Khảo sát đặc điểm rối loạn đông ‐ cầm máu trên bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  52 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN ĐÔNG ‐ CẦM MÁU   TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TIỀN GIANG   Trần Quang Trạng*, Tạ Văn Trầm*, Nguyễn Tấn Bỉnh**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Xơ gan là bệnh rất thường gặp và có nhiều biến chứng, rối loạn đông máu‐ cầm máu được xem  là biến chứng nặng.  Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm của rối loạn đông máu‐ cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện đa khoa  trung tâm Tiền Giang. Xác định mối liên quan giữa các chỉ số sinh học đông máu‐ cầm máu (tiểu cầu, TP, INR,  APTT, fibrinogen) ở bệnh nhân xơ gan với mức độ của bệnh theo phân loại Child‐Pugh.  Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả.  Kết  quả:  55,67% bệnh nhân có  tiểu cầu giảm <100G/l, 66,67% giảm  tỉ  lệ Prothrombin <70%, 41,67%  APTT kéo dài >40 giây, 55% có Fibrinogen giảm< 1,5g/l, 43,33% INR giảm, 40% giảm yếu tố V <70%, 28,33%  D‐dime tăng >500ng/ml. Bệnh nhân xơ gan mức độ nặng có số lượng tiểu cầu giảm nhiều hơn nhóm bệnh nhân  xơ  gan mức  độ  vừa  và  nhẹ,  Tỉ  lệ  Prothrombin  <70%  có  tỉ  lệ  tăng  dần  theo mức  độ  xơ  gan,  thời  gian  thromboplastin kéo dài chủ yếu xảy ra trên bệnh nhân xơ gan mức độ vừa và nặng, ở bệnh nhân mức độ nhẹ thì  không  có giảm  thromboplastin,  tỉ  lệ  tăng  INR  chiếm  đa  số  ở nhóm xơ gan mức  độ nặng với 53,57%, 55%  Fibrinogen giảm <1,5g/l, 96% bệnh nhân có xét nghiệm APTT kéo dài trên 40 giây giảm yếu tố V dưới 70%.  Kết luận: Rối loạn đông máu‐ cầm máu ở bệnh nhân xơ gan chiếm tỉ lệ cao.  Từ khóa: Xơ gan, rối loạn đông – cầm máu.  ABSTRACT   INVESTIGATION OF THE CHARACTERISTICS OF THE COAGULOPATHY‐HEMOSTASIS   IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS AT THE TIEN GIANG GENERAL HOSPITAL.   Tran Quang Trang, Ta Van Tram, Nguyen Tan Binh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 51 ‐ 59  Background:  Cirrhosis  is  a  very  common  disease  and  there  are  many  complications,  coagulopathy‐ hemostasis is considered severe complications.  Objectives: Investigation of the characteristics of the coagulopathy‐hemostasis in patients with cirrhosis at  the  central  hospital  of  Tien Giang. Determine  the  relationship  between  biological  indicators  of  coagulation‐ hemostasis  (platelets, TP,  INR, APTT,  fibrinogen)  in cirrhotic patients with  levels of disease according  to  the  Child‐Pugh classification.  Methods: Cross‐sectional study described.  Results: 55.67% of patients had platelet counts <100 g  /  l, 66.67% reduction  in  the rate of prothrombin   40 seconds, 55% Fibrinogen decrease <1.5 g/l, 43.33% INR decrease, 40%  factor V  500ng/ml. Patients with severe liver cirrhosis with platelet counts lower than  those  cirrhotic  patients with moderate  and mild,  prothrombin  ratio  <70%  increases with  the  degree  of  liver  fibrosis, prolonged  thromboplastin  time mainly  occurred  in patients with moderate  to  severe  liver  fibrosis,  in  * Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang,   ** Bệnh viện Huyết học Truyền máu TP HCM  Tác giả liên lạc: PGS.TS Tạ Văn Trầm   ĐT: 0913 771 779   Email: tavantram@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 53 patients with mild no  thromboplastin  reduction,  the  rate of  increase  INR majority  in  the  severe  liver  fibrosis  group with 53.57%, 55% Fibrinogen <1.5 g / l, 96% of patients had prolonged APTT tests on the 40 seconds  reduction factor V < 70%.  Conclusion: Coagulopathy‐hemostasis had high percentage in patients with cirrhosis.  Key words: Cirrhosis, coagulopathy‐hemostasis.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Xơ gan là bệnh rất thường gặp ở Việt Nam  cũng  như  ở  nhiều  nước  trên  thế  giới,  bệnh  chiếm tỉ lệ cao trong các bệnh lý nội khoa phải  nằm  viện.  Bệnh  tiến  triển  âm  thầm  làm  cho  bệnh  nhân  thường  ít  quan  tâm,  do  vậy  việc  chẩn đoán bệnh cũng như các biến chứng của  bệnh  thường  trễ nên bệnh nhân nhập viện đa  số  là bệnh nặng và  có nhiều biến  chứng  ảnh  hưởng nghiêm trọng đến sức lao động và khả  năng  sinh  hoạt  của  người  bệnh(8).  Có  nhiều  nguyên nhân gây  ra bệnh xơ gan nhưng hậu  quả của bệnh  thì bao gồm hai hội chứng: Suy  tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Do đó  tất cả các biến chứng của bệnh đa phần cũng  xuất phát từ hai hội chứng trên.  Trong quá  trình  tiến  triển của bệnh xơ gan,  có rất nhiều biến chứng xảy ra, trong đó có các  biến chứng nặng có thể làm cho bệnh nhân hôn  mê hoặc tử vong(11,17). Trong các biến chứng này,  rối loạn đông máu‐ cầm máu được xem  là biến  chứng nặng, làm cho các biến chứng khác càng  trầm trọng hơn và khó điều trị hơn do vậy bệnh  nhân mất thời gian nằm viện lâu hơn từ đó chi  phí  điều  trị  tăng cao. Tình  trạng  rối  loạn  đông  máu – cầm máu ảnh hưởng đến tiên lượng của  bệnh. Gan là nơi tổng hợp các yếu tố đông máu  trong  huyết  tương  như:  fibrinogen,  yếu  tố  II,V,VII, VIII,  IX, X, XI, XII,  trong  đó yếu  tố  II,  VII, IX, X phụ thuộc vào vitamin K(2,4).  Các nghiên cứu về rối  loạn đông máu‐ cầm  máu  ở  những  bệnh  nhân  xơ  gan  đến  nay  đã  được ghi nhận ở một số công  trình nghiên cứu  trong và ngoài nước. Trước đây, xơ gan do rượu  sống trên 5 năm chiếm tỉ lệ < 50%, do viêm gan  khoảng 75% tử vong sau 1 đến 5 năm. Ngày nay  do  tiến bộ của y học nên  tỉ  lệ sống cao hơn do  được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực(9,14).  Tại Bệnh viện Đa khoa  trung  tâm  tỉnh Tiền  Giang, hàng năm có hơn 100 bệnh nhân xơ gan  nhập viện điều  trị vì các biến chứng như: Xuất  huyết tiêu hóa do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản,  hôn mê gan, báng bụng, nhiễm trùng dịch báng,  suy kiệt và  là bệnh nặng,  thường có  rối  loạn  đông máu  kèm  theo.  Vì  vậy,  chúng  tôi  nhận  thấy rằng nghiên cứu về vấn đề này là rất quan  trọng, góp phần phát hiện  sớm biến  chứng  rối  loạn đông máu‐ cầm máu trên bệnh nhân xơ gan  để từ đó giúp bác sĩ điều trị có hướng xử trí kịp  thời, giảm bớt biến chứng và giảm tỉ lệ tử vong  cho bệnh nhân.  Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm của  rối  loạn  đông máu‐  cầm máu  ở bệnh nhân  xơ  gan tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang.  Xác định mối liên quan giữa các chỉ số sinh học  đông máu‐ cầm máu (tiểu cầu, TP, INR, APTT,  fibrinogen) ở bệnh nhân xơ gan với mức độ của  bệnh theo phân loại Child‐Pugh.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Bệnh nhân nhập  viện  điều  trị  tại  khoa  nội  bệnh viện Đa khoa Trung  tâm  tỉnh Tiền Giang  được  chẩn  đoán xơ gan  từ  tháng 04/ 2011  đến  hết tháng 07/ 2011.  Tiêu chuẩn nhận bệnh  Các bệnh nhân nhập viện  điều  trị  tại khoa  nội  bệnh  viện  Đa  khoa  Trung  tâm  tỉnh  Tiền  Giang được chẩn đoán xơ gan, không phân biệt  tuổi và giới.  Tiêu chẩn loại trừ  Các  bệnh  nhân  có  các  bệnh  về máu,  ung  thư  gan,  đái  tháo  đường,  suy  thận,  suy  tim,  mới  truyền  máu  hoặc  chế  phẩm  máu  trong  vòng 1 tuần, có dùng kháng đông trước khi xét  nghiệm máu.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  54 Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu cắt ngang mô tả.  Phân tích và xử lý số liệu  Chương trình thống kê Stata 11.  KẾT QUẢ  60 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Tuổi và giới tính  Bảng 1: Đặc điểm tuổi và giới  Giới Tuổi (năm) Nam Nữ Tổng cộng n % n % n % ≤ 40 5 8,33 0 0 5 8,33 41-50 8 13,33 2 3,33 10 16,67 51-60 11 18,34 6 10,00 17 28,33 >60 10 16,67 18 30,00 2 46,67 Tổng cộng 34 56,67 26 43,33 60 100,00 Tuổi trung bình (năm) 59,18 ± 13,17 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng  STT Triệu chứng Số lượng Tỉ lệ % 1 Vàng da 15 25,00 2 Phù 26 43,33 3 Cổ chướng 25 41,67 4 Tuần hoàn bàng hệ 54 90,00 5 Lách to 22 36,67 6 Xuất huyết tiêu hoá 21 35,00 7 Thiếu máu 45 75,00 Bảng 3: Các nguyên nhân xơ gan  Stt Nguyên nhân xơ gan Số lượng Tỉ lệ % 1 Rượu 9 15,00 2 Siêu vi B 6 10,00 3 Siêu vi C 19 31,67 4 Phối hợp 8 13,33 5 Khác 18 30,00 Bảng 4: Phân độ các mức độ xơ gan theo Child‐Pugh  Mức độ xơ gan Số lượng Tỉ lệ % Child- Pugh A (nhẹ) 9 15,00 Child- Pugh B (vừa) 23 38,33 Child- Pugh C (nặng) 28 46,67 Tổng số 60 100 Bảng 5: Triệu chứng cận lâm sàng về sinh hoá  Triệu chứng Số lượng Tỉ lệ % Giảm Albumin (< 35g/l) 57 95,00 Tăng bilirubin toàn phần (> 18mg/l) 19 31,67 Tăng SGOT (>40 U/l) 49 81,67 Tăng SGPT (> 40 U/l) 24 40,00 Bảng 6: Triệu chứng cận lâm sàng về huyết học  Các xét nghiệm Số lượng Tỉ lệ % Giảm số lượng tiểu cầu (< 100 G/l) 34 55,67 Giảm tỉ lệ prothrombin (< 70%) 40 66,67 INR kéo dài (>1,4) 26 43,33 Fibrinogen giảm (< 1,5mg%) 33 55,00 APTT kéo dài (> 40 giây) 25 41,67 Yếu tố V giảm (< 70%) 24 40,00 D- dime tăng (> 500ng/ml) 17 28,33 Đặc điểm rối loạn đông ‐ cầm máu với các  mức độ của bệnh  Bảng 7: So sánh kết quả các xét nghiệm đông máu,  cầm máu ở các mức độ xơ gan  Tên xét nghiệm Đơn vị Child-Pugh A Child- Pugh B Child- Pugh C P Tiểu cầu G/l 127,89±46,22116,09±84,1795,35±41,12 <0,05 PT % 75,89±9,5 60,13±17,35 56,39±22,58 <0,05 APTT Giây 32,89±4,53 39,34±6,11 45±13,13 <0,05 INR 1,07±0,43 1,38±0,18 1,58±0,43 <0,05 Fibrinogenmg% 1,95±0,75 1,80±1,01 1,66±0,81 >0,05 Bảng 8: Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng  tiểu cầu  Bảng 9: Mức độ xơ gan và tỉ lệ thời gian  Prothrombin (PT)  Xơ gan PT < 70% ≥ 70% n % n % Child A (n=9) 1 11,11 8 88,89 Child B (n=23) 18 78,26 5 21,74 Child C (n=28) 21 75,00 7 25,00 Tiểu cầu Mức độ 100G/l n % n % Child A (n=9) 3 33,33 6 66,67 Child B (n=23) 12 52,17 11 47,83 Child C (n=28) 19 67,86 9 32,14 P < 0,05 < 0,05 Mức độ x 16.67 51.67 31.66 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 55 P <0,05 <0,05 Bảng 10: Liên quan giữa mức độ xơ gan và thời gian  Thromboplastin (APTT)  Xơ gan APTT <40 giây ≥ 40 giây n % n % Child A (n=9) 9 100 0 0,00 Child B (n= 23) 13 56,52 10 43,48 Child C (n= 28) 13 46,43 15 53,57 P <0,05 <0,05 Bảng 11: Liên quan giữa mức độ xơ gan và chỉ số INR  INR Mức độ 1,4 n % n % Child A (n=9) 8 88,89 1 11,11 Child B (n=23) 13 56,52 10 43,48 Child C (n=28) 13 46,43 15 53,57 P < 0,05 < 0,05 Bảng 12: Liên quan giữa mức độ xơ gan và fibrinogen  Xơ gan Fibrinogen P < 1,5g/l ≥ 1,5g/l n % n % Child A (n=9) 4 44,44 5 55,56 >0,05Child B (n= 23) 12 52,17 11 47,83 Child C (n= 28) 17 60,71 11 39,29 Bảng 13: Liên quan giữa APTT và yếu tố V  APTT Yếu tố V P < 70% ≥ 70% n % n % ≤ 40 giây 0 0 35 100 <0,05 40 giây 24 96,00 1 4,00 BÀN LUẬN  Xơ gan  là bệnh phổ biến ở tất cả các nước  trên thế giới, bệnh có xu hướng ngày càng gia  tăng, đặc biệt  là  tăng  theo  tỉ  lệ viêm gan siêu  vi. Đây  là một  trong những bệnh  lý nội khoa  thường gặp. Bệnh có những biến chứng nặng  nề  có  thể  đe  dọa  đến  tính mạng  của  ngưới  bệnh  như:  xuất  huyết  tiêu  hóa  do  dãn  vỡ  TMTQ,  nhiễm  trùng  dịch  báng,  hôn mê  gan,  suy  gan  nặng. Trong  đó,  rối  loạn  đông‐  cầm  máu là một biến chứng gây cho các biến chứng  khác ngày càng trầm trọng hơn. Nếu chúng ta  phát hiện sớm, điều chỉnh kịp  thời  thì sẽ  làm  giảm mức nặng của các biến chứng khác,  làm  giảm tỉ lệ tử vong(15).  Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ  lệ viêm gan siêu vi B và C cao, trong tương lai số  bệnh nhân xơ gan  trong  cộng  đồng ngày  càng  gia tăng, gánh nặng y tế ngày càng cao và đây là  vấn đề quan tâm của các nhà nghiên cứu. Trong  nghiên cứu của chúng tôi, đa số các bệnh nhân  đều có biểu hiện xơ gan rõ  trên  lâm sàng cũng  như xét nghiệm và có rối  loạn đông máu ở các  mức độ khác nhau.  Một số đặc điểm chung  Tuổi  Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 60 bệnh  nhân nằm viện điều trị tại khoa Nội ‐ Bệnh viện  Đa khoa  trung  tâm  tỉnh Tiền Giang,  chúng  tôi  thấy  tuổi  thấp  nhất  là  31,  tuổi  cao  nhất  là  86,  nhóm  tuổi  gặp  nhiều  nhất  là  nhóm  tuổi  >  60  chiếm  46,67%.  Tuổi  trung  bình  là  59,18  ±13,17  cao  hơn  nghiên  cứu  của một  số  tác  giả  trong  nước như: 46,3±13,1 trong nghiên cứu của tác giả  Đồng Đức Hoàng, Dương Hồng Thái (2007) hay  45,6 ± 11,4 của tác giả Trần Văn Hoà (2008). Đối  với nước ngoài  có  tuổi  trung bình  của xơ gan:  55±13,40 gần  tương  đương với nghiên  cứu  của  chúng tôi. Như vậy, độ tuổi trung bình của bệnh  có xu hướng tăng lên, điều này có thể do tiến bộ  trong lĩnh vực điều trị ngày càng cao sẽ làm cho  quá  trình  tiến  triển  của  bệnh  từ  những  bệnh  nhân  có mang mầm  bệnh  (viêm  gan  siêu  vi)  chuyển sang bệnh xơ gan chậm lại.  Giới  Trong nghiên cứu của chúng  tôi có 34 nam  (56,67%)  và  26  nữ  (43,33%).  Tỉ  lệ  bệnh  nhân  nam/nữ là 1,3. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ xơ gan  ở nam nhiều hơn nữ,  điều này  có  thể do nam  giới chịu ảnh hưởng bởi nguyên nhân do rượu.  Tỉ lệ này cũng phù hợp với kết quả trong nghiên  cứu của Mã Phước Nguyên  trên 96 bệnh nhân  xơ gan với tỉ lệ bệnh nhân nam là 57,3% và nữ là  42,7%(10).  Trần  Quốc  Trung  khảo  sát  trên  166  bệnh nhân xơ gan cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nam  là 64,46% và bệnh nhân nữ là 35,54%.  Về nguyên nhân gây xơ gan  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  56 Cho đến ngày nay, viêm gan siêu vi mạn là  nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan ở nhiều quốc  gia trên thế giới. Có nhiều loại siêu vi gây xơ gan  nhưng hai  loại  thường gặp nhất  là siêu vi B và  C. Hiện nay trên thế giới có khoảng 2 tỉ người bị  nhiễm siêu vi viêm gan B và hơn 350 triệu người  mang viêm siêu vi viêm gan B mạn tính, một tỉ  lệ  lớn  sẽ biến  thành viêm gan mạn và xơ gan.  Việt nam là vùng dịch tể lưu hành cao của siêu  vi viêm gan B, theo số liệu công bố của giáo sư  Hà Văn Mạo  năm  2004  thì  tỉ  lệ  nhiễm  siêu  vi  viêm gan B  là 10‐25%. Tỉ  lệ nhiễm siêu vi viêm  gan C ở Việt Nam là 1‐1,8%; nhưng theo nghiên  cứu của Nakata thì tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan  C là 4‐9%.  Để  xác  định  được nguyên nhân  của bệnh  xơ  gan  đòi hỏi phải  có  những  kỹ  thuật  chẩn  đoán cao và chuyên sâu như sinh thiết gan và  nhiều  xét  nghiệm  khác,  tại  bệnh  viện  của  chúng  tôi  chưa  có xét nghiệm  đầy  đủ,  chúng  tôi  chỉ xét nghiệm máu  để biết bệnh nhân  có  nhiễm viêm gan siêu vi B (HbsAg (+)) và viêm  gan  siêu  vi  C  (anti HCV  (+))  hay  không,  và  khai  thác  tiền sử của bệnh nhân để một phần  đánh  giá  yếu  tố  nguy  cơ  gây  xơ  gan  như  có  nghiện rượu hay không. Trong nghiên cứu của  chúng  tôi  nguyên  nhân  nổi  bật  nhất  là  viêm  gan siêu vi C đơn độc có 19 trường hợp chiếm  31,67 %, do rượu có 9 trường hợp chiếm 15%,  viêm gan  siêu vi B  đơn  độc  có  6  trường hợp  chiếm  10%,  không  biết  nguyên  nhân  có  18  trường hợp chiếm 30%, còn lại là phối hợp các  nguyên nhân do  rượu, viêm gan  siêu vi B và  viêm  gan  siêu  vi  C.  Trước  đây,  theo  tác  giả  Trần Văn Huy  xơ  gan do  rượu  chiếm  28,6%,  do virus là 19%(14). Theo Trần Văn Hòa xơ gan  do  rượu  chiếm  29%, do  virus  là  38,9%.  Theo  nghiên  cứu  của  Hồ  Tấn  Phát  thực  hiện  tại  khoa nội tiêu hóa gan mật bệnh viện Chợ Rẫy  năm  2002  thì  nguyên  nhân  hàng  đầu  gây  xơ  gan  là viêm gan  siêu vi B  (39,3%),  thứ hai  là  viêm gan  siêu vi C  (36%)(10). Ngược  lại,  ở  các  nước  phương  Tây  nguyên  nhân  gây  xơ  gan  hàng  đầu  là  viêm  gan  siêu  vi  C.  Theo  Atif  Zaman,  nguyên  nhân  xơ  gan  do  siêu  vi  đơn  thuần là không cao chỉ 33%, trong đó viêm gan  siêu vi C  là 27%, siêu vi B  là 5%, còn nguyên  nhân do siêu vi C/ nghiện  rượu chiếm 31%(1).  Theo David C Wolf, nguyên nhân gây xơ gan  hàng  đầu  ở Mỹ  là  siêu  vi  C  chiếm  26%,  do  rượu 21%, siêu vi C kết hợp bệnh gan do rượu  15%, trong khi đó do siêu vi B là 15%.  Tuy  các  nghiên  cứu  có  các  số  liệu  khác  nhau nhưng đều có chung nhận xét  là tỉ  lệ xơ  gan  do  rượu  và  do  virus  gặp  nhiều  hơn  các  nguyên nhân khác. Chúng  tôi nhận  thấy rằng  tỉ  lệ  xơ  gan  do  rượu  ngày  càng  giảm  dần,  nhưng nguyên nhân do virus ngày càng  tăng  cao, đây là dấu hiệu rất đáng báo động do tình  hình virus viêm gan lây nhanh. Việt Nam nằm  trong vùng nội dịch lưu hành cao và sự nhiễm  viêm  gan  siêu  vi  chủ  yếu  xảy  ra  do mẹ  lây  sang  con,  nên  tuổi  bị  nhiễm  thường  rất  sớm  như ở trẻ sơ sinh, do bị nhiễm từ tuổi còn nhỏ  nên nguy cơ mang siêu vi mạn rất cao và khi  trưởng  thành có  thể bị viêm gan mạn, xơ gan  và ung  thư gan gây  ảnh hưởng  trực  tiếp  đến  sức khoẻ của người bệnh.  Các dấu hiệu lâm sang  Trong nghiên cứu của chúng  tôi, các  triệu  chứng  thường  gặp  của  bệnh  nhân  xơ  gan  là:  Mệt mỏi,  sụt  cân,  vàng  da,  phù,  cổ  chướng,  thiếu máu, lách to Nghiên cứu của chúng tôi  cũng có kết quả phù hợp với các  triệu chứng  lâm sàng kinh điển của xơ gan và có  tỉ  lệ các  triệu  chứng  như  sau:  Tuần  hoàn  bàng  hệ  (90%);  thiếu máu  (75%);  cổ  chướng  (41,67%);  phù (43,33%); lách to (36,67%); xuất huyết tiêu  hoá (35%) và vàng da (25%). Qua các dấu hiệu  lâm sàng của xơ gan, chúng ta thấy khi có tổn  thương  trầm  trọng  các  tế bào gan  thì  sẽ xuất  hiện dấu hiệu của hội chứng  tăng áp  lực  tĩnh  mạch  cửa.  Đầu  tiên  gây  tuần  hoàn  bàng  hệ,  tiếp  đến  là  tình  trạng  thấm  dịch  gây  cổ  chướng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa dần dần sẽ  gây  lách  to, khi  đó  tế bào máu  sẽ bị  lách bắt  giữ  gây  tình  trạng  thiếu máu,  giảm  tiểu  cầu.  Tăng  áp  lực  TM  cửa  còn  gây  tình  trạng  dãn  tĩnh mạch  thực  quản,  khi  tĩnh mạch  này  vỡ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 57 bệnh nhân sẽ bị xuất huyết tiêu hóa và làm cho  tình trạng thiếu máu ngày càng nhiều hơn.  Phân loại Child‐ Pugh  Để đánh giá các mức độ nặng của xơ gan,  năm 1982 Pugh và cộng sự đã đưa ra bảng tính  điểm và phân ra 3 mức độ xơ gan là nhẹ, vừa  và nặng  tương  ứng  là Child‐ Pugh A, Child‐  Pugh  B  và  Child‐  Pugh  C.  Theo  bảng  điểm  này, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả sau:  Child‐ Pugh A  có  9  bệnh  nhân  (15%), Child‐  Pugh  B  có  23  bệnh  nhân  (38,33%)  và  Child‐  Pugh C có 28 bệnh nhân (46,67%). Như vậy tỉ  lệ mắc bệnh nặng có xu hướng tăng dần, điều  này chứng tỏ bệnh nhân đến khám và điều trị  thường  trể do chủ quan hoặc do không nhận  thức  đầy  đủ  sự  nguy  hiểm  của  bệnh  nhất  là  các biến chứng nặng, khi đã có các biến chứng  xảy  ra  thì bệnh nhân mới  thực  sự  quan  tâm,  lúc này bệnh nhân mới đến cơ sở y tế để điều  trị.  Theo  nghiên  cứu  của  Trần  Văn  Hoà  thì  Child‐ Pugh A: 26,3%; Child‐ Pugh B: 33,3% và  Child‐ Pugh C: 40,3% tương đương với nghiên  cứu của chúng tôi. Ở Pháp Child‐Pugh A: 50%;  Chid‐ Pugh B: 24% và Child‐ Pugh C: 26%. Xơ  gan  ở  mức  độ  nặng  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi có tỉ lệ cao hơn ở Pháp và đa số bệnh  nhân nhập viện ở giai đoạn mật bù, nhiều biến  chứng. Có lẽ do trình độ dân trí còn thấp nên  chưa nhận thức được đầy đủ về căn bệnh này,  nên người dân còn thờ ơ với bệnh, khi nào có  biến chứng mới điều trị. Do vậy, chúng ta cần  tuyên  truyền  đầy  đủ  về  căn  bệnh  này  cho  người dân hiểu rõ để từ đó có kế hoạch khám  sức  khoẻ  định  kỳ  nhằm  phát  hiện  bệnh  sớm  hơn, hạn chế biến chứng nặng xảy ra.  Thay đổi cầm máu, đông máu ở bệnh nhân  xơ gan và các mức độ của bệnh  Các mức độ xơ gan với sự thay đổi số lượng  tiểu cầu  Tiểu cầu được tạo ra ở tủy xương, sau khi  rời khỏi  tủy xương 1/3  sẽ bị hủy  tại  lách, 2/3  còn  lại  lưu  thông  trong  tuần  hoàn  từ  7‐10  ngày. Giảm  tiểu  cầu  là dấu hiệu  thường  gặp  trên bệnh nhân xơ gan, xuất hiện khi có  tăng  áp lực tĩnh mạch cửa và liên quan đến lách to.  Cơ  chế giảm