Khảo sát độ mở góc tiền phòng bằng siêu âm sinh hiển vi (UBM)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 203 KHẢO SÁT ĐỘ MỞ GÓC TIỀN PHÒNG BẰNG SIÊU ÂM SINH HIỂN VI (UBM) Võ Thị Hoàng Lan*, Phạm Minh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá sự tương quan giữa kết quả khảo sát độ mở góc tiền phòng bằng siêu âm sinh hiển vi và soi góc tiền phòng ở người bình thường. Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang, mô tả có phân tích. Kết quả soi góc tiền phòng của 94 người bình thường được phân độ theo hệ thống Shaffer. UBM thực hiện trên cùng mắt gồm: độ sâu tiền phòng (ACD), khoảng cách mở góc tại vị trí 500µm (AOD500) và 750µm (AOD750), khoảng cách bè - nếp thể mi (TCPD), góc bè – mống mắt (TIA θ1), diện tích hõm góc (ARA). So sánh những biến số trên UBM và soi góc tiền phòng. Kết quả: Nghiên cứu tiến hành trên 64 nữ và 30 nam với tuổi trung bình 48,5 ± 15,19 tuổi. Phân độ góc tiền phòng quy ước thành hai nhóm: nhóm góc hẹp (độ 0 đến độ 2 theo Shaffer), nhóm góc rộng (độ 3 đến độ 4 theo Shaffer). ACD thấp hơn ở phụ nữ, người lớn tuổi và góc hẹp. AOD500, AOD750, TCPD, TIA, ARA lớn nhất ở phần tư thái dương. AOD500, AOD750, TCPD, TIA, ARA càng nhỏ thì góc tiền phòng càng hẹp. UBM có độ phù hợp cao với soi góc tiền phòng trong đánh giá góc rộng và góc hẹp (Kappa = 0,768 – 0,869). Kết luận: UBM là công cụ khách quan đánh giá tốt độ rộng và cấu trúc góc tiền phòng. Từ khóa: siêu âm sinh hiển vi, soi góc tiền phòng ABSTRACT EVALUATE THE ANTERIOR ANGLE OPENING BY ULTRASOUND BIOMICROSCOPY (UBM) Vo Thi Hoang Lan, Pham Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 203 - 208 Objective: To evaluate the correlation between the anterior angle opening by Ultrasound Bio- Microscopy (UBM) ang Gonioscopy in normal subjects. Methods: Cross- sectional analysed study. Gonioscopic results of 94 normal subjects were evaluated with Shaffer classification. UBM were performed in the same eye of each subject include: Anterior Chamber Depth (ACD), Angle opening distance at 500 µm (AOD500), angle opening distance at 750 µm (AOD750), Trabecular–Ciliary Process Distance (TCPD), Trabecular–iris angle (TIA θ1), Angle recess area (ARA).Then, compare UBM data and gonioscopy. Result: Research is performed in 64 females and 30 males with mean age 48.5 ± 15.19. Gonioscopic results were divided into 2 groups: narrow angle group ( Schaffer’s grade 0 to grade 2) – wide angle group (Schaffer’s grade 3 to grade 4). ACD is lower in female, elderly people and narrow angle. AOD500, AOD750, TCPD, TIA, ARA are biggest in temporal quarter. The smaller AOD500, AOD750, TCPD, TIA, ARA the narrower anterior angle. UBM has high correlation with gonioscopy in anterior angle evaluation (Kappa = 0.768 – 0.869). Conclusion: UBM is an objective method to evaluate the wideness and structural of anterior angle. Key words: ultrasound biomicroscopy, gonioscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là nguyên nhân gây mù đứng hàng thứ hai trên thế giới sau thủy tinh thể- đây là nhóm bệnh gây mất thị lực không hồi phục. Số người bị glôcôm trên thế giới và ở Việt  Bộ Môn Mắt, Đại Học Y Dược  Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang Tác giả liên lạc: BS Phạm Minh Tuấn ĐT: 0937997199 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 204 Nam ngày càng gia tăng. Tìm hiểu giải phẫu học cơ bản về góc tiền phòng là bước tiếp cận đúng đắn. Soi góc tiền phòng là kỹ thuật đánh giá góc tiền phòng vẫn mang vai trò trụ cột trong chẩn đoán và quản lý bệnh glôcôm. Tuy nhiên, soi góc tiền phòng còn nhiều hạn chế: mang tính chủ quan, cho kết quả định tính, lý giải kết quả khó khăn do sự biến đổi sinh học rộng lớn ở góc tiền phòng, không thực hiện ở mắt đục giác mạc. Siêu âm sinh hiển vi là công cụ khảo sát góc tiền phòng không xâm lấn với độ phân giải cao, cho kết quả định tính- định lượng, khảo sát được ở những mắt đục môi trường trong suốt và cả hậu phòng. Tuy nhiên, ở nước ta vẫn chưa có nghiên cứu nào về UBM. Nhằm tìm ra công cụ hữu ích trong tầm soát và theo dõi trong điều trị glôcôm, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát độ mở góc tiền phòng bằng siêu âm sinh hiển vi (UBM)” với mục tiêu xác định các biến số UBM ở người bình thường, đánh giá sự thống nhất kết quả của UBM và soi góc tiền phòng. Nghiên cứu tạo tiền đề ứng dụng UBM trong nhiều bệnh lý khác của nhãn cầu như glôcôm, viêm màng bồ đào trước, u bướu, chấn thương ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Nghiên cứu thực hiện ở người bình thường khám tại phòng khám bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ 01/09/2011 đến 30/02/2012, hợp tác soi góc tiền phòng và siêu âm sinh hiển vi. Các bệnh nhân bị glôcôm, bệnh lý giác mạc, chấn thương, phẫu thuật nội nhãn, điều trị laser hay Pilocarpin được loại khỏi nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả có phân tích. Qui trình thực hiện Tiếp nhận bệnh nhân từ phòng khám, khai thác bệnh sử tiền căn và khám thị lực, nhãn áp, khám đáy mắt để chọn ra người thỏa điều kiện chọn mẫu. Thực hiện soi góc tiền phòng bằng kính ba gương Goldmann và đèn sinh hiển vi ở độ phóng đại 10-16x với ánh sáng phòng khám, sử dụng khe sáng ngắn và rộng 1mm, cường độ vừa đủ tránh ánh sáng chiếu vào diện đồng tử gây co đồng tử, bệnh nhân luôn nhìn thẳng đầu trong quá trình soi góc. Quan sát cấu trúc góc và phân độ góc theo Shaffer ở cả bốn góc phần tư. Thực hiên UBM trên cùng mắt bằng máy VuMax II. Bệnh nhân nằm ngữa, thực hiện lát cắt ở các kinh tuyến 12, 9, 6, 3 giờ đo giá trị các biến số: Độ sâu tiền phòng (ACD): khoảng cách trung tâm mặt sau giác mạc đến mặt trước thủy tinh thể. Khoảng cách mở góc tại vị trí 500µm (AOD500): khoảng cách giữa vùng bè và mống mắt vị trí 500µm từ cựa củng mạc. Khoảng cách mở góc tại vị trí 750µm (AOD750): khoảng cách giữa vùng bè và mống mắt vị trí 750µm từ cựa củng mạc. Khoảng cách bè – nếp thể mi (TCPD): khoảng cách giữa lưới bè và nếp thể mi vị trí 500µm từ cựa củng mạc. Góc bè – mống mắt (TIA θ1): góc của vùng lùi góc hay gọi là góc tiền phòng. Xác định đỉnh của góc tại vị trí sâu nhất của chân mống mắt. Vẽ một cạnh của góc đi từ đỉnh đến một điểm trên nội mô giác mạc cách cựa củng mạc 500µm, cạnh còn lại đi qua điểm gặp nhau giữa AOD500 và mống mắt. Diện tích hõm góc (ARA): khu vực hình tam giác bao quanh bởi mặt trước mống mắt, nội mô giác mạc và đường vẽ thẳng góc với nội mô giác mạc đến mống mắt trước cựa củng mạc 750µm. ARA được tính tự động bắng phần mềm Pro- 2000 sau khi xác định cựa củng mạc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 205 Hình 1: Các biến số trên UBM. AOD500 là đoạn BC, AOD750 là đoạn DE, ARA là diện tích hình ADEC. Tất cả số liệu được ghi nhận và phân tích so sánh với kết quả soi góc tiền phòng. KẾT QUẢ Nghiên cứu có 94 người, 64 nữ và 30 nam, gồm 53 mắt phải (56,4%) và 41 mắt trái (43,6%), khác nhau không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ², p = 0,216). Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 48,5 ± 15,19 tuổi (từ 18 đến 84 tuổi). Tuổi trung bình của nữ (50,02 ± 13,22 tuổi) và nam (45,27 ± 18, 57 tuổi) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm t, p=0,215). Tỷ lệ góc hẹp ở các phần tư 60.6 42.6 41.5 42.6 69.1 51.1 43.6 42.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Trehn Dö ôùi Muõi Thaùi dö ông Góc phần tư Tỷ lệ p hầ n tr ăm % Soi góc tiền phòng UBM Biểu đồ 1: Tỷ lệ góc hẹp ở các phần tư. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 206 Nhận xét: Trên soi góc tiền phòng và UBM: góc phần tư trên có tỷ lệ góc hẹp cao nhất. Khảo sát ở cả bốn phần tư: - Soi góc tiền phòng có 40,4% góc hẹp và 59,6% góc rộng - UBM có 48,9% góc hẹp và 51,1% góc rộng. Độ sâu tiền phòng (ACD) trung bình: 2,65 ± 0,38 mm; nhỏ nhất 1,84mm, lớn nhất 3,37mm; 95%CI: 2,57 – 2,72mm. ACD nam (2,79 ± 0,4mm) cao hơn nữ (2,58±0,35mm) có ý nghĩa thống kê (phân tích hiệp biến hiệu chỉnh yếu tố tuổi (p=0,04). Biểu đồ 2: ACD trung bình theo nhóm tuổi. ACD và nhóm tuổi có tương quan nghịch, có ý nghĩa thống kê (hệ số tương quan riêng phần hiệu chỉnh yếu tố giới tính r(91) = -0,521, p<0,001). Tương quan giữa ACD với phân độ Shaffer 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Ñoä 0 Ñoä 1 Ñoä 2 Ñoä 3 Ñoä 4 Phân độ Shaffer A C D m m Treân Döôùi Muõi Thaùi döông Biểu đồ 3: Tương quan giữa ACD với phân độ Shaffer. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 207 Nhận xét: Độ sâu tiền phòng càng giãm thì góc tiền phòng càng hẹp (Spearman: 0,757 – 0,794 ; p<0,001). So sánh biến số UBM giữa các góc phần tư Bảng1: So sánh biến số UBM giữa các phần tư Phép kiểm Post-Hoc: Bonferroni. Nhận xét: AOD500, AOD750, TCPD, TIA, ARA ở các phần tư khác nhau có ý nghĩa thống kê. Các chỉ số trên UBM ở phần tư trên là nhỏ nhất. Tương quan biến số UBM với phân độ Shaffer Tương quan biến số UBM với phân độ góc Shaffer ở từng phần tư giống nhau, chúng tôi phân tích đại diện ở góc phần tư dưới: Bảng 2: Tương quan biến số UBM với phân độ Shaffer ở phần tư dưới Biến số Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 r Giá trị p AOD500(mm) 0±0 0,081±0,055 0,161±0,036 0,264±0,077 0,484±0,136 0,922 <0,001 AOD750(mm) 0,048±0,088 0,163±0,078 0,249±0,059 0,392±0,116 0,649±0,172 0,895 <0,001 TCPD(mm) 0,623±0,214 0,708±0,18 0,706±0,16 0,843±0,176 1,067±0,213 0,619 <0,001 ARA(mm²) 0,001±0,001 0,033±0,028 0,067±0,028 0,123±0,037 0,174±0,034 0,876 <0,001 TIA (º) 0±0 6,4±4,4 14±3,4 22,6±5,2 35,6±7,7 0,924 <0,001 Nhận xét: AOD500, AOD750, TCPD, TIA, ARA tương quan thuận với phân độ góc tiền phòng theo Shaffer và có ý nghĩa thống kê. Bảng 3: So sánh biến số UBM giữa góc rộng và góc hẹp. Góc hẹp Góc rộng Biến số N = 38 N = 56 Giá trị p AOD500(mm) 0,118±0,059 0,36±0,127 <0,001** AOD750(mm) 0,191±0,086 0,497±0,169 <0,001** TCPD(mm) 0,664±0,147 0,935±0,174 <0,001* ARA(mm2) 0,052±0,03 0,148±0,038 <0,001* TIA θ1(°) 9,9±5,1 28,1±7,9 < 0,001* *: phép kiểm t. **: phép kiểm Mann-Whitney U. Nhận xét: AOD500, AOD750, TCPD, TIA, ARA của góc rộng lớn hơn góc hẹp có ý nghĩa thống kê. Chỉ số Kappa được sử dụng đo mức độ phù hợp kết quả góc rộng và góc hẹp qua hai phương pháp. Bảng 4: Chỉ số Kappa đánh giá độ phù hợp hai phương pháp. Góc phần tư Kappa Giá trị p Trên 0,768 < 0,001 Dưới 0,83 < 0,001 Mũi 0,826 < 0,001 Thái dương 0,869 < 0,001 Góc phần tư Kappa Giá trị p Tổng 4 phần tư 0.829 < 0,001 UBM và soi góc tiền phòng có độ phù hợp cao trong đánh giá góc rộng và góc hẹp một cách có ý nghĩa thống kê. Nhận xét: UBM và soi góc tiền phòng có độ phù hợp cao trong đánh giá góc rộng và góc hẹp. BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên sử dụng UBM khảo sát góc tiền phòng tại Việt Nam, do đó gặp khó khăn trong so sánh kết quả nghiên cứu trong dân số Việt Nam. Qua kết quả nghiên cứu khảo sát góc tiền phòng bằng soi góc và UBM đều cho thấy góc phần tư trên có tỷ lệ góc hẹp cao nhất. Kết quả này phù hợp với tác giả Sakata(9), He (2006)(5) và Biện Thị Cẩm Vân(2). UBM cho thấy góc phần tư thái dương có tỷ lệ góc hẹp thấp hơn so với phần tư dưới. Trái lại, soi góc tiền phòng cho kết quả góc hẹp ở góc phần tư dưới, mũi, thái dương tương đương nhau có lẽ trong soi góc tiền phòng là tư thế bệnh nhân ngồi; trong UBM là tư thế bệnh nhân nằm, trọng lực của thủy tinh thể và thủy dịch làm góc phần tư dưới rộng hơn. Mặt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 208 khác soi góc ở phần tư thái dương (kính phía mũi) thường khó hơn các phần tư khác làm bỏ sót những cấu trúc nhãn cầu.Hơn nữa, kính soi góc ấn trực tiếp lên giác mạc làm biến đổi nhẹ cấu trúc tiền phòng dù rất cẩn thận. Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên hệ trực tiếp giữa góc tiền phòng hẹp và độ sâu tiền phòng nông(6,10). Do đó, định lượng ACD có thể ước lượng gián tiếp góc tiền phòng và xác định bệnh nhân có khả năng phát triển glôcôm góc đóng nguyên phát. ACD trung bình mẫu nghiên cứu là 2,65 ± 0,38 mm tương đương với các tác giả Marchini(8) sử dụng UBM, Friedman(4) sử dụng Pachymeter, Amerasinghe(1) sử dụng AS-OCT. Tác giả Minqquang He(3) nhận thấy người già có ACD nông hơn người trẻ ở cả nam lẫn nữ và tiền phòng càng sâu thì góc tiền phòng càng hẹp (Spearman r = 0,7, p < 0,001) đã ủng hộ kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Các biến số UBM: AOD500, AOD750, TIA, ARA có xu hướng giãm dần theo thứ tự góc phần tư thái dương – mũi – dưới – trên; xu hướng này cũng được tìm thấy trong các nghiên cứu của các tác giả Friedman(0), Henzan(7). Nghiên cứu củng chỉ ra rằng AOD500, AOD750, TCPD, TIA, ARA càng nhỏ thì góc tiền phòng càng hẹp. Nghiên cứu cho thấy UBM và soi góc tiền phòng có độ phù hợp cao trong đánh giá góc rộng và góc hẹp. Sự khác biệt về độ phù hợp giữa hai phương pháp ở các phần tư là do UBM phát hiện nhiều góc hẹp hơn so với soi góc tiền phòng, đặc biệt là ở những phần tư hẹp hơn. Điều này có thể lý giải do những nguyên nhân sau: trong soi góc tiền phòng, không thể loại bỏ hoàn toàn ánh sáng chiếu vào diện đồng tử gây co đồng tử và góc tiền phòng mở ra. Soi góc quan sát góc tiền phòng ở cả chu vi của một góc phần tư, trong khi UBM chỉ thực hiện lát cắt tại một kinh tuyến đã bỏ qua những vùng khác có thể rộng hơn. KẾT LUẬN UBM là phương tiện khảo sát góc tiền phòng cho hình ảnh lưu lại mang tính khách quan, cho nhiều chỉ số đánh giá góc tiền phòng và cả hậu phòng với độ phân giải cao trong một lần đo. Nghiên cứu cho thấy UBM và soi góc tiền phòng có kết quả phù hợp cao, vì vậy UBM hoàn toàn có thể thay thế soi góc tiền phòng trong khảo sát góc tiền phòng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amerasinghe N, Foster PJ, et al. (2009). "Variation of Angle Parameters in Asians: An Anterior Segment Optical Coherence Tomography Study in a Population of Singapore Malays." Investigative Ophthalmology & Visual Science.50(6), pp 2626-2631. 2. Biện Thị Cẩm Vân (2011). "So sánh độ mở góc giữa chụp cắt lớp quang học phần trước và soi góc tiền phòng". Hội nghị khoa học tuổi trẻ lần thứ 22. Đại học Y Dược TP. HCM. 3. Friedman D. S. and He M. (2008). "Anterior Chamber Angle Assessment Techniques." Survey of ophthalmology.53(3), pp 250- 273. 4. Friedman DS, Gazzard G, et al. (2003). "Ultrasonographic Biomicroscopy, Scheimpflug Photography, and Novel Provocative Tests in Contralateral Eyes of Chinese Patients Initially Seen With Acute Angle Closure." Arch Ophthalmol.121(5), pp 633-642. 5. He M, Foster PJ, et al. (2006). "Gonioscopy in adult Chinese: the Liwan Eye Study." Investigative Ophthalmology & Visual Science.47(11), pp 4772-4779. 6. He M, Huang W, et al. (2008). "Anterior Chamber Depth in Elderly Chinese: The Liwan Eye Study." Ophthalmology.115(8), pp 1286-1290. 7. Henzan IM, Tomidokoro A, et al. (2010). "Ultrasound biomicroscopic configurations of the anterior ocular segment in a population-based study the Kumejima Study." Ophthalmology.117(9), pp 1720-1728. 8. Marchini G, Pagliarusco A, et al. (1998). "Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle-closure glaucoma." Ophthalmology.105(11), pp 2091-2098. 9. Sakata LM, Lavanya R, et al. (2008). "Comparison of Gonioscopy and Anterior Segment Ocular Coherence Tomography in Detecting Angle Closure in Different Quadrants of the Anterior Chamber Angle." American Journal of Ophthalmology.115(5), pp 769-774. 10. Wishart PK and Batterbury M (1992). "Ocular hypertension: correlation of anterior chamber angle width and risk of progression to glaucoma." Eye (Lond).6(3), pp 248-256.