Khảo sát kết quả của chụp cắt lớp điện toán vùng bụng đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 245 KHẢO SÁT KẾT QUẢ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÙNG BỤNG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY Đỗ Đình Công*, Phạm Công Khánh**, Nguyễn Võ Vĩnh Lộc*, Võ Duy Long* TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư dạ dày là một trong những ung thư gây tử vong thường gặp trên thế giới. Phát hiện sớm và đánh giá giai đoạn trước mổ góp phần nâng cao chất lượng điều trị. Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát kết quả ban đầu của chụp cắt lớp điện toán đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo 18 trường hợp (9 nữ và 9 nam, tuổi 28 – 78 (57,3 ± 14,6)) ung thư dạ dày được chụp cắt lớp điện toán tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ 01/04/2011 – 30/09/2011. Kết quả: 66,7% bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không xác định mức độ xâm lấn của u trong thành dạ dày, chỉ kết luận dày thành dạ dày, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán xác định mức độ xâm lấn là 50%. Độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán xác định di căn hạch là 44,4%. Độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán phát hiện di căn xa là 72,2%. Kết luận: Chụp cắt lớp điện toán chưa đánh giá chính xác giai đoạn ung thư dạ dày trước mổ. Từ khóa: Ung thư dạ dày, đánh giá giai đoạn trước mổ, chụp cắt lớp điện toán. ABSTRACT PREOPERATIVE STAGING OF GASTRIC CANCER: THE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY Do Dinh Cong, Pham Cong Khanh, Nguyen Vo Vinh Loc, Vo Duy Long * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 245 - 249 Background: Gastric cancer is one of the most frequent causes of cancer-related deaths worldwide. The early detection and accurate preoperative staging of gastric cancer is critical. Objectives: We perform this study to evaluate feasibility of computed tomography for preoperative staging of gastric cancer. Methods: From April 1st 2011 to September 30th 2011, the study group was comprised of 18 consecutive patients with gastric cancer (9 women and 9 men; mean age, 57.3 ± 14.6 (range, 28 – 78) years in University Medical Center at Hochiminh city. Results: Radiologists cannot assess gastric wall invasion in 66.7% cases. Correct evaluation of gastric wall invasion was 50%. The overall accuracy for lymph node staging was 44.4%. Overall accuracy in assessment of metastases was 72.2%. Conclusions: Maybe computed tomography cannot evaluate accurately preoperative staging of gastric cancer. Keyword: Gastric cancer, preoperative staging, computed tomography.  Bộ môn Ngoại, khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM  Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: PGS Đỗ Đình Công ĐT: 0903.754.943 Email: ddc5504@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 246 MỞ ĐẦU Trên thế giới, ung thư dạ dày đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 do các loại bệnh lý ác tính. Tại Nhật Bản, ung thư dạ dày là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư. Ung thư dạ dày cũng có tần suất và tử suất đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới tại Việt Nam. Chẩn đoán sớm và đánh giá chính xác giai đoạn đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị ung thư dạ dày. Chụp đối quang kép và nội soi dạ dày là những phương tiện giúp phát hiện sớm ung thư dạ dày nhưng không đánh giá mức độ xâm lấn của khối u. Xâm lấn thanh mạc là yếu tố tiên lượng xấu và trở thành chỉ định hóa trị tân hỗ trợ nhằm tăng khả năng điều trị triệt để ung thư dạ dày. Siêu âm nội soi có thể đánh giá các lớp của thành dạ dày và được xem như phương tiện hiệu quả đánh giá mức độ xâm lấn của khối u. tuy nhiên, siêu âm nội soi phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện. Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, một số tác giả đề nghị sử dụng phẫu thuật nội soi đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày. Phương tiện này mang lại độ chính xác khá cao nhưng không thể thực hiện thường qui do tính chất xâm hại của phẫu thuật. Ngày nay, với sự phát triển về khoa học kỹ thuật của các thế hệ máy chụp cắt lớp điện toán, đặc biệt là kỹ thuật đa đầu dò, cắt lát mỏng và dựng hình đa mặt phẳng cho phép đánh giá sự xâm lấn của khối u trong thành ống tiêu hóa. Ngoài ra, kỹ thuật này cũng cho phép khảo sát hạch vùng. Do đó, chụp cắt lớp điện toán vùng bụng cũng được sử dụng để đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày(1,4,6,7). Tại Việt Nam, đánh giá giai đoạn ung thư bằng chụp cắt lớp điện toán vùng bụng là kỹ thuật khá mới và chưa được áp dụng rộng rãi. Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và tìm giải pháp khắc phục những hạn chế của chụp cắt lớp điện toán vùng bụng trong đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những trường hợp được chẩn đoán ung thư dạ dày qua nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ 01/04/2011 – 30/09/2011. Tiêu chuẩn loại trừ Ung thư dạ dày giai đoạn sớm được điều trị bằng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi tiêu hóa trên. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích. Chụp cắt lớp điện toán vùng bụng được thực hiện bằng máy GE 64 lát cắt, khoảng cách giữa các lát cắt tối đa là 1,3 mm. Bệnh nhân được chụp với 2 tư thế nằm sấp và nằm ngửa. Đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày theo tiêu chuẩn của AJCC 2002. Số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ Từ 01/04/2011 – 30/09/2011, chúng tôi ghi nhận 18 trường hợp ung thư dạ dày được chụp cắt lớp điện toán vùng bụng tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, 9 trường hợp được cắt dạ dày. Đặc điểm bệnh nhân Tuổi và giới Tuổi trung bình: 28 – 78 (57,3 ± 14,6) tuổi. Giới: tỉ số nữ/nam là 9/9. Vị trí u Bảng 1. Vị trí trên phim chụp cắt lớp điện toán vùng bụng. Vị trí N % Hang vị 7 38,9 Thân vị 8 44,4 Phình vị 3 16,6 Khi so sánh với kết quả nội soi và tường trình phẫu thuật, có sự tương đồng về vị trí u giữa nội soi, chụp cắt lớp điện toán và kết quả trong mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 247 Giải phẫu bệnh trước mổ Bảng 2. Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ. Giải phẫu bệnh N % Ung thư tuyến biệt hóa vừa 4 22,2 Ung thư tuyến biệt hóa vừa 9 50 Viêm dạ dày mạn tính 5 27,8 13 (72,2%) trường hợp giải phẫu bệnh trước mổ là ung thư tuyến. 5 (27,8%) kết quả sinh thiết qua nội soi là viêm dạ dày mạn tính. Đánh giá mức độ xâm lấn của u trên phim chụp cắt lớp điện toán Bảng 3. Kết quả đánh giá mức độ xâm lấn của u. T N % T2 1 5,6 T3 2 11,1 T4 3 16,7 Không xác định T 12 66,7 66,7% bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không xác định mức độ xâm lấn của u trong thành dạ dày, chỉ kết luận dày thành dạ dày. Khi so sánh với kết quả sau mổ, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán xác định mức độ xâm lấn là 50%. Chụp cắt lớp điện chỉ xác định chính xác mức độ xâm lấn của u ở những trường hợp u T4. Vị trí hạch Bảng 4. Xác định vị trí hạch. Vị trí hạch N % Nhóm 1 6 33,3 Nhóm 2 3 16,7 Nhóm 3 5 27,8 Không thấy hạch 4 22,2 4 (22,2%) trường hợp không phát hiện hạch. 14 (77,8%) trường hợp ghi nhận hạch quanh dạ dày (nhóm 1), cuống gan, thân tạng (nhóm 2) và dọc động mạch chủ bụng (nhóm 3). Xác định số lượng hạch Bảng 5. Xác định số lượng hạch. Xác định hạch N % Có 6 42,9 Không 8 57,1 14 trường hợp ghi nhận có hạch quanh dạ dày trên phim chụp cắt lớp điện toán và chỉ có 42,9% xác định số lượng hạch. 9 trường hợp được khảo sát di căn hạch sau mổ và độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán xác định di căn hạch là 4 (44,4%). Xác định di căn xa trên phim chụp cắt lớp điện toán Bảng 6. Xác định di căn xa. Di căn xa N % Có 5 27,8 Không 13 72,2 5 (27,8%) trường hợp phát hiện di căn xa (di căn gan) trên phim chụp cắt lớp điện toán. Di căn xa phát hiện trong mổ Bảng 7. Di căn xa phát hiện trong mổ. Di căn xa N % Có 10 55,6 Không 8 44,4 Như vậy, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán phát hiện di căn xa là 72,2%. Di căn xa không được phát hiện trên phim chụp cắt lớp điện toán Bảng 8. Vị trí di căn xa không được phát hiện. Vị trí N Mạc nối lớn 1 Phúc mạc 1 Buồng trứng 1 Hạch mạc treo tràng trên 1 Gan 1 1 trường hợp di căn gan không phát hiện được trước mổ, trường hợp này được bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ hemangioma không điển hình. Những trường hợp di căn xa còn lại không được ghi nhận trên phim chụp cắt lớp điện toán, có lẽ do tổn thương di căn nhỏ. BÀN LUẬN Ung thư dạ dày là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ác tính. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu của ung thư dạ dày. Đánh giá giai đoạn trước mổ đóng vai trò quan trọng, giúp chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp (mổ mở hay mổ nội soi, nạo hạch D1, D2 hay D3,) cũng như xác định sự cần thiết của hóa trị trước mổ(1,4,6,7). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 248 Đánh giá mức độ xâm lấn của u Theo các nghiên cứu trước đây, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán trong đánh giá mức độ xâm lấn của u từ 66 – 82%, các tác giả này đánh giá ung thư dạ dày dựa vào độ dày của thành dạ dày lớn hơn 1cm. Tuy nhiên, thành dạ dày dày hơn 1cm có thể do nguyên nhân lành tính và ác tính. Bên cạnh đó, kỹ thuật chụp với khoảng cách giữa các lát cắt 5 – 10 mm cũng dễ tạo ra ảnh giả ở những vùng chuyển tiếp và sót thương tổn. Ngày nay, với những máy chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò, khoảng cách giữa các lát cắt có thể đạt đến 1,25 mm và kỹ thuật tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng đã giúp cải thiện độ chính xác trong đánh giá mức độ xâm lấn của u và khắc phục những hạn chế trên. Theo Chiao Yun Chen, chụp cắt lớp điện toán bằng máy đa đầu dò, kỹ thuật tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng và nội soi ảo, bệnh nhân được uống chất sinh hơi và 800 – 1000 mL nước trước khi chụp, kỹ thuật này có độ chính xác là 89% và tỉ lệ phát hiện u là 98%(1). Theo Hye Jin Kim, kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán có tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng có tỉ lệ phát hiện và độ chính xác cao hơn kỹ thuật chụp thông thường (98% so với 87%, p < 0,001)(6). Xâm lấn thanh mạc là yếu tố tiên lượng xấu. Do đó, đánh giá sự xâm lấn thanh mạc là yếu tố quan trọng góp phần tiên lượng ung thư dạ dày. Với kỹ thuật chụp kinh điển, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán đánh giá xâm lấn thanh mạc là 80 – 87%. Theo Seishi Kumano, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò là 90%, 95% và 93%(7). Theo nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác trong đánh giá mức độ xâm lấn của u chỉ đạt 50% (chính xác đối với u T4) và phần lớn các trường hợp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chỉ ghi nhận dày thành dạ dày. Điều này do kỹ thuật chụp chưa tốt (không có chất sinh hơi, bệnh nhân không được uống nước để làm căng dạ dày,). Do đó, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh rất khó phân biệt sự thay đổi của thành dạ dày. Chụp cắt lớp điện toán chỉ có thể xác định chính xác vị trí u dạ dày. Đánh giá di căn hạch Di căn hạch là yếu tố góp phần tiên lượng ung thư dạ dày, yếu tố di căn hạch giúp quyết định chọn lựa điều trị phẫu thuật hay cắt dưới niêm mạc điều trị ung thư dạ dày sớm. Trước đây, các nghiên cứu đánh giá di căn hạch dựa theo tiêu chuẩn của hội ung thư dạ dày Nhật Bản (JGCA). Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây xác định di căn hạch dựa theo tiêu chuẩn của AJCC(3). Theo Ichikura và CS, đánh giá di căn hạch dựa theo AJCC tốt hơn JGCA(5). Một số tác giả cho rằng chụp cắt lớp điện toán có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, hạch di căn thường có kích thước lớn hơn 10 mm. Theo Kyung-Myung Sohn, độ chính xác của chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp điện toán xác định di căn hạch là 55% và 58,6%(9). Theo Fukuya, phân tích 1082 hạch và nhận thấy 21% hạch 5 – 9mm, 23% hạch 10 – 14mm, 82% hạch > 14mm là hạch di căn(2). Theo Monig SP, 55% hạch di căn có đường kính < 5 mm(8). Theo Chiao Yun Chen, chụp cắt lớp điện toán với kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng giúp xác định kích thước hạch chính xác hơn và cho phép phân biệt hạch với những mạch máu nhỏ quanh dạ dày. Độ nhạy của kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng cao hơn chụp cắt lớp điện toán thông thường (92% so với 86%) nhưng có độ đặc hiệu thấp hơn (72% so với 78%). Tác giả cho rằng độ nhạy cao có ý nghĩa hơn vì giúp tránh điều trị không đầy đủ(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán phát hiện di căn hạch là 44,4%. 77,8% xác định có hạch ở các nhóm 1, 2, 3 nhưng chỉ có 42,9% ghi nhận số lượng hạch. Đánh giá di căn xa Ung thư dạ dày thường di căn gan, hạch, phúc mạc, buồng trứng di căn xa là yếu tố tiên lượng xấu. Di căn gan, buồng trứng thường dễ phát hiện trên phim chụp cắt lớp điện toán nhưng di căn phúc mạc thường dễ bỏ sót. Di căn xa ít được ghi nhận trong các công trình nghiên cứu bởi vì nó là chống chỉ định của phẫu thuật điều trị triệt để. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 249 Theo Chiao Yun Chen, độ chính xác của chụp cắt lớp điện toán xác định di căn các tạng đặc và di căn phúc mạc lần lượt là 98% và 96%(1). Theo nghiên cứu của chúng tôi, độ chính xác phát hiện di căn xa là 72,2%. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không ghi nhận được những trường hợp di căn phúc mạc, mạc nối lớn, buồng trứng, hạch mạc treo. KẾT LUẬN Với kết quả hiện tại, chụp cắt lớp điện toán chưa đánh giá chính xác giai đoạn ung thư dạ dày trước mổ. Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế: kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán chưa hoàn thiện và thống nhất, kết quả được đọc bởi nhiều bác sĩ chẩn đoán hình ảnh khác nhau, mẫu nghiên cứu nhỏ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Chen CY , et al (2007). Gastric Cancer: Preoperative Local Staging with 3D Multi–Detector Row CT—Correlation with Surgical and Histopathologic Results. Radiology, 242: 472 – 482. 2 Fukuya T, Honda H, Hayashi T, et al (1995). Lymphnode metastases: efficacy for detection with helical CT in patients with gastric cancer. Radiology, 197: 705–711. 3 Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al, eds (2002). AJCC manual of staging of cancer. 6th ed. New York, NY: Springer- Verlag. 4 Habermann CR, et al (2004). Preoperative Staging of Gastric Adenocarcinoma: Comparison of Helical CT and Endoscopic US. Radiology, 230: 465–471. 5 Ichikura T, Tomimatsu S, Uefuji K, et al (1999). Evaluation of the New American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer classification of lymph node metastasis from gastric carcinoma in comparison with the Japanese classification. Cancer, 86: 553–558. 6 Kim HJ, et al (2005). Gastric Cancer Staging at Multi– Detector Row CT Gastrography: Comparison of Transverse and Volumetric CT Scanning. Radiology, 36: 879–885. 7 Kumano S , et al (2005). T staging of gastric cancer: role of multi – detector row CT. Radiology, 237: 961 – 966. 8 Monig SP, Zirbes TK, Schroder W, et al (1999). Staging of gastric cancer: correlation of lymph node size and metastatic infiltration. JR Am J Roentgenol, 173: 365–367. 9 Sohn KM , et al (2000). Comparing MR Imaging and CT in the Staging of Gastric Carcinoma, 174: 1551–1557.