Khảo sát giá trị Troponin I và CK-MB trong tầm soát nhồi máu cơ tim cấp sau phẫu thuật ngoài tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 101 KHẢO SÁT GIÁ TRỊ TROPONIN I VÀ CK-MB TRONG TẦM SOÁT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP SAU PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Nguyễn Thị Thanh*, Châu Thị Mỹ An*, Trần Phương Vi*, Nguyễn Ngọc Anh** TÓM TẮT Vấn đề: Khảo sát giá trị của men tim Troponin I và CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp sau phẫu thuật ngoài tim. Mục tiêu: Xác định tần suất biến chứng tim và khảo sát giá trị của Troponin I và CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp sau phẫu thuật ngoài tim. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca phẫu thuật lớn ngoài tim trên 56 BN có ít nhất một yếu tố nguy cơ biến chứng tim, tại bệnh viện 115 trong thời gian 2005-2006. Ghi nhận biến chứng tim và xét nghiệm Troponin I và CK-MB trước mổ - sau mổ 6 giờ - 24 giờ - 48 giờ. Kết quả: Tần suất thiếu máu cơ tim sau mổ là 7.1% và NMCT cấp sau mổ là 5.4%. Trong chẩn đoán NMCT sau mổ, Troponin I có độ nhạy 100% - độ đặc hiệu 100% và tăng từ 24 giờ sau mổ, CK-MB có độ nhạy 100% - độ đặc hiệu 32.1% và tăng từ 6 giờ sau mổ. Kết luận: Trong chẩn đoán NMCT cấp sau phẫu thuật ngoài tim, Troponin I có giá trị tốt và CK-MB có giá trị định hướng sớm. Từ khoá: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật ngoài tim, biến chứng tim ABSTRACT TROPONIN I AND CK-MB IN DIAGNOSIS OF MYOCARDIAL INFARCTION AFTER NON-CARDIAC SURGERIES Nguyen Thi Thanh, Chau Thi My An, Tran Phuong Vi, Nguyen Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 101 - 107 Background: Troponin and CK-MB have good values to detect myocardial necrosis in internal medicine and after cardio-vascular surgeries. Myocardial infarction is the main cause of non-cardiac postoperative mortality, but diagnosis often meet with difficulties. Objectives: to determine the incidences of cardiac complications and the value of Troponin I and CK-MB in diagnosis of myocardial infarction after non-cardiac surgeries. Methods: case-series of 56 patients with at least 1 risk factor for cardiac complications undergoing non- cardiac surgeries, at 115 hospital during 2005 – 2006. Studied variables are post operative cardiac complications, Troponin I and CK-MB levels preoperation – 6th hour – 24th hour – 48th hour postoperation. Results: incidences of postoperative myocardial ischemia and infarction are 7.1% and 5.4%. In diagnosis of postoperative myocardial infarction, Troponin I increases from the 24th hour and has sensitivity 100% – specificity 100%; CK-MB increases from the 6th hour and has sensitivity 100% – specificity 32.1%. Conclusions: Troponin is stronger and CK-MB has value of early orientation in diagnosis of postoperative myocardial infarction after non-cardiac surgeries. Key words: myocardial ischemia, myocardial infarction, non-cardiac surgery, cardiac complications Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, ** Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Thị Thanh, ĐT: 0918578857, Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 102 ĐẶT VẤN ĐỀ Hướng dẫn đồng thuận của WHO năm 2000 đã đưa ra định nghĩa mới về NMCT dựa vào việc dùng men tim troponine I và T. Troponin I và T có dạng chuyên biệt trong cơ tim cho phép phát triển kỹ thuật tìm kháng thể đơn dòng của men tim troponin I và T. Trên thế giới và tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã dùng men tim troponine để chẩn đoán NMCT trong nội khoa. Trong lãnh vực ngoại khoa, các tác giả dùng men tim troponine I và T để phát hiện hoại tử cơ tim sau phẫu thuật tim và phẫu thuật mạch máu và ghi nhận đây là một chỉ số nhạy cảm và chuyên biệt cao để chẩn đoán NMCT sau mổ. Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào khảo sát giá trị của troponine I và T trong việc chẩn đoán hoại tử cơ tim trong phẫu thuật ngoài tim. NMCT chu phẫu là nguyên nhân tử vong chính sau phẫu thuật lớn ngoài tim. Chẩn đoán NMCT sau mổ theo tiêu chuẩn của WHO gặp khó khăn vì 75 % BN bị NMCT im lặng hay triệu chứng không điển hình. Thay đổi điện tim và tỉ lệ CPK/CK-MB sau mổ rất khó biện luận. Men tim troponine I và T là các chỉ điểm nhạy cảm và chuyên biệt hơn của hoại tử cơ tim nhưng chưa được dùng rộng rãi. Để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị BN giúp giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, phối hợp với Bệnh viện 115, nhằm khảo sát tỉ lệ biến chứng NMCT sau mổ các phẫu thuật lớn ngoài tim và so sánh mối liên quan giữa men tim troponine I và tỉ lệ creatin kinase để phát hiện tổn thương hoại tử cơ tim sau mổ. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ biến chứng tim sau phẫu thuật ngoài tim: NMCT cấp, thiếu máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim, ngưng tim, rung thất, tử vong do tim. Khảo sát giá trị của troponin I và CK-MB để chẩn đoán NMCT cấp sau phẫu thuật ngoài tim. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN mổ chương trình tại Bệnh viện 115 trong các phẫu thuật lớn (phẫu thuật mạch máu, lồng ngực, ổ bụng, tiền liệt tuyến, chấn thương chỉnh hình, cột sống), có ít nhất một yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim: tuổi > 70, tiểu đường, suy thận creatinine > 2 mg/dL, có bệnh mạch vành (tiền căn NMCT, tiền căn đau ngực), suy tim ứ huyết, tiền căn tai biến mạch máu não. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu Cỡ mẫu 50 BN Thu thập số liệu Định lượng troponine I trước mổ, giờ thứ 6, 24 và 48 sau mổ. Đo CPK và CK-MB khi troponine I dương tính. Địa điểm, thời gian Bệnh viện 115, tháng 3/ 2005 – tháng 6/ 2006 KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu Nhóm nghiên cứu gồm 56 BN, trong đó: Giới 26 nam (46.4%) và 30 nữ (53.6%). Tuổi Trung bình 73 ± 9 tuổi, nhỏ nhất 49 tuổi, lớn nhất 89 tuổi ≤ 70 tuổi 13 (23.2%) > 70 - < 80 tuổi 32 (57.1%)  80 tuổi 12 (21.4%) BMI: < 18 19 (33.9%) 18 - < 25 33 (58.9%) 25- 30 4 (7.1%) ASA: II 28 (50%) III 26 (46.4%) IV 2 (3.6%) MET: < 4 45 (80.4%) ≥ 4 11 (19.6%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 103 Đặc điểm cận lâm sàng ECG: TMCT 14 (25.0%) Rối loạn nhịp 3 (5.4%) NMCT cũ 4 (7.1 %) Siêu âm tim: Vô động, loạn động 4 (8.2%) Bệnh van tim nặng 2 (4.1%) EF ≥ 60 % 48 (98%) EF 35 – 59 % 1 (2%) NPGS: Dương tính 1 (1.8%) ¼ BN có dấu hiệu thiếu máu cơ tim. 8.2% có rối loạn vận động vách tim nặng và 4.1% có bệnh van tim nặng. 1.8% BN có NPGS dương tính. Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ biến chứng tim Phẫu thuật chương trình: 44 (78.6%) Phẫu thuật khẩn: 12 (21.4%) Phẫu thuật nguy cơ cao: 46.4% Phẫu thuật nguy cơ trung bình: 46.4% Phẫu thuật nguy cơ thấp: 7.2% Đa số BN phẫu thuật chương trình có chuẩn bị, nhưng gần ½ BN thuộc nhóm phẫu thuật nguy cơ tim mạch cao. Phân loại nguy cơ tim Biểu đồ 1: Phân loại nguy cơ tim theo ACC/AHA Đa số BN có nguy cơ tim mạch trung bình, 3.6% có nguy cơ nghiêm trọng do có bệnh van tim nặng. Bệnh tim thiếu máu cục bộ là yếu tố nguy cơ lâm sàng thường gặp, sau nguy cơ do loại phẫu thuật. Thiếu máu cơ tim là biến chứng thường gặp nhất, trong đó có 3 BN diễn tiến thành NMCT (5,4%), dẫn đến 2 BN suy tim cấp. Biểu đồ 2: Yếu tố nguy cơ biến chứng tim theo chỉ số nguy cơ cải tiến của Lee Biến chứng tim sau mổ Biểu đồ 3: Biến chứng tim sau mổ Bảng 1: Tỉ lệ thiếu máu cơ tim và NMCT theo chỉ số nguy cơ cải tiến: Số yếu tố nguy cơ Số BN TMCT NMCT 0 9 (16.1%) 0 0 1 21(37.5%) 1 (4.8%) 0 2 21(37.5%) 3 (14.3%) 2 (9.5%) 3 5(8.9%) 1 (20%) 1 (20%) Gần 1/2 BN có trên 1 yếu tố nguy cơ tim mạch. Nguy cơ thiếu máu cơ tim và NMCT cấp sau mổ tăng dần theo số yếu tố nguy cơ biến chứng tim. Giá trị các thử nghiệm men tim trong chẩn đoán NMCT sau mổ Troponin I Tất cả các BN có troponin I bình thường trước mổ, 5.4% BN tăng troponin I từ thời điểm 24 giờ sau mổ (biểu đồ 4). 5.4% 8.9% 3.6% 8.9% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 104 Biểu đồ 4: Kết quả troponin I tại các thời điểm chu phẫu Biểu đồ 5: Kết quả troponin I của các BN NMCT. Các BN tăng troponin I từ thời điểm 24 giờ sau mổ Bảng 2: Giá trị troponin I trong chẩn đoán NMCT cấp sau mổ: NHỒI MÁU CƠ TIM Tổng + - Troponin I + 3 0 0 - 0 53 53 Tổng 3 53 56 Độ nhạy = 3/3 = 100%; Độ đặc hiệu = 53/53 = 100%. CK-MB Có 30,4% BN tăng CK-MB trước mổ và 69.6% BN tăng CK-MB sau mổ, đa số tăng vào thời điểm 6 giờ sau khởi mê và sau đó giảm dần (Biểu đồ 6). Trong số 3 BN NMCT sau mổ, có 2 BN đã tăng CK-MB từ trước mổ và 1 BN tăng CK-MB từ thời điểm 6 giờ sau mổ (Biểu đồ 7). Biểu đồ 6: Kết quả CK-MB tại các thời điểm chu phẫu Biểu đồ 7: Kết quả CK-MB của các BN NMCT Bảng 3: Giá trị CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp sau mổ: NHỒI MÁU CƠ TIM Tổng + - CK-MB + 3 36 39 - 0 17 17 Tổng 3 53 56 Độ nhạy = 3/3 = 100%; Độ đặc hiệu = 17/53 = 32.1% BÀN LUẬN Biến chứng tim sau mổ Chúng tôi đã phân tích 56 BN được phẫu thuật ngoài tim tại bệnh viện Nhân dân 115. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương đối đồng nhất. Tỉ lệ BN nam và nữ gần bằng nhau. Trong đó hơn 2/3 BN trên 70 tuổi, đặc biệt có hơn 1/5 BN ≥ 80 tuổi là lứa tuổi mang nhiều nguy cơ cao trong và sau phẫu thuật, số còn lại dưới 70 tuổi nhưng có những bệnh nội khoa là yếu tố nguy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 105 cơ tim mạch. Về dinh dưỡng, có 1/3 số BN suy dinh dưỡng và không có BN béo phì. Theo phân loại ASA, một nửa BN xếp loại III và IV là nhóm có nguy cơ tử vong cao trong và sau phẫu thuật. Về đánh giá chức năng vận động theo MET, đa số BN thuộc phân độ < 4, tức là chỉ tự ăn uống, đi lại và làm việc nhẹ trong nhà. Khi khảo sát các cận lâm sàng chuyên biệt về tim mạch cho BN trước mổ, chúng tôi nhận thấy 1/3 số BN có bất thường điện tâm đồ trước mổ ở dạng thường gặp nhất là thiếu máu cơ tim (25%), NMCT cũ (7,1%) và các dạng khác như ngoại tâm thu thất, rung nhĩ, bloc nhĩ thất, bloc nhánh Siêu âm tim được thực hiện ở đa số BN (49 BN), trong đó 8,2% có rối loạn vận động vách tim nặng và 4,1% có bệnh van tim nặng, số BN không được siêu âm tim trước mổ là những BN mổ cấp cứu không đủ thời gian để chuẩn bị. Nghiệm pháp gắng sức chỉ được thực hiện trên 2 BN và có 1 BN dương tính. Phân tích cách phân tầng nguy cơ tim mạch theo Chỉ số nguy cơ tim cải tiến của Lee, chúng tôi nhận thấy hơn ½ BN có trên 1 yếu tố nguy cơ. Theo chỉ số nguy cơ biến chứng tim do phẫu thuật nhóm nghiên cứu của chúng tôi có gần 1/2 số BN thuộc nhóm phẫu thuật nguy cơ tim mạch cao, số còn lại có nguy cơ trung bình và ít BN thuộc nhóm nguy cơ thấp (phân loại dựa trên thời gian mổ dự kiến, độ xâm lấn, mức độ chảy máu, tính chất khẩn). Ngoài nguy cơ biến chứng tim do phẫu thuật, thiếu máu cục bộ cơ tim là nguy cơ lâm sàng thường găp nhất (37,5%) trong tất cả BN. Theo phân loại của Hội Tim mạch Hoa Kỳ ACC/AHA, đa số BN trong mẫu nghiên cứu thuộc nhóm nguy cơ tim mạch trung bình và nghiêm trọng, đặc biệt 3.6% BN có nguy cơ tim mạch nghiêm trọng do có bệnh van tim nặng. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy cao huyết cũng rất thường gặp (2/3 số BN), nhưng hơn 1/2 số BN đó không điều trị thuốc tim mạch trước mổ, các BN có điều trị thuốc tim mạch thì phần lớn cũng điều trị không thường xuyên, thậm chí không rõ loại thuốc mình uống. Điều này cho thấy sự phát hiện và tuân thủ điều trị của BN trước mổ chưa được thực hiện tốt, ảnh hưởng đến việc kiểm soát các bệnh lý nội khoa và tiên lượng BN. Y văn đã thống kê biến chứng tim mạch quan trọng nhất sau gây mê và phẫu thuật là TMCT dẫn đến tổn thương cơ tim và là nguyên nhân chính của biến chứng và tử vong sau mổ(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, TMCT cũng là biến chứng thường gặp nhất sau mổ (7.1%), chưa kể 37.5% BN đã có TMCT từ trước mổ, trong đó có 3 BN diễn tiến thành NMCT (5.4%), sau đó 2 BN diễn tiến suy tim cấp với EF < 30%. Các BN có biến chứng TMCT và NMCT trong nghiên cứu của chúng tôi đều có từ 1 đến 3 yếu tố nguy cơ tim mạch và mổ các loại phẫu thuật lớn. Đặc biệt là tỉ lệ TMCT và NMCT cấp sau mổ tăng dần theo số yếu tố nguy cơ biến chứng tim. Điều này cho thấy việc đánh giá nguy cơ tim mạch trước mổ có vai trò quan trọng để phân loại BN, chuẩn bị BN tốt hơn và phòng ngừa biến chứng sau mổ. Ngoài ra, có 3 BN viêm phổi gây suy hô hấp, trong đó có 1 BN tử vong do bệnh phổi. TMCT và NMCT cấp sau mổ thường xảy ra ở giai đoạn tỉnh mê sau mổ, đây là giai đoạn có những rối loạn do đau, hạ thân nhiệt, thiếu oxy, tăng hoạt động giao cảm, tăng hoạt động đông máu và thường khó phát hiện bằng triệu chứng lâm sàng. Trong số 3 BN NMCT trong nghiên cứu này thì có 2 BN tỉnh và không có triệu chứng đau ngực rõ ràng, còn 1 BN hôn mê nên cũng không thể phát hiện được đau ngực. Landesberg ghi nhận >80% - 90% trường hợp NMCT cấp sau mổ là không triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình, nên có thể không được phát hiện trừ khi theo dõi liên tục điện tâm đồ và xét nghiệm định kỳ men tim. Theo Landesberg, gần 1/3 BN có TMCT không được phát hiện hay không được điều trị, tình trạng TMCT có thể kéo dài > 100 phút(9). Đây là một khó khăn cho việc chẩn đoán tổn thương cơ tim sau mổ. Dựa trên ECG, các BN TMCT sau mổ có dấu hiệu thay đổi đoạn ST-T khá sớm, giúp định hướng các xét nghiệm men tim để chẩn đoán Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 106 NMCT. Tuy nhiên, thay đổi ST trên điện tâm đồ ở BN sau mổ không chỉ báo hiệu cho tình trạng TMCT, mà còn có thể do thay đổi thân nhiệt, tình trạng tăng thông khí, rối loạn điện giải hoặc do thay đổi tư thế Do đó theo dõi điện tâm đồ ở BN sau mổ chủ yếu chỉ có ý nghĩa định hướng chẩn đoán. Theo nhiều nghiên cứu, trong các trường hợp NMCT cấp sau mổ, ST thường chênh xuống hơn chênh lên, dẫn đến NMCT không sóng Q 60 – 100%(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp NMCT cấp sau mổ cũng thuộc dạng ST chênh xuống. Hơn nữa, dạng NMCT có sóng Q ở BN sau mổ khác với BN nội khoa là không thể hiện NMCT xuyên thành mà thể hiện kích thước ổ nhồi máu(12). Qua những đặc điểm trên, chúng tôi nhận thấy giai đoạn sớm sau mổ, nhất là lúc tỉnh mê là thời điểm rất quan trọng trong việc phòng ngừa và phát hiện biến chứng tim. Trong giai đoạn này cần sự theo dõi sát, điều chỉnh các rối loạn dù rất ít vì có thể đó là nguyên nhân bắt đầu sự mất cân bằng, gây các biến chứng tim nặng. Giá trị các xét nghiệm chẩn đoán nhồi máu cơ tim Xét nghiệm CK-MB cho kết quả sớm, CK- MB tăng trong máu từ 4 ± 6 giờ sau tổn thương, tăng cực đỉnh sau 12 ± 24 giờ và trở về bình thường sau 48 ± 72 giờ. Độ đặc hiệu của CK-MB trong chẩn đoán NMCT cấp nội khoa gần 100%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, CK- MB có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 32.1% là rất thấp, cho thấy sự không đặc hiệu của CK-MB trong NMCT ở BN sau phẫu thuật. Có 30.4% BN tăng CK-MB từ trước mổ và 69.6% BN tăng CK- MB sau mổ, trong đó đa số tăng vào thời điểm 6 giờ sau mổ và sau đó giảm dần. Sự tăng tỉ lệ CK- MB ở các BN này có thể do chấn thương phẫu thuật làm phóng thích số lượng lớn từ cơ vân hoặc từ não(2). Troponin I là xét nghiệm được chọn trong hội chứng mạch vành cấp, vì độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với các xét nghiệm khác. Giống như CK-MB, troponin I bắt đầu tăng trong máu 4 – 6 giờ sau tổn thương, tăng cao nhất vào 18 – 24 giờ, tương ứng với thời điểm khởi phát TMCT kéo dài xảy ra ngay sau khi mổ xong, nhưng troponin tồn tại trong máu vài ngày sau. Thử nghiệm troponin I trong nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 100%. Trong số 3 BN có troponin I tăng, thời điểm tăng troponin I có ý nghĩa là H = 24 giờ. Tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Landesberg là 5.6% ở BN phẫu thuật tổng quát, và 6.5% ở BN phẫu thuật mạch máu và thường xảy ra vào ngày 1 ± 4 sau phẫu thuật(11). Giá trị troponin không phản ánh cơ chế của tổn thương tim, nhưng độ tăng troponin tỉ lệ với khối lượng cơ tim bị tổn thương, và được coi là yếu tố tiên lượng của tử vong hậu phẫu và dài hạn, dù troponin chỉ tăng rất ít(10). Tỉ lệ tử vong sau 1 năm tăng gấp 15 lần trên các BN lớn tuổi có troponin tăng sau mổ ngoài tim(4). Landesberg cho thấy tỉ lệ tử vong dài hạn gấp 2 lần, và NMCT sau mổ làm tăng biến cố tim mạch dài hạn nói chung gấp 20 lần(8). Nhiều nghiên cứu kết luận biến cố tim sau phẫu thuật do ảnh hưởng của các yếu tố hậu phẫu gây TMCT nhiều hơn do tình trạng tim mạch trước mổ của BN(3). Theo dõi động học của troponin I và CK- MB, chúng tôi không thấy được mối liên quan giữa 2 yếu tố này. Điều này cho thấy không thể sử dụng riêng biệt CK-MB để chấn đoán NMCT trong trường hợp sau phẫu thuật, mặc dù thử nghiệm này hiện nay vẫn còn giá trị đối với các BN nội khoa(7). Tuy nhiên, troponin thường tồn tại trong máu một thời gian khá dài sau nhồi máu, nên CK-MB vẫn có giá trị tốt hơn troponin I trong chẩn đoán tái NMCT(5). Nguyên nhân và bệnh học NMCT sau phẫu thuật chưa được biết rõ nhưng nhiều tác giả cho rằng cơ chế khác NMCT nội khoa do bong mảng xơ vữa mạch vành3. Cơ chế bong mảng xơ vữa mạch vành chỉ đúng với khoảng 50% trường hợp NMCT cấp sau mổ, do kích thích đông máu và kháng ly giải fibrine do phẫu thuật, 50% còn lại là do hậu quả của sự mất cân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 107 bằng cung – cầu oxy của cơ tim, thường xảy ra ở những BN có bệnh mạch vành im lặng. Tăng troponin xảy ra trong và ngay sau khi TMCT kéo dài với ST chênh xuống mà không chuyển thành chênh lên, nên NMCT sau mổ thường do TMCT vì đả kích kéo dài chứ không phải do mảng xơ vữa. Tổng thời gian các giai đoạn mất cân bằng oxy ngắn sẽ tạo thành tác dụng cộng và hậu quả cuối cùng là hoại tử cơ tim. Giai đoạn thường gây mất cân bằng cung – cầu oxy là cuối cuộc phẫu thuật và lúc tỉnh mê, do tăng hoạt động giao cảm gây tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng co bóp cơ tim, co mạch vành, tăng đông máu(8, 9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng TMCT cũng thường xảy ra vào giai đoạn tỉnh mê, và tiến triển NMCT trong 24 – 48 giờ đầu sau mổ. Điều này đặt ra vấn đề cần thiết là theo dõi sát BN trong 48 giờ đầu, phòng ngừa tích cực các rối loạn để hạn chế xảy ra các biến chứng tim mạch. Với tỉ lệ thấp BN NMCT sau mổ ngoài tim, số lượng BN ít, nên chúng tôi không thể phân tích tìm các yếu tố liên quan hay nguy cơ của biến chứng này. Theo các nghiên cứu trước đây, NMCT sau mổ liên quan với tình trạng thiếu máu, hạ thân nhiệt và đau sau mổ. Các yếu tố này kích hoạt trương lực giao cảm và gây tác hại lên chức năng tim mạch và đông máu. Kết quả là làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim trong tình huống thiếu hụt cung cấp(10). Vì vậy việc phòng tránh và điều trị các rối loạn sau mổ là rất quan trọng và cần thiết để phòng ngừa các biến chứng nặng ảnh hưởng đến tiên lượng của BN. KẾT LUẬN TMCT và NMCT cấp sau mổ là biến chứng tim quan trọng sau phẫu thuật ngoài tim, thường xảy ra ở các BN có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, trong vòng 24 – 48 giờ sau mổ. Triệu chứng lâm sàng thường im lặng, khó phát hiện và có ST chênh xuống trên ECG. Thử nghiệm troponin I có giá trị tốt nhất trong chẩn đoán NMCT cấp sau mổ, thời điểm tăng troponin I có ý nghĩa là 24 giờ sau mổ. CK- MB có giá trị định hướng chẩn đoán. CK-MB có tính đặc hiệu không cao nên không thể dùng riêng lẻ để chẩn đoán NMCT cấp sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. (2002). ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST segme