Khảo sát lâm sàng và hóa mô miễn dịch P53 trên bệnh nhân u ác tính vùng mũi xoang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 79 KHẢO SÁT LÂM SÀNG VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH P53 TRÊN BỆNH NHÂN U ÁC TÍNH VÙNG MŨI XOANG Nguyễn Văn Minh*, Lâm Huyền Trân**, Hứa Thị Ngọc Hà*** TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: Nhằm tìm hiểu sự biểu hiện của kháng nguyên p53 đối với giải phẫu bệnh, lâm sàng, hình ảnh học trên bệnh nhân u ác tính vùng mũi xoang. Phương pháp nghiên cứu: 41 trường hợp u ác tính vùng mũi xoang được phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2010 đến tháng 3/2012. Sau đó được nghiên cứu hóa mô miễn dịch p53. Kết quả: Tỷ lệ dương tính của kháng nguyên p53 trong u ác tính vùng mũi xoang là 34,1%, trong đó p53(1+) là 17,1%, p53(2+) là 4,8%, p53(3+) là 12,2% và p53 âm tính là 65,9% vì u ác tính vùng mũi xoang có nhiều loại u ác như: u nguyên bào thần kinh, lymphôm lan tỏa tế bào to dòng B, sarcôm, carcinôm tuyến dạng nang và carcinôm tuyến biệt hóa. Kết luận: Tỷ lệ dương tính của p53 với yếu tố nguy cơ, với vị trí giải phẫu học của khối u, với hạch di căn, với giai đoạn lâm sàng, với loại mô học. Có sự tương quan giữa hóa mô miễn dịch P53 trong u ác tính vùng mũi xoang là sự tương quan không chặt chẽ. Do đó, hóa mô miễn dịch P53 không có ý nghĩa trong u ác tính vùng mũi xoang. Riêng với u ác tính vùng mũi xoang có giải phẫu bệnh vi thể là carcinôm tế bào gai thì hóa mô miễn dịch P53 rất có ý nghĩa dù carcinôm tế bào gai biệt hóa ở mức độ nào. Từ khóa: Đột biến, u ác tính vùng mũi xoang. ABSTRACT CLINICAL STUDY AND IMMUNOHISTOCHEMISTRY P53 IN PATIENTS WITH MALIGNANCIES OF THE NOSE AND PARANASAL SINUSES Nguyen Van Minh, Lam Huyen Tran, Hua Thi Ngoc Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 79 - 84 Objective: Study the expression of p53 in immunohistochemistry, clinical and imaging findings, in patients with the malignancies of the nose and paranasal sinuses. Materials and Methods: 41 cases of malignancies of the nose and paranasal sinuses were operated at Cho Ray Hospital from 10/2010 to 3/2012. Immunohistochemistry was done to investigate the expression of p53. Results: The expression of p53 was 34.1% in the total specimens, in which p53(1 +) was 17.1%, p53 (2 +) was 4.8%, p53 (3 +) was 12.2% and negative p53 was 65.9%. Malignancies of the nose and paranasal sinuses have many kinds of histopathology: cancer of nerve cell, diffuse B cell lymphoma, sarcoma, adenoid cystic carcinoma and undifferentiated adenocarcinomas. Conclusion: The positive rate of p53 with risk factors, with the anatomical location of the tumor, lymph nodes, with clinical stage, with histological type. Correlation between immunohistochemistry P53 and malignancies of the nose and paranasal sinuses are not closely correlated. Therefore, immunohistochemistry P53 was insignificant in the cancer of the nose and paranasal sinuses except there was a significant expression of P53 * BV Điều Dưỡng PHCN- ĐTBNN, TP. HCM ** Bộ môn Tai Mũi Họng Đại học Y Dược TP. HCM *** Bộ môn Giải Phẫu Bệnh - Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Minh ĐT: 0908368385 Email: bsnguyenminh@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 80 in differentiated squamous cell carcinoma. Keywords: Mutant, malignancies of the nose and paranasal sinuses. ĐẶT VẤN ĐỀ U ác tính vùng mũi xoang là bệnh nguy hiểm, nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ ràng dù có được điều trị thì cũng ảnh hưởng đến chất lượng sống, hiếm gặp chiếm tỷ lệ 1/200.000 dân/năm, 1% ung thư toàn thân, 3% ung thư đường hô hấp trên, khả năng xâm lấn vào cơ quan lân cận và nội sọ nguy cơ gây tử vong cao. Khó phát hiện ở giai đọan sớm cần kết hợp lâm sàng, nội soi, hình ảnh học, giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch(2,3). Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu về hóa mô miễn dịch p53 ở các mô khác nhau. Tuy nhiên việc ứng dụng hóa mô miễn dịch trong nghiên cứu u ác tính vùng mũi xoang chưa có nhiều. Riêng ở Việt Nam nghiên cứu theo hướng này mới chỉ là bước đầu. Vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành nhằm tìm hiểu đặc điểm biểu hiện p53 và mối tương quan với lâm sàng và hình ảnh học. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện ở 41 trường hợp đã được phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong, thời gian 10/2010 – 3/2012. Bệnh nhân có đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu, nội soi, CT Scan, xét nghiệm hóa mô miễn dịch p53. Tuổi của bệnh nhân (trung bình 50,37 ± 16,8). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang. Các bệnh phẩm sau phẫu thuật u ác tính vùng mũi xoang được quan sát và mô tả về vị trí, kích thước, sau đó phẫu tích lấy bệnh phẩm từ vùng tổn thương cố định trong dung dịch formol buffer 10% gửi cho Bộ môn giải phẫu bệnh trong vòng 24 h. Nhuộm hóa mô miễn dịch p53 với kháng thể đơn dòng của chuột (BP53 – 11) của hãng Ventana cho mẫu mô được cố định trong formol đệm trung tính và vùi trong paraffin. Quy trình nhuộm hóa mô miễn dịch p53 được thực hiện bằng máy nhuộm tự động của hãng Ventana (Mỹ). Đánh giá kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch p53: Được xác định là dương tính khi nhân tế bào bắt màu nâu. Mức độ dương tính được đánh giá dựa trên tỉ lệ % số tế bào bướu nhuộm dương tính trên tổng số tế bào bướu. Tỉ lệ này được tính bằng cách đếm số tế bào bướu nhuộm dương tính và tổng số tế bào bướu trong 5 vi trường (x200). Thang điểm đánh giá biểu hiện p53 được chia như sau: Bảng 1: Thang điểm đánh giá biểu hiện p53. Âm tính Dương tính P53 ▬ + + + + + + % 0-10% 11- 30% 31- 50% 51- 100% KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả như sau: GPB vi thể 17 bệnh nhân (41,4%) là carcinôm tb gai, 18 bn (44%) bệnh nhân bị carcinôm tuyến. 6 bệnh nhân (14,6%) còn lại: Melanoma 1 bệnh nhân, u nguyên bào thần kinh 1 bệnh nhân, Lymphoma lan tỏa tế bào to dòng B gặp ở 1 bệnh nhân, Sarcoma không biệt hóa có 1 bệnh nhân và sarcoma sụn là 2 bệnh nhân. Biểu đồ 1: Giải phẫu bệnh. Hóa mô miễn dịch P53 Trong nghiên cứu của chúng tôi: 27 trường hợp (65,9%) âm tính với protein P53, có 14 bệnh nhân (34,1%) còn lại cho kết quả dương tính với protein P53 trong đó P53 (1+) có 7 bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 81 (17,1%), P53 (2+) có 2 bệnh nhân (4,8%) và P53 (3+) có 5 bệnh nhân (12,2%). Biểu đồ 2: Hóa mô miễn dịch P53 Đối chiếu vi thể và hóa mô miễn dịch (P53) Bảng 2: Đối chiếu vi thể và hóa mô miễn dịch P53. Bệnh lý P53 - 1 + 2 + 3 + Tổng Melanoma 1 0 0 0 1 U nguyên bào thần kinh 1 0 0 0 1 Lymphôm lan tỏa tế bào to dòng B 1 0 0 0 1 Carcinôm tế bào gai biệt hóa kém 0 5 0 1 6 Carcinôm tế bào gai biệt hóa vừa 3 2 2 4 11 Sarcôm không biệt hóa 1 0 0 0 1 Sarcôm sụn 2 0 0 0 2 Carcinôm bọc dạng tuyến 15 0 0 0 15 Carcinôm tuyến biệt hóa vừa 3 0 0 0 3 Tổng 27 7 2 5 41 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi: 17 bệnh nhân (27,9%) có giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai trong đó có 14 bệnh nhân (82,4%) dương tính với protein P53, có 3 trong 17 bệnh nhân bị carcinôm tế bào gai không dương tính với protein P53 và cả 3 bệnh nhân này đều là carcinôm tế bào gai biệt hóa vừa. Các dạng u ác tính vùng mũi xoang dạng khác (kể cả carcinôm tuyến) đều âm tính với protein P53. So sánh mẫu nghiên cứu với nhóm carcinôm tế bào gai và nhóm p53 (+) So sánh sự di căn hạch Số bệnh nhân có hạch và không có hạch ở mẫu nghiên cứu (u ác tính vùng mũi xoang các loại gồm 41 bệnh nhân), nhóm carcinôm tế bào gai gồm 17 bệnh nhân và nhóm P53 (+) có 14 bệnh nhân (Bảng 3). Tỉ lệ hạch ở nhóm carcinôm tế bào gai và nhóm P53 (+) hơi cao hơn tỉ lệ của lô nghiên cứu (Biểu đồ 3), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng3: So sánh sự di căn hạch. U hốc mũi Car tế bào gai P53 (+) Hạch (-) 28 11 9 Hạch (+) 13 6 5 Tổng 41 17 14 Biểu đồ 3: So sánh sự di căn hạch. So sánh tổn thương tại chỗ Bảng4:. So sánh tổn thương tại chỗ. U hốc mũi Car tế bào gai P53 (+) Thượng tầng 9 3 3 Trung tầng 9 4 2 Cả 2 23 10 9 Tổng 41 17 14 Biểu đồ 4: So sánh tổn thương tại chỗ. Nhận xét: Theo bảng cho chúng ta xem số bệnh nhân có tổn thương thượng tầng hay trung tầng hoặc cả thượng tầng và trung tầng ở mẫu nghiên cứu (u ác tính vùng mũi xoang gồm 41 bệnh nhân), nhóm carcinôm tế bào gai gồm 17 bệnh nhân và nhóm P53 (+) có 14 bệnh nhân. Biểu đồ cho chúng ta xem tỉ lệ của các đối tượng trên, chúng tôi nhận thấy các tỉ lệ này có chênh nhau chút ít và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 82 So sánh tổn thương xâm lấn Bảng 5: So sánh tổn thương xâm lấn. U hốc mũi Car tế bào gai P53 (+) Không 27 11 9 Mắt 9 4 3 Não 1 - - Cả 2 4 2 2 Tổng 41 17 14 Biểu đồ 5: So sánh tổn thương xâm lấn. Nhận xét: Bảng cho chúng ta xem số bệnh nhân có tổn thương xâm lấn ở mẫu nghiên cứu (u ác tính vùng mũi xoang gồm 41 bệnh nhân), nhóm carcinôm tế bào gai gồm 17 bệnh nhân và nhóm P53 (+) có 14 bệnh nhân. Biểu đồ cho chúng ta xem tỉ lệ của các đối tượng trên, chúng tôi nhận thấy các tỉ lệ này có chênh nhau chút ít tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). Tương quan giữa u ác tính vùng mũi xoang và hóa mô miễn dịch Biểu đồ 6: So sánh tương quan u ác tính vùng mũi xoang và hóa mô miễn dịch. Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 41 bệnh nhân bị u ác tính vùng mũi xoang với nhiều dạng ung thư khác nhau. Chúng tôi ghi nhận có 24 bệnh nhân bị u ác tính vùng mũi xoang không phải carcinôm tế bào gai và âm tính với P53, 3 bệnh nhân bị carcinôm tế bào gai biệt hóa vừa cũng âm tính với p53, 14 bệnh nhân bị carcinôm còn lại đều dương tính với protein P53. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (χ2 = 30,1; p = 0.001). Chúng tôi ghi nhận có mối tương quan giữa carcinôm tế bào gai và protein P53 với hệ số tương quan r = 0,86, đây là mối tương quan thuận với mức độ tương quan rất chặt. BÀN LUẬN Bảng 6: So sánh tỷ lệ P53 của chúng tôi và các tác giả khác. CÁC TÁC GIẢ Năm Quốc gia P53 (+) P53 (-) Anwar và cs (1) 1993 Nhật Bản 28 (65,1%) 15 (34,9%) Suzuki và cs (10) 1994 Nhật Bản 23 (62,2%) 14 (37,8%) Fouret và cs (4) 1995 Pháp 31 (54,4%) 26 (45,6%) Salam và cs (9) 1995 Mỹ 50 (57,5%) 47 (42,5%) Tan và cộng sự (11) 1997 Mỹ 38 (42,2%) 52 (57,8%) Fracchiola và cs (7) 1999 Ý 26 (52%) 24 (48%) Lê Nguyên Hòa (5) 2011 Việt Nam 24 (61,5%) 15 (37,5%) Chúng tôi 2012 Việt Nam 14 (82,3%) 3 (17,7%) Nhìn chung, lô nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tương đối cao về biểu hiện protein p53 trong u ác tính vùng mũi xoang so với các tác giả khác. Bảng 7: Phân bố tỉ lệ p53 với loại carcinôm tế bào gai và các tác giả. Loại mô học Các nghiên cứu Hóa mô miễn dich p53 Carcinôm tế bào gai biệt hóa cao Carcinôm tế bào gai biệt hóa vừa Carcinôm tế bào gai biệt hóa kém Tổng p53(-) 8 (53,4%) 4 (21,1%) 3 (33,3%) 15 p53(1+) 2 (13,3%) 6 (31,5%) 3 (33,3%) 11 p53(2+) 2 (13,3%) 5 (26,3%) 2 (22,2%) 9 Nghiên cứu của Anwar và cs (1993) (1) p53(3+) 3 (20%) 4 (21,1%) 1 (11,1%) 8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 83 Loại mô học Các nghiên cứu Hóa mô miễn dich p53 Carcinôm tế bào gai biệt hóa cao Carcinôm tế bào gai biệt hóa vừa Carcinôm tế bào gai biệt hóa kém Tổng Tổng 15 19 9 43 p53(-) 3 (30%) 12 (44,4%) 0 15 p53(1+) 2 (20%) 1 (3,7%) 2 (100%) 5 p53(2+) 3 (30%) 2 (7,4%) 0 5 p53(3+) 2 (20%) 12 (44,4%) 0 14 Nghiên cứu của Lê Nguyên Hòa (2011) (5) Tổng 10 27 2 39 p53(-) 0 3 (27,2%) 0 3 p53(1+) 0 2 (18,2%) 5 (83,3%) 7 p53(2+) 0 2 (18,2%) 0 2 p53(3+) 0 4 (36,4%) 1 (16,6%) 5 Chúng tôi (2012) Tổng 0 11 6 17 Qua những nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy được rằng đối với u ác tính vùng mũi xoang và hóa mô miễn dịch p53 có thể dương tính hoặc có thể âm tính. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã đưa vào tất cả các dạng vi thể của khối u như: carcinôm tế bào gai, carcinôm tuyến, Melanôm, u nguyên bào thần kinh, Lymphôm lan tỏa tế bào to dòng B, Sarcôm không biệt hóa và sarcôm sụn. Trong u ác tính vùng mũi xoang, nếu khối u mang bản chất vi thể là carcinôm tế bào gai thì p53 đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán và có giá trị tiên lượng trong điều trị. Hóa mô miễn dịch p53 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 27 trường hợp (65,9%) âm tính với protein P53, 14 bệnh nhân (34,1%) còn lại cho kết quả dương tính với protein P53, trong đó P53 (1+) có 7 bệnh nhân (17,1%), P53 (2+) có 2 bệnh nhân (4,8%) và P53 (3+) có 5 bệnh nhân (12,2%). Bảng 8: Phân bố u ác tính chung và protein p53. Tác giả Năm Tổng số p53(-) p53(1+) p53(2+) p53(3+) Anwar và c.s (1) 1993 43 15 (34,9%) 11 (25,6%) 9 (20,9%) 8 (18,6%) Lê Nguyên Hòa (5) 2011 39 15 (38,4%) 5 (12,8%) 5 (12,8%) 14 (39,9%) Chúng tôi 2012 41 27 (65,9%) 7 (17,1%) 2 (4,8%) 5 (12,2%) So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi và 2 tác giả Anwar và cộng sự (1993)(1) và tác giả Lê Nguyên Hòa (2011)(5) có sự khác biệt lớn đối với hóa mô miễn dịch p53. Tuy nhiên, trong lô nghiên cứu của chúng tôi về vi thể là toàn bộ của u ác tính vùng mũi xoang, riêng 2 tác giả trên chỉ nghiên cứu về carcinôm tế bào gai trong u ác tính. Do đó, nếu tách mẫu nghiên cứu chỉ carcinôm tế bào gai mà thôi, chúng tôi có thể lập bảng so sánh sau: Bảng 9: Phân bố tỉ lệ protein p53 ở BN carcinôm tế gai và các tác giả. Tác giả Năm Tổng số p53(-) p53(1+) p53(2+) p53(3+) Anwar và cs (1) 1993 43 15 (34,9%) 11 (25,6%) 9 (20,9%) 8 (18,6%) Lê Nguyên Hòa (5) 2011 39 15 (38,4%) 5 (12,8%) 5 (12,8%) 14(39,9%) Chúng tôi 2012 17 3 (17,6%) 7 (41,1%) 2 (11,8%) 5 (29,5%) Chúng tôi nhận thấy rằng về mặt vi thể Carcinôm tế bào gai khi nhuộm hóa mô miễn dịch p53 thì kết quả gần tương đương nhau trong các công trình nghiên cứu. KẾT LUẬN Tỷ lệ dương tính của kháng nguyên p53 trong u ác tính vùng mũi xoang là 34,1%, trong đó p53(1+) là 17,1%, p53(2+) là 4,8%, p53(3+) là 12,2% và p53 âm tính là 65,9% vì u ác tính vùng mũi xoang có nhiều loại u ác như: u nguyên bào thần kinh, lymphoma lan tỏa tế bào to dòng B, sarcoma, carcinôm tuyến dạng nang và carcinôm tuyến biệt hóa. Biểu hiện p53 trong u ác tính vùng mũi xoang không liên quan đến tuổi, giới tính, thói quen hút thuốc lá và uống rượu, vị trí ung thư, kích thước bướu, kích thước hạch, giai đoạn lâm sàng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 84 Sự tương quan giữa Hóa mô miễn dịch P53 trong u ác tính vùng mũi xoang là sự tương quan không chặt chẽ. Do đó, hóa mô miễn dịch P53 không có ý nghĩa trong u ác tính vùng mũi xoang. Nhưng mức độ biểu hiện p53 có liên quan đến loại mô học và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (χ2 = 30,1; p = 0,001). Chúng tôi ghi nhận có mối tương quan giữa carcinôm tế bào gai và protein P53 với hệ số tương quan r = 0,86, đây là mối tương quan thuận với mức độ tương quan rất chặt. Riêng với u ác tính vùng mũi xoang có giải phẫu bệnh vi thể là carcinôm tế bào gai thì hóa mô miễn dịch P53 rất có ý nghĩa dù carcinôm tế bào gai biệt hóa ở mức độ nào. Nghiên cứu này chưa đánh giá được ý nghĩa dương tính của p53, cần nghiên cứu thêm với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian dài hơn để xác định tỷ lệ tái phát, tỷ lệ sống còn của bệnh nhân u ác tính vùng mũi xoang ở thời điểm 2 năm, 5 năm, 10 năm để biết p53 dương tính có thực sự là yếu tố tiên lượng xấu hay không. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anwar K, Nakakuki K, Imai H, Naiki H and Inuzuka M. (1993). “Over- expression of p53 protein in human laryngeal carcinoma”. Int J Cancer, 53, pp.952-956. 2. Fracchiolla NS, Capaccio P, Carboni N, Pagliari AV, Neri A, Ronchett D, Pruner G, Silvotti MG, Pignataro L, Buffa R, Broich G (1999). “Immunohistochemical and molecular analysis of Bax, BCL-2, and p53 genes in laryngeal squamous cell carcinomas “. Anticancer Research, 19, pp.1043-1052. 3. Golusinski W, Olofsson J, Szmeja Z, Szyfter K, Szyfter W Biczysko W, Hemminki K (1997). “Alteration of p53 gen structure and function in laryngeal squamous cell cancer”. Eur Arch Otorhinolaryngol, 254, pp. 133-137. 4. Hứa Thị Ngọc Hà, Huỳnh Ngọc Linh (2001). “Ứng dụng kỹ thuật hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán giải phẫu bệnh”. Y học TP.HCM, số đặc biệt chuyên đề giải phẫu bệnh, phụ bản của tập 5(4),tr1-8. 5. Lê Nguyên Hòa (2011). Khảo sát biểu hiện p53 trên ung thư thanh quả và mối tương quan với lâm sàng và hình ảnh học. Luận án chuyên khoa II, Đại học Y dược TP.HCM. 6. Nguyễn Thế Dân, Hà Xuân Nguyên (2007). “Biểu hiện thụ thể Estrogen, Progesteron, gen p53, Ki67, Her-2/Neu trong ung thư biểu mô tuyến vú”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 13, 11(3), tr.106-109. 7. Nguyễn Thị Hồng (2006). Đột biến gen P53 và biểu hiện protein p53, MDM2, Ki67, MMP9, trong ung thư niêm mạc miệng của người Việt Na. Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TPHCM.. 8. Salam M, Rockett J and Morris A (1995). “The prevalence of different human papillomavirus types and p53 mutations in laryngeal carcinomas: is there a reciprocal relationship ?”. European Journal of surgical oncology, 21, pp.290-296. 9. Suzuki T, Shidara K, Hara F, Nakajima T (1994). “High frequency of p53 abnormality in laryngeal cancer of heavy smokers and its relation to human papillomavirus infection”. Jpn. J cancer Res, 85, pp.1087-1093. 10. Tan LKS and Ogden GR (1997). “p53 over-expression in laryngeal carcinoma is not predictive of response to radiotherapy”. Oral oncology, 33(3), pp.177-181. 11. Tatemoto Y, Osaki T, Yoneda K, Yamamoto T, Ueta E, Kimura T (1998), “Expression of p53 and p21 proteins in oral squamous cell carcinoma: correlation with lymph node metastasis and response to chemoradiotherapy”, PatholRes Pract, 194, pp. 821- 830. 12. Trịnh Tuấn Dũng, (2007). “Sự biểu hiện của các kháng nguyên p53, và Her-2/Neu trong ung thư đại trực tràng bằng hóa mô miễn dịch”, Y học TPHCM, chuyên đề giải phẫu bệnh- tế bào học, phụ bản tập 11 (3), tr. 89-94.