Khảo sát nồng độ Troponin I máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 466 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TROPONIN I MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN Trần Khánh Phương*, Hồ Thượng Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu. Nghiên cứu nhằm định lượng nồng độ cTnI máu và khảo sát mối tương quan giữa nồng độ cTnI máu với độ lọc cầu thận và một số yếu tố ở bệnh nhân BTM. Phương pháp. Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu liên tục từ 12/2008 đến 09/2009. Kết quả. Nghiên cứu gồm 104 bệnh nhân BTM giai đoạn 3-5 với 42,3% bệnh nhân có cTnI trên giá trị bình thường, cTnI trung bình là 0,05 ± 0,09 ng/ml (0,00 – 0,79) và 78 bệnh nhân không có BTM với 7,7% bệnh nhân có cTnI trên giá trị bình thường, cTnI là 0,01 ± 0,01 ng/ml (0,00 – 0,07). Giữa nồng độ cTnI và độ lọc cầu thận không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,11). Tuổi và chỉ số khối thất trái là 2 biến số tương quan độc lập với cTnI máu. Kết luận. Nồng độ cTnI máu trung bình ở bệnh nhân BTM tăng so với bệnh nhân không có BTM và không tương quan với sự giảm GFR. Tuổi và chỉ số khối thất trái có thể là 2 yếu tố ảnh hưởng lên sự tăng cTnI ở bệnh nhân BTM. Từ khóa. Nồng độ Troponin I, bệnh thận mạn. ABSTRACT STUDYING SERUM TROPONIN I CONCENTRATION IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE Tran Khanh Phuong, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 466 - 471 Objectives: To evaluate plasma cTnI concentration and determine its association with GFR and several clinical variables in CKD patients. Methods: Cross-sectional study. Results: The population consists of two groups: group CKD stage 3-5 (n = 104), cTnI = 0.05±0.09ng/ml (0.00 – 0.79), 42.3% among this group have elevated cTnI and group without CKD (n=78), cTnI=0.01±0.01ng/ml (0.00 – 0.07) with only 7.7% have elevated cTnI. There is no significant association between cTnI concentration and GFR (p= 0.11). Age and LVMI are two independent variables effecting on cTnI. Conclusions: Increased cTnI concentrations are more significantly common in CKD patients than in ones without CKD, in the absence of AMI. Increased age and increased LVMI but not diminised GFR have independent effect on elevated cTnI in CKD. Key words: cTnI concentration, chronic kidney disease. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim là bệnh có tử vong cao, khoảng một nửa số bệnh nhân chết trước khi kịp đến bệnh viện(7). Việc chẩ n đoán cần phải được thực hiện nhanh chóng và chính xác nhằm làm giảm thiểu tổn thương cơ tim và những biến chứng nguy hiểm sinh mạng. Cùng với sự tiến bộ y học, Troponin đã được ứng dụng vào chẩn đoán nhồi máu cơ tim và nhanh chóng cho thấy sự ưu việt của nó so với các dấu ấn sinh học * BV Nhân Dân Gia Định, ** BV Thống Nhất TP. HCM Tác giả liên lạc: TS Hồ Thượng Dũng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 467 khác vì tính nhạy cảm và đặc hiệu khá cao. Tuy vậy, các Troponin cũng không phải là đặc hiệu 100% cho sự hoại tử cơ tim(9). Nhiều nghiên cứu trên thế giới vẫn đang tiếp tục được tiến hành nhằm xác định liệu dấu ấn sinh học của sự hoại tử cơ tim được coi là chuyên biệt nhất này có thể tăng trong những tình huống nào khác ngoài nhồi máu cơ tim hay không. Tại Việt Nam, Troponin đã được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim từ nhiều năm nay. Tuy nhiên, có rất ít công trình nghiên cứu xác định nồng độ ngưỡng của Troponin I trong các bệnh lý ngoài nhồi máu cơ tim(12). Vì nhiều cơ chế còn chưa được rõ, người ta nhận thấy các Troponin vẫn tăng trong một số trường hợp bệnh lý khác ngoài nhồi máu cơ tim, trong đó có BTM. Ngoài ra, trong các dạng đồng phân Troponin (cTnT, cTnI) được sử dụng để chẩn đoán, cTnT đã được chứng minh tăng trong nhiều trường hợp hơn so với cTnI(6). Vấn đề được đặt ra là trên những đối tượng bệnh thận này, Troponin có còn giá trị để chẩn đoán có nhồi máu cơ tim thực sự hay không? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát nồng độ Troponin I ở bệnh nhân BTM khi không có nhồi máu cơ tim cấp, để từ đó tìm hiểu xem liệu bệnh lý này có làm tăng Troponin I hay không khi không có hoại tử cơ tim kèm theo. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Mẫu nghiên cứu Các bệnh nhân BTM (giai đoạn 3-5) nhập khoa Nội Tổng hợp B1 bệnh viện Thống Nhất từ tháng 12/2008 đến tháng 09/2009. Nhóm chứng: các bệnh nhân nhập khoa không thuộc chẩn đoán BTM (độ lọc cầu thận ước tính ≥ 60 ml/phút). Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện. Tiêu chuẩn nhận bệnh Các bệnh nhân đã có tiền sử BTM(5). Tiêu chuẩn loại trừ Suy tim cấp hoặc suy tim mạn nặng: độ III và IV theo NYHA. Hội chứng vành cấp, viêm cơ tim – màng ngoài tim cấp, nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp, nhiễm trùng hệ thống nặng, choáng giảm thể tích, choáng nhiễm trùng. Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật, thủ thuật trên tim trong vòng 1 tháng trước khi nhập viện. Suy thận cấp hoặc đang được điều trị thay thế thận: lọc thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, ghép thận. Phân tích thống kê Xử lý số liệu thu thập bằng phần mềm SPSS 11.5. So sánh trung bình bằng T - test. So sánh tỷ lệ phần trăm bằng test Chi bình phương. Hệ số tương quan Pearson (r) đo lường tương quan giữa các biến định lượng, và hệ số tương quan Spearman cho các biến định tính. Các biến số được đưa vào phân tích đa biến bao gồm các biến số có tương quan theo phân tích đơn biến và các biến số khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh và chứng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nhóm 1: nhóm có BTM (n = 104) Nhóm 2: nhóm không có BTM (n = 78) Đặc điểm Nhóm 1 (n = 104) Nhóm 2 (n = 78) p Tuổi 72 ± 14 (20-100) 59 ± 14 (18-82) 0,01 Nam/Nữ 55/49 42/36 > 0,05 BMI (kg/m2) 22,1 ± 4,3 21,7 ± 3,5 > 0,05 HATB (mmHg) 102 ± 22 89 ± 16 < 0,001 ĐTĐ (%) 27% 18% 0,04 LVMI (g/m2) 128,8 ± 8,7 108,9 ± 5,5 < 0,001 Phì đại thất trái 67% 32% < 0,001 Độ lọc cầu thận ước tính của nhóm 1 là ClCreatinin = 32,24 ± 15,21 (5 – 58) ml/phút với số bệnh nhân thuộc giai đoạn 3, 4, 5 lần lượt là 52 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 468 (50%), 36 (34,6%), và 16 (15,4%). Ở nhóm không BTM ClCreatinin = 81,78 ± 16,57 (66 – 134) ml/phút. Nồng độ Troponin I Nồng độ cTnI máu ở nhóm BTM là 0,05 ± 0,09 (0,00 – 0,79) ng/ml, ở nhóm không BTM là 0,01 ± 0,01 (0,00 – 0,07) ng/ml, p < 0,001. Chúng tôi sử dụng xét nghiệm miễn dịch hóa phát quang Abbott-Architect Troponin I (Abbott Diagnostics, Abbott Park, Illinois, Mỹ) có ngưỡng giá trị bình thường là cTnI < 0,03 ng/ml. Cùng nghiên cứu trên BTM giai đoạn 3-5, tác giả Saiki(10) dùng xét nghiệm miễn dịch enzyme quang hóa học Access 2 (Beckman Coulter, Chaska, Brea, CA, Mỹ) với ngưỡng 0,03 ng/ml, có cTnI là 0,06 ± 0,01, còn tác giả Flisinski(2) sử dụng xét nghiệm miễn dịch men vi phân tử AxSYM (ABBOTT, Mỹ) có ngưỡng 0,04 ng/ml, có cTnI là 0,066 ± 0,162 ng/ml. Kết quả đều cho thấy rằng nồng độ cTnI ở bệnh nhân BTM dù không có bằng chứng của nhồi máu cơ tim cấp vẫn tăng vượt giá trị giới hạn trên bình thường. Có tới 42,3% bệnh nhân BTM có cTnI trên giá trị bình thường, trong khi ở nhóm không BTM con số này là 7,7%, p < 0,001. Kết quả của chúng tôi không khác biệt lắm so với kết quả của Flores (44,3% có cTnI ≥ 0,05ng/ml, n = 419)(3) và Lamb (33% có cTnI ≥ 0,04 ng/ml, n = 222)(4). Nhìn chung, có một tỷ lệ khá lớn, khoảng từ 1/3 đến gần 1/2 các bệnh nhân BTM có cTnI tăng trong máu, dù đã được loại trừ nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu của Abbas, ngưỡng giá trị bình thường cao hơn nhiều (0,07 ng/ml) nên tỷ lệ tăng cTnI trở nên thấp (18%) so với nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác(1). Như vậy, bệnh nhân BTM dù đã được loại trừ nhồi máu cơ tim, vẫn có thể có Troponin vượt giới hạn trên bình thường được khuyến cáo tùy theo từng test. Chắc chắn có một hay nhiều yếu tố nào đó làm cho đối tượng này trở nên “dương tính” với cTnI máu, điều này sẽ làm cho việc chẩn đoán hoại tử cơ tim ở bệnh nhân BTM trở nên khó khăn hơn. Vấn đề chẩn đoán cần phải được cân nhắc thận trọng hơn, cũng như cần phải kết hợp phân tích nhiều dữ kiện khác, được xem xét tổng thể trên từng bệnh nhân để có thể đưa ra kết luận chính xác. Cũng như các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, sự tăng cTnI hơn giá trị bình thường ở bệnh nhân BTM tuy đã được khẳng định, nhưng yếu tố nào đưa đến việc này và bằng cơ chế gì, vẫn chưa được hiểu rõ thấu đáo mặc dù nhiều giả thuyết đã được đặt ra. Từ kết quả trên có thể thấy rằng việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim như ở dân số chung vào đối tượng BTM có thể gây ra sai lệch. Tiêu chuẩn quan trọng theo định nghĩa của ESC/ACC trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp là có sự tăng chất sinh học đánh dấu tim, tốt nhất là Troponin, tối thiểu trên 99% bách phân vị của giới hạn trên(11) . Nếu áp dụng giá trị bình thường của dân số chung là 0,03 ng/ml (theo tiêu chuẩn của xét nghiệm chúng tôi thực hiện trong nghiên cứu này) vào bệnh nhân BTM, có thể gây ra chẩn đoán quá mức nhồi máu cơ tim cấp. Kết quả của chúng tôi là có tới 42,3% bệnh nhân BTM đã loại trừ nhồi máu cơ tim cấp trên lâm sàng có nồng độ cTnI ≥ 0,03 ng/ml. Điều này làm giảm đi tính đặc hiệu của cTnI trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim ở người BTM. Tương quan giữa nồng độ Troponin I với độ lọc cầu thận ở bệnh nhân BTM cTnI theo độ lọc cầu thận ClCreatinin (ml/phút) n cTnI trung bình (ng/ml) p 30 – 59 52 0,06 ± 0,11 15 – 29 36 0,04 ± 0,44 < 15 16 0,04 ± 0,07 0,11 Nghiên cứu của chúng tôi hướng đến mục tiêu đánh giá tương quan giữa độ tăng của cTnI với yếu tố độ lọc cầu thận, nhằm tìm hiểu xem, liệu có phải chức năng thận giảm là yếu tố gây tăng cTnI máu hay không. Mặc dù ở bệnh nhân có độ lọc cầu thận giảm thì nồng độ cTnI cao hơn trong máu, tuy nhiên, kết quả lại cho thấy sự tăng cTnI này không có tương quan tuyến tính với độ giảm độ lọc cầu thận. cTnI không khác biệt giữa các giai đoạn của BTM (p = 0,496) và cũng không có tương quan có ý nghĩa thống kê với độ lọc cầu thận (p = 0,106). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 469 Tương tự, chúng tôi thống kê tỷ lệ bệnh nhân có cTnI vượt giá trị bình thường trong từng giai đoạn của BTM. Kết quả cho thấy tỷ lệ này cũng không có tương quan gì với từng giai đoạn BTM. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng cTnI dường như ngẫu nhiên, không phụ thuộc vào mức độ suy giảm chức năng thận (42,3% ở giai đoạn 3, 50% ở giai đoạn 4 và 25% ở giai đoạn 5, p = 0,46). Từ kết quả này, có thể thấy rằng, riêng một mình cơ chế suy giảm chức năng thận làm giảm đào thải Troponin ra khỏi máu tuần hoàn không thể giải thích cho sự tăng Troponin máu ở bệnh nhân BTM được. Đa số các nghiên cứu đều kết luận sự tăng cTnI máu không tỷ lệ thuận với sự giảm độ lọc cầu thận. Nghiên cứu của Flores(3) trên 466 bệnh nhân BTM giai đoạn 3-5, trong đó có 47 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, cho thấy không có sự tương quan giữa mức cTnI với mức creatinin máu hay GFR. Nghiên cứu của Lamb(4) trên 222 bệnh nhân kết luận rằng cả nồng độ cTnI trung bình và tỷ lệ bệnh nhân có cTnI trên giới hạn trên bình thường (ADVIA Centaur TnI-Ultra assay - < 0,04 ng/ml) đều không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các giai đoạn của BTM. Có vẻ như, sự kết hợp của các tình trạng bệnh lý, các yếu tố nguy cơ, các yếu tố gây viêm, sự tăng hoạt của hệ giao cảm, RAAtrên người BTM mới là nguyên nhân gây phóng thích cTnI từ chính tế bào cơ tim. Sự suy giảm khả năng đào thải do suy thận, bản thân nó không trực tiếp làm tăng nồng độ cTnI máu được hoặc ít nhất, giảm chức năng thận không phải là yếu tố đơn độc và quyết định. Cơ chế bên dưới hiện tượng này chắc chắn còn nhiều bàn cãi và cần thực nghiệm thêm, tuy nhiên sự gia tăng Troponin trong BTM có lẽ là sự kết hợp đa yếu tố với mối quan hệ phức tạp mà sự phân tích đơn biến khó có thể kết luận được. Sự liên quan giữa cTnI với tuổi, giới, BMI, tăng huyết áp, đái tháo đường và phì đại thất trái ở bệnh nhân bệnh thận Trong nghiên cứu của mình, khảo sát trên 104 bệnh nhân BTM, qua phân tích đơn biến và đa biến, chúng tôi thấy như sau: - Không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ cTnI máu và giới tính, chỉ số khối cơ thể, trị số huyết áp trung bình và bệnh lý đái tháo đường (p > 0,05). - Có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ cTnI với tuổi và chỉ số khối thất trái. Tuổi càng cao nồng độ cTnI càng tăng. Giữa các phân nhóm tuổi, nồng độ cTnI trung bình khác nhau có ý nghĩa thống kê. cTnI máu có tương quan thuận với tuổi, tuy nhiên đây chỉ là mối tương quan yếu (r = 0,23, p = 0,01). Một số nghiên cứu khác cũng tìm thấy mối tương quan này như Lamb đưa ra kết quả là r = 0,29, p < 0,001(1,2). Có lẽ quá trình tích tuổi đã mang lại một loạt các rối loạn về chuyển hóa, huyết động, cùng với sự gia tăng các bệnh lý. Có thể sự tổng hợp của nhiều yếu tố bất thường tăng lên cùng với tuổi tác là nguyên nhân làm tăng cTnI máu. Chỉ số khối thất trái lại có tương quan khá chặt với nồng độ cTnI máu (r = 0,58, p < 0,001). LVMI càng lớn, nồng độ cTnI máu càng cao. Nghiên cứu của Lamb cũng cho thấy tương quan giữa LVMI và cTnI với r = 0,33 (p < 0,001). Richiuti và cs đã thử nghiệm trên heo bị suy tim và có phì đại thất trái, cho thấy rằng khối cơ tim bị tái cấu trúc giảm 80% nồng độ cTnI và 40% nồng độ cTnT trong tế bào so với cơ tim bình thường(8). Họ đặt ra giả thuyết rằng các Troponin bị “thất thoát” mạn tính từ cơ tim làm cho nồng độ Troponin huyết tương tăng lên kéo dài. Do đó, tình trạng phì đại thất trái tỷ lệ thuận với nồng độ cTnI và cTnT máu, đồng nghĩa với tỷ lệ nghịch với nồng độ cTnI và cTnT trong tế bào cơ tim(2). Bất thường về hình thái và có thể cả chức năng cơ tim do hậu quả của một loạt các rối loạn về huyết động học, quá tải dịch, thiếu máu, tăng hoạt của hệ RAA và hệ giao cảm, xơ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 470 cứng mạch máudẫn tới sự “phóng thích” các Troponin từ tế bào cơ tim vào máu, đặc biệt là dạng Troponin tự do từ các hồ bào tương. Ngoài ra, ở thất trái bị tái cấu trúc, luôn có sự bất tương xứng giữa cung và cầu oxy, gây giảm tưới máu mạch vành. Điều này có thể tạo nên những ổ vi nhồi máu (microinfarction) không thể phát hiện dựa trên những phương pháp thông thường. Khối cơ tim bị ảnh hưởng càng lớn, Troponin đi vào máu càng nhiều. “Nguồn gốc tim” của Troponin càng được sáng tỏ, khi nồng độ của nó liên quan đến mức độ tổn thương không hoại tử của cơ tim. Như vậy, tế bào cơ tim dù không hoại tử, vẫn có thể là nguồn phóng thích Troponin vào máu. Chính vì vậy, Troponin vẫn luôn được xem là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng tử vong do bệnh lý tim mạch. Tương quan giữa nồng độ cTnI và các yếu tố theo phân tích đa biến Yếu tố Hệ số tương quan p Tuổi * 0,029 0,01 LVMI * 0,128 < 0,001 HA trung bình * 0,052 0,14 Đái tháo đường ** 0,009 0,24 GFR* 0,082 0,28 * hệ số Pearson, ** hệ số Spearman - Qua phân tích đa biến, chúng tôi thấy rằng, chỉ có tuổi và chỉ số khối thất trái là 2 yếu tố độc lập ảnh hưởng đến nồng độ cTnI máu ở bệnh nhân BTM. Ở bệnh nhân BTM, có nhiều yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh lý kết hợp có mối quan hệ chồng chéo với nhau. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, giữa nhóm BTM và nhóm chứng có nhiều sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, phì đại thất trái, huyết áp trung bình, bệnh đái tháo đường, và đương nhiên là khác biệt lớn về độ lọc cầu thận. Do vậy, chúng tôi muốn khảo sát đâu là yếu tố có tác động độc lập lên cTnI, làm nên sự khác biệt về nồng độ cTnI giữa 2 nhóm? Kết quả cho thấy rằng, bệnh nhân BTM của chúng tôi gia tăng cTnI máu có thể do có độ tuổi và tỷ lệ phì đại thất trái cao hơn so với người không có BTM. Như đã trình bày, cơ chế của tăng Troponin ở bệnh nhân BTM còn chưa được xác định, nhưng một trong những giả thuyết được nhắc đến nhiều là sự “rò rỉ” Troponin và các ổ vi nhồi máu do bất xứng cung-cầu khi thất trái bị phì đại. Với yếu tố tuổi, đây có lẽ lại là yếu tố cộng gộp của nhiều tình trạng khác nhau gây tăng Troponin, quan trọng nhất có thể là quá trình lão hóa đã làm gia tăng tần suất của bệnh mạch vành dẫn tới các ổ vi nhồi máu kéo dài “mãn tính”. Tóm lại, theo nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ cTnI tăng ở BTM không phải do chính độ lọc cầu thận giảm, mà có 2 yếu tố độc lập ảnh hưởng lên cTnI ở BTM là tuổi và chỉ số khối thất trái. Điều này cần được xác định bằng nhiều nghiên cứu khác và khảo sát nhiều yếu tố hơn trên đối tượng này. KẾT LUẬN Nồng độ cTnI máu trung bình ở bệnh nhân BTM tăng so với bệnh nhân không có BTM và không tương quan với sự giảm GFR. Tuổi và chỉ số khối thất trái có thể là 2 yếu tố ảnh hưởng lên sự tăng cTnI ở bệnh nhân BTM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abbas NA, et al. (2005) "Cardiac troponins and renal function in nondialysis patients with chronic kidney disease". Clinical Chemistry 51: 2059-2066. 2. Flisinski M, et al. (2007) "Cardiac troponin I in patients with chronic kidney disease treated conservatively or undergoing long-term haemodialys". Polish Heart Journal 65: 1068-1075. 3. Flores LM, Dominguez JL Hernández. (2006) "Determination of cardiac troponin-I in patients with chronic renal failure". Nefrología 26: 107-112. 4. Lamb EJ, Kenny C, Abbas NA. (2007) "Cardiac troponin I concentration is commonly increased in nondialysis patients with CKD: experience with a sensitive assay". Am J Kidney Dis 49: 507-516. 5. National Kidney Foundation (2000) "KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification". NKF KDOQI GUIDELINES. 6. Needham DM, Shufelt KA. (2004) "Troponin I and T levels in renal failure patients without acute coronary syndrome: a systematic review of the literature." The Canadian journal of Cardiology 20: 1212 - 1218. 7. Phạm Nguyễn Vinh. (2006) "Nhồi máu cơ tim cấp: Chẩn đoán và điều trị ". Bệnh học tim mạch, Nhà xuất bản y học, TP.HCM. 8. Roongsritong C, Warraich I. (2004) "Common Causes of Troponin Elevations in the Absence of Acute Myocardial Infarction: Incidence and Clinical Significance ". Chest 125: 1877-1884. 9. Mehrdad SH, Stone GW, Grines CL., Mehran R, Dixon SR., et al. (2003) "Impact of Renal Insufficiency in Patients Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 471 Undergoing Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction". Circulation 108: 2769-2775. 10. Saiki A, Iwase M (2007) "Diversity of the Elevation of Serum Cardiac Troponin I Levels in Patients During Their First Visit to the Emergency Room". Circ J 71: 1458–1462. 11. Sarnak MJ, Levey AS. (2000) "Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm". Am J Kidney Dis 35: 117-131. 12. Tạ Thị Thanh Hương. (2005) "Khảo sát nồng độ Troponin I tim trên người bình thường". Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh 9: 54 – 57. 13. Thygesen K, Alpert JS., et al. (2000) "Myocardial infarction redefined—A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction ". European Heart Journal 21: 1502-1513.