chứng như lồi mắt, sụp mi, lé(7,9). Kế tiếp là dấu hiệu lồi mắt với 10 ca (10,1%). Trong số này, 5 ca là u nguyên bào võng mạc và 5 ca u hốc mắt. Hầu hết các trường hợp này đều đã phát hiện u được một thời gian khá lâu, sau đó mới đến khám, trung bình là 6 tháng, tạo điều kiện cho u phát triển tăng kích thước làm đẩy nhãn cẩu ra trước gây lồi mắt. Đối với nhóm u trên nhãn cầu, vị trí thường gặp nhất là kết mạc nhãn cầu, ở vùng rìa giác củng mạc và khe mi 54,5%. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác. Theo các y văn ghi nhận, các tác động từ môi trường, ánh nắng mặt trời dễ gây kích thích lên vùng rỉa giác củng mạc và khe mi. Ngoài ra, nơi đây còn chứa các tế bào mầm là các tế bào gốc đa năng có khả năng tăng sinh để tạo ra các loại tế bào khác nhau dưới kích thích của môi trường, và tái tạo khi bị tổn thương. Do đó, vùng này dễ tạo u và các u có khả năng lan tràn vào giác mạc khi khu vực vùng rìa bị suy yếu. Đối với nhóm u hốc mắt, dấu hiệu lồi mắt khám được trên lâm sàng có phần cao hơn so với tỉ lệ triệu chứng này lúc nhập viện, 50% so với 41,7%. Điều này có thể giải thích là do bệnh nhân khó phát hiện lồi mắt ở mức độ nhẹ. Triệu chứng sụp mi trên lâm sàng chiếm tỉ lệ tương đối cao, 1/3 tổng số ca (33,3%), nhưng do triệu chứng thường nhẹ, không ảnh hưởng đến sinh hoạt nên hầu như bệnh nhân không đến khám vì lí do này. Tỉ lệ các triệu chứng và biến chứng trên lâm sàng của u nội nhãn ở nghiên chúng tôi cũng không khác biệt nhiều so với các nghiên cứu khác. Đặc biệt là về dấu hiệu đồng tử trắng, bong võng mạc, phù giác mạc. Các triệu chứng khác, chúng tôi ghi nhận với tỉ lệ thấp hơn một chút. Các tác giả nước ngoài cũng ghi nhận dấu hiệu đồng tử trắng chiếm tỉ lệ cao nhất(1,12). Còn về các biến chứng chưa thấy thống kê, có thể do ở các nước khác, bệnh được phát hiện ở giai đoạn sớm, nên ít biến chứng được ghi nhận. Về đặc điểm giải phẫu bệnh, trong nhóm u trên nhãn cầu, chiếm tỉ lệ cao nhất là u nang bẩm sinh (57,5%), đứng thứ nhì là u hắc tố (24,3%), tiếp theo là u biểu mô (15.1%), và cuối cùng là u mô đệm với 3%. Tương tự, F.J. Elsas & W.R. Green(5) cho kết quả là: u nang bẩm sinh chiếm tỉ lệ cao nhất (33%), kế đến là u hắc tố (29%), và u biểu mô (18%). Các tác giả khác như: C. Lewis(11), A.M Mansour(13), J. Péer & S. Frenkel, B.J. Song cũng ghi nhận u nang bẩm sinh là loại u trên nhãn cầu thường gặp nhất ở trẻ em. Tuy nhiên, C.L Shields & CS(18), loại u có tỉ lệ cao nhất trong nhóm u trên nhãn cầu ở trẻ em là: u hắc tố (67%), tiếp theo là u nang bẩm sinh (10%), và u biểu mô (2%). Tương tự, R.P. Cunha(4) cũng ghi nhận: tỉ lệ cao nhất là u hắc tố (23%), kế đến là u nang bẩm sinh (22%), u biểu mô (10%). Như vậy, sự phân bố tỉ lệ các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 300 loại u trong nhóm u trên nhãn cầu thay đổi khá rộng giữa các nghiên cứu trong và ngoài nước, tuy nhiên trong đó hoặc là u nang bẩm sinh, hoặc là u hắc tố chiếm tỉ lệ cao nhất. Trong nhóm u hốc mắt, thường gặp nhất là u dạng bì trong phân nhóm u nang bẩm sinh (33,3%), kế đến là u sợi thần kinh (25%) xuất phát từ mô đệm. Cùng trong phân nhóm này còn có sarcom cơ vân (8,3%), các u còn lại như: u mạch hang, u mạch lympho, tăng sinh mô lympho lành tính, u từ màng não cùng chiếm tỉ lệ 8.3%. Theo tác giả Amit Gupta & CS(6), u dạng bì chiếm tỉ lệ cao nhất (23,1%), tiếp theo là u mạch lympho (11,5%), sarcom cơ vân (9,8%). Cùng quan điểm khi cho rằng u nang bì là thường gặp nhất với 47,5% là P. E. Jorgensen & H. Fledelius(8), tiếp theo là sarcom cơ vân (12,5%), và u tế bào thần kinh đệm (11,3%). Trong khi đó, tác giả J.S. Crawford(3) lại cho rằng loại u mao mạch, u mạch dạng hang thường gặp nhất trong nhóm u hốc mắt. Như vậy, qua nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, cho thấy loại u có nguồn gốc phôi thai chiếm tỉ lệ cao nhất. Trong đó hoặc là u nang bẩm sinh (u nang bì) hoặc là hamartom là thường gặp hơn cả. Trong số các u mắt ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi, thì u nguyên bào võng mạc chiếm tỉ lệ cao nhất 91,5%. Công trình của S.B. Lee & CS(10) ghi nhận tỉ lệ u nguyên bào võng mạc là 95,7% trong số các u ác. Tác giả C.-Y. Cheng & W.-M. Hsu(2) đưa ra tỉ lệ là 86%. Các loại u mắt ác tính khác như: u hắc tố ác tính, sarcom cơ vân, lymphoma, u nguyên bào thần kinh,chiếm tỉ lệ khá thấp từ 1% đến 4% và sự phân bố có khác nhau giữa các nghiên cứu, có thể do sự khác biệt về đặc điểm địa lý và chủng tộc. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi rút ra các kết luận như sau: U ở mắt có thể gặp ở mọi độ tuổi từ 1 tháng đến 14 tuổi. Độ tuổi mắc bệnh trung bình ở trẻ em là 44,62±39,209 tháng tuổi. Bệnh thường xảy ra nhất ở độ tuổi 0-5 tuổi chiếm 79,8% và ở tuổi này, thường gặp các loại u ác tính. Về sự phân bố tuổi ở từng nhóm u có sự khác biệt rõ rệt. Cụ thể, đối với nhóm u nội nhãn, bệnh nhi thường bị bệnh trong độ tuổi 0-5 tuổi (96,3%). Còn với nhóm u trên nhãn cầu và hốc mắt, sự phân bố bệnh không phụ thuộc lứa tuổi. Tần suất mắc bệnh không khác nhau giữa giới nam và nữ khi xét trong mẫu số chung cũng như khi xét riêng ở từng nhóm u. Về giải phẫu bệnh, loại u thường gặp nhất ở trẻ là u nguyên bào võng mạc với 54,5%, và loại u này cũng chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm u ác tính, với 91,5%. Khi phân loại theo từng nhóm u, thì các u có nguồn gốc bẩm sinh chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn. Trong đó, đối với nhóm u trên nhãn cầu gặp nhiều nhất là u nang bẩm sinh mà chủ yếu là u dạng bì với 54,5%. Còn đối với nhóm u hốc mắt thì cao nhất là u nang bì với 33,3%. Tuy nhiên, để có cái nhìn bao quát và chính xác hơn trong việc chẩn đoán và điều trị các loại u mắt ở trẻ em, cần có các nghiên cứu chuyên sâu về sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aung L, Chan YH, Yeoh EJ, et al. (2009), "Retinoblastoma: A Recent Experience at the National University Hospital, Singapore ", Ann Acad Med Singapore 38(8); p. 693-698. 2. Cheng CY & Hsu WM (2004), "Incidence of eye cancer in Taiwan: an 18-year review", Eye cancer in Taiwan, Nature Publishing, 18; p. 152–158. 3. Cunha R.P, Cunha MC, & Shields JA (1987), "Epibulbar tumors in children: a survey of 282 biopsies", J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 24(5); p. 249-254. 4. Gupta A, Das S, Murthy R, et al. (2010), "Orbital Tumours in Children", Orbit/ Plastic Surgery Session-I, AIOC 2010 Proceedings; p. 491-493. 5. Harris GJ & Su GW (2008), "Acute Proptosis in Childhood", Duane’s Ophthalmology, CD-ROM version, Lippincott Williams & Wilkins. 6. Karcioglu ZA (2010), "Clinicopathologic Correlates in Orbital Disease", Foundations of Clinical Ophthalmology, CD-ROM version, Lippincott Williams & Wilkins. 7. Lee SB, Eong KGA, Saw SM, et al. (2000), "Eye cancer incidence in Singapore", Br J Ophthalmol, 84(7); p. 767–770. 8. Lewis C, Heher KL, Katowitz JA, et al. (2012), "Malformations of the ocular adnexa", Genetic diseases of the eye, Edition 2, Oxford University, New York; p.40-56. 9. Lukusa AK, Aloni MN, Kadima-Tshimanga B, et al. (2012), "Retinoblastoma in the Democratic Republic of Congo: 20-Year Review froma Tertiary Hospital in Kinshasa", Journal of Cancer Epidemiology, Hindawi, 2012; p. 1-5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 301 10. Péer J & Frenkel S (2012), "Tumors of the conjunctiva", McKee's Pathology of the Skin, Vol 2, Elsevier; p.1268-1288. 11. Roh KK, Lee JH, & Youn DH (1988), "Clinical analysis of tumors of the eye and its adnexa", Korean J Ophthalmol, 2(1); p. 27-31. 12. Shields CL & Shields JA (2007), "Conjunctival tumors in children", Curr Opin Ophthalmol, 18(5); p. 351-60. 13. Shields CL, Fasiuddin AF, Mashayekhi A, et al. (2004), "Conjunctival nevi: clinical features and natural course in 410 consecutive patients", Arch Ophthalmol, 122(2); p. 167-175. 14. Shields CL, Demirci H, Karatza E, et al. (2004), "Clinical survey of 1643 melanocytic and nonmelanocytic conjunctival tumors", Ophthalmology, 111(9); p. 1747-54. 15. Song BJ, Lee NG, Haq SM, et al. (2007), "Conjunctiva", Duane's Foundations of Clinical Ophthalmology, CD-ROM version, Lippincott Williams & Wilkins.