Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 331 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN NGƯNG THỞ LÚC NGỦ DO TẮC NGHẼN Vũ Hoài Nam*, Trần Văn Ngọc** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định các triệu chứng lâm sàng thường gặp và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân NTLNDTN tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Trong thời gian từ tháng 01/ 2008 đến 06/ 2009 tại Khoa Hô Hấp, bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi chẩn đoán xác định 137 bệnh nhân mắc hội chứng ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn. Những bệnh nhân được khảo sát các triệu chứng lâm sàng thường gặp, các yếu tố nguy cơ và các biến chứng của bệnh. Kết quả: Trong 137 bệnh nhân có nam/nữ là 3,89/1, độ tuổi trung bình là 49,51 ± 11,58. các chỉ số vòng bụng = 97,37 ± 10,82; vòng cổ = 39,78 ± 4,19; BMI = 27,31 ± 4,71. Các triệu chứng là ngáy to(98,5%), ngừng thở lúc ngủ (75,9%), buồn ngủ ban ngày (86,9%), đau đầu buổi sáng (37,2%), buồn ngủ khi lái xe (41,6%), tai nạn giao thông do buồn ngủ (9,5%), kém tập trung khi làm việc (15,3%). Các biến chứng gồm tăng huyết áp (50,4%), nhồi máu cơ tim (2,9%), suy tim (5,1%), đột quị (2,9%), rối loạn mỡ máu (57,7%), đái tháo đường (12,4%). Kết luận: NTLNDTN thường xảy ra ở nhóm tuổi trung niên và nam giới dể mắc bệnh hơn nữ giới. hội chứng này xãy ra ở người quá cân và càng béo phì thì bệnh càng nặng. Các triệu chứng hay gặp là ngáy to lúc ngủ, ngừng thở lúc ngủ và buồn ngủ ban ngày và các biến chứng thường là tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu. Từ khóa: Ngưng thở lúc ngủ. ABSTRACT INVESTIGATING CLINICAL FEATURES AND RISK FACTORS IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA Vu Hoai Nam, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 331 - 335 Objective: Determining common clinical symptoms and risk factors in patients with obstructive sleep apnea at Cho Ray Hospital. Methods: During the period from January 2008 to June 2009 in the Department of Respiratory, Cho Ray Hospital, we diagnosed 137 patients with obstructive sleep apnea syndrome. The patients were examined common clinical symptoms, the risk factors and complications of the disease. Results: In 137 patients with male / female is 3.89 / 1, the average age was 49.51 ± 11.58. waist = 97.37 ± 10.82cm; necklace = 39.78 ± 4.19cm, BMI = 27.31 ± 4.71. The symptoms were loud snoring (98.5%), sleep apnea (75.9%), daytime sleepiness (86.9%), morning headaches (37.2%), sleepiness while driving vehicles (41.6%), traffic accidents due to sleepiness (9.5%), poor concentration at work (15.3%). The complications included hypertension (50.4%), myocardial infarction (2.9%), heart failure (5.1%), stroke (2.9%), dyslipidemia (57, 7%), diabetes mellitus(12.4%). Conclusion: obstructive sleep apnea syndrome usually occurs in middle age group, and males are more susceptible than females. This syndrome in overweight and obese patients is more severe. The common symptoms *: Khoa Hô Hấp bệnh viện Chợ Rẫy **: Bộ môn Nội Tổng Quát – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên hệ: PGS Ts Trần Văn Ngọc, ĐT: 0903742939, Email: tranvanngocdhyd@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 332 are loud snoring, sleep apnea and daytime sleepiness. The common complications are hypertension and dyslipidemia . Keywords: obstructive sleep apnea MỞ ĐẦU Hội chứng ngưng thở lúc ngủ là ngưng hô hấp lặp đi lặp lại trong khi ngủ, từ đó gây giảm oxy trong máu(2,19). Trong đó ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn là có sự cố gắng hô hấp nhưng không có thông khí do đường thở bị hẹp hoặc tắc. Ngưng thở lúc ngủ gây ra nhiều hậu quả xấu như: chất lượng giấc ngủ kém, đau đầu buổi sáng, buồn ngủ ban ngày quá mức làm giảm chất lượng cuộc sống (mệt mỏi, trầm cảm,), giảm khả năng làm việc, tăng nguy cơ tai nạn lao động, tăng nguy cơ tai nạn giao thôngTăng huyết áp, tăng nguy cơ tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy tim, tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tim mạch. Ngoài ra NTLNDTN có thể góp phần vào xáo trộn chuyển hóa đặc trưng là hội chứng chuyển hóa trong đó bất thường cơ bản là đề kháng insulin. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các triệu chứng lâm sàng thường gặp và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân NTLNDTN tại bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân được chẩn đoán là NTLNDTN nhập Khoa Hô Hấp, Bệnh Viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 01/2008 đến 06/2009. Phương pháp Cắt ngang Tiến hành Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ Triệu chứng lâm sàng: ngáy to, ngưng thở, đau đầu buổi sáng, buồn ngủ ban ngày, buồn ngủ khi lái xe, tai nạn giao thông do buồn ngủ, kém tập trung khi làm việc. Thang điểm đánh giá tình trạng buồn ngủ ban ngày: thang điểm Epworth(1). Các hậu quả của bệnh: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quị, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường. Các chỉ số: vòng bụng (đo ngang rốn), vòng cổ (ngang sụn giáp), BMI (cân nặng (kg)/(chiều cao)2(m)). Xác định các chỉ số giấc ngủ Dựa vào đa ký giấc ngủ hoặc đa ký hô hấp để ghi lại các chức năng cơ thể trong lúc ngủ, như là hoạt động điện của não, cử động của nhãn cầu, hoạt động cơ, nhịp tim, tần số hô hấp, gắng sức hô hấp, luồng khí hô hấp, và mức độ oxy trong máu. Chỉ số ngưng thở giảm thở (AHI) Ngưng thở là luồng khí lưu thông qua mủi miệng giảm hơn 90% so với luồng khí cơ cản ban đầu trong thời gian ít nhất là 10 giây. Giảm thở là luồng khí lưu thông qua mũi miệng giảm 25-50% so với luồng khí cơ bản ban đầu trong thời gian ít nhất là 10 giây kèm theo giảm độ bão hòa oxy lớn hơn hoặc bằng 3%. Hoặc luồng khí lưu thông qua mũi miệng giảm hơn 50% kèm theo giảm độ bão hòa oxy lớn hơn hoặc bằng 4% hoặc vi thức giấc. Bệnh nhân được xác định là mắc hội chứng NTLNDTN khi AHI≥ 5 lần/giờ. - AHI 5-15 lần/giờ: ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn mức độ nhẹ. - AHI > 15-30 lần/giờ: ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn mức độ trung bình. - AHI > 30 lần/giờ: ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn mức độ nặng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 333 Chỉ số độ bão hòa oxy theo mạch đập (Sp02) thấp nhất Là chỉ số Sp02 thấp nhất trong suốt quá trình ngủ. Chỉ số ngáy Là tổng số lần luồng hơi thở làm rung động các cấu trúc mô mềm đường hô hấp trên phát ra tiếng ngáy chia cho tổng số giờ ngủ. KẾT QUẢ Chúng tôi đã chọn được 137 bệnh nhân phù hợp. Dân số tham gia nghiên cứu Tuổi là: 49,51 ± 11,58 tuổi. Trong đó nhóm tuổi có tỉ lệ nhiều nhất là 46 đến 60 tuổi (49,6%). Tỉ số nam/nữ là 3,89/1. Trong đó có 33 bệnh nhân NTLNDTN mức độ nhẹ, 22 bệnh nhân NTLNDTN mức độ trung bình và 82 bệnh nhân NTLNDTN mức độ nặng. Đặc điểm đa ký giấc ngủ Chỉ số AHI = 42,41 ± 28,17 (lần/giờ). Sp02 thấp nhất = 65,08 ± 16,45 (%), trong đó có sự khác biệt giữa các mức độ NTLNDTN nhẹ, trung bình và nặng (p = 0,001). Chỉ số ngáy = 281,28 ± 197,26 (lần/giờ) và không có sự khác biệt giữa các mức độ NTLNDTN (p = 0,069). Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ Các chỉ số: vòng bụng = 97,37 ± 10,82cm; vòng cổ = 39,78 ± 4,19cm; BMI = 27,31 ± 4,71. Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Tần suất Ngáy to 135(98,5%) Ngừng thở 104(75,9%) Đau đầu buổi sáng 51(37,2%) Buồn ngủ ban ngày 119(86,9%) Buồn ngủ khi lái xe 57(41,6%) Tai nạn giao thông do buồn ngủ 13(9,5%) Kém tập trung khi làm việc 21(15,3%) Trong đó không có sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng giữa các mức độ NTLNDTN, ngoại trừ triệu chứng ngừng thở lúc ngủ (p= 0,007) và buồn ngủ ban ngày (p= 0,048). Thang điểm đánh giá BNBN (Epworth): 9,06 ± 5,55 và có sự khác biệt giữa các mức độ NTLNDTN (p= 0,002). Bảng 2. Hậu quả NTLNDTN Hậu quả NTLNDTN Tần suất Tăng huyết áp 69(50,4%) Nhồi máu cơ tim 4(2,9%) Suy tim 7(5,1%) Đột quị 4(2,9%) Rối loạn mỡ máu 79(57,7%) Đái tháo đường 17(12,4%) Trong đó không có sự khác biệt về hậu quả của HCNTLN giữa các mức độ ngưng thở. BÀN LUẬN Đặc điểm dân số Tuổi 49,51 ± 11,58. (Nhóm tuổi 46- 60 tuổi chiếm 49,6%). Tỉ lệ NTKNDTN tăng dần một cách ổn định theo tuổi và đạt bình nguyên sau 60 tuổi(5). Cơ chế đặt ra cho sự tăng tỉ lệ bệnh liên quan đến tuổi bao gồm tăng tích tụ mỡ vùng cạnh hầu, độc lập với mỡ toàn thân(4), kéo dài khẩu cái mềm và thay đổi cấu trúc giải phẫu xung quanh hầu họng(6,16). Giới tính: Tỉ số nam/nữ là 3,89/1. Nam giới dễ bị NTLNDTN có thể do sự khác biệt về giải phẫu và chức năng của đường hô hấp trên và đáp ứng thông khí đối với vi thức giấc so với nữ. Trong đó nội tiết tố cũng có vai trò quan trọng khi tỉ lệ NTLNDTN ở phụ nữ sau tuổi mãn kinh cao hơn so với trước mãn kinh và tỉ lệ NTLNDTN giảm khi điều trị nội tiết tố thay thế(3,16). Chúng tôi thấy đàn ông có gia tăng lắng đọng mỡ quanh đường thở hầu so với phụ nữ và gia tăng chiều dài của đường thở hầu so với phụ nữ(4). Điều quan trọng là chiều dài hầu có vai trò quan trọng trong việc góp phần cho khả năng xẹp đường hô hấp. Đặc điểm đa ký giấc ngủ Chỉ số AHI: 42,41 ± 28,17 lần/giờ cho thấy độ nặng của NTLNDTN trên bệnh nhân đến khám ở Việt Nam là rất cao, tương tự các dân tộc khác trên thế giới(7,9,10). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 334 Chỉ số Sp02 thấp nhất 65,08 ± 16,45% và có sự khác biệt giữa các mức độ NTLNDTN cho thấy rằng độ nặng của NTLNDTN trên người bệnh Việt Nam là rất cao và mức độ bệnh càng nặng thì hậu quả càng nặng nề tương tự nghiên cứu của tác giả Johns M.W(8). Chỉ số ngáy 281,28 ± 197,26 lần/giờ, chỉ số này rất cao thể hiện đường hô hấp trên luôn bị hẹp lúc ngủ và do đó khả năng bị tắc là rất lớn. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ Các chỉ số đo cơ thể Vòng cổ: 39,78 ± 4,19cm và có sự khác biệt giữa các mức độ NTLNDTN (p = 0,001) cho thấy vòng cổ càng to thì NTLNDTN càng nặng. Qua đó chứng minh mối liên quan giữa vòng cổ và chỉ số AHI. Việc lắng đọng của mỡ, tích tụ mô mềm quá mức ở vùng cổ làm hẹp đường thở hầu có thể làm tăng khả năng xẹp của nó(12,18). Vòng bụng 97,37±10,82cm và có sự khác biệt giữa các mức độ NTLNDTN (p = 0,001) cho thấy vòng bụng càng to thì NTLNDTN càng nặng. Số đo vòng bụng là yếu tố thể hiện tổng trạng béo phì và sự tích tụ mỡ quanh bụng dẫn đến giảm dung tích khí dự trữ chức năng, có thể dự đoán giảm thể tích phổi ảnh hưởng lên đường hô hấp trên. Thể tích phổi thấp kết hợp với giảm dự trữ oxy, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thông khí(4). Chỉ số BMI = 27,31 ± 4,71 và có sự khác biệt giữa các mức độ NTLNDTN (p = 0,001) cho thấy người bệnh thường có cân nặng là quá cân và độ nặng của NTLNDTN tăng dần theo cân nặng(15). Các triệu chứng lâm sàng Ba triệu chứng thường gặp là ngáy to, ngừng thở lúc ngủ và buồn ngủ ban ngày - Ngáy: phản ánh sự thu hẹp của đường hô hấp trên, nhưng giá trị dự đoán không cao vì tỉ lệ ngáy trong dân số cao.Tuy nhiên, khi không có ngáy, chẩn đoán NTKNDTN trở nên không chắc chắn vì chỉ 6% bệnh nhân với NTKNDTN không có ngáy(12). - Ngừng thở lúc ngủ là một triệu chứng dự đoán tốt trong việc chẩn đoán của NTLNDTN. Trong nghiên cứu, có sự khác biệt giữa các mức độ NTLNDTN của triệu chứng ngừng thở lúc ngủ cho thấy nếu tần suất ngừng thở lúc ngủ càng cao thì NTLNDTN càng nặng. - Buồn ngủ ban ngày (86,9%) và có sự khác biệt giữa các mức độ NTLNDTN cho thấy mức độ buồn ngủ ban ngày có liên quan đến mức độ nặng của NTLNDTN. Thang điểm Epworth Thang điểm Epworth (ESS): 9,065 ± 5,557 và có sự khác biệt giữa các mức độ NTLNDTN cho thấy mức độ buồn ngủ ban ngày có liên quan đến mức độ nặng của NTLNDTN phù hợp với triệu chứng buồn ngủ ban ngày. Các triệu chứng khác Chiếm tỉ lệ thấp ngưng rất quan trọng vì liên quan đến chất lượng và hiểm nguy trong cuộc sống: đau đầu buổi sáng, kém tập trung trong công việc, buồn ngủ khi lái xe, Tai nạn giao thông do buồn ngủ cho thấy NTLNDTN gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng. Hậu quả NTLNDTN Tăng huyết áp (50,4%): sự phát triển tăng huyết áp trên bệnh nhân NTKNDTN(11,13) bao gồm giảm sản xuất NO, tăng chất trung gian tăng đông, tăng hoạt động giao cảm hoặc rối loạn phản xạ áp suất. Nhồi máu cơ tim (2,9%): tăng CRP (C- reactice protein), một dấu hiệu của bệnh tim mạch và dự đoán của nhồi máu cơ tim và đột quị, có thể liên quan đến mất ngủ hoặc giảm O2 từng cơn(14). Suy tim (5,1%): Phù đường thở trên ban đêm ở bệnh nhân suy tim sung huyết dẫn đến hoặc làm nặng thêm NTKNDTN do làm hẹp khẩu kính đường thở. Đột quị (2,9%): Rối loạn hô hấp trong lúc ngủ dẫn đến giảm tưới máu não, có khả năng làm giảm dòng máu đến não, tăng kết tập tiểu cầu, đặc biệt là vào lúc sáng sớm, có khả năng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 335 tăng nguy cơ phát triển huyết khối, làm tăng nguy cơ đột quỵ(20). Hội chứng chuyển hóa: Bệnh nhân NTKNDTN có các dấu hiệu chung với hội chứng chuyển hoá, và NTKNDTN độc lập góp phần vào sự phát triển hội chứng chuyển hoá(17). KẾT LUẬN Chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Đặc điểm dân số học Tuổi trung bình là 49,510 ± 11,586 (nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 46- 60 tuổi) và tỉ số nam/nữ là 3,89/1 cho thấy NTLNDTN thường xảy ra ở tuổi trung niên và nam giới dễ mắc bệnh hơn nữ giới. Đặc điểm đa ký giấc ngủ Chỉ số AHI cao cho thấy độ nặng của người bệnh là rất cao. Sp02 thấp nhất cho thấy hậu quả NTLNDTN là rất nặng nề và NTLNDTN càng nặng thì Sp02 thấp nhất càng thấp và hậu quả càng nặng nề. Chỉ số ngáy cao cho thấy mức độ ảnh hưởng đến người xung quanh lúc ngủ là rất cao . Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ Vòng cổ, vòng bụng, chỉ số khối cơ thể (BMI) cho thấy NTLNDTN xảy ra ở người quá cân và càng béo phì thì NTLNDTN càng nặng. Các triệu chứng hay gặp là ngáy to lúc ngủ, ngừng thở lúc ngủ và buồn ngủ ban ngày. Trong đó tần suất các triệu chứng ngừng thở lúc ngủ và buồn ngủ ban ngày càng cao thì NTLNDTN càng nặng. Các hậu quả hay gặp là tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Banerjee D.(2007),“The Epworth Sleepiness Scale.” Occupational Medicine, 57, pp. 232. 2. Bowman TJ.(2003) Review of Sleep Medicine. Elsevier Science, Philadelphia, pp. 3-80. 3. Bearpark H, Elliott L, Grunstein R, et al.(1995), “ Snoring and sleep apnea. A population study in Australian men.” Am. J. Respir. Crit. Care Med. 151(5), pp. 1459-1465. 4. Danny J, Eckert, Malhotra A.(2008), “ Pathophysiology of Adult Obstructive Sleep Apnea.” Proc Am Thorac Soc,5, pp. 144-153. 5. Durán J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta Á.(2001), “ Obstructive Sleep Apnea–Hypopnea and Related Clinical Features in a Population-based Sample of Subjects Aged 30 to 70 Yr.” Am J Respir Crit Care Med,163, pp.685–689. 6. Eikermann M, Jordan AS, Chamberlin NL, et al.(2007),“The Influence of Aging on Pharyngeal Collapsibility During Sleep.”Chest,131, pp.1702-1709. 7. Gonsalves MA, Paiva T, Ramos E, Guilleminault C.(2004), “ Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Sleepiness, and Quality of Life” Chest,125, pp. 2091-2096. 8. Johns MW.(1993), “ Daytime Sleepiness, Snoring, and Obstructive Sleep Apnea*The Epworth Sleepiness Scale”,Chest,103, pp. 30-36. 9. Kramer NR, Cook TE, Carlisle CC, Corwin RW, Millman RP.(1999), “ The Role of the Primary Care Physician in Recognizing Obstructive Sleep Apnea”, Arch Intern Med,159, pp. 965-968. 10. Lam B, Ip MSM, Tench E, Ryan CF.(2005), “ Craniofacial profile in Asian and white subjects with obstructive sleep apnoea”, Thorax,60, pp. 504–510. 11. Lavie P, Herer P, Hoffstein V.(2000),“Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study”,BMJ,320, pp. 479–482. 12. McNicholas WT.(2008), “ Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults”, Proc Am Thorac Soc,5, pp. 154-160. 13. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al.(2000), “ Association of Sleep-Disordered Breathing, Sleep Apnea, and Hypertension in a Large Community-Based Study”, JAMA, 283, 1829-1836. 14. Peker Y, Carlson J, Hedner J.(2006), “ Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnoea: a long-term follow- up”, Eur Respir J, 28, pp. 596–602. 15. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J.(2000), “ Longitudinal Study of Moderate Weight Change and Sleep- Disordered Breathing” JAMA, 284, pp. 3015-3021. 16. Punjabi NM.(2008), “ The Epidemiology of Adult Obstructive Sleep Apnea” Proc Am Thorac Soc, 5, pp. 136-143. 17. Punjabi NM, Shahar E, Redline S, Gottlieb DJ, Givelber R, Resnick HE.(2004), “ Sleep-Disordered Breathing, Glucose Intolerance, and Insulin Resistance The Sleep Heart Health Study”, American Journal of Epidemiology ,160, pp. 521-530. 18. Stradling JR, Crosby JH.(1991), “ Predictors and prevalence of obstructive sleep apnoea and snoring in 1001 middle aged men”,Thorax,46,pp85-90. 19. Trần Văn Ngọc. (2003). Hội chứng ngưng thở khi ngủ-Cẩm nang lâm sàng bệnh lý hô hấp. TP Hồ Chí Minh, tr 159-170. 20. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JH, Brass LM, Mohsenin V. (2005), “ Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death” The New England Journal of Medicine ,353, pp. 2034-41.