Khảo sát mối tương quan giữa vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 153 KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA VẸO VÁCH NGĂN VÀ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Nguyễn Thanh Vũ*, Lâm Huyền Trân** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan giữa vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính. Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả có phân tích. Phương pháp: Khảo sát mối tương quan giữa vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính dựa trên lâm sàng, nội soi mũi xoang và CT-scan. Kết quả: Chúng tôi nghiên cứu 345 bệnh nhân tại BV ĐHYD TpHCM từ tháng 11 năm 2009 đến tháng 8 năm 2010 gồm 170 (49,3%) nam và 175 nữ (50,7%). Độ tuổi từ 18 đến 70 (trung bình là 38 tuổi). Hình thái vách ngăn gồm dầy chân vách ngăn (6,37%), gai vách ngăn (9,27%), vẹo hình chữ C (12,46%), vẹo hình chữ S (9,56%), mào vách ngăn (27,53%) và dạng phối hợp (10,14%). Trên nội soi theo phân loại Mladina có vẹo vách ngăn loại I (6,96%), loại II (6,37%), loại III (19,13%), loại IV (9,56%), loại V(27,25%), loại VI (2,89%) và loại VII (10,43%). Phân loại vẹo vách ngăn trên CTscan theo Brett A. Miles gồm loại I (3,19%), loại II (36,52%), loại III (29,56%), loại IV (11,01%) và loại V (2,32%). Trên phương diện góc của vách ngăn bị vẹo gồm góc β < 50 (8,69%), 50 150 (4,35%). Ngoại trừ dầy chân vách ngăn, loại I (Mladina), loại I (Brett A. Miles) và góc β < 50 không tương quan với viêm xoang, các dạng khác đều có mối tương quan với viêm mũi xoang mạn tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 60 vách ngăn không bị vẹo (45 bị viêm xoang và 15 không viêm xoang) và 285 bị vẹo vách ngăn (260 bị viêm xoang và 25 không viêm xoang). Vẹo vách ngăn tương quan với viêm xoang cùng bên (xoang sàng trước, xoang hàm và xoang trán) qua phép kiểm chi bình phương (χ2 =12,74; p = 0,0001) với chiều hướng tương quan thuận và mức độ tương quan yếu (r = 0,192). Phương trình dự báo viêm xoang theo khoảng cách vẹo d như sau: điểm viêm xoang = 0,168 x d +3,063 và theo góc β là: điểm viêm xoang = 0,076 x β +3,081. Kết luận: Đặc điểm lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính ở nhóm không vẹo vách ngăn và nhóm có vẹo vách ngăn thì tương tự nhau. Có mối tương quan giữa vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính và vẹo vách ngăn càng nhiều, càng phức tạp thì khả năng viêm xoang càng cao. Từ khóa: Vẹo vách ngăn, viêm mũi xoang mạn. ABSTRACT THE CORRELATION BETWEEN NASAL SEPTAL DEVIATION AND CHRONIC RHINOSINUSITIS Nguyen Thanh Vu, Lam Huyen Tran * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 153 - 158 Purpose: The correlation between nasal septal deviation and chronic rhinosinusitis. Study design: cross-section and analysis. Method: The correlation between nasal septal deviation and chronic rhinosinusitis base on clinic,endoscope and CT-scan. Result: Our study have 345 cases between Nov.2009 and Aug.2010 at University of medecin and pharmacy’s Hospital with 170 (49.3%) males and 175 females (50.7%). The patients ranged in age from 18 to 70 Bệnh viện đa khoa huyện Nhà Bè * Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thanh Vũ. ĐT: 0969789789. Email :drthanhvu@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 154 years (mean age, 38 years). The shape of the deviation: thick vomer’s bone (6.37%), spurs (9.27%), C shape (12.46%), S shape (9.56%), ridges (27.53%) and complex (10.14%). The endoscope (Mladina) have type I (6.96%), type II (6.37%), type III (19.13%), type IV (9.56%), type (27.25%), type VI (2.89%) and type VII (10.43%). The CT-scan (Brett A. Miles) have type I (3.19%), type II (36.52%), type III (29.56%), type IV (11.01%) and type V (2.32%). In other hand, we measure the nasal septal angle (β): β < 50 (8.69%), 50 < β < 100 (36.52%) 100 150 (4.35%). Unless thick vomer’s bone, type I (Mladina), type I (Brett A. Miles) and β < 50 no correlation with chronic rhinosinusitis, others have its. This study, 60 patients with no nasal deviation (45 sinusitis and 15 normal) and 285 patients with nasal deviation (260 sinusitis and 25 normal). There was statistical correlation between the ipsilateral (anterior ethmoid, maxillary and frontal sinus) and severity of the ipsilateral septal deviation (χ2 =12.74; p = 0.0001) and no correlation with the contralateral sinus. Prediction of available sinusitis according to distance (d): Lund-Mackey score = 0,168 x d +3,063 and according to angle (β): Lund-Mackey score = 0,076 x β +3,081. Conclusion: Characteristic clinical of chronic rhinosinusitis between nasal septal deviation group and without nasal septal deviation group is the same. The correlation between nasal septal deviation and chronic rhinosinusitis. An larged and severity of nasal septal deviation to increasing chronic rhinosinusitis. Keywords: nasal septal deviation, chronic rhinosinusitis ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang là một bệnh rất phổ biến có tác động to lớn trong việc chăm sóc sức khỏe. Viêm mũi xoang cấp có thể bắt nguồn và trở nên mạn tính bởi các yếu tố tại chỗ hoặc toàn thân làm bít tắc lỗ thông xoang và gây nhiễm trùng(7,3.). Viêm xoang mạn được nghi ngờ do sự suy yếu thông khí và rối loạn dẫn lưu do bít tắc phức hợp lỗ thông xoang ở khe giữa của các xoang cạnh mũi. Những yếu tố này gồm cấu trúc giải phẫu hoặc các yếu tố viêm dẫn đến hẹp lỗ thông xoang, rối loạn vận chuyển hệ nhầy lông chuyển, suy giảm miễn dịch. Sự thay đổi cấu trúc giải phẫu trong hốc mũi ở vị trí phức hợp lỗ thông xoang có thể dẫn đến sự tắc nghẽn xoang cấp tính hay mạn tính. Nguyên nhân thông thường bao gồm vẹo vách ngăn nặng, phì đại và khí hóa cuốn mũi giữa (2). Trong vẹo vách ngăn, luồng khí lưu thông có thể thay đổi dẫn đến sự thay đổi của niêm mạc thuận lợi cho hình thành polyp hay nhiễm trùng đã được ghi nhận rõ ràng (5,6). Mối liên hệ giữa vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính đã được nghiên cứu ở một số quốc gia trên thế giới nhưng tại Việt Nam thì chưa được nghiên cứu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đến khám tại phòng khám Tai-Mũi-Họng của Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM có nội soi mũi xoang và chụp CT-scan các xoang cạnh mũi. Các bệnh nhân mắc các bệnh ung thư vùng Tai Mũi Họng và cổ mặt, có tiền sử phẫu thuật vùng hốc mũi, vách ngăn và các xoang cạnh mũi không được chọn vào. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi nghiên cứu theo phương pháp cắt ngang mô tả có phân tích. Chọn mẫu thuận tiện và cỡ mẫu được tính theo công thức: [Z1- α P*)-(1*2P + Z1-ß )21(2)11(1 PPPP −+− ]2 n = -------------------------------------------------------- - d2 Theo công thức trên chúng tôi tính được cỡ mẫu là 345 bệnh nhân. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu Chúng tôi thu thập số liệu bằng bảng câu hỏi và xử lý bằng phần mềm SPS 11.5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 155 Phương pháp đánh giá Chúng tôi đánh giá vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính dựa theo các tiêu chuẩn lâm sàng, nội soi và cách đo trên CT-scan mũi xoang. Hình 1: - Đường thẳng thứ nhất (a) được kẻ từ điểm đầu ở vị trí dính của vách ngăn ngang mào gà đến điểm cuối là vị trí dính của vách ngăn ngang mào của xoang hàm (đường giữa). - Đường thẳng thứ hai (b) được kẻ từ điểm đầu nêu trên đến đỉnh của vách ngăn bị vẹo [10] (góc ß = 16.70). - Khoảng cách d = 8,61 được tính từ đỉnh của vách ngăn bị vẹo đến đường thẳng a (kẻ vuông góc với đường thẳng a). Các bước tiến hành Chúng tôi khám lâm sàng để đánh giá vẹo vách ngăn, và viêm mũi xoang mạn tính sau đó cho bênh nhân nội soi và CT-scan mũi xoang. KẾT QUẢ Chúng tôi nghiên cứu 345 bệnh nhân có 170 bệnh nhân nam (49,3%) và 175 bệnh nhân nữ (50,7%) với tuổi nhỏ nhất là 18, tuổi lớn nhất là 70, tuổi trung bình là 38 ± 10,93 và độ tuổi thường gặp nhất: 35 - 45. So sánh lý do vào viện ở nhóm bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính không bị vẹo vách ngăn với nhóm bệnh nhân có vẹo vách ngăn. Bảng 1: Lâm sàng VX (+) / VVN(-) VX (+) / VVN(+) 2 p Nhức đầu 22 93 0,363 0,547 Nghẹt mũi 16 71 0,081 0,775 Chảy mũi 15 60 0,454 0,500 Nhức mũi 0 26 5,919 0,015 Ho 3 16 0,035 0,851 Nhảy mũi 3 13 0,539 0,462 Giảm khứu 1 5 0,002 0,964 Khác 0 1 0,211 0,645 Tổng cộng 60 345 Trong bảng trên chúng tôi nhận thấy lý do vào viện ở nhóm bệnh nhân không vẹo vách ngăn cũng tương đương với lý do vào viện của nhóm có vẹo vách ngăn qua phép kiểm chi bình phương với các giá trị p lớn hơn 0,05. Tuy nhiên, triệu chứng nhức mũi có 26 bệnh nhân đều thuộc nhóm vẹo vách ngăn. So sánh phân bố viêm xoang theo thang điểm Lund-Mackey ở nhóm bệnh nhân không vẹo vách ngăn với nhóm bệnh nhân có vẹo vách ngăn. Bảng 2: Điểm VX (+) / VVN(-) VX (+) / VVN(+) χ2 p 0 điểm 15 40 4,446 0,035 1 điểm 3 17 0,085 0,771 2 điểm 5 23 0,005 0,944 3 điểm 6 69 5,883 0,018 4 điểm 11 79 2,265 0,132 5 điểm 9 63 1,515 0,218 6 điểm 4 31 0,964 0,326 7 điểm 4 13 0,469 0,493 8 điểm 3 7 1,139 0,286 9 điểm 0 2 0,424 0,515 12 điểm 0 1 0,211 0,646 Tổng cộng 60 345 Trong bảng trên chúng tôi thấy rằng phân bố viêm xoang cũng tương đương với phân bố của nhóm có vẹo vách ngăn qua phép kiểm chi bình phương với các giá trị p lớn hơn 0,05. Tuy nhiên ở nhóm không vẹo vách ngăn chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân không bị viêm xoang lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có vẹo vách ngăn (2 = 5,376; p = 0,02), điều này cũng có nghĩa là vẹo vách ngăn có ảnh hưởng đến viêm mũi xoang mạn tính. Ở những bệnh b ß Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 156 nhân bị viêm xoang có điểm số bằng 3 thì ở nhóm có vẹo vách ngăn lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm không vẹo vách ngăn. Bảng 3: Tương quan giữa các hình thái vẹo vách ngăn với viêm xoang. Hình thái vách ngăn VX (+) VX (-) n 2 p Vách ngăn thẳng 45 15 60 Dầy chân vách ngăn 22 9 31 0,171 0,679 Gai vách ngăn 32 3 35 3,885 0,049 Vẹo hình chữ C 43 3 46 6,306 0,012 Vẹo hình chữ S 33 0 33 9,837 0,002 Mào vách ngăn 95 9 104 8,318 0,004 Dạng phối hợp 35 1 36 8,000 0,005 Tổng cộng 305 40 345 Trong bảng trên chúng tôi nhận thấy dầy chân vách ngăn không tương quan với viêm mũi xoang mạn tính trong khi vẹo vách ngăn chữ hình C, vẹo vách ngăn hình chữ S, gai vách ngăn, mào vách ngăn và dạng phối hợp thì có tương quan với viêm mũi xoang mạn tính (p < 0,05). Bảng 4: Tương quan theo phân loại Mladina với viêm xoang. Phân loại theo Mladina VX (+) VX (-) n χ2 p Vách ngăn thẳng 45 15 60 Loại I 16 8 24 0,599 0,439 Loại II 20 2 22 2,479 0,115 Loại III 61 5 66 7,146 0,008 Loại IV 33 0 33 9,837 0,002 Loại V 85 9 94 6,224 0,010 Loại VI 10 0 10 22,875 0,001 Loại VII 35 1 36 8,000 0,005 Tổng cộng 305 40 345 Trong bảng trên chúng tôi nhận thấy vẹo vách ngăn theo phân loại Mladina qua nội soi thì loại I và loại II không tương quan với viêm xoang. Tất cả các dạng vẹo vách ngăn còn lại thì có mối tương quan với viêm mũi xoang mạn tính qua phép kiểm chi bình phương (p < 0,05). Biểu đồ 1 cho thấy vẹo vách ngăn có chạm cuốn giữa, chạm cuốn dưới hay vị trí vẹo ngang phức hợp lỗ thông khe có tương quan với viêm xoang (χ2 = 16,362, p = 0,001; χ2 = 21,060, p = 0,001). 15 45 7 171 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Thaúng Veïo-Chaïm-LTK Bình thöôøng Vieâm xoang Biểu đồ 1: Tương quan giữa vẹo vách ngăn chạm cuốn giữa, chạm cuốn dưới hay vị trí vẹo ngang phức hợp lỗ thông khe với viêm xoang. Bảng 5: Tương quan giữa vẹo vách ngăn bên phải (n = 144) với viêm xoang cùng, đối bên. Bên Phải χ2 p Bên Trái χ2 p Trán 0,568 0,451 Trán 0,956 0,328 Sàng trước 7,935 0,005 Sàng trước 1,449 0,229 Hàm 0,389 0,533 Hàm 0,341 0,559 Sàng sau 0,128 0,721 Sàng sau 0,030 0,862 Bướm 0,492 0,483 Bướm 1,620 0,209 Xoang bên (P) 10,497 0,001 Xoang bên (T) 1,902 0,168 Trong bảng trên chúng tôi nhận thấy ở nhóm bệnh nhân bị vẹo vách ngăn sang bên phải có tương quan với viêm xoang sàng trước bên phải, viêm xoang bên phải nhưng không có sự tương quan với viêm xoang bên trái. Bảng 6: Tương quan giữa vẹo vách ngăn bên trái (n = 141) với viêm xoang cùng, đối bên. Bên Phải χ2 p Bên Trái χ2 p Trán 0,104 0,747 Trán 0,027 0,869 Sàng trước 0,733 0,329 Sàng trước 5,174 0,023 Hàm 1,621 0,203 Hàm 0,264 0,607 Sàng sau 0,286 0,593 Sàng sau 0,054 0,816 Bướm 0,078 0,779 Bướm 0,599 0,439 Xoang bên (P) 2,256 0,109 Xoang bên (T) 7,473 0,005 Trong bảng trên chúng tôi nhận thấy ở nhóm vẹo vách ngăn bên trái có tương quan với viêm xoang sàng trước bên trái, viêm xoang bên trái nhưng không tương quan với viêm xoang bên phải. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 157 Bảng 7: Tương quan giữa vẹo vách ngăn với viêm nhóm xoang trước, sau. Vẹo VN Phải χ2 p Vẹo VN Trái χ2 p Xoang Trước Phải 12,127 0,001 Xoang Trước Trái 12,686 0,001 Xoang Trước Trái 2,284 0,131 Xoang Trước Phải 2,479 0,115 Xoang Sau Phải 0,466 0,495 Xoang Sau Phải 0,733 0,392 Xoang Sau Trái 0,292 0,589 Xoang Sau Trái 0,217 0,642 Trong bảng trên chúng tôi nhận thấy: vẹo vách ngăn có tương quan với viêm xoang trước cùng bên. Bảng 8: Tương quan theo phân loại Brett A. Miles với viêm xoang. Phân loại Brett A. Miles VX (+) VX (-) n c2 p Vách ngăn thẳng 45 15 60 Loại I 7 4 11 0,612 0,434 Loại II 111 15 126 5,152 0,023 Loại III 97 5 102 14,101 0,001 Loại IV 37 1 38 8,521 0,004 Loại V 8 0 8 21,235 0,001* Tổng cộng 305 40 345 * Phép kiểm chi bình phương phi tham số. Trong bảng trên chúng tôi nhận thấy vẹo vách ngăn loại I không tương quan với viêm xoang; loại II, loại III, loại IV và loại V thì có tương quan với viêm mũi xoang mạn tính (p < 0,05). Dự báo điểm viêm xoang (LM) = 0,168 x d + 3,063. Bảng 9: Tương quan giữa vẹo vách ngăn theo góc ß với viêm xoang. Góc ß VX (+) VX (-) n χ2 p Vách ngăn thẳng 45 15 60 0,01 - ≤ 50 23 7 30 0,030 0.862 5 - ≤ 100 110 16 126 4,429 0.035 10 - ≤ 150 112 2 114 24,096 0,001 > 150 15 0 15 4,688 0,03 Trong bảng trên chúng tôi nhận thấy góc vẹo ß ở nhóm nhỏ hơn 50 không tương quan với viêm xoang, trong khi nhóm 5-100, nhóm 100 - 150 và nhóm > 150 thì có tương quan với viêm xoang qua phép kiểm chi bình phương (p < 0,05). Dự báo điểm viêm xoang (LM) = 0,076 x ß + 3,081. Tương quan giữa vẹo vách ngăn với viêm xoang mạn tính 15 45 25 260 0 50 100 150 200 250 300 Thaúng Veïo Trong nhóm 60 bệnh nhân không bị vẹo vách ngăn có 15 bệnh nhân không bị viêm xoang và 45 bệnh nhân bị viêm mũi xoang mạn tính. Trong nhóm 285 bệnh nhân bị vẹo vách ngăn có 25 bệnh nhân không bị viêm xoang và 260 bệnh nhân bị viêm mũi xoang mạn tính. Có mối tương quan giữa vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính (χ2 = 12,74; p = 0,0001 < 0,005). Hệ số tương quan r = 0,192 cho thấy đây là chiều hướng tương quan thuận với mứi độ tương quan yếu. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính ở nhóm không vẹo vách ngăn và nhóm có vẹo vách ngăn thì tương tự nhau. Không có sự tương quan giữa vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính trong các hình thái dầy chân vách ngăn theo phân loại cổ điển, vẹo vách ngăn loại I và loại II theo phân loại Mladina qua nội soi, vẹo vách ngăn loại I theo phân loại Brett A. Miles và phân nhóm có góc vẹo ß nhỏ hơn 50 trên CT-scan. Có mối tương quan giữa vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính dựa theo các cách phân loại vẹo vách ngăn như sau: Theo phân loại cổ điển dựa trên thăm khám lâm sàng thì các hình thái vẹo vách ngăn hình chữ C, chữ S, gai, mào vách ngăn và dạng phối hợp có tương quan với viêm mũi xoang mạn tính. Theo phân loại Mladina dựa trên nội soi thì loại II, loại III, loại IV, loại V, loại VI và loại VII có tương quan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 158 với viêm mũi xoang mạn tính. Trên CT-scan thì loại II, loại III, loại V và loại IV theo phân loại Brett A. Miles có tương quan với viêm mũi xoang mạn tính. Các trường hợp góc của vách ngăn vẹo hơn 50 cũng có mối tương quan này. Vẹo vách ngăn có tương quan với viêm xoang trước cùng bên, điều này phù hợp với các nghiên cứu của Elahi(2,3) và cộng sự (1997), Elahi và Frenkiel(3) (2000) và Harar(4) (2004). Vẹo vách ngăn có chạm với vách mũi xoang (chạm cuốn giữa hay chạm cuốn dưới) hoặc vẹo vách ngăn ngang vị trí phức hợp lỗ thông xoang thì có tương quan với viêm mũi xoang mạn tính. Kết quả này phù hợp với giả thuyết về cơ chế bệnh học của Stamberger (1990). Vẹo vách ngăn càng nhiều và phức tạp thì khả năng bị viêm mũi xoang mạn tính càng cao với giá trị dự báo viêm xoang theo thang điểm Lund-Mackey càng lớn. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Collet(1) (2001) và Yasan(5) (2005). Chúng tôi cũng tìm được phương trình dự báo điểm viêm xoang ở bệnh nhân vẹo vách ngăn dựa trên khoảng cách vẹo d, góc vẹo ß: Dự báo điểm viêm xoang (L-M) = 0,168 x d (mm) + 3,063. Dự báo điểm viêm xoang (L-M) = 0,076 x ß (độ) + 3,081. Có mối tương quan giữa vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính vì thế trước khi chỉ định chỉnh hình vách ngăn nên quan tâm đến các triệu chứng của viêm mũi xoang mạn tính và cân nhắc đề xuất chỉ định chụp CT-scan để đánh giá tình trạng viêm mũi xoang mạn tính của bệnh nhân. Mức độ vẹo vách ngăn qua khoảng cách d và góc vẹo ß. Khi phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang (FESS) nên kết hợp chỉnh hình vách ngăn nếu: Vẹo hình chữ C, vẹo hình chữ S, gai vách ngăn hay mào vách ngăn và dạng phối hợp. Phân loại III, loại IV, loại V, loại VI và loại VII theo phân loại của Mladina. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính ở nhóm không vẹo vách ngăn và nhóm có vẹo vách ngăn thì tương tự nhau. Có mối tương quan giữa vẹo vách ngăn và viêm mũi xoang mạn tính và vẹo vách ngăn càng nhiều, càng phức tạp thì khả năng viêm xoang càng cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Collet S, Bertrand B, Cornu S and et al (2001). "Isseptal deviation a risk factor for chronic sinusitis?" Acta Otorhinolaryngologica Belg (55), pp.299 - 304. 2 Elahi MM and et al (1997). "Paraseptal structural changes and sinus disease in relation to the devaited septum." Otolaryngol (26), pp.236-240. 3 Elahi MM and Frenkiel S (2000). "Septal Deviation and Chronic Sinus Disease". American Journal of Rhinology, 14 (3), pp.175 - 179. 4 Harar RP, Chadha NK and Rogers G (2004). The role of septal deviation in adult chronic rhinosinusitis: a study of 500 patients. Rhinology (42), pp.126 -130. 5 Hasan Y, Harun D, Bahattin B and et al (2005). What is the relationship between chronic sinus disease and isolated nasal septal deviation? Otolaryngol Head Neck Surg (133), pp.190 -193. 6 Lund VJ and Mackey IS (1993). Staging in rhinosinusitis. Rhinology (31), pp.183-184. 7 Miles BA. (2007). Anatomical variation of the nasal septum: Analysis of 57 cadaver specimens. Otolaryngology - Head and Neck Surgery, pp.136, 362 - 368.