Khảo sát hiệu quả điều trị xuống thang viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Dược Học 100 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN KHỞI PHÁT MUỘN TẠI KHOA HÔ HẤP - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Khổng Thanh Long*, Võ Thành Phương Nhã* TÓM TẮT Mở đầu: Tại khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy, đa số các bệnh nhân viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn đều là người cao tuổi, có nhiều bệnh kèm theo và dùng nhiều kháng sinh. Vì vậy, khảo sát hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn với phương pháp xuống thang để tìm hiểu lợi ích của phương pháp này và có thể góp phần hạn chế việc sử dụng kháng sinh không cần thiết và hạn chế được đề kháng kháng sinh. Mục tiêu nghiên cứu: Đề tài được thực hiện với mục tiêu khảo sát kháng sinh sử dụng và hiệu quả điều trị theo phương pháp xuống thang, từ đó đề xuất giải pháp hợp lý trong phương pháp điều trị Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu với đối tượng là tất cả các hồ sơ của bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011. Kết quả nghiên cứu: Có 231 trường hợp viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp được khảo sát, số ca được điều trị xuống thang chiếm 46 trường hợp (19,90%), trong đó có 31 trường hợp có kết quả cấy dương tính và 15 trường hợp có kết quả cấy âm tính. Hầu hết các bệnh nhân được điều trị xuống thang đều cao tuổi với bệnh lý kèm theo thường gặp nhất là suy hô hấp và COPD. Vi khuẩn thường được phân lập nhất là Acinetobacter baumanii (56,52%). Kháng sinh điều trị ban đầu thường được sử dụng nhất là imipenem/ cilastatin (56,52%). Việc sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp làm tăng tỉ lệ đáp ứng điều trị. Đáng chú ý là tỉ lệ đáp ứng điều trị ở nhóm áp dụng phương pháp xuống thang cao hơn so với phương pháp lên thang. Kết luận: Nghiên cứu đã cho thấy mối quan hệ giữa hiệu quả điều trị với việc sử dụng kháng sinh phù hợp và phương pháp điều trị xuống thang. Qua đó đề xuất các giải pháp để đẩy mạnh áp dụng điều trị xuống thang trong viêm phổi bệnh viện, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị. Từ khóa: hiệu quả điều trị, xuống thang, viêm phổi bệnh viện, kháng sinh. ABSTRACT INVESTIGATION ON DE-ESCALATION THERAPY’S OUTCOMES IN LATE-ONSET NOSOCOMIAL PNEUMONIA AT RESPIRATORY DEPARTMENT IN CHO RAY HOSPITAL Khong Thanh Long, Vo Thanh Phuong Nha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 4 - 2013: 100 - 104 Background: At the respiratory department in Cho Ray Hospital, the majority of patients with late-onset nosocomial pneumonia are elderly, have many co-morbidities and use many antibiotics for the treatment. Therefore, investigation of de-escalation therapy’s outcomes in late-onset nosocomial pneumonia is very necessary, clearly shows the benefits of this approach in the treatment, limits using of unnecessary antibiotics and improves the effectiveness of treatment. Aims: This study was conducted to investigate the antibiotics used and treatment outcomes, then proposing appropriate solutions in treatment. Methods: Retrospective study, objects are all cases over 18 years old were diagnosed late-onset pneumonia at the respiratory department in Cho Ray Hospital from 8/2010 to 9/2011. * Khoa Dược, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: DS. Khổng Thanh Long ĐT: 0936394198 Email: khongthanhlongyd@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 101 Results: Investigation on 231 late-onset nosocomial pneumonia cases at the respiratory department in Cho Ray hospital found that 46 cases were de-escalation, including 31 cases of culture-positive and 15 cases of culture- negative. Most de-escalation patients were elderly with the most common comorbidities were respiratory failure and COPD. The most commonly isolated bacteria was Acinetobacter baumanii (56.52%). Initial antibiotic commonly used were imipenem/ cilastatin (56.52%). Using of appropriate initial antibiotics increases the ratio of treatment response. Interestingly, the rate of treatment responsed in de-escalation group was higher than escalation group. Conclusions: The investigation showed the correlation between treatment outcomes with the appropriateness of antibiotic used and therapy methods. Thereby, proposing solutions to promote the application of de-escalation in treatment, and contributing to improve treatment outcomes. Key words: treatment outcome, de-escalation, nosocomial pneumonia, antibiotic. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong ở các bệnh nhân nhập viện, đứng hàng thứ hai sau nhiễm trùng tiểu và thường liên quan đến thở máy. Hầu hết các nghiên cứu về dịch tễ và bệnh nguyên đối với viêm phổi bệnh viện đều tập trung vào các bệnh nhân ở khoa hồi sức, rất ít nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện tại các khoa phòng. Điều trị xuống thang là một phương pháp tích cực, trong đó, các kháng sinh phổ rộng thường được sử dụng ban đầu theo kinh nghiệm nhưng sau đó cần được xuống thang nhằm hạn chế sự phát triển đề kháng và tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Hầu hết các nghiên cứu viêm phổi bệnh viện được điều trị xuống thang đều tập trung trên bệnh nhân phân lập được vi khuẩn gây bệnh, một số ít các nghiên cứu trên thế giới thực hiện trên bệnh nhân có kết quả cấy âm tính. Tại Việt Nam hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị trên các bệnh nhân viêm phổi bệnh viện được điều trị xuống thang. Vì vậy, khảo sát hiệu quả điều trị viêm phổi bệnh viện với phương pháp xuống thang chọn lựa tại khoa hô hấp tại bệnh viện Chợ Rẫy là điều cần thiết. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các hồ sơ bệnh án có chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Tuổi ≥ 18. - Thời gian nằm viện ≥ 5 ngày. - Bệnh nhân được điều trị xuống thang. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đề tài thực hiện theo phương pháp hồi cứu. Nội dung nghiên cứu - Khảo sát đặc điểm của hai nhóm cấy dương tính và âm tính được điều trị xuống thang trong viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn (tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ). - Khảo sát tỷ lệ của các vi khuẩn phân lập từ các bệnh phẩm và tình hình đề kháng kháng sinh. - Khảo sát mối liên hệ giữa kết quả cấy với sử dụng kháng sinh trước đó và thở máy. - Khảo sát kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu theo kinh nghiệm. - So sánh hiệu quả điều trị ban đầu giữa hai nhóm có kết quả cấy dương tính và âm tính. - Khảo sát kháng sinh sử dụng trong điều trị xuống thang. - Khảo sát sự cải thiện của các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân trong quá trình điều trị. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Dược Học 102 - So sánh hiệu quả điều trị giữa hai nhóm có kết quả cấy dương tính và âm tính, giữa hai nhóm điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp và không phù hợp, giữa hai phương pháp điều trị là lên thang và xuống thang. Phân tích số liệu Dữ liệu được thu thập thành bảng tính và thống kê bằng phần mềm Excel 2007, Minitab 14.13. KẾT QUẢ Trong số 231 hồ sơ được chọn lọc có chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011, có 46 ca được điều trị xuống thang, 81 ca được điều trị nâng bậc kháng sinh và 105 ca không đổi kháng sinh. Trong 46 ca xuống tháng có 31 trường hợp có kết quả cấy dương tính (67,39) và 15 trường hợp có kết quả cấy âm tính (32,61). Kết quả khảo sát được trình bày như sau: Đặc điểm cơ bản của mẫu khảo sát - Mẫu nghiên cứu có tuổi trung vị là 73,5 tuổi, trong đó 65,22% bệnh nhân trên 65 tuổi. Ngoài ra, 69,57% bệnh nhân là nam giới. - Nhóm bệnh lý kèm theo thường gặp nhất là bệnh hô hấp, đặc biệt là suy hô hấp (58,69%) và COPD (43,48%). Thuốc được sử dụng kèm theo trong điều trị nhiều nhất là thuốc ức chế bơm proton (73,91%). Yếu tố xâm lấn được sử dụng nhiều nhất là sonde dạ dày (58,69%) và thở máy (45,65%). Bảng 1: Đặc điểm của mẫu khảo sát Đặc điểm của mẫu khảo sát Kết quả (+) (n = 31) Kết quả (-) (n = 15) Tổng (n = 46) Tuổi 71,09 ± 15,32 67,13 ± 15,43 69,81 ± 15,30 Giới tính nam 24 (77,42%) 8 (53,33%) 32 (69,57%) Dùng thuốc - Chẹn H2, kháng acid 13 (41,94%) 2 (13,33%) 15 (32,61%) - PPI 23 (74,19%) 11 (73,33%) 34 (73,91%) - Thuốc an thần 8 (25,81%) 1 (6,67%) 9 (19,57%) - Corticosteroids 19 (61,29%) 8 (53,33%) 27 (58,69%) Viêm phổi bệnh viện Có thở máy Không có thở máy 19 (61,29%) 12 (38,71%) 2 (13,33%) 13 (86,67%) 21 (45,65%) 25 (54,35%) Bệnh kèm theo Hô hấp 26 (83,87%) 12 (80%) 38 (82,6%) Thận 5 (16,13%) 3 (20%) 8 (17,39%) Tim 9 (29,03%) 4 (26,67%) 13 (28,26%) Thần kinh 9 (29,03%) 3 (20%) 12 (26,09%) Tiêu hóa 5 (16,13%) 4 (26,67%) 9 (19,57%) Khác 26 (83,87%) 11 (73,33%) 37 (80,44%) Các yếu tố xâm lấn Sonde tiểu Sonde dạ dày Nội khí quản Catheter tĩnh mạch 30 (96,77%) 14 21 24 9 10 (66,67%) 5 6 7 2 40 (86,96%) 19 27 31 11 Kết quả cấy vi sinh - Mẫu cấy vi sinh thường được sử dụng nhất đề phân lập vi khuẩn là đàm (89,13%). Có 50% trường hợp nhiễm cùng lúc nhiều loại vi khuẩn, trong đó vi khuẩn thường được phân lập nhất là Acinetobacter baumanii (56,52%). Và đây cũng là vi khuẩn thường được phân lập nhất ở các bệnh nhân có thở máy và sử dụng kháng sinh trước đó. - Các trường hợp có kết quả cấy vi sinh dương tính đều được làm kháng sinh đồ, trong đó ghi nhận được 1trường hợp có đề kháng với vancomycin của Staphylococcus aureus trong khi theo khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh năm 2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy vancomycin hoàn toàn nhạy cảm với vi khuẩn này. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 103 Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm - Kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu theo kinh nghiệm đều là kháng sinh phổ rộng, trong đó được sử dụng nhiều nhất là imipenem/ cilastatin. Tỉ lệ thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu là 19,56%. Hình 1: Kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu theo kinh nghiệm - Tỉ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp là 56,52%, trong đó đa số các trường hợp có kết quả cấy âm tính đều sử dụng kháng sinh theo đúng phác đồ khuyến cáo tại bệnh viện. Điều trị xuống thang - Điều trị xuống thang được thực hiện bằng cách giảm số lượng kháng sinh ở 17 trường hợp, chuyển sang sử dụng các kháng sinh phổ hẹp hơn ở 37 trường hợp, trong đó có 8 trường hợp được xuống thang bằng cách vừa giảm số lượng kháng sinh sử dụng vừa chuyển sang kháng sinh phổ hẹp hơn. - Kháng sinh điều trị xuống thang được sử dụng nhất là cefoperazon/ sulbactam. Đa số trường hợp xuống thang đều được điều trị kết hợp, chỉ có 5 trường hợp đơn trị. Hình 2: Kháng sinh sử dụng điều trị xuống thang - Sự cải thiện các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân biểu hiện rõ ràng nhất là nhiệt độ cơ thể và tỷ lệ PaO2/ FiO2, tiếp đến là dịch tiết đường hô hấp, số lượng bạch cầu và cuối cùng là X-quang phổi. - Khi áp dụng phương pháp xuống thang, tỉ lệ đáp ứng điều trị ở nhóm có kết quả cấy âm tính cao hơn so với nhóm có kết quả cấy dương tính. Thời gian điều trị ở nhóm có kết quả cấy âm tính ngắn hơn so với nhóm có kết quả cấy dương tính. - Ngoài ra, tỉ lệ đáp ứng điều trị khi sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp cao hơn so với kháng sinh ban đầu không phù hợp. - Mặt khác, khi so sánh giữa hai phương pháp lên thang và xuống thang cho thấy tỉ lệ đáp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Dược Học 104 ứng điều trị ở nhóm áp dụng phương pháp xuống thang cao hơn so với nhóm áp dụng phương pháp lên thang (56,52% so với 34,57%). Đề xuất các giải pháp đẩy mạnh áp dụng phương pháp xuống thang trong điều trị Kết quả khảo sát cho thấy được lợi ích và sự cần thiết của việc điều trị xuống thang để giảm chi phí, giảm thời gian sử dụng kháng sinh, hạn chế sự đề kháng kháng sinh. Ngoài ra, cần thiết phải cập nhật dữ liệu đề kháng kháng sinh tại cơ sở điều trị để hạn chế tỷ lệ dùng kháng sinh ban đầu không phù hợp. Nên thận trọng khi sử dụng các thuốc có nguy cơ làm nặng thêm viêm phổi bệnh viện như thuốc kháng acid, thuốc chẹn H2, thuốc PPI, thuốc an thần và corticosteroid trong phòng ngừa chảy máu do stress. Cuối cùng, nên bổ sung thêm phác đồ xuống thang vào phác đồ thường qui trong bệnh viện. KẾT LUẬN Kháng sinh sử dụng phù hợp trong điều trị ban đầu giúp nâng cao đáp ứng điều trị. Áp dụng điều trị xuống thang tiếp theo giúp hạn chế sử dụng kháng sinh không cần thiết, giảm sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, cải thiện hiệu quả điều trị. Ngoài ra, áp dụng phương pháp xuống thang cho những bệnh nhân có kết quả cấy âm tính cũng cho kết quả khả quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Edis EC, Hatipoglu ON, Tansel O & Sut N (2010), "Acinetobacter pneumonia: Is the outcome different from the pneumonias caused by other agents", Annals of thoracic medicine, 5(2): 92-96. 2. Joung MK, Lee J, Moon SY, Cheong HS, Joo EJ, Ha YE, Sohn KM, et al. (2011), "Impact of de-escalation therapy on clinical outcomes for intensive care unit-acquired pneumonia", Critical care (London, England), 15(2): R79. 3. Kim JW, Chung J, Choi SH, Jang HJ, Hong SB, Lim CM & Koh Y (2012), "Early use of imipenem/cilastatin and vancomycin followed by de-escalation versus conventional antimicrobials without de-escalation for patients with hospital-acquired pneumonia in a medical ICU: a randomized clinical trial", Critical care (London, England), 16(1): R28. 4. Labelle AJ, Arnold H, Reichley RM, Micek ST & Kollef MH (2010), "A comparison of culture-positive and culture-negative health-care-associated pneumonia, Chest, 137(5): 1130-1137. 5. Masterton RG. (2011), "Antibiotic de-escalation", Critical care clinics, 27(1): 149-162. 6. Schlueter M, James C, Dominguez A, Tsu L & Seymann G (2010), "Practice patterns for antibiotic de-escalation in culture- negative healthcare-associated pneumonia", Infection, 38(5): 357-362. Ngày nhận bài báo: 12.12.2012 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20.12.2012 Ngày bài báo được đăng: 10.03.2014