Khảo sát hiệu quả của bảng kế hoạch hành động trong quản lý bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 142 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ CỦA BẢNG KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG TRONG QUẢN LÝ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Trần Thị Kim Thu*, Lê Văn Nhi**, Lê Thị Tuyết Lan*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bảng kế hoạch hành động COPD là một bảng hướng dẫn người bệnh có lối sống phù hợp, tích cực phòng ngừa, nhận biết sớm và xử trí đúng khi có đợt cấp COPD xảy ra. Để có thể triển khai áp dụng bảng KHHĐ trong quản lí bệnh nhân COPD, chúng tôi đã thiết kế và khảo sát hiệu quả của bảng kế hoạch hành động sau 6 tháng áp dụng cho bệnh nhân COPD ngoại trú. Phương pháp: Lượng giá trước và sau, có nhóm chứng. Kết quả: Sau áp dụng bảng KHHĐ, nhóm nghiên cứu có sự thay đổi tích cực về lối sống: thực hiện thường xuyên chế độ dinh dưỡng được khuyến cáo, tập vật lý phục hồi chức năng (83%); chích ngừa Cúm (85,1%); chích ngừa Viêm phổi (46,8%). Tổng điểm chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe theo ST. George ở nhóm nghiên cứu có cải thiện rất mạnh trên 7 điểm, và cải thiện rõ rệt điểm lãnh vực ảnh hưởng của COPD lên hội nhập gia đình, xã hội. Có cải thiện về mức độ khó thở, nhưng các chỉ số chức năng hô hấp thay đổi không có ý nghĩa. Áp dụng bảng KHHĐ, có sự giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân sử dụng dịch vụ y tế: không có bệnh nhân nhập săn sóc đặc biệt; nhập viện (10,6%), nhập cấp cứu (8,9%). Giảm tỉ lệ khám đột xuất (27,6% ở nhóm nghiên cứu so với 40%). Kết luận: Bảng kế hoạch hành động có hiệu quả trong việc thay đổi lối sống, từ đó giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm số lần khám đột xuất và là cầu nối gắn kết giữa bệnh nhân và thầy thuốc. Từ khóa: Bảng kế hoạch hành động, chất lượng cuộc sống, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chức năng hô hấp ABSTRACT EVALUATION EFFECTIVENESS OF AN ACTION PLAN FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Tran Thi Kim Thu, Le Van Nhi, Le Thi Tuyet Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 142 - 149 Background: COPD action plan is a guide table of suitable life-style and the way to prevent, recognize early and deal with an exacerbation. To implement effectively action plan for COPD in the future, we designed and evaluated effects of COPD self - management for outpatients in six months. Method: Evaluation before and after applying action plan, randomized and controlled study. Results: After applying the self-management for COPD, the intervention group had a positive change in lifestyle better than control group such as: performing regularly the diet recommended, doing physical and rehabilitative exercise (83%); be vaccinated Influenza (85.1%) and pneumonia shots (46.8%). The total quality of life score related to health of the intervention group improved much significantly (-7) and especially in the field of the impact on the role of patient in society and family. Although there was the improvement of dyspnea degree, the spirometry index changed no significantly. After intervention, the number of patients using health service has * Trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng CHAC, **Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch *** Bộ môn Sinh Lý học - Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên hệ: ThS Trần Thị Kim Thu, ĐT: 0918737650, Email: kthu_tran@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 143 reduced in both groups: no patient admitted to ICU, 10.6% patient hospitalized, 8.9% patient admitted emergency. The ratio of patient, who needs to unexpected examination, reduced significantly. Conclusion: The COPD action plan has effectively in changing the lifestyle, which helped to improve the quality of life, decrease the need of unscheduled visits. The COPD action plan has the role as the cohesion between the patient and physician. Keyword: Action plan, self-management, quality of life, chronic obstructive pulmonary disease, spirometry ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh l ý đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí không hồi phục hoàn toàn và có những ảnh hưởng đáng kể lên các cơ quan ngoài phổi(10). Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới(3). Theo dự báo, năm 2020, BPTMNT sẽ đứng hàng thứ ba về tử vong và đứng hàng thứ năm về gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới(14). Tại vùng châu Á- Thái Bình Dương, tỉ lệ BPTNMT ở người trên 30 tuổi là 6,3% và cao nhất tại Việt Nam với tỉ lệ 6,7%. Tuy được điều trị đầy đủ và liên tục, nhưng hầu hết người bệnh vẫn bị những đợt kịch phát, đòi hỏi họ phải khám đột xuất hoặc nhập viện, chất lượng cuộc sống bị sụt giảm nặng nề và đe dọa tử vong. Vì vậy, phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị ngay lập tức các đợt kịch phát là điều cần thiết. Để hướng dẫn cho người BPTNMT phát hiện sớm và xử trí ban đầu ngay khi có tình trạng bệnh xấu đi, bảng Kế hoạch hành động (KHHĐ) cho người BPTNMT là bảng in ra trên giấy, bao gồm những hướng dẫn thay đổi chế độ điều trị khi có đợt kịch phát và các thay đổi cần thiết về lối sống của người bệnh(2,6,8). Bảng KHHĐ chưa được áp dụng tại Việt Nam. Qua nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng tìm ra mẫu bảng KHHĐ in sẵn và cách thức triển khai phù hợp với tình hình thực tế ở BV ĐHYD nói riêng và tại TpHCM nói chung, để tạo điều kiện cho việc áp dụng rộng rãi một khuyến cáo có lợi cho bệnh nhân. Mục tiêu tổng quát Khảo sát hiệu quả điều trị sau khi áp dụng bảng KHHĐ ở bệnh nhân BPTNMT điều trị tại BV ĐHYD TpHCM từ tháng 9/2007 đến tháng 6/2008. Mục tiêu chuyên biệt - Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chức năng hô hấp trước và sau áp dụng bảng KHHĐ của bệnh nhân BPTNMT - Khảo sát hiệu quả của bảng KHHĐ trên các biến cố: đợt kịch phát, khám đột xuất, nhập viện và sử dụng thuốc uống ở bệnh nhân BPTNMT ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Lượng giá trước và sau, có nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân BPTNMT mọi giai đoạn bệnh, đang ở trong tình trạng ổn định. Tiêu chuẩn chọn mẫu Trên 15 tuổi, được chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD 2008, tuân thủ điều trị. Không có đợt kịch phát trong 1 tháng trước đó. Tiêu chuẩn loại trừ Mắc các bệnh l ý: hen suyễn, lao phổi, TKMP, TDMP và các bệnh mạn tính khác có thể ảnh hưởng chất lượng cuộc sống (tim mạch, đái tháo đường, di chứng đột quỵ). KẾT QUẢ 117 người BPTNMT đồng ý tham gia nghiên cứu. Sau 6 tháng theo dõi còn lại 92 (45 người ở nhóm chứng và 47 ở nhóm nghiên cứu). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 144 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, chức năng hô hấp trước và sau áp dụng bảng KHHĐ Đối tượng Đặc điểm Nhóm chứng n (%) Nhóm nghiên cứu n (%) p Giới Nam 37 (82,2) 40 (85,1) 0,463 Nữ 8 (17,8) 7 (14,9) Tuổi trung bình 63,7 ± 10,86 64,3 ± 9,97 0,787 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm dịch tễ học giữa hai nhóm. Tình trạng hút thuốc lá trước và sau áp dụng bảng KHHĐ Đối tượng Hút thuốc lá Thời điểm thu dung Sau nghiên cứu P (sau NC) Chứng (N = 45) NC (N = 47) p Chứng (N = 45) NC (N = 47) p Đang hút 6 (13,4) 5 (10,6) 0,926 4 (8,9) 4 (8,5) 0,634 0,812 Đã cai 29 (64,4) 33 (70,2) 31 (68,9) 34 (72,3) Không hút 10 (22,2) 9 (19,2) 10 (22,2) 9 (19,2) Không có sự khác biệt về tình trạng hút thuốc lá trước sau giữa hai nhóm và trong từng nhóm. Tập vật l ý – phục hồi chức năng hô hấp Có sự khác biệt về tập thể lực và tập thở giữa hai nhóm sau áp dụng bảng KHHĐ Tỉ lệ bệnh nhân tập vật lý đều đặn 60 55.3 66.6 82.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Nhóm chứng Nhóm có bảng KHHĐ Đối tượng nghiên cứu T ỉ lệ % Trước Sau p nhóm chứng = 0,574, p nhóm nghiên cứu = 0,038. p (sau nghiên cứu) = 0,045. Chế độ dinh dưỡng ĐTNC* Nhóm chứng Nhóm NC p (giữa 2 nhóm sau NC) Trước n (%) Sau n (%) Trước n (%) Sau n (%) Ăn ít, nhiều bữa 7 (15,6) 15 (33,3) 4 (8,5) 20 (42,6) 0,004 Hạn chế chất gây đầy bụng 4 (8,9) 15 (33,3) 3(6,4) 30 (63,8) 0,002 Uống nhiều nước 33 (73,4) 38 (84,4) 30 (63,8) 40 (85,6) 0,996 Ăn nhiều rau,.. 32 (71,1) 41 (91,1) 31 (66) 42 (89,3) 0,627 (*) Tỉ lệ bệnh nhân “thường xuyên” thực hiện Sau nghiên cứu, cả hai nhóm đều gia tăng việc thực hiện ăn nhiều bữa, ăn ít cho mỗi bữa và hạn chế các chất gây đầy bụng. Tỉ lệ bệnh nhân “thường xuyên” thực hiện chế độ ăn hợp l ý ở nhóm áp dụng bảng KHHĐ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Chích ngừa Cúm và chích ngừa Viêm phổi Sau nghiên cứu, ở cả hai nhóm đều gia tăng tỉ lệ bệnh nhân chích ngừa Cúm và Viêm phổi có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm có bảng KHHĐ có tỉ lệ cao nhóm chứng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 145 15.6 10.6 66.7 85.1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Nhóm chứng Nhóm có bảng KHHĐ T ỉ lệ % Trước Sau p (sau NC giữa hai nhóm) = 0,033. Tỉ lệ bệnh nhân chích ngừa viêm phổi 2.2 6.4 28.9 46.8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Nhóm chứng Nhóm có bảng KHHĐ Đối tượng nghiên cứu T ỉ lệ % Trước Sau p (sau NC giữa hai nhóm) = 0,026. Điểm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe Điểm trung bình ± độ lệch chuẩn Nhóm chứng Nhóm nghiên cứu Trước Sau p Trước Sau P Tần suất và độ nặng Triệu chứng hô hấp 56,9 ± 18,1 48,3 ± 14,5 0,034 58,6 ± 15,1 49,1 ± 16 0,026 Các hoạt động hoạt động thể lực gây ra khó thở 54,4 ± 23,9 51,6 ± 21,5 0,105 56,8 ± 20,5 52,9 ± 19,2 0,078 Ảnh hưởng của BPTNMT 39,8 ± 21,8 35,4 ± 21 0,065 39,4 ± 17,7 30,6 ± 18,9 0,023 Tổng điểm CLCS – SK 47,1 ± 20,0 42,4 ± 18,6 Hiệu số: - 4,7 47,8 ± 16,0 40,6 ± 16,5 Hiệu số: - 7,2 Sau nghiên cứu, có sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về điểm CLCS-SK ở cả hai nhóm (- 4,2 ở nhóm chứng và - 7,2 ở nhóm nghiên cứu). Điểm CLCS-SK của nhóm nghiên cứu cải thiện “rất lớn” (giảm trên 7 điểm) và điểm ở lãnh vực “ảnh hưởng của bệnh đến các việc làm, địa vị của người bệnh trong gia đình và xã hội” giảm đi nhiều hơn so với nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 146 Mức độ khó thở theo thang điểm MRC 13.3 13.3 44.4 22.2 6.7 24.4 26.7 35.6 13.3 0 6.4 10.6 59.6 19.1 4.3 21.3 23.4 46.8 8.5 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% Trước (N.chứng) Sau (N.chứng) Trước (N.nghiên cứu) Sau (N.nghiên cứu) MRC 5 MRC 4 MRC 3 MRC 2 MRC 1 p trướcnghiên cứu= 0,011, p sau nghiên cứu= 0,035. Có sự cải thiện rõ rệt về tình trạng khó thở ở cả hai nhóm sau nghiên cứu. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ khó thở giữa hai nhóm sau nghiên cứu (p = 0,374). Chức năng hô hấp GT trung bình ± độ lệch chuẩn Nhóm chứng Nhóm nghiên cứu p sau NC Trước Sau p Trước Sau p FVC (VC) (%) 67,6 ± 17,9 72,9 ± 15,4 0,137 68,2 ± 18,1 72,9 ± 17,4 0,201 0,847 FEV1 (%) 46,4 ± 16,8 51,1 ± 17,4 0,189 46,8 ± 16,8 50,4 ± 18,8 0,342 0,539 FEV1/FVC(%) 52,5 ± 11,9 54,5 ± 14 0,543 52,7 ± 12,3 52 ± 14,7 0,812 0,354 FEF 25 – 75 (%) 21,9 ± 11,6 24,4 ± 13,4 0,066 24,0 ± 11,6 25,6 ± 17 0,612 0,738 PEF (%) 46,3 ±16,8 53,3 ± 18,7 0,297 48,3 ± 20,8 53 ± 19,6 0,264 0.067 Sau áp dụng bảng KHHĐ, các chỉ số thông khí phổi ở cả hai nhóm đều có sự gia tăng, nhưng không có sự khác biệt có nghĩa thống kê. Hiệu quả của bảng KHHĐ trên các biến cố do BPTNMT trong thời gian nghiên cứu Biến cố nhập cấp cứu trước và sau nghiên cứu Ở cả hai nhóm đều có sự giảm tỉ lệ bn nhập cấp cứu và số lần nhập cấp cứu trung bình/người/6 tháng. Ở nhóm nghiên cứu, sự khác biệt trước sau này có ý nghĩa thống kê. Nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm sau nghiên cứu. Ở cả hai nhóm có sự giảm có nghĩa thống kê về tỉ lệ và số lần nhập viện trung bình trước và sau nghiên cứu (p= 0,032 ở nhóm chứng và p=0,027 ở nhóm nghiên cứu). Không có sự khác biệt có nghĩa thống kê giữa hai nhóm sau nghiên cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 147 15.6 8.9 8.5 19.1 0 5 10 15 20 25 Tröôùc Sau Nhoùm chöùng Nhoùm NC Biến cố nhập viện do BPTNMT trước và sau nghiên cứu 24.4 13.3 27.6 10.6 0 5 10 15 20 25 30 Tröôùc Sau Nhoùm chöùng Nhoùm NC Khám đột xuất vì BPTNMT Trong 6 tháng có 40% nhóm chứng và 27,6% nhóm nghiên cứu có ít nhất 1 lần khám đột xuất. Tỉ lệ bệnh nhân khám đột xuất ở nhóm áp dụng bảng KHHĐ giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng. - Độ giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR): 40% - 25,5% = 14,5%. - Số trường hợp cần điều trị (NNT): 1/ARR = 1/14,5% = 6,9: Nếu áp dụng bảng KHHĐ trên 7 bệnh nhân BPTNMT trong 6 tháng sẽ giảm được 1 bệnh nhân phải khám đột xuất. Các biến cố khác như đợt kịch phát, việc sử dụng thuốc cắt cơn, sử dụng corticoid đường uống và kháng sinh Đều không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm sau nghiên cứu. BÀN LUẬN Bảng KHHĐ cung cấp những kiến thức cơ bản nhằm hướng dẫn người BPTNMT có lối sống phù hợp, khả năng nhận biết sớm đợt cấp và tự thay đổi điều trị để kiểm soát được đợt cấp. Trong nghiên cứu, các tiêu chí cần để đánh giá hiệu quả điều trị cho người BPTNMT như chức năng hô hấp, mức độ khó thở, biến cố do Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 148 BPTNMT (nhập viện, cấp cứu, sử dụng corticoid và kháng sinh đường uống) có cải thiện rõ rệt ở cả hai nhóm sau 6 tháng nghiên cứu(5,6). Nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm có bảng KHHĐ và nhóm không có. Kết quả này tương tự trong các nghiên cứu của Bourbeau J.(1), Gallefoss F.(2) và y văn khác, được l ý giải là do diễn tiến tự nhiên của bệnh. Và những cải thiện trên là hiệu quả từ sự điều trị thuốc(9,12), vì vậy người bệnh cần hiểu biết đúng về bệnh để có sự tuân thủ điều trị tốt hơn. Chúng tôi ghi nhận, ở nhóm áp dụng bảng KHHĐ đã có những thay đổi đáng kể về lối sống như: chế độ dinh dưỡng phù hợp, tập luyện – phục hồi chức năng vừa sức và thường xuyên hơn. Đồng thời, họ đã chích ngừa Cúm và Viêm phổi để phòng ngừa các đợt kịch phát, họ thường quan tâm và người bệnh BPTNMT những giai đoạn nhẹ hơn cũng thực hiện việc tiêm ngừa. Quan trọng hơn là người bệnh đã nhận biết sớm các triệu chứng báo hiệu tình trạng xấu đi của bệnh, từ đó họ đã xử trí kịp thời theo hướng dẫn của bảng KHHĐ, giảm đi việc phải khám đột xuất vì BPTNMT một cách hiệu quả(13). Nếu áp dụng bảng KHHĐ cho 7 bệnh nhân trong 6 tháng sẽ giảm được 1 bệnh nhân khám đột xuất.. Việc giảm đi số lần khám đột xuất, sẽ tiết kiệm được nhiều chi phí và thời gian cho người bệnh. Điều này càng có ý nghĩa hơn khi nhóm áp dụng bảng KHHĐ giảm số lần khám đột xuất, nhưng hoàn toàn không gia tăng việc lạm dụng kháng sinh và corticoid đường toàn thân. Mặt khác, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe(4,11) là một trong những tiêu chí quan trọng cần đánh giá trong các nghiên cứu trên người BPTNMT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng KHHĐ đã mang lại sự cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, đặc biệt trong lãnh vực “ảnh hưởng của bệnh đến sự hội nhập gia đình – xã hội”. Theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, mặc dù đã phối hợp đầy đủ phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc, cải thiện rất ít về các chỉ số hô hấp k ý(7,14), và không tránh khỏi việc xảy ra đợt cấp. Việc cải thiện chất lượng cuộc sống sau áp dụng bảng KHHĐ có thể mang lại một ý nghĩa quan trọng trong chiến lược điều trị BPTNMT. KẾT LUẬN Bảng KHHĐ đã có một vai trò và hiệu quả nhất định của trong quản lý điều trị bệnh nhân BPTNMT đặc biệt trong thay đổi về lối sống, phòng ngừa, nhận biết sớm và xử trí đúng đắn, kịp thời đợt kịch phát. Với những cải thiện “rất lớn” về điểm chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe, bảng KHHĐ nên được áp dụng rộng rãi. Chúng tôi hy vọng, bảng KHHĐ sẽ là cầu nối gắn kết người thầy thuốc và bệnh nhân; giúp người bệnh hợp tác và tuân thủ điều trị tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al (2003), “Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention”, Arch Intern Med; 163, pp. 585–591. 2. Gallefoss F, Bakke PS (2000), “Impact of patient education and self-management on morbidity in asthmatics and patients with chronic obstructive pulmonary disease”, Resp, Med; 94 (3), pp. 279 – 287 3. Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M (2005), “Trends in the leading causes of death in the United States, 1970-2002”, JAMA; 294(10), pp.1255-1259. 4. Jones PW (2002), “Interpreting thresholds for a clinically significant change in health status in asthma and COPD”, Eur Respir J; 19, pp. 398–404. 5. Martin IR, McNamara D, Sutherland FR, Tilyard MW, Taylor DR (2004), “Care plans for acutely deteriorating COPD: a randomized controlled trial”, Chronic Respiratory Disease, Vol, 1, No, 4; pp. 191-195. 6. McGeoch GR, Willsman KJ, Dowson CA, et al (2006), “Self- management plans in the primary care of patients with COPD”, Respirology; 11(5), pp. 611-618. 7. McGlone S, Wood-Baker R, Walters EH (2004), “The effect of a written action plan in COPD”, Respirology ; 9 (2 Suppl), pp. A46 8. McKenzie DK and Frith PA (2003), “The COPD X Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, MJA; 178, pp. S1- S40. 9. Monninkhof E, Valk PV, Palen JV, Herwaarden CV, Partridge MR, Zielhuis G (2003), “Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review”, Thorax; 58, pp. 394–398. 10. National Heart, Lung and Blood Inistitute and World Health Organization (2008), “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 149 pulmonary disease”, National Heart, Lung and Blood Institute; Publication No,01-2701, Washington DC (update 2008). 11. Nguyễn Ngọc Phương Thư, Lê Thị Tuyết Lan (2005), “Khảo sát sự tương quan giữa mức độ khó thở và FEV1 với chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân BPTNMT”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 9, tr.11-15. 12. Watson PB, Town GI, Holbrook N, Dwan C, Toop LJ, Drennan CJ (1997), “Evaluation of a self-management plan for COPD”, Eur Respir J; 10, pp. 1267–1271 13. Wilkinson TM, Donaldson GC, Hurst JR, Seemungal TA, Wedzicha JA (2004), “Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”, Am J Respir Crit Care Med; 169(12), pp. 1298-1303. 14. World Health Organization (2005), World health report: 2004, Geneva: World Health Organization.