Khảo sát giá trị chẩn đoán biến chứng phì đại thất trái của điện tâm đồ trên bênh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 62 KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ TRÊN BÊNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT Đặng Huỳnh Anh Thư* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng huyết áp (THA) là bệnh tim mạch thường gặp. THA nguyên phát chiếm 90 – 95% các trường hợp THA.Phì đại thất trái (PĐTT) là tổn thương cơ quan đích hay gặp. Siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán PĐTT có giá trị cao. Tuy nhiên điện tâm đồ là xét nghiệm tầm soát bệnh lý tim mạchđơn giản và phổ biến nhất. Mục tiêu: Nghiên cứu mối tương quan giữa độ nặng và thời gian bệnh THA với biến chứng PĐTT và xác định giá trị chẩn đoán của các chỉ số điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT khi so sánh với siêu âm tim ở bệnh nhân THA nguyên phát. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả gồm 107 BN THA nguyên phát Kết quả: Có sự tương quan thuận mức độ trung bình giữa huyết áp tâm thu và PĐTT (r = 0,43; p < 0,05), huyết áp tâm trương và PĐTT (r = 0,42; p < 0,05), thời gian bệnh và PĐTT (r = 0,61; p < 0,05). Chỉ số Sokolow – Lyon có giá trị chẩn đoán cao nhất với độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC là 45,1%; 87,5%; AuC = 0,66, Cornell là 39,2%; 91,1%; AuC = 0,65, Romhilt - Ester là 29,4%; 96,4%; AuC = 0,63.Khi phối hợp các chỉ số, phức hợp Sokolov – Lyon + Cornell có giá trị nhất với độ nhạy, độ đặc hiệudiện tích dưới đường cong ROC là 66,7%; 82,1%; AuC = 0,74; Sokolov – Lyon + Romhilt – Ester là 50,9%; 85,7%; AuC = 0,68, Cornell + Romhilt – Ester là 54,9%; 87.5% ; AuC = 0,71, Sokolov – Lyon + Cornell + Romhilt - Ester là 58,8%; 83,9%; AuC = 0,71. Kết luận: Điện tâm đồ tuy đơn giản nhưng vẫn có giá trị cao trong chẩn đoán PĐTT nhất là khi phối hợp các chỉ số với nhau. Từ khóa:Tăng huyết áp (THA),phì đại thất trái (PĐTT), điện tâm đồ (ĐTĐ). ABSTRACT EVALUATION THE VALUE OF ELECTROCARDIOGRAPHIC CRITERIA ON DIAGNOSING LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN PRIMARY HYPERTENSION Đang Huynh Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 62 - 66 Background: Hypertention is a common cardiovascular disease. Primary hypertension is accounting for 90– 95% of all cases of hypertension. Left ventricular hypertrophy (LVH) is a common target organ response in primary hypertension. Echocardiography is the best value for diagnosing LVH. However ECG is the most popular and cheapest cardiovascular disease screening tool. Objectives: To study the correlation between the severity of hypertention and LHV, and to study the value of electrocardiographic criteria on diagnosing LVH by comparing with echocardiography in primary hypertension patients. Method: Descriptive cross-sectional study with 107primary hypertension patients. Results: There were the moderate proportional correlation between systolic blood pressure and LVH (r = 0.43; p < 0.05), diastolic blood pressure and LVH (r = 0.42; p < 0.05), duration of diseaseand LVH ( r = 0.61; p < 0.05). The sensitivity and specificity in diagnosingLVH of Sokolow – Lyon index were 45.1% and 87.5% (AuC = 0.66), Cornell index were 39.2% and 91.1% (AuC = 0.65), Romhilt - Ester index were 29.4% and * Bộ môn Sinh Lý-Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đặng Huỳnh Anh Thư ĐT: 01634892409 Email: thudanghuynhanh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 63 96.4% (AuC = 0.63). The sensitivity and specificity when combining Sokolov – Lyon + Cornell were 66.7% and 82.1% (AuC = 0.74), Sokolov – Lyon + Romhilt – Ester were 50.9% and 85.7% (AuC = 0.68), Cornell + Romhilt – Ester were 54.9% and 87.5% (AuC = 0.71), Sokolov – Lyon + Cornell + Romhilt - Ester were 58.8% and 83.9% (AuC = 0.71). Conclusion: This study suggests that ECG remains simple but worthy means in diagnosing LVH when combining indexes. Key words: hypertension, electrocardiography, left ventricular hypertrophy (LVH) ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là là bệnh tim mạch thường gặp, chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu. THA kéo dài nếu không kiểm soát tốt dẫn đến tình trạng quá tải về áp lực của tâm thất trái do tăng sức cản ngoại biên sẽ dẫn đến phì đại thất trái (PĐTT). PĐTT làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong trên bệnh nhân THA(3). Vì vậy việc phát hiện sớm những thay đổi hình thái của thất trái ở bệnh nhân THA có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong tiên lượng và điều trị. Có nhiều phương pháp chẩn đoán PĐTT như điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp buồng thất trái, MRI,Trong đó siêu âm tim lại được xem là phương pháp có giá trị nhất để chẩn đoán PĐTT. Tuy nhiên điện tâm đồ được khuyến cáo như một xét nghiệm thường quy do tính cơ động, chi phí thấp, dễ thao tác, chẩn đoán nhanh. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm để đánh giá khả năng phù hợp trong chẩn đoán của các chỉ số trên điện tâm đồ khi đối chiếu với siêu âm tim và tìm mối liên quan giữa biến chứng PĐTT và độ nặng của bệnh. Mục tiêu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau: Tìm hiểu mối tương quan giữa mức huyết áp và thời gian phát hiện THA với biến chứng PĐTT Giá trị của các chỉ số điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT đối chiếu với siêu âm tim để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số này. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đến khám và điều trị tăng huyết áp nguyên phát tại Phòng khám tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 10/2013 đến 10/2014. Phuơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội tăng huyết áp Châu Âu 2013 (ESH 2013)(5) và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân THA thứ phát, có kèm theo bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh hoặckhông đồng ý tham gia nghiên cứu. Các bước tiến hành - Khám lâm sàng tỉ mỉ, đo huyết áp 2-3 lần/lần khám. - Đo điện tâm đồ bằng máy điện tim 3 cần hiệu Fukuda Denshi Cardiomax FX 3010 do Nhật sản xuất. - Đánh giá các chỉ số chẩn đoán PĐTT theo khuyến cáo của AHA/ACCF/HRS năm 2009 + Sokolow-Lyon: RV5,6 + SV1 ≥ 35mm + Cornell: SV3 + RaVL > 20 mm ở nữ và > 28 mm ở nam + Bảng điểm Romhilt-Estes Tiêu chuẩn điện tâm đồ Điểm Biên độ QRS tăng một trong các tiêu chuẩn sau: R hay S ở chuyển đạo chi > 20mm SV1, SV2 hoặc SV3 > 25mm RV5, RV6 > 25mm 3 3 3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 64 Tiêu chuẩn điện tâm đồ Điểm ST-T trái chiều phức bộ QRS: Chưa dùng Digoxin Có dùng Digoxin 3 1 Trục điện tim lệch trái 3 Thời gian QRS > 0,09s ở V5,V6 2 Dấu hiệu dày nhĩ trái ở V1 (pha âm của sóng P > 0,04) 1 Thời gian nhánh nội điện ở V5 hoặc V6 ≥ 0,04s 1 Tổng ≥ 5 điểm chắc chắn PĐTT, nếu ≥ 4 điểm nghi ngờ PĐTT Siêu âm tim bằng máy Philips Envisor, lấy LVMI làm tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT theo khuyến cáo của ASE 2005(4): LVMI > 115g/m2 ở nam, > 95g/m2 ở nữ. Xử lý số liệu: Phần mềm Excel 2010 và Stata 10.0. KẾT QUẢ Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: Nghiên cứu của chúng tôi gồm 107 bệnh nhân được chẩn đoán THA nguyên phát điều trị ngoại trú tại Phòng khám tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 10/2013 đến 10/2014. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,7 ± 11,8 tuổi, độ tuổi thất nhất là 25, độ tuổi cao nhất là 97. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu của nữ (57,9%) cao hơn nam (42,1%). Bảng 1: Phân độ giai đoạn tăng huyết áp Giai đoạn THA n % Độ I 25 23,4 Độ II 42 39,2 Độ III 21 19,6 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc 19 17,8 Bảng 2: Đặc điểm mức huyết áp, thời gian phát hiện THA ở nhóm nghiên cứu Đặc điểm Chung (n = 107) Không PĐTT (n = 56 ) Có PĐTT (n = 51) p HATT (mmHg) 162,2 ± 17,8 156,9± 17,8 168,13±16,1 <0,01 HATTr (mmHg) 93,97±8,8 90,8±8,3 97±8,0 <0,01 Thời gian phát hiện THA (năm) 4,5±3,4 2,53±2,4 6,7±3,1 <0,01 Chưa điều trị hoặc điều trị không thường xuyên (%) 37,7 25 52 <0,01 Mối tương quan giữa trị số huyết áp và thời gian phát hiện THA với biến chứng phì đại thất trái: Bảng 3: Hê số tương quan giữa trị số huyết áp và thời gian phát hiện THA với biến chứng PĐTT R P Trị số huyết áp tâm thu 0,43 <0,05 Trị số huyết áp tâm trương 0,42 <0,05 Thời gian phát hiện THA 0,61 <0,05 Đặc điểm các chỉ số ĐTĐ Bảng 4: Tỷ lệ phì đại thất trái theo các chỉ số ĐTĐ Các chỉ số Phì đại thất trái N % Sokolov - Lyon 30 28,0 Cornell 20 18,7 Romhilt - Ester 13 12,1 Giá trị chẩn đoán PĐTT của ĐTĐ Bảng 5: Độ nhạy, độ đặc hiệu của từng chỉ số ĐTĐ đối chiếu với siêu âm tim Chỉ số Se (%) Sp(%) AuC Sokolov - Lyon 45,1 87,5 0,66 Cornell 39,2 91,1 0,65 Romhilt - Ester 29,4 96,4 0,63 Bảng 6: Độ nhạy, độ đặc hiệu khi kết hợp các chỉ số ĐTĐ khi đối chiếu với siêu âm tim Chỉ số Se (%) Sp(%) AuC Sokolov – Lyon + Cornell 66,7 82,1 0,74 Sokolov – Lyon + Romhilt - Ester 50,9 85,7 0,68 Cornell + Romhilt - Ester 54,9 87,5 0,71 Sokolov – Lyon + Cornell + Romhilt - Ester 58,8 83,9 0,71 BÀN LUẬN Về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Kết quả nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp độ I chỉ chiếm 23,4%, phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp từ độ II trở lên với 39,2% độ II và 19,6% độ III. Chính vì thế đa phần bệnh nhân tăng huyết áp ở nước ta đều có biến chứng đi kèm khi đến khám bệnh. Kết quả tương tự với tác giả Dương Đình Hoàng(1) với tỷ lệ tăng huyết áp độ I,II,III và tăng huyết áp tâm thu đơn độc lần lượt là 19,8%; 45,3%; 30,5%; 4,4%. Bảng 2 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có phì đại thất trái và không có phì đại thất trái về trị số huyết áp tâm thu, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 65 huyết áp tâm trương, thời gian phát hiện bệnh và tình trạng chưa điều trị hoặc điều trị không thường xuyên. Điều này phù hợp với cơ chế sinh lý bệnh, khi huyết áp càng cao thì tình trạng quá tải về áp lực tâm thất trái càng tăng sẽ dẫn đến PĐTT càng nhiều. Về mối tương quan giữa mức huyết áp và thời gian phát hiện THA với biến chứng phì đại thất trái Bảng 3 cho thấy có sự tương quan thuận mức độ trung bình giữa trị số huyết áp tâm thu với biến chứng phì đại thất trái ( r = 0,43, p < 0,05). Trị số huyết áp tâm trương cũng có sự tương quan thuận mức độ trung bình với biến chứng phì đại thất trái ( r = 0,42, p < 0,05). Đồng thời nghiên cứu cũng phát hiện cho thấy có sự tương quan thuận mức độ trung bình giữa thời gian phát hiện với biến chứng phì đại thất trái ( r = 0,62, p < 0,05). Như vậy thời gian bệnh càng lâu, mức độ càng nặng thì biến chứng phì đại thất trái xuất hiện nhiều hơn. Về giá trị chẩn đoán PĐTT của ĐTĐ Bảng 4 cho thấy tỷ lệ phát hiện phì đại thất trái của chỉ số Sokolow – Lyon là 28% cao hơn so với chỉ số Cornell là 18,7% và Romhilt – Ester là 12,1%. Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu khi cho thấy chỉ số Sokolow – Lyon thường cho độ nhạy cao nhất. Bảng 5 cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số Sokolow – Lyon là 45,1% và 87,5% (AuC = 0,66) , của chỉ số Cornell là 39,2% và 91,1% (AuC = 0,65), của chỉ số Romhilt-Ester là 29,4% và 96,4% (AuC = 0,63). Như vậy trong 3 chỉ số, chỉ số Sokolow – Lyon có độ nhạy cao nhất và chỉ số Romhilt-Ester có độ đặc hiệu cao nhất.Tuy nhiên, chỉ số Sokolow – Lyon có giá trị chẩn đoán cao nhất trong chẩn đoán phì đại thất trái vì diện tích dưới đường cong ROC cao nhất. Dựa vào diện tích dưới đường cong ROC ở bảng 5 và bảng 6, thấy rằng việc phối hợp các tiêu chuẩn điện tâm đồ để chẩn đoán phì đại thất trái cho giá trị chẩn đoán cao hơn việc sử dụng từng chỉ số riêng lẻ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phức hợp 2 chỉ số Sokolov – Lyon + Cornell có giá trị chẩn đoán cao nhất ( AuC = 0,74), và đến giá trị chẩn đoán của phức hợp 2 chỉ số Cornell + Romhilt – Ester ngang với phức hợp 3 chỉ số Sokolov – Lyon + Cornell + Romhilt – Ester ( AuC = 0,71). Do đó giúp cho việc thực hiện trên lâm sàng chỉ cần sử dụng phức hợp 2 chỉ số Sokolov – Lyon + Cornell đơn giản và tốn ít thời gian hơn việc phối hợp 3 chỉ số. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có phì đại thất trái và không có phì đại thất trái về trị số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, thời gian phát hiện bệnh và tình trạng chưa điều trị hoặc điều trị không thường xuyên. Đồng thời có sự tương quan thuận mức độ trung bình giữa trị số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và thời gian mắc bệnh với biến chứng phì đại thất trái. Trong 3 chỉ số điện tâm đồ, chỉ số Sokolow – Lyon có giá trị chẩn đoán cao nhất trong chẩn đoán phì đại thất trái với AuC cao nhất.Phối hợp các tiêu chuẩn điện tâm đồ để chẩn đoán phì đại thất trái cho giá trị chẩn đoán cao hơn việc sử dụng từng chỉ số riêng lẻ trong đó phức hợp 2 chỉ số Sokolov – Lyon + Cornell có giá trị chẩn đoán cao nhất. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dương Đình Hoàng (2012), “Nghiên cứu biến chứng phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học Y Dược Huế. 2. Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM (2009) “AHA/ACCF/HRS Recommendation for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Part V: Electrocardiogram Changes, Associated with Cardiac Chamber Hypertrophy”, Am. Coll. Cardiol.; 53; 992-1002; originally published online Feb, 19, 2009. 3. Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2008), “ Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng Tăng huyết áo ở người lớn”, Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, 235-294. 4. Lang RM, Bierig M, (2005) “Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology”. J Am Soc Echocardiogr, 18(12): 1440-63. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 66 5. Manica G, Fagard R (2013) “ 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for mmanagement of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)”.J Hypertens; 31(7);1281-357. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015